Primer Congreso Virtual Iberoamericano de Neurología  Barra de Navegación

POSTER NUMERO 39

 

TITULO

PLEXOPATIA LUMBOSACRA SECUNDARIA A MEGAVEJIGA OBSTRUCTIVA BENIGNA.

 

AUTORES

M Ferrero, P Guerrero, F Rodríguez, LE Clavería.

Hospital General de Segovia. Sº de Neurología.

Dirección de correo electrónico: mferreror@meditex.es

 

TITULO |  AUTORES |  RESUMEN |  INTRODUCCION
PRESENTACION DEL CASO | ICONOGRAFIA |  DISCUSION Y CONCLUSIONES
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RESUMEN

Introducción y objetivos:
La plexopatía lumbosacra es una afección poco frecuente. Las causas estructurales mas frecuentes incluyen la compresión tumoral, por hematoma retroperitoneal, por aneurismas de la aorta abdominal, el trauma directo, el trauma obstétrico, y los abscesos intrapsoas.

Hasta la fecha no se ha descrito ningun caso de plexopatía lumbosacra secundario a compresión por la vejiga urinaria, en este caso enormemente dilatada, pero de carácter benigno, por lo que pretendemos ampliar el espectro de causas asociadas a esta entidad.

Recordar que el dolor irradiado por miembros inferiores, incrementados con valsalvas y elongacion radicular no siempre corresponde a patología radicular, siendo posible encontrarlo en la plexopatía.

Presentación del caso:
Varón de 67 años; antecedentes de cuadro ciático irradiado por miizdo de un mes de duración hacía varios años. Ningún otro antecedente. Consulta por dolor en región isquiática izda irradiado por cara posterior de miizdo hasta talón, aumentando con los valsalvas y la elongación radicular. Exploración neurológica normal. RM lumbar normal, observándose gran masa abdominal. TC abdómino-pélvico: gran vejiga obstructiva secundaria a hipertrofia prostática benigna. Tras sondaje la clínica fue remitiendo paulatinamente hasta quedar asintomático.

Conclusiones:
Presentamos el primer caso de plexopatía lumbosacra secundario a una megavejiga obstructiva de carácter benigno.

Palabras clave:
Plexopatía lumbosacra. Etiología

 

INTRODUCCION

Anatómicamente el plexo lumbosacro se sitúa en el interior de la pelvis, originándose de las raíces lumbares y sacras, y organizándose en dos plexos propiamente dichos: el plexo lumbar, con las contribuciones de los ramos anteriores de las raíces L1 a L4, y el plexo sacro, con las de S1 a S4 junto al tronco lumbosacro (ramas de L4 y todo L5). Sus distintas ramas se distribuyen a lo largo de los miembros inferiores y, en muy poca extensión, dan ramas sensitivas cutáneas a regiones inferiores (anteriores y laterales) de la pared del abdomen.

Las patologías que más frecuentemente lo afectan incluyen la neuropatía proximal diabética, los aneurismas de aorta abdominal o ramas ilíacas, los hematomas espontáneos de músculos psoas e iliaco, las plexitis infecciosas por virus herpes zóster o herpes símplex II, y más raramente las infecciones bacterianas de la cavidad pélvica, la afectación vasculítica en el seno de vasculitis sistémica o como vasculitis aislada, el trauma obstétrico y el resultante de traumas con doble fractura pélvica, complicaciones de cirugía abdominopélvica, inyecciones en gluteos, tumores (bien por efecto masa, o por infiltración), tanto primarios como secundarios, la plexopatía post-radiación, y unos pocos casos de plexopatía idiopática. También se describe en los portadores de la neuropatía hereditaria autosómico dominante de parálisis por susceptibilidad a la presion.

Se presenta un caso de plexopatía lumbosacra que resultó secundario a una gran vegiga urinaria ocasionada por hipertrofia prostática que, hasta donde conocemos, aún no se había descrito en la literatura.

