POSTER NUMERO 34

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POSTER NUMERO 34

TITULO

CIATICA CICLICA BILATERAL POR ENDOMETRIOSIS.

AUTORES

Dr. Danny Jesús Calzada Sierra.* Dr. Reynaldo Mustelier Bécquer.* Dr. Eduardo Fermín Hernández.** Dr. Raúl Vasallo Prieto.** Dr. Lázaro Gómez Fernández.*

Centro Internacional de Restauración Neurológica (CIREN).* Centro de Investigaciones Medico-Quirúrgicas(CIMEQ).**

Dirección de correo electrónico: danny@neuro.sld.cu

RESUMEN

Objetivo: Presentación de una paciente con ciática cíclica bilateral por endometriosis. No se encontró en la revisión bibliográfica realizada ningún caso con síntomas bilaterales como en esta paciente. La ciática cíclica debida a implantación de tejido endometrial en el nervio ciático a nivel de la escotadura ciática es una causa muy rara de ciatalgia, la misma se presenta en mujeres fértiles, en forma de episodios de dolor del nervio ciático que son cíclicos y coinciden con la menstruación, de no ser tratada causa una mononeuropatía sensitivomotora del nervio ciático. Se presenta una paciente que desde los 36 años de edad comenzó a presentar ciatalgias del lado derecho que con el paso de los años apareció de manera lentamente progresiva defecto motor que se manifestaba como pie péndulo, las crisis de dolor se relacionaban con las menstruaciones y a los 44 años se le diagnostica como síndrome del músculo piramidal por lo que fué intervenida quirúrgicamente aumentando las crisis de ciatalgia, un año después comienza a presentar ciatalgias del lado izquierdo con similares características a las que padecía del lado derecho pero de menor intensidad. La paciente fue tratada con progesterona de depósito desapareciendo las crisis de dolor que se presentaban del lado derecho desde hacia 10 años y en el izquierdo 1 año y medio. Se presentan los datos clínicos y los resultados de estudios complementarios realizados, principalmente los estudios neurofisiológicos (ECN, EMG, Reflejo H) e imagenológicos TAC helicoidal contrastada de pelvis ósea).

INTRODUCCION

La ciatica ciclica causada por implantacion de tejido endometrial en el nervio ciatico a nivel de la escotadura ciatica es una causa rara de ciatalgia, la misma se presenta en mujeres fertiles, en forma de episodios de dolor del nervio ciatico que son ciclicos y coinciden con la menstruacion(1,2,3) de no ser tratada causa una mononeuropatia sensitivomotora del nervio ciatico(2).

No hay casos reportados en Cuba, y con bilateralidad de los sintomas no encontramos ninguno en la bibliografia revisada, se realizo una revision por Internet en los archivos de la biblioteca medica americana y hasta el 20 de julio de 1998 solo aparecen 22 publicaciones, ninguna en español.

PRESENTACION DEL CASO

Paciente femenina con 46 años de edad que desde los 36 años comenzo a presentar ciatalgias del lado derecho y con el paso de los años aparecio de manera lentamente progresiva defecto motor que se manifestaba como pie pendulo y se acompañaba de sensacion de adormecimiento de la extremidad a predominio distal, las crisis de dolor se relacionaban con las menstruaciones apareciendo 4 o 5 dias antes del inicio de la misma haciendose mas intenso al tercer dia de iniciado el dolor y desaparecian pocos dias despues (3 ó 4) terminarse la menstruacion. A los 39 años le realizaron histerectomia por fibroma uterino pero las crisis de ciatalgia se incrementaron así como la paresia muscular y las parestesias en la pierna derecha que se hicieron constantes; en los años siguientes le realizaron 2 mielografias que fueron normales. A los 44 años se le diagnostica que padece un sindrome del musculo piramidal por lo que fue intervenida quirurgicamente aumentando las crisis de ciatalgia y un año despues comienza a presentar ciatalgias del lado izquierdo con similares caracteristicas a las que padecia del lado derecho pero de menor intensidad. Durante todos estos anos las crisis de ciatalgia se relacionan con sus menstruaciones.

APP: histerectomia por fibroma uterino a los 39 anos y a los 44 la operaron por posible sindrome del musculo piramidal.

Examen Fisico.

Marcha con pie derecho pendulo.

Motilidad: En el MID tiene plejia de m dorsiflexores del pie, paresia de –3 a -4/4 de los flexores plantares, –2-3/4 de los flexores de la pierna.

