EDUCACIÓN Y DEMENCIA
Conferencia pronunciada el día 9 de Noviembre de 1999
(Hora: 22.30 (GMT +1) . Lugar: canal #neuropsico)
La mayoría de estudios epidemiológicos han puesto de manifiesto una asociación entre bajo nivel educativo y demencia; para muchos, ésta no es real sino fruto de errores sistemáticos (sesgos) de los estudios.
Los dos principales sesgos que se han imputado son el de clasificación y el de confusión.
El sesgo de clasificación vendría determinado por errores diagnósticos derivados de la gran influencia del nivel cultural en la ejecución de los test, que favorecería la presencia de falsos positivos entre los sujetos menos educados (poca especificidad) y falsos negativos entre los más educados (poca sensibilidad).
El sesgo de confusión se debería a que existen una serie de condiciones asociadas al bajo nivel educativo que son las versadamente importantes y no la educación en sí (alimentación, bajo nivel económico, conductas de riesgo - tabaquismo, alcohol- etc.).
Estudios donde estos sesgos están adecuadamente controlados o no existen, permiten afirmar que la asociación es real y no fruto de un error.
Pero no todas las asociaciones reales documentadas son relaciones de causalidad (ej: hemofilia - VIH), para ello se deben cumplir unos criterios adicionales:
1.- Relación temporal (la causa siempre debe preceder al efecto): esta relación es clara en el caso de educación (generalmente adquirida a edades tempranas) y demencia (patología propia, aunque no exclusiva, de edades avanzadas)
2.- Magnitud de la asociación: cuanto mayor es la fuerza de la asociación, más probable es su naturaleza causal. Los "odds ratio" y el "riesgo relativo" de los diferentes estudios son superiores a los correspondientes a Historia Familiar, Sexo Femenino y Traumatismo Craneal, todos ellos factores de riesgo reconocidos de demencia.
3.- Consistencia entre estudios: la asociación se ha encontrado en estudios procedentes de 3 continentes, en sociedades desarrolladas y en vías de desarrollo y tanto en ámbito rural como urbano.
4.- Relación dosis-respuesta: una mayor exposición al factor conlleva un mayor riesgo. En los estudios en los que la variable educación se categoriza en más de dos niveles, se comprueba que a menor nivel educativo, mayor riego de demencia.
5.- Plausibilidad biológica: hace referencia a una explicación de cómo el factor de exposición (bajo nivel educativo) puede determinar el efecto (aumento del riesgo de demencia).
La teoría de la RESERVA CEREBRAL establece un marco teórico para esta explicación.
Una serie de factores, algunos estructurales (número de neuronas, número de sinapsis, etc.) y otros funcionales (estrategias cognitivas, repertorios de conducta, etc.), que a su vez vienen determinados genética o ambientalmente (tamaño cerebral, nutrición, enfermedades, ocupación, actividades recreativas, educación), determinan una resistencia individual a la expresión clínica de los procesos que producen deterioro cognitivo.
Los sujetos con mayor reserva, necesitarían mayor "cantidad de enfermedad" para que se expresara clínicamente, lo que en la práctica se traduciría por un retraso en la aparición de los síntomas.
La educación aumentaría la Reserva Cerebral no sólo actuando sobre aspectos estructurales (incremento del número de sinapsis) sino también sobre los funcionales (adquisición y mejora de estrategias cognitivas y de conducta).6.- Verificación Experimental: aunque es el argumento de más peso, su aplicación directa está limitada por cuestiones Éticas; no obstante, existen múltiples evidencias indirectas que apoyan la teoría de la Reserva Cerebral. Es especialmente relevante el hecho de que se ha identificado mediante necropsia sujetos que en vida no presentaron síntomas de demencia pero que sus cerebros tenían lesiones típicas de Enf. de Alzheimer, es decir, se trataba de enfermos asintomáticos; estos sujetos tenían un cerebro mayor y neuronas más grandes y numerosas que otros que con las mismas lesiones sí habían presentado síntomas.
El hecho de que el bajo nivel educativo sea un factor de riesgo para el desarrollo de demencia, o mejor dicho, que la educación sea un factor protector para la expresión clínica de la misma, es especialmente relevante desde el punto de vista sociosanitario, no sólo por la todavía elevada prevalencia del bajo nivel educativo y analfabetismo, sino también, porque puede ser modificado.
La política de escolarización obligatoria universal prolongada proporcionará mayor reserva cerebral a la población más joven, pero probablemente, otras estrategias educativas (educación adultos, Universidad de Mayores, etc.) puedan mejorar también la Reserva de la población adulta.
La mejora del nivel educativo de la población podría evitar la expresión clínica de entre el 30 y 60 % de los casos de demencia; considerando los datos de prevalencia de demencia, el retraso de cinco años en la aparición de los síntomas, llevaría aparejada una disminución de la prevalencia a la mitad.
En conclusión, la educación es un factor protector para la expresión clínica de demencia y su mejora a nivel poblacional puede tener importantes repercusiones sociosanitarias.
Cristóbal Carnero
