Primer Congreso Virtual Iberoamericano de Neurología  Barra de Navegación

POSTER NUMERO 37


 

TITULO

TETRAPARESIA PROGRESIVA EN PACIENTE PORTADOR DE MARCAPASOS: DIAGNÓSTICO CON TAC HELICOIDAL.

 

AUTORES

J Ferrando, Juan A. Pareja*, Rafael González**, José C. Albillos y Miguel A. Trapero.

Fundación Hospital Alcorcón. Área de Diagnóstico por Imagen y Unidad de Neurología del Área de medicina (*) y Unidad de Cirugía Ortopédica y Traumatología del Área de Cirugía Ortopédica, Traumatología y Rehabilitación (**). Alcorcón. Comunidad Autónoma de Madrid.

Dirección de correo electrónico: jferrando@fhalcorcon.es

 


TITULO |  AUTORES |  RESUMEN |  INTRODUCCION
PRESENTACION DEL CASO | ICONOGRAFIA |  DISCUSION Y CONCLUSIONES
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RESUMEN

INTRODUCCIÓN Y OBJETIVOS:
La Resonancia Magnética (RM) es el método de imagen de elección en la patología estructural cervical. Si existe contraindicación absoluta, o no es posible su realización, las alternativas son la Tomografía computerizada (TC), la mielografía y la mielo-TC. Las dos últimas son procedimientos invasivos, de morbimortalidad acreditada.

La TC helicoidal permite reconstrucciones multiplanares de alta calidad, y una gran rapidez de adquisición de la imagen.

Nuestro objetivo es mostrar la utilidad de la TC helicoidal con contraste intravenoso en el estudio de un paciente con sospecha de compresión medular cervical, con contraindicación absoluta para la RM. También considerar esta técnica como primera alternativa a la RM, tratando de evitar en lo posible los estudios con contraste intratecal.

PRESENTACIÓN DEL CASO:
Varón de 64 años, portador de marcapasos, con tetraparesia progresiva y parestesias e hipoestesias en manos y pies, de dos meses de evolución. En la TC helicoidal se observaron dos hernias discales con compresión medular secundaria, y anterolistesis múltiples con inestabilidad cervical.

CONCLUSIONES:
La TC helicoidal con contraste intravenoso puede considerarse como estudio de imagen de elección en pacientes con sospecha de compresión medular cuando la RM está contraindicada.

 

INTRODUCCION

La Resonancia Magnética es en la actualidad el procedimiento de diagnóstico por imagen de elección en el estudio de los pacientes con clínica neurológica medular.

Sin embargo, existe un grupo de pacientes en los que no es posible realizar esta exploración, bien por existir una contraindicación absoluta (portadores de implantes mecánicos activados mecánica o magnéticamente como marcapasos, estimuladores, implantes cocleares, bombas de infusión, ..., y prótesis y otro material quirúrgico no compatible), bien por imposibilidad de realización de naturaleza diversa (claustrofobia, inadecuada colaboración, pacientes críticos no disponiendo de monitorización compatible,...).

Las alternativas disponibles en cuanto a estudios de imagen son la TC, la mielografía y la mielo-TC. Estos dos últimos requieren la introducción de contraste intratecal, tratándose de procedimientos más invasivos, y con riesgos sobreañadidos. Además, la TC de la región cervical es poco resolutiva en la patología medular.

La aparición de la TC helicoidal ha permitido obtener adquisiciones volumétricas y reconstrucciones multiplanares de calidad muy superior a las que se podían conseguir con la TC convencional, y ésto, unido a la rapidez de la realización del estudio, incrementa de modo notable la efectividad diagnóstica, cambiando la perspectiva de sus indicaciones.

El objetivo del póster es presentar las imágenes del estudio con TC helicoidal cervical con contraste intravenoso de un paciente con un cuadro de compresión medular progresivo, con contraindicación absoluta para estudio por RM, y plantear su utilidad diagnóstica como paso previo en este tipo de pacientes antes de emplear, o incluso evitar, otros métodos más invasivos, como es el caso de la mielografía y la mielo-TC, y que ocasionalmente pueden estar también contraindicados.