Hipotrofia muscular moderada del miembro inferior derecho a predominio distal.

ROT Aquileo derecho abolido.

Sensibilidad: Anestesia del pie derecho y del borde externo de la pierna derecha.

Apalestesia del pie derecho.

Complementarios

Reflejo H de soleo: Ausente bilateralmente.

Onda F: Se exploraron nervios tibial posterior y peroneo profundo. No se obtuvo respuesta en los nervios explorados de la extremidad derecha.

Potenciales sudomotores plantares: No se obtuvo respuesta sobre la superficie plantar derecha. Respuesta dentro de limites normales en superficie plantar izquierda.

Estudio de conduccion nerviosa: Se exploraron nervios mediano, tibial posterior, peroneo profundo, peroneo superficial y sural bilateralmente.

Dentro de limites normales en m superiores y MII.

No se obtiene respuestas a la estimulación distal de ningun nervio en la extremidad inferior derecha. En la estimulacion proximal de peroneo no se obtuvo respuesta en el extensor de los dedos ni en el tibial anterior derechos.

Electromiograma: Se exploraron musculos cuadriceps, tibial anterior, extensor breve de los dedos, gemelo interno, semitendinoso, semimenbranoso.

Actividad post-insercional: Prolongada en tibial anterior derecho y gemelo interno bilateralmente. Resto dentro de limites normales.

Actividad espontanea: Potenciales de fibrilacion y potenciales positivos abundantes en tibial anterior y gemelo interno(grado II-IV), descargas repetitivas complejas en gemelo interno derecho y muy escasa fasciculaciones en extensor breve de los dedos derecho.

PUMs: No evaluables en tibial anterior, gemelo interno ni extensor breve de los dedos derecha. Potenciales polifasicos, de duraciones prolongadas y amplitudes dentro de limites normales en cuadriceps derecho. Potenciales muy polifasicos con duraciones marcadamente prolongadas en gemelo interno izquierdo con amplitudes normales-altas. En semimenbranoso y semitendinoso derechos se encuentran también PUMs de duraciones muy prolongadas, polifasicos y con amplitudes dentro de limites normales.

Patron de reclutamiento: Nulo en tibial anterior, gemelo interno y extensor breve de los dedos derechos; intermedio en cuadriceps, semi-m y semi.t derechos, entre intermedio y a fibra aislada en gemelo interno izquierdo.

Ultrasonido abdominal: Histerectomizada. Anejos sin alteraciones. No otras alteraciones.

LCR citoquimico e inmunologico (Estudio de BHE y sintesis intratecal de IgG): Normales.

Traia 2 mielografias realizadas en otros hospitales normales.

Ultrasonido del nervio ciatico(realizado antes de la intervencion por posible sindrome del musculo piramidal): Se estudio el recorrido del nervio ciatico comparandolo con el contralateral desde el pliegue gluteo hasta el 1/3 medio del muslo. El ciatico derecho se muestra aumentado en hipoecogenicidad con su vaina engrosada y muy ecogenica. El musculo piramidal se muestra con su patron conservado sin que produzca desplazamiento del ciatico.

TAC Helicoidal de pelvis con contraste oral y endovenoso: Se administro por via oral 50cc de Urografin al 76% diluido en 200cc de Dextrosa al 5% y se espero 3 horas, en el momento de realizar la Tomografía axial helicoidal de la pelvis con técnicas de espiral se administro 50cc Urografin al 76% por via endovenosa en 25 segundos, observandose un area de atrofia muscular que ocupa la hemipelvis derecha por sustitucion por tejido graso, llamando la atencion que existe una lesion hiperdensa adyacente al disco derecho de 90 UH que aparecio 40 segundos despues de la administracion de contraste impresionandonos un area de endometriosis.

ICONOGRAFIA

Figura - 1

TAC Helicoidal de pelvis con contraste oral y endovenoso: Se observa una lesion hiperdensa adyacente al disco derecho de 90 UH que aparecio 40 segundos despues de la administracion de contraste EV.

DISCUSION Y CONCLUSIONES

La paciente comenzo con las crisis de ciatalgia a los 36 años edad, habiendose descrito casos con edades entre 25 y 45 años(2, 3) y tenia 10 años de padecer de ciatalgias cuando se realizó el diagnostico, periodo de tiempo muy largo pero que ya ha sido reportado en otros casos y que demuestra la dificultad diagnostica de esta entidad(2).

