EL MANTENIMIENTO DE LAS ORIENTACIONES LOGOPÉDICAS EN EL PACIENTE CON DISFAGIA OROFARINGEA DE ORIGEN NEUROGÉNICO
Conferencia pronunciada el día 2 de Diciembre de 1999
(Hora: 22.30 (GMT +1) . Lugar: canal #neuropsico)
La actuación logopédica en los pacientes con disfagias neurogénicas se inicia en los hospitales, aún dentro de las unidades de rehabilitación intensiva.
Es función del logopeda evaluar los procesos de la deglución oral y faríngea, la movilidad, la sensibilidad y el tono de la musculatura orofacial. Dentro de esta valoración es imprescindible la detección de aspiraciones, que suelen ser una de las causas de neumonías y óbitos en la fase aguda de estos pacientes.
En la rehabilitación de la disfagia las orientaciones logopédicas deben adecuarse para posibilitar la nutrición necesaria y al mismo tiempo evitar aspiraciones.
Llegar a la conclusión de como debe ser la alimentación, para que ésta además de segura sea efectiva, es tarea que requiere el estudio y valoración de logopedas, nutricionistas, neurólogos y clínicos.I INTRODUCCIÓN
La deglución normal incluye una serie de movimentos coordinados e integrados con el sistema nervioso.
Las etapas de la deglución pueden ser divididas en tres ( o cuatro según algunos autores);
1. Etapa oral:- se inicia con el posicionamento del bolo alimenticio y su preparación hasta la fase de su conducción hacia la orofaringe.
2. Etapa orofaringea:- durante esta etapa el bolo es transportado através de la faringe en dirección al esófago. Al mismo tiempo que ocurre ese transporte debe accionarse el mecanismo de protección de las vías aéreas.
El control de la respiración en coordinación con la deglución ocurre con una etapa espiratoria seguida de una pausa, reiniciandose entonces la respiración.
3. Etapa esofágica. Las contracciones peristálticas, que tienen inicio con los constrictores de la faringe, conducen el bolo en el esófago y desde allí hacia el estómago.La disfagia se caracteriza por ser un transtorno que puede ocurrir durante una de las etapas arriba descritas. Puede localizar-se desde la etapa oral e incluso en la esofágica.
Las etapas oral y faríngea son las que posibilitan el proceso de rehabilitación terapéutica pues pueden ser controladas y reeducadas.II- CARACTERÍSTICAS:
Como características de la disfagia de origen neurogénico pueden encontrarse alteraciones que varían en toda la extensión del tracto orofaríngeo.
Entre las principales se observan:
- Esfínter labial incompetente (parálisis, hipotonía, incoordinación);
- Déficit en los movimientos linguales (parálisis, incoordinación, hipotonía);
- Alteraciones de la sensibilidad intraoral;
- Déficit en los movimientos del esfínter velofaríngeo;
- Disminución de las contracciones de la faringe;
- Disminución de los movimientos de la epiglotis, hioides y laringe;
- Apertura anómala del esfínter faringoesofágico.
Como consecuencia de estos hallazgos se verifica:
- Pérdida del control del contenido oral (alimentos, saliva);
- Retraso en el tiempo de inicio de la deglución;
- Penetración o aspiraciones;
- Presencia de tos antes, durante o después de las degluciones;
- Alteraciones de la calidad vocal después de las degluciones.III- DIAGNÓSTICO
La disfagias se presentan como síntomas dentro de los posibles orígenes ya descritos (tumorales, neurogénicos, etc). La valoración para el diagnóstico de las disfagias de origen neurogénico además de intentar aclarar los datos referentes a sus síntomas, también debe investigar los posibles síntomas asociados que se presenten (déficit de comprensión, déficit de lenguaje, déficits visuales, etc).
Los datos recogidos el la anamnesis, junto con la valoración clínica y las valoraciones instrumentales deben identificar la localización del problema y su grado de severidad.
Entre las valoraciones instrumentales más utilizadas destacan la videofluoroscopia (videodeglutograma) y la endoscopia.IV- CLASIFICACIÓN:
El grado de compromiso de las disfagiass puede ser clasificado en leve, moderado y servero.
- Grado leve: trastornos de mobilidad, transformación del bolo y retraso en la deglución.
- Grado moderado: alteraciones en la mobilidad, coordinación, lentitud en el transporte, reflexo de deglución lento o ausente. Alteraciones vocales, riesgos de penetraciones y aspiraciones.