 

PRESENTACION DEL CASO

Paciente varón de 64 años, portador de marcapasos por bloqueo AV de 3º grado, y fibrilación auricular, en tratamiento con Sintrom. Consulta por un cuadro de inicio insidioso y curso progresivo, de dos meses de evolución, consistente en tetraparesia de predominio en miembros inferiores, simétrica, sin alteraciones faciales, intelectuales ni esfinterianas. Refiere parestesias subjetivas en manos y pies.

La exploración física general era normal a excepción de artrodesis de rodilla izquierda.

La exploración neurológica mostraba unas funciones cerebrales superiores conservadas. Pares craneales normales. Fuerza 4+/5 en las 4 extremidades. Artrodesis de rodilla izquierda. Reflejos osteotendinosos deprimidos en extremidades superiores y normales en las extremidades inferiores. No se observa clonus. Reflejos superficiales normales. Fasciculaciones distales en ambas manos. Hipoestesia dolorosa superficial y vibratoria, y disestesias distales en manos y pies. Romberg con discretas oscilaciones en todas direcciones. Marcha afectada por artrodesis y paresia.

Pruebas complementarias:

Aporta Hemograma, VSG, Bioquímica estándar y orina elemental con todos los parámetros normales excepto colesterol 226. Hemograma, VSG normales. Bioquímica normal. B12 y A. fólico normales. CPK normal. PCR, FR, C3-C4 y ANAs normales. TSH normal. Proteínas totales, Albúmina e inmunoglobulinas normales. PSA normal. Serología luética normal. Serología Herpes simple IgG positivo; IgM zona gris. Crioglobulinas negativo. Orina elemental normal.

Rx de columna cervical con osteoporosis. Osteofitos y esclerosis de articulaciones interapofisarias. Estenosis secundaria de canal raquídeo. Rx de columna dorsal osteoporosis y artrosis. Rx de columna lumbar: Escoliosis. Osteofitos somáticos. Rx de tórax con granuloma calcificado en base derecha. Pinzamiento de ambos senos costofrénicos laterales.

Ecografía abdominal: normal.

Estudio EMG-ENG normal.

Ante la sospecha de mielopatía cervical compresiva secundaria a cervicoartrosis, y debido a la imposibilidad de realizar Resonancia Magnética, se decide estudio con TC Helicoidal con contraste intravenoso y reconstrucciones en planos sagital, coronal y oblicuo, en el que se observó la existencia de espondilosis, espondiloartrosis, pinzamientos discales múltiples con irregularidad degenerativa de los platillos vertebrales, anterolistesis degenerativa (grado I/IV) de C4-C5, C5-C6 y C6-C7 (figuras 1 y 7). Hernia intraesponjosa sobre platillo superior de C7. Prominencia discal global posterior de C2-C3 sin obliterar espacio subaracnoideo anterior (figura 2). Hernias discales posteriores y centrales en C3-C4 y C4-C5, que contactan con la cara anterior medular, comprimiéndola (figuras 3 y 4).

Con el diagnóstico de mielopatía cervical compresiva secundaria a cervicoartrosis y hernias discales, se propuso tratamiento quirúrgico.

 

ICONOGRAFIA

Figura - 1
Figura - 1

Reconstrucción multiplanar con proyecciones axial, sagital, coronal y oblicua-sagital, con ventana de hueso.

En el plano sagital se aprecian los pinzamientos discales múltiples, con irregularidad degenerativa de los platillos vertebrales adyacentes, y anterolistesis degenerativa (grado I / IV) de C4-C5, C5-C6 y C6-C7.

En la proyección oblicua (abajo y derecha) podemos observar la estenosis del foramen C3-C4 derecho, secundaria a la degeneración de la articulación interapofisaria. Podemos observar la presencia de gas dentro de la cápsula articular.

 

Figura - 2
Figura - 2

Corte axial (3 mm) sobre disco C2-C3. Se observa una prominencia discal posterior y central, obliterando parcialmente el espacio subaracnoideo anterior, pero sin contactar con la médula.

 

Figura - 3
Figura - 3

Cortes axiales consecutivos de 3 mm, con superposición de 1,5 mm, a la altura del disco C3-C4. Protrusión discal focal, posterior, central y ligeramente paramedial izquierda, que comprime la cara anterior medular.