En nuestra paciente los sintomas se mantuvieron en la extremidad inferior derecha durante 8 ½ años para aparecer entonces en la EII no cumpliendose completamente el llamado sello distintivo clinicamente que es la ciatica unilateral, episodica y que coincide con la menstruacion(2).

La paciente utilizo multiples tratamientos analgesicos sin mejoria de los sintomas y desarrollo evolutivamente una mononeuropatia sensitivomotora del nervio ciatico.

El examen ginecologico que se le realizo no encontro posible causa del dolor como en ocasiones ocurre.

Las 2 mielografías dorsolumbares que traia la paciente eran normales y los estudios neurofisiologicos que realizamos apoyaron la lesion periferica, y la alteracion de los potenciales sudomotores plantares apoyaban la topografia no radicular.

La paciente había sido diagnosticada y operada por sindrome del musculo piramidal pero con empeoramiento evolutivo del dolor, se han descrito operaciones por posibles hernias discales visualizadas en mielografias que no se han encontrado en las intervenciones existiendo la posibilidad que hayan sido sobrevaloradas las imágenes(2), hay otros autores que han encontrado hernias discales en estudios de tomografia computada pero decidieron no operarlas por no considerarlas como causa del dolor(3).

Se realizo TAC de pelvis con contraste oral y endovenoso observandose atrofia de musculos de la hemipelvis derecha por posible secuela de la intervencion quirurgica y a nivel de la escotadura ciatica derecha una lesion hiperdensa de 90 UH que capto contraste 40 segundos despues de la administracion del medio de contraste por vía endovenosa (figura.1 ) y de una apariencia muy parecida a la reportada por otros autores(2), la TAC simple puede mostrar la lesion(4) pero sin la definición de la TAC con contraste que resulta mucho mas recomendable, tambien se describen imagenes nitidas con la RMN.

La paciente fue tratada con inyecciones intramusculares de 100mgs de medroxiprogesterona de deposito mensualmente desapareciendo las crisis de dolor que se presentaban del lado derecho desde hacia 10 años y en el izquierdo 1 año y medio, en el primer mes de tratamiento pero reapareciendo con mucha menor intensidad las del lado izquierdo, no hubo cambios en la fuerza muscular. Pudimos comprobar que la medroxiprogesterona de deposito puede ser efectiva en el tratamiento de algunas pacientes como ya ha sido planteado por algunos autores(5) y mucho menos costosa que el acetato de goserelina que es una droga recomendada para el tratamiento de la endometriosis pero que tiene un alto costo, necesitandose en nuestro medio 940 dolares para realizar un ciclo de tratamiento de 6 meses mientras que el costo del tratamiento con medroxiprogesterona es de solo 1.50 dolares para igual periodo terapeutico.

Conclusiones.

La ciatica ciclica por endometriosis es una enfermedad rara y no suficientemente reconocida, puede producir invalides permanente en los pacientes de no ser diagnosticada precozmente, su conocimiento puede aumentar el numero de pacientes diagnosticadas y evitar las secuelas.

La TAC contrastada de pelvis es un complementario de suma importancia en el diagnostico por lo que se debe conocer los aspectos tecnicos necesarios para poder visualizar la lesion mediante la misma.

Ante la dificultad de tratar a algunas pacientes con acetato de goserelina, el uso de la medroxiprogesterona de deposito es una posible solucion que podria tener resultados aceptables en algunas pacientes.

BIBLIOGRAFIA

1. Donaghy M. Lumbosacral plexus lesions in Peripheral Neuropathy. Dick PJ, Thomas PK, eds. 3 ed. New York: WB Saunders 1993.pp 951-959.

2.Salazar-Grueso E, Ross R. Sciatic endometriosis: A treatable sensorimotor mononeuropathy. Neurology 36:1360-1363.1986.

3.Takata K, Kazuhisa T. Cyclic Sciatica. A Case Report. Spine. 19(1):89-90.1994.

4.Fishman EK, Scatarige JC, Saksouk FA, Rosenshein NB, Siegelman SS. Computed Tomography of endometriosis. J Comput Assist Tomogr 7(2):257-264.1983.

5. Vercellini P, De Giorgi O, Oldani S, Cortesi I, Panazza S, Crosignani PG. Depot medroxyprogesterone acetate versus oral cntraceptive combined with very-low-dose danazol for long-term treatment of pelvic pain associated with endometriosis. Am J Obstet Gynecol 175(2):396-401. 1996.

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