 

PRESENTACION DEL CASO

Varón de 67 años que fue enviado a la consulta de neurología para evaluación por un dolor irradiado por miembro inferior izquierdo. Como antecedentes destacaba el haber presentado un episodio de dolor "tipo ciático" en miembro inferior izdo, hacía muchos años, con resolución espontánea en aproximadamente un mes. No refería clínica sugerente de prostatismo, hábitos tóxicos, ni factores de riesgo vascular conocidos.

Refería un dolor en la región isquiática izquierda que irradiaba por la cara posterior de muslo y pierna izquierdas hasta el talón. El inicio no fue agudo ni lo relacionaba con ningún esfuerzo físico, y parecía insidioso, discretamente progresivo. Aumentaba y se modificaba con los cambios posturales, aumentaba claramente con las maniobras de valsalva, y no había cedido tras un mes de reposo y tratamiento con miorrelajantes y analgésicos. Subjetivamente no había notado debilidad, alteraciones sensitivas, ni problemas en el control esfinteriano. No presentaba síndrome constitucional.

La exploración ponía de manifiesto un aumento del dolor con maniobras de addución forzada de miembro inferior izdo, siendo el signo de Lasègue dudoso, por dudosa irradiación. La masa y el trofismo muscular eran normales en la primera evaluación, así como la fuerza segmentaria, los reflejos osteotendinosos (ROT) y la exploracion de las diferentes sensibilidades. No había alteraciones neurovegetativas distales. No presentaba piramidalismo. La exploración general era anodina. No había lesiones cutáneas. La movilización pasiva de la cadera (con el miembro flexionado) en todas sus direcciones era normal, y no desencadenaba dolor, ni lo aumentaba.

Aportaba un estudio neurofisiológico, solicitado para valorar radiculopatía S1 o S2 que era normal. No se evaluaban raíces más altas ni se hizo estudio de ondas F.

Se solicitó una RM de columna lumbar que fue normal en lo referido al canal lumbar, pero objetivaba una gran masa abdominopélvica, cuyas características no se definían dado que el estudio no estaba centrado en esa región anatómica.

El TAC abdomino-pelvico se realizó con contraste IV (figura 1) y, a la vista de las imágenes iniciales, se obtuvieron cortes tardíos para conseguir repleción vesical (figura 2). Fue diagnóstico de megavegiga y ureterohidronefrosis bilateral. En el propio estudio se objetiva una próstata aumentada de tamaño, que fue confirmada en la evaluación urológica.

El paciente fue sondado hasta la intervención quirúrgica, que se demoró varios meses. En revisión neurológica a los tres meses desde la primera visita el paciente refería mejoría de la sintomatología casi inmediata tras el sondaje, y después de forma más progresiva, manifestando únicamente dolor en región isquiática sin irradiar, y sólo en relación con algunos movimientos, desapareciendo el dolor contínuo. En la exploración se observó una muy discreta disminución del trofismo muscular de cuádriceps y gemelos izdos, sin fasciculaciones ni debilidad, con sensibilidad y ROT normales. Se propuso estudio neurofisiológico, que rechazó ante la mejoría clínica y haberle resultado muy traumático el previo.

A los seis meses de la primera visita, ya intervenido, el paciente refería encontrarse prácticamente asintomático. La exploración no se había modificado, salvo por la desaparición del dolor con los movimientos forzados de adducción de miizdo. La PSA era normal. La anatomía patológica prostática únicamente reveló una hipertrofia prostática benigna

 

 

ICONOGRAFIA

Figura - 1
Figura - 1

Tac abdómino-pélvico con contraste iv., a nivel de región lumbosacra (cortes axiales entre L5-S2), mostrando una gran masa quística de pared fina que desplaza y comprime las estructuras pélvicas adyacentes, fundamentalmente la región posterior izquierda.

 

Figura - 2
Figura - 2

TAC abdómino-pélvico con contraste iv., en fase de repleción vesical (tardía), (cortes axiales entre S1 y S3), en el que se pone de manifiesto un nivel contraste/líquido en el interior de la "masa", confirmando que se trataba de la vegiga urinaria.