 

Figura - 4
Figura - 4

Cortes axiales consecutivos de 3 mm, con superposición de 1,5 mm, a la altura del disco C4-C5. Obsérvese una segunda protrusión focal posterior y central, que también contacta con la médula, comprimiéndola.

 

Figura - 5
Figura - 5

Corte axial (3 mm) a la altura del cuerpo vertebral del axis. Obsérvese como el realce del plexo venoso epidural y la dura nos delimitan el espacio subaracnoideo libre por delante de la médula espinal cervical.

 

Figura - 6
Figura - 6

Reconstrucción multiplanar en proyecciones sagital, coronal y oblicua (paralela a disco C4-C5). Las proyecciones axial y oblicua nos muestran la hernia discal posterior y central C4-C5. En la proyección coronal se observa a la altura de C3-C4 la dura realzada, con un centro que no capta contraste, y que se corresponde con el disco herniado que la desplaza.

 

Figura - 7
Figura - 7

Reconstrucción multiplanar en proyección sagital, coronal y oblicua. Se muestra la hernia discal existente en C3-C4. Obsérvese la ocupación del espacio epidural por disco intervertebral en C4-C5.

 

Figura - 8
Figura - 8

Reconstrucción multiplanar en proyección sagital en la que se aprecian con claridad como las hernias discales protruyen hacia el interior del canal, comprometiendo el espacio. Apréciese también las anterolistesis degenerativas consecutivas entre C4 y C7.

 

DISCUSION Y CONCLUSIONES

Desde su aparición, la Resonancia Magnética (RM) se ha convertido en la técnica de elección en la evaluación de la columna vertebral y la médula espinal, desplazando, salvo excepciones, a la Tomografía Computerizada (TC) . Ello ha sido posible gracias a ventajas como no utilizar radiaciones ionizantes, su capacidad de discriminación tisular, la multiplanaridad y la no utilización de contrastes yodados. Por otro lado, permite una visualización directa de la médula espinal y sus alteraciones, del disco y su grado de degeneración, y la permeabilidad del espacio subaracnoideo perimedular. No es necesario utilizar contraste en un porcentaje alto de exploraciones.

Sin embargo, existen una serie de circunstancias que impiden su realización. Hay una contraindicación absoluta para aquellos pacientes portadores de implantes mecánicos activados mecánica o magnéticamente (marcapasos, estimuladores, implantes cocleares, bombas de infusión, ...), o de prótesis y otros materiales quirúrgico no compatible (clips de aneurismas cerebrales, DVP...).,. En otras ocasiones son circunstancias diversas las que no permiten el estudio por RM (claustrofobia, inadecuada o imposible colaboración, pacientes críticos no disponiendo de monitorización compatible,...). Por otro lado, la resolución espacial es todavía inferior a la alcanzada con la TC, y además, la calidad de las imágenes está muy influenciada por el movimiento, que degrada de modo importante la imagen.

La alternativa en estos casos era la realización de estudios con TC, mielografía y/o mielo-TC. Estos dos últimos son métodos invasivos que requirieren la introducción de contraste intratecal, de morbimortalidad conocida (reacción vagal, cefalea, infección, hemorragia, lesión radicular, crisis comiciales, reacciones alérgicas, muerte). Existen además una serie de contraindicaciones para la introducción de contraste intratecal y que nos impedirían realizar estos estudios (infección local, alteración de la coagulación, procesos expansivos intracraneales, alergia a contrastes).,

La TC sigue siendo la técnica de elección para la caracterización de las lesiones óseas y calcificaciones asociadas a tumores y otro tipo de patologías. Presenta limitaciones en el área de transición cérvico-dorsal por la presencia de artefactos de endurecimiento del haz

Con la aparición en 1990 de los primeros equipos de TC helicoidal, y el posterior desarrollo que ha alcanzado esta tecnología, podemos obtener estudios con gran rapidez, mayor resolución espacial en el eje longitudinal, adquisiciones volumétricas que permiten reconstrucciones multiplanares y estudios tridimensionales. Como consecuencia de ello, el TC ha resurgido como técnica de imagen para el estudio de las enfermedades que afectan a la columna vertebral

