POSTER NUMERO 41

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POSTER NUMERO 41

TITULO

HIPERSEÑAL DIFUSA DE GANGLIOS BASALES EN RNM EN T2 Y DENSIDAD PROTONICA EN UN CASO DE ENFERMEDAD DE CREUTZFELDT-JAKOB ESPORADICO.

AUTORES

Ríos C,López E,Escalza I,Navas I,Santos S,Tejero C,Pascual LF.

Sº de Neurología del Hospital Clínico “Lozano Blesa” de Zaragoza.

Dirección de correo electrónico: pascuall@posta.unizar.es

RESUMEN

Se ha descrito un aumento bilateral de la señal en Resonancia Nuclear Magnética (RNM) cerebral de los ganglios basales en la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (ECJ) tanto en secuencias ponderadas en T2 como en densidad protónica (DP) y en difusión (DWI) con normalidad. Presentamos un caso con ECJ clínicamente probable y con proteína 14-3-3 positiva que presentó intensa hiperseñal de caudado y putamen bilateral en la RNM en secuencia DP.

Método / Pacientes:
Mujer de 49 años, previamente sana que inició en Diciembre 1997 un cuadro con mareos e inestabilidad en la marcha. Dicha inestabilidad empeoró rápidamente con caídas repetidas, precisando ayuda para caminar en Abril 1998. En este momento presentó cambio de carácter, volviéndose expansiva y muy gastadora, siendo antes reservada y cuidadosa. Estos síntomas empeoraron rápidamente, ingresando en nuestro hospital en Mayo 1998 en situación de tetraparesia, parálisis de la mirada conjugada, rígidez axial y en extremidades, mioclonías, temblor y distonía en manos, ecolalia, palilalia, perseverancia motora y profunda demencia con desorientación temporoespacial y amnesia anterógrada. El TAC cerebral fue normal, el EEG inicial (30-4-98) fue normal, presentando en EEG sucesivos lentificación difusa sin llegar a observarse complejos de descargas periódicas. La RNM cerebral demuestra una hiperseñal bilateral de ambos caudados y putámenes más marcada en secuencias DP y con menos evidencia en T2, con normalidad en T1, excepto hiperseñal en pálido bilateral. Se realizó determinación de proteína 14-3-3 en LCR siendo positiva. La paciente falleció en el octavo mes de evolución, sin poder obtenerse autopsia. Comentarios: Desde 1988 se ha descrito hiperseñal en ganglios basales en ECJ siendo la secuencia menos sensible la T2, con mayor sensibilidad las secuencias DP. Desde 1997 se ha descrito que las secuencias DWI son las más sensibles, sin embargo no en todos los centros está accesible dichas secuencias (DWI). En el presente caso se observa una clara hiperseñal de ganglios basales más marcada en DP y de mínima expresión en T2.

Conclusiones:
1) La clínica y la positividad de la proteína 14-3-3 (VPP del 94.7%) soportan el diagnóstico de ECJ. 2) El hallazgo de la hiperseñal en ganglios basales es un dato complementario de evidente utilidad. 3) Desconocemos la significación de la hiperseñal en T1, no habiendo sido descrita previamente

INTRODUCCION

La enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (ECJ) es un transtorno neurodegenerativo de origen prionico, caracterizado por una demencia rápidamente progresiva, mioclonías y ataxia. El pronóstico es fatal, sólo un 10% de los pacientes sobrevive a los 2 años. La prevalencia de la enfermedad es alrededor del 0,25 a 2 por millón de habitantes por año. El diagnóstico clínico es difícil en muchos casos, aunque hay criterios clinicos disponibles, es necesario basarse en estudios complementarios de laboratorio.

Los análisis de rutina del líquido cefalorraquídeo (LCR) dan resultados normales o aparece un aumento de las proteínas totales. Entre los marcadores bioquimicos se han descrito la positividad en el LCR de la proteína 14-3-3 y también la concentración elevada de enolasa específica neuronal es sugestiva de ECJ. El EEG característico demuestra complejos de descargas pseudoperiódicas, pero no se detectan en todos los casos y en la nueva variante de ECJ el EEG no presenta dichas descargas. El diagnóstico definitivo se realiza con la autopsia.

A nivel de neuroimagen, el TAC practicado a enfermos con ECJ resulta de poca utilidad diagnostica, siendo normal en un 80% de los casos y en el 20% de los casos se demuestra solamente atrofia.

Se han descrito alteraciones de hiperseñal en RNM, inicialmente en T2 en los ganglios de la base, incluyendo el núcleo caudado, putamen y globo pálido. Recientemente se ha comunicado una mayor sensibilidad de las secuencias ponderadas en difusión. Aunque estos hallazgos son inespecíficos, combinados con la historia clínica resultan de clara utilidad clínica. Aportamos un caso de ECJ esporàdico, con positividad de la Prot 14-3-3 y hiperseñal difusa en ganglios de la base en RNM en densidad protónica y menor intensidad en T2.

PRESENTACION DEL CASO

Presentamos un caso, de una mujer de 49 años de edad, sin antecedentes personales de interés, que comienza en Diciembre de 1997 con un cuadro de mareos e inestabilidad en la marcha, motivo por el cual acude a diferentes especialistas, que le realizan varias exploraciones complementarias, sin hallazgos de interés. La paciente fue empeorando de forma rápida, presentando caídas repetidas, necesitando ayuda de otra persona para caminar, vestirse y asearse, en el mes de Abril de 1998. A partir de entonces, aparecieron nuevos síntomas, siendo lo más llamativo el cambio de carácter y alteraciones en la conducta, volviéndose expansiva y muy gastadora, verborreica y extrovertida, con ánimo exaltado (por ejemplo, realizaba compras y no pagaba el importe), cuando previamente era reservada y cuidadosa. Acude a un psiquiatra y comienza con tratamiento farmacológico, con la sospecha de cuadro depresivo, sin notar mejoría alguna. La evolución clínica fue rápidamente progresiva, ingresando en nuestro hospital en Mayo de 1998. En la exploración la paciente estaba consciente y desorientada témporo-espacialmente, presentaba disartria, con palilalia y ecolalia importante, perseverancia motora y verbal, parálisis de la mirada conjugada con limitación en la verticalidad (sobre todo la inferior) y horizontalidad de la mirada, facies hipomímica, tetraparesia, rígidez marcada axial y en extremidades, con rueda dentada en EESS, hipertonía, temblor de reposo y actitud en las 4 EE (sobre todo en EESS y de predominio distal), mioclonías espontáneas y desencadenadas con el estímulo acústico, actitud distónica en manos, dismetría dedo-nariz con gran componente atáxico, amnesia anterógrada y un gran deterioro de funciones superiores con profunda demencia (MEC 14/35).

Se realizaron varias exploraciones complementarias: analíticas de sangre y orina, estudio de coagulación, Rx de tórax, ECG, hormonas tiroideas, determinaciones de amoniaco, piruvato y lactato basal, serologías en sangre (lues, mononucleósis infecciosa, VIH, VHS, VZV, VEB, CMV, borrelia, brucela), estudio de inmunidad y autoanticuerpos, cobre y ceruloplasmina, vitamina B12 y acido fólico, ecografía abdominal, porfirinas en orina, marcadores tumorales y TAC cerebral, sin presentar ninguna de ellas alteraciones. Otros hallazgos patólogicos incidentales han sido: proteína C reactiva 1.81 (0-0.5), Rx columna cervical con rectificación de la lordósis, ecografía tiroidea con imagen ligeramente hipoecoica (heterogénea) de 24 mm en lóbulo derecho, de características mal definidas, TAC tóraco-abdominal con nódulo de unos 2 cm de diámetro en lóbulo tiroideo derecho.

Hallazgos EEG:

El EEG inicial fue normal, presentando en EEG sucesivos lentificación difusa, sin llegar a observarse complejos de descargas periódicas.

Hallazgos SPECT

En el SPECT cerebral aparecía un pequeño defecto de perfusión parieto-occipital izdo.

Hallazgos RNM

La RNM cerebral demostró una hiperseñal bilateral de ambos caudados y putámenes más marcada en secuencias DP (Fig. 1 y 2) y con menos evidencia en T2, con normalidad en T1, excepto hiperseñal en pálido bilateral.

Bioquimica LCR y Proteina 14-3-3

Los estudios de LCR: bioquímica, serologías, proteinograma fueron normales. Se realizó determinación de la proteína 14-3-3 en LCR siendo positiva.

Estudio Genetico ECJ (Hospital Clìnic, Barcelona)

El estudio genético de la proteína priónica demostró no existir delecciones o inserciones en la región 51-91, tampoco había mutaciones puntuales en el gen completo de la PrP (por este motivo se descartó la posibilidad de un origen familiar de la ECJ), siendo la paciente homocigota Val/Val para el residuo 129 de la PrP (el polimorfismo Val/Val presenta una incidencia alta en enfermos afectos de ECJ Esporádica y una baja presencia en la población normal caucasiana).

La paciente falleció en el octavo mes de evolución, sin poder obtenerse autopsia.

ICONOGRAFIA

Figura - 1

Figura - 2

DISCUSION Y CONCLUSIONES

El diagnóstico de confirmación de ECJ actualmente queda limitado al estudio necrópsico, si bien es cierto que existen algunas otras exploraciones complementarias de elevado rendimiento diagnóstico. Además del estudio electroencefalográfico, que demuestra complejos pseudoperiódicos en las formas clásicas, recientemente se ha constatado la alta sensibilidad (94.7%) y especificidad (92.4%) de la determinación de la proteína 14-3-3 en LCR. El análisis de la proteína 14-3-3 en LCR parece ser altamente sensible y específico para el diagnóstico de la ECJ, sin embargo, el valor predictivo de este test en el diagnóstico clínico, y su relación con las formas esporádicas, yatrogénicas y genéticas de ECJ aún no se ha establecido.

La literatura aporta casos en los cuales destaca la presencia de imágenes de hiperseñal en T2 en los ganglios de la base, incluyendo el núcleo caudado, putamen y globo pálido.

El caso clínico que nos ocupa presenta en las secuencias ponderadas en T2 una hiperseñal bilateral de intensidad leve en ambos caudados y putámenes. Sin embargo, dichas lesiones se objetivan de forma más marcada en las secuencias en densidad protónica (Fig.1 y Fig.2. Recientemente se ha descrito como màs sensible y especìfica las hiperseñales obtenidas en secuencias Ponderadas en difusiòn (DWI), aunque en nuestro caso no fuè posible realizarlas.

La hiperseñal en secuencias DWI sería una técnica mucho más sensible que las secuencias en T1 y T2 para la detección de alteraciones en la sustancia gris en la ECJ. En la literatura revisada no hemos encontrado descrito hiperseñal en T1 como aparece en nuestro caso, aunque la clínica, la positividad de la Prot 14-3-3 en el LCR y el genotipo de susceptibilidad, hacen que nuestro caso cumpla criterios de ECJ esporadico probable y soportado por laboratorio.

CONCLUSIONES
La hiperseñal difusa de ganglios basales en RNM representa un marcador de neuroimagen de clara utilidad en el manejo clinico y diagnostico de la ECJ.

BIBLIOGRAFIA

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