TEST DE ACENTUACIÓN DE PALABRAS COMO HERRAMIENTA PARA ESTIMAR EL NIVEL CULTURAL PREVIO
Conferencia pronunciada el día 1 de Diciembre de 1999
(Hora: 22.30 (GMT +1) . Lugar: canal #neuropsico)
El motivo e hilo conductor de este trabajo no es hacer un ensayo sobre el diagnóstico de la demencia
en el paciente que no tuvo la gran fortuna de acceder
a un mínimo derecho humano como el aprender a leer y escribir.
Más bien son una serie de reflexiones al hilo del tema
motivadas por la alta frecuencia de casos que,
por motivos de la fratricida contienda sufrida por nuestro país hace 60 y pico años,
vemos a diario en nuestra Unidad de demencias.
Asimismo el análisis de algunos trabajos tanto leídos como oídos
en reuniones de gran prestigio me han levantado dudas
o pensamientos que necesito compartir con otros.
Pretendemos, pues, que sea muy interactivo.
Nada de lo que digamos debe interpretarse como una verdad absoluta
sino como una opinión surgida de la experiencia personal.
Una de las primeras ideas que nos asaltan,
surge de la búsqueda de directrices en la literatura médica al respecto.
Realmente los trabajos son pocos y parecería que cada uno hacemos la guerra por nuestra cuenta
y que buscamos nuestros propios recursos
y "trucos" para llegar al diagnóstico de demencia en estos casos.
En este sentido es importante destacar
dos recientes trabajos publicados por el Dr. Cristóbal Carnero
sobre dos test que ayudan en esta tarea, el de fluencia verbal y el de las monedas.
Recomendamos su lectura y análisis atento en los números de Octubre
y Noviembre de Revista de Neurología.Aunque es evidente que no podemos pretender disponer de test sencillos y completos a la vez,
también lo es que en la consulta diaria es inviable
la utilización de complejas baterías diagnósticas.
El interés de los dos trabajos aportados por el Dr. Carnero se debe a este punto.
Propone dos test con una sensibilidad
y especificidad muy altas en este grupo de pacientes.
A mi personalmente me queda una duda sobre el test de fluencia verbal sobre todo en mujeres,
que han pasado la mayor parte de su vida en el campo y en la casa
y que en general tienen fluencias verbales
que posiblemente las situaran por debajo de los márgenes que propone él.
No obstante como bien queda recogido debe obtenerse
la normativización del test para cada población.
Y además quede claro que la crítica surge de la no
aplicación habitual del test.Es importante destacar aquí que existe algún estudio
que demuestra la no dependencia de esta capacidad
del nivel de alfabetización previo
(Manly et al..J Int Neuropsychol Soc 1999 Mar; 5 (3): 191-202.).
Otras actividades que estos autores identifican como no ligadas al nivel de alfabetización son
el recuerdo diferido de una lista de palabras y la abstracción no verbal.
Este es un camino realmente interesante en el que creo que puede ser muy importante profundizar.
La identificación de varias habilidades
o capacidades no ligadas al nivel de alfabetización puede permitir
el diseño de test más completos, que ayuden en el diagnóstico de la demencia en estos pacientes.
Por otra parte, creo que es importante recalcar que
analfabetismo no es, en absoluto, sinónimo de torpeza mental.
No es infrecuente encontrar pacientes muy inteligentes
que sin embargo no accedieron a ningún tipo de formación
y por el contrario existen pacientes cuyo nivel de inteligencia es tan limitado como su formación.
En general el deterioro en estos pacientes se apreciará con distintos matices
y aquí de nuevo tendremos serias dificultades para su diagnóstico,
especialmente entre los pacientes con bajo nivel formativo y un nivel intelectual muy bajo.Si, por demencia entendemos el deterioro a partir de un determinado nivel previo,
en general, es difícil hacer una estimación previa sobre el nivel cognitivo de los pacientes.
Si existe una mínima formación podemos recurrir a test
como el de acentuación de palabras de González-Montalvo
o el NART en inglés para aproximarnos.
Sin embargo, en estos pacientes estas herramientas de estimación del nivel previo no son útiles.
En este sentido, es posible que la utilización de la combinación de test propuestos por el Dr. Carnero
pueda servir el doble objetivo.Personalmente confío mucho en estos pacientes en la anamnesis.
Permite conocer la evolución temporal del cuadro,
si el paciente ha ido dejando de hacer las cosas o le han ido apartando para protegerle.
Permite conocer las tareas básicas que están afectas o las que no.
La existencia de agitación, de nerviosismo,
la capacidad de adaptación del paciente a nuevos ambientes o instrumentos, etc.
Todo ello referido a su medio habitual, a su entorno
y no a elementos externos que en muchos casos le son ajenos.
Evidentemente precisa de la existencia de un informador-cuidador fiable e instruido.
Este no siempre está disponible
y en estos casos la situación se complica de forma muy significativa.En estas y otras ocasiones el juez final ha debido ser el factor tiempo.
En general hemos recurrido,
por disponibilidad en el protocolo inicial de la Unidad de demencias,
a la valoración de aquellas partes que no dependen de la capacidad de lectura del MMSE,
o subtest de otras baterías. Ello permite una reevaluación en un plazo de tiempo razonable
que nosotros generalmente situamos en torno a 6 meses y apreciar la presencia o no de deterioro.
De nuevo la utilización de test como el de las monedas puede ser útil
(hay un bonito trabajo para alguna tesis) :-)))
para establecer el seguimiento y llegar a un diagnóstico
si los primeros datos se sitúan en un entorno dudoso
o las características del paciente nos plantean dudas.
En general, tras el primer screening recurrimos a baterías más complejas,
aplicando generalmente subtes de ellas para profundizar en el análisis de
determinadas subáreasEn definitiva, la situación del diagnóstico de demencia en pacientes iletrados
es ciertamente compleja debido a:
1) disponibilidad de pocos test específicos
2) necesidad de identificar con precisión aquellas áreas cognitivas
que no dependen de forma significativa del nivel educacionalCreemos que estas dificultades tienen un importante impacto
sobre la estimación epidemiológica de la prevalencia de demencia en poblaciones
cuyo nivel de alfabetización no es completo.
A modo de anécdota, como reflejo de alguna de las imágenes que me impactaron
y me hicieron pensar en este problema,
sirva la comparación epidemiológica entre una población creo que de Estados Unidos,
o bien israelí, y una población árabe, residente en Israel que se presentó en Amsterdam 1998.
El estudio utilizó como técnica de screening el Mini-Mental asumiendo de entrada
una desigualdad notabílisima en el nivel de alfabetización entre una población nómada
y una población urbana.
El caso quiero usarlo no tanto para ilustrar los posibles sesgos que podríamos describir
en cuanto al efecto del nivel educacional sobre la prevalencia de demencia, hecho ya discutido,
como para reivindicar la necesidad de instrumentos normalizados
para el diagnóstico adecuado de la demencia en este grupo de pacientes.
Es necesario, pues, emprender una investigación adecuada en este campo,
que desde luego me parece que deberá realizarse
desde zonas donde este problema es acuciante,
como al menos nos lo parece en nuestra población.
J. M. Moltó