En el estudio de la columna cervical es imprescindible la administración de contraste intravenoso. El contraste realza los plexos venosos epidurales, y gracias a esto podemos visualizar mejor el espacio subaracnoideo perimedular (figura 5), y además valorar posibles desplazamientos de la dura cuando está ocupado el espacio epidural, como es el caso de las hernias discales posteriores. Podemos diferenciar si el espacio subaracnoideo anterior está permeable, y no existe compromiso medular (figura 2), o si osteofitos o discos herniados lo obliteran totalmente, contactan con la cara anterior de la médula y la comprometen (figura 3).

La disminución del tiempo de adquisición en la TC helicoidal nos permite un mayor rango de cobertura de la zona a estudiar en el eje de desplazamiento de la mesa. También permite obtener cortes más finos y mejorar la resolución espacial. La adquisición es volumétrica, y podemos reconstruir las imágenes axiales con diferentes grados de superposición. Gracias a esto, las reconstrucciones multiplanares tienen una calidad muy superior a la obtenida con los equipos convencionales, y a través de reconstrucciones sagitales, coronales y oblicuas, podemos obtener información adicional con valor diagnóstico muy importante respecto a la relación entre las distintas estructuras óseas, valoración de listesis, estenosis foraminales (figuras 1, 6 y 7), etc. También podemos obtener imágenes tridimensionales y con todo ello facilitar estrategias quirúrgicas.

CONCLUSIONES:
La Resonancia Magnética es el método de imagen de elección para el estudio de los pacientes con sospecha de afectación de la columna y médula cervicales.

La TC sigue siendo la técnica de elección para la caracterización de las lesiones óseas y calcificaciones asociadas a tumores y otro tipo de patologías.

En aquellos pacientes con contraindicación para el estudio por Resonancia Magnética, o si su realización no es posible o no valorable, la TC helicoidal con contraste intravenoso es una técnica poco invasiva, rápida, reproducible y de bajo coste, que permite valorar el estado de las estructuras óseas y discos intervertebrales, su repercusión sobre el espacio subaracnoideo y la médula cervical. Por todo ello consideramos que puede utilizarse como primera alternativa a la Resonancia Magnética frente a otras técnicas más invasivas y con mayor morbimortalidad, como la mielografía y la mielo-TC.

Si el estudio TC helicoidal con contraste intravenoso no fuera concluyente, la técnica recomendable sería la mielo-TC helicoidal.

 

BIBLIOGRAFIA

  1. Czervionke LF and Haughton VM. Degenerative disease of the spine. En Magnetic Resonance Imaging of Brain and Spine. Scott W. Atlas Ed. Editorial Lippincott-Raven. Philadelphia 1996. Pp 1093-1161.
  2. Shellock FG y Kanal E. Magnetic Resonance. Bioeffects, safety and patient management. Editorial Raven Press. New York 1994.
  3. Shellock FG. Bioeffects and safety considerations. En Magnetic Resonance Imaging of Brain and Spine. Scott W. Atlas Ed. Editorial Raven Press. New York 1991. Pp 87-108.
  4. Manelfe C, et al. Disc herniations. En Imaging of the spine and spinal cord. Claud Manelfe ed. Editorial Raven Press. New York 1992. Pp 269-331.
  5. Bird SE, et al. Contrast agents in Neuroimaging. En Contrast agents in Neuroimaging. Neuroimaging Clinics of North America 1994; 4(1): 9-26.
  6. Greenberg MS. Contrast agents in Neuroradiology. En Handbook of Neurosurgery, volumen II. Mark S. Greenberg. Editorial Greenberg Graphics Inc. Lakeland (Fd) 1997. Pp 530-552.
  7. Fox SH et al. Future directions in CT Technology. En CT in neuroimaging revisited. Neuroimaging Clinics of North America 1998; 8(3): 497-513.
  8. Johnson BA et al. Contemporary spinal CT applications. En CT in neuroimaging revisited. Neuroimaging Clinics of North America 1998; 8(3): 559-575.

 

 


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