ATROFIA CORTICAL POSTERIOR

(POSTERIOR CORTICAL ATROPHY )

CONFERENCES
TOPIC: DEMENTIA


R. Alberca

Servicio de Neurología. Unidad de enfermedad de Alzheimer y alteraciones de memoria.
HU Virgen del Rocío. Sevilla. Spain.
E-Mail: ralbercas@meditex.es

 
Abstract

Posterior Cortical Atrophy (PCA) is a dementing syndrome characterized by an early alteration of higher visual functions. Patients usually develop aperceptive visual agnosia related to Balint syndrome. Verification showed Alzheimer´s disease  (AD) in most PCA observations (13/14), and it can be concluded that there exists a posterior variant of AD with prominent visual symptomatology. However, most PCA cases have not been verified and the nature of the disorder remains unknown in these observations. An early and severe unilateral occipital horn dilatation was found in one out of every six cases with non-verified PCA. To the best of our knowledge, this image has not been described in AD and these observations could be of different nature. On the other hand, some non-verified PCA cases have occasionally manifested as an associative visual agnosia. The nature of this type of associative disorder is unknown, but it could be similar to the nature of semantic dementia, a non-Alzheimer syndrome related to unspecific lesions of temporal lobes.
 

Resumen

La Atrofia cortical posterior (ACP) es un síndrome clínico de curso crónico caracterizado por una afectación precoz e intensa de las funciones visuales superiores, con conservación inicial de otras funciones cognoscitivas. Los enfermos desarrollan una agnosia visual, generalmente aperceptiva, relacionada con un síndrome de Balint a lo que finalmente se añade una demencia. La revisión de los casos verificados demuestra que la ACP se debe generalmente (13/14 observaciones)  a una enfermedad de Alzheimer (EA), de forma que la ACP se podría considerar una variedad posterior de EA.  Sin embargo, la mayoría de las observaciones de ACP no están verificadas y su naturaleza se desconoce. Aproximadamente en uno de cada seis enfermos con ACP no verificada existe una dilatación unilateral, precoz y focal, del asta occipital, algo no descrito en la EA. Por otra parte, se han descrito casos no verificados en los que la ACP causa una agnosia visual asociativa. La naturaleza de este tipo de ACP podría ser diferente de la EA y similar a la de la demencia semántica, un proceso degenerativo inespecífico relacionado con la alteración de estructuras temporales.
 


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INTRODUCCION

En 1972 Taylor y Warrington (15) describieron una interesante observación de agnosia visual asociativa primaria. Años después, de Renzi (6) se refirió a observaciones del mismo tipo con el nombre de "Agnosia visual progresiva", pero no fue hasta el trabajo de Benson y cols. (4) cuando realmente reverdeció el interés por estas infrecuentes observaciones. Los autores denominaron a este proceso  "Atrofia cortical posterior" y pensaron, al igual que de Renzi, que la naturaleza de la enfermedad era similar a la de la Afasia primaria de Mesulam (13) y diferente de la enfermedad de Alzheimer.

Este trabajo tiene dos objetivos esenciales : a) precisar los caracteres clínicos de estas demencias de comienzo focal caudal o posterior, en las que predominan los síntomas visuales y b) discutir su naturaleza y plantear su heterogeneidad, en el bien entendido de que contra la idea común hasta hace poco sostenida, en la mayoría de los casos se trata de una enfermedad de Alzheimer de peculiares características.
 

LA ATROFIA CORTICAL POSTERIOR (ACP) DE BENSON Y COLS. (4)
La ACP es un síndrome clínico de curso progresivo, crónico, cuya característica fundamental es producir precozmente una afectación visual superior, mientras que la vía retinocalcarina está conservada (Tabla I).

Inicialmente, la memoria es normal o apenas está afectada y no hay demencia, de forma que los síntomas visuales resultan desproporcionados respecto a la alteración cognoscitiva. La ACP, que predomina levemente en la mujer, suele presentarse de forma esporádica con una edad media de comienzo en torno a los 60 años (2). No existen criterios clínicos validados prospectivamente.

Cuando el paciente acude al neurólogo lleva como media  unos 4 años de evolución, lo que habla del largo período de tiempo durante el que solo existen síntomas visuales. El enfermo refiere la alteración visual de forma imprecisa. Dice ver borroso, los objetos parecen moverse o no los puede reconocer, sobre todo si son grandes y tiene  dificultad para situarlos en el espacio. Cuando lee le cuesta trabajo seguir la línea. Unos pocos pacientes aquejan primero alteraciones práxicas para los movimientos bajo control visual y son incapaces de abrir el embozo y meterse en la cama. Otras veces se sientan en el coche mirando hacia atrás, encima de otra persona. No es extraño que se desorienten con facilidad y no puedan seguir las indicaciones para conducir.

En la mayoría de los casos los defectos visuales sugieren una simultagnosia más o menos desarrollada, que es la base de la dificultad para reconocer los objetos. Por ejemplo, algunos enfermos desarrollan una lectura letra a letra característica y posteriormente dificultad para interpretar una escena globalmente, mientras que reconocen los diversos estímulos que la integran . Se trata de una simultagnosia ventral, que luego se acompaña de una simultagnosia dorsal y un síndrome de Balint aundo las lectura (11). Es, por tanto, una agnosia aperceptiva, según denominación clásica, donde puede jugar un papel importante un déficit atencional (5). Esta alteración se ha relacionado con la lesión de la vía dorsal, occipitoparietal, de la que depende la localización de los objetos en el espacio (5) ("donde está lo que se ve").

Sin embargo, en unas pocas observaciones, cuyo mejor ejemplo son las de Taylor y Warrington (15) y la de de Renzi (6), la percepción parece estar mucho mejor conservada, en tanto en cuanto el paciente es capaz de copiar a la perfección dibujos complejos. Pero resulta asombroso ver como el paciente es incapaz de reconocer lo que copió. Se trata, por tanto, de una agnosia asociativa clásica, alteración que se atribuye a la lesión de la vía ventral, occipitotemporal, de la que depende el reconocimiento de los objetos en general ("que es lo que se ve"). Posteriormente se planteará el problema de su situación dentro de los defectos semánticos.

Conforme la ACP progresa van aparececiendo otros trastornos visuales y  los enfermos desarrollan elementos del síndrome de Balint y del Gernsman, que pueden resultar más o menos completos. A los fallos de la escritura y lectura, se suman alteraciones práxicas y del cálculo y suele aparecer una afasia transcortical sensitiva (4). Finalmente, el enfermo se demencia, pero la intensidad de la afectación visual siempre sobresale, de manera que más parece un ciego que un demente. La muerte acaece, como media, siete años después del comienzo de la enfermedad. Esta cronicidad es fundamental a la hora de delimitar realmente el cuadro de la ACP característica
 

LOS EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Los estudios analíticos de rutina y el análisis del LCR son normales. No existen suficientes datos acerca de los niveles de proteina tau y de péptido abeta 42-43 en el LCR de estos enfermos. Los potenciales evocados visuales (PEV) acaban estando alterados, de forma simétrica o asimétrica, con reducción del voltaje, aumento de la latencia o ausencia del potencial. La SPECT (y por supuesto la PET) es sistemáticamente patológica y muestra la alteración del flujo regional unilateral o asimétrica de las regiones occipitoparietales.

Hasta ahora, todos los casos con ACP estudiados mediante SPECT mostraron una alteración posterior, inicialmente unilateral o bilateral, bilateral y asimétrica finalmente (2). Se puede suponer que la sensibilidad del hallazgo es muy alta, aunque se desconoce cual es la precocidad del cambio