- Grado severo: además de las señales ya descritas, puede haber reducción en la elevación del hioides y laringe, alteración respiratoria y aspiraciones frecuentes.V- TRATAMIENTO LOGOPÉDICO:
Dentro de hospitales y grandes centros de rehabilitación se suele llevar a cabo programas de rehabilitación individuales y en grupo además del entrenamiento familiar y/o el entrenamiento de personas que nombramos "cuidadores". Esas personas son las que se encargarán de controlar y conducir los ejercicios cuando el paciente reciba el alta hospitalaria, además de controlar todo el proceso de deglución que se realizará fuera del hospital.
El paciente con disfagia neurogénica de grado moderado que mantiene parte de su alimentación por vía oral, muchas veces plantea dificultades en la continuidad de su tratamiento en el ámbito domiciliario.
Además de tener que adecuar el tipo de alimento, su densidad, la cantidad suministrada en cada toma, el tiempo necesario para las degluciones efectivas (que muchas veces ocasionan comidas muy largas), y los utensilios para suministrar los alimentos, el logopeda debe trabajar en algunos pacientes:
1. La sensibilidad y el tono muscular;
2. La estimulación del reflejo de la deglución;
3. El entrenamiento en higiene oral.
En cuanto a las maniobras posturales utilizadas para facilitar la deglución, deben tener su eficacia comprobada através de viedofluoroscopia, para asegurar la no existencia de penetraciones o aspiraciones silenciosas.
Las más utilizadas son:
1. Cabeza hacia abajo(mentón hacia abajo). Para retraso en la función faríngea o con dificultades para el cierre de las vías aéreas.
2. Cabeza hacia atrás. Solamente para pacientes con dificultad en el transporte del bolo.
3. Cabeza inclinada hacia el lado dañado. Estrecha la entrada hacia la laringe, aumenta el cierre de las cuerdas vocales, elimina el paso del alimento por el lado dañado.
4. Cabeza inclinada hacia el lado bueno. Disminuye la distancia entre la base de la lengua y el esófago.
Para la estimulación de la deglución existen algunas maniobras facilitadoras:
1. Deglución con esfuerzo. Para movimientos reducidos de base de lengua y para aumentar la fuerza del movimiento y presión faríngea.
2. Deglución supraglótica. Para cierre glótico reducido y deglución faríngea lenta.
3. Deglución supersupraglótica. Para cierre glótico muy reducido.
4. Maniobra de Mendelsohn. Para compromiso en la elevación laríngea.
5. Deglución con la lengua entre los dientes. Para déficit de la musculatura faringea.VI DISCUSIÓN
Las disfagias de grado leve y las de grado moderado donde no existe el riesgo de aspiraciones, en general son conducidas de manera satisfactoria tanto en la clínica como en el hogar.
Nuestra preocupación se encuentra en los casos donde la necesidad de cuidados y atenciones requieren por parte del cuidador y del paciente conductas de mantenimiento durante gran parte del tiempo.
Además de requerir al cuidador de forma casi ininterrumpida, el paciente tiene que estar estimulado durante un largo período de tiempo ( pues en general presentan trastornos cognitivos o de otra naturaleza), lo cual para algunos resulta agotador.
Si se imagina la cantidad de veces que se traga mientras se realiza una comida, puede comprenderse lo que supone tener que hacerlo de manera consciente y adaptada a la postura de cabeza y a las estrategias para deglutir con seguridad.
La anexión de todos estos problemas a los factores psicológicos y emocionales del paciente y de su familia, bien como la lentitud y la dificultad de la rehabilitación de algunos pacientes, induce a pensar en el cuidado que debe observarse cuando se orienta a estas personas y a sus familiares:
1. Explicar a la familia y al paciente, antes de que dejen el hospital, como se realiza el proceso normal de la deglución y las dificultades encontradas en cada caso;
2. Confeccionar un pequeño manual de orientaciones;
3. Simplificar al máximo las explicaciones y orientaciones;
4. Ser objetivo en las tareas propuestas, reduciéndolas a lo necesario;
5. Intentar deducir reacciones de rechazo e incomodidad por parte del paciente;
6. En caso necesario, solicitar a la familia que el cuidador se dedique con exclusividad a este tipo de tareas;
7. Mantener al paciente dentro de la convivencia familiar y de los amigos;
8. Escuchar no sólo al paciente, sino también a los familiares.
Los profesionales y terapeutas que cuidan de estos enfermos, además de la asesoría y entreno que conceden a los pacientes, deben tener en cuenta que la "rehabilitación" de los pacientes con graves daños neurológicos, muchas veces significa "adaptación", y no "retorno" a los patrones normales.
Nidia Zambrana Toledo González