 

DISCUSION Y CONCLUSIONES

El diagnóstico de una lesión del plexo radica en demostrar una afectación motora, sensitiva y de reflejos osteotendinosos que no pueda ser explicada por la afectación de una sola raíz o de un solo tronco nervioso. Aparte de requerir un exquisito conocimiento de la anatomía, las dificultades en su diagnóstico se ven condicionadas por que en su inicio la afectación puede ser muy restringida y no cumplir esos criterios. No es infrecuente que se presente inicialmente con sintomatología adscribible a una única raíz, y luego se añadan otras distribuciones. Por otro lado, las patologías que frecuentemente lo afectan pueden producir daño simultáneamente a otras estructuras (raíces y nervios periféricos), como en el caso de los tumores, o la diabetes. Como contrapartida, la aparición del TAC ha contribuido notablemente al diagnóstico etiológico , siempre tras una cuidadosa valoración clínica. Más recientemente la RM ha aumentado la definición de los procesos infiltrativos .

En sentido estricto nuestro paciente se presentaba únicamente con un cuadro de dolor irradiado en miembro inferior sin alteraciones motoras, sensitivas o de los ROT que permitieran un diagnóstico localizador preciso. Tampoco el estudio neurofisiológico aportaba datos orientativos, pudiendo justificarse por la relativa precocidad en su realización en un momento de pocos hallazgos clínicos. Con el antecedente de un dolor ciático años atrás, y por las características de la irradiación y su incremento con las maniobras de valsalva se orientó incialmente hacia una valoración estructural de raices lumbosacras, fundamentalmente S2.

En la literatura quedan reflejados varios patrones evolutivos, pero hasta en el 70% de los casos de plexopatía lumbosacra secundaria a tumores pélvicos el cuadro clínico se inicia de forma insidiosa, consistente en dolor lumbar, pélvico o irradiado a miembros inferiores, para, meses o semanas después, desarrollar síntomas sensitivos o debilidad . No sólo es posible que nuestro paciente hubiera evolucionado de esta manera, de hecho en exploraciones sucesivas llegó a ponerse de manifiesto mínima, pero existente, alteración trófica muscular en territorio de dos nervios distintos del plexo (femoral y ciático), hecho que nos permitía afirmar que se trataba de una lesión del plexo y que, probablemente, sin sondaje y cirugía posterior habría desarrollado un cuadro más expresivo. A pesar de una mejoría sintomática tras el sondaje, probablemente por importante presión intrapélvica que disminuyó considerablemente, el paciente seguía teniendo una gran vegiga que pudo seguir produciendo daño a un plexo ya afectado, ocasionando la leve alteración trófica objetivada. A lo largo de sucesivas visitas no se objetivó progresión de la misma.

Respecto al signo exploratorio de irradiación del dolor para distinguir entre un dolor radicular, clásicamente asociado con maniobras de estiramiento radicular (signo de Lasègue, maniobra de mentón-pecho) , y el dolor originado en el plexo, también típicamente descrito como no muy afectado por dichas maniobras , así como el incremento algésico con las maniobras de valsalva (mismo significado que los anteriores), también se refleja en la literatura que no existe una separación tan nítida en la semiología , que estas características pueden no diferenciar entre las dos situaciones, incrementándose las dificultades diagnósticas. Nuestro paciente presentaba un incremento claro del dolor irradiado con maniobras de valsalva, y en la exploración, aunque el signo de Lasègue era dudoso (se incrementaba el dolor pero no irradiaba claramente), sí aumentaba la irradiación con la adducción forzada del miembro, mecanismo que también supone un estiramiento de estructuras nerviosas.

Finalmente el caso ilustra la existencia de "masas" benignas, poco frecuentes en la literatura , pero cuyo eficaz, si precoz, tratamiento evita el desarrollo de lesión neurológica franca o irreversible.

 

BIBLIOGRAFIA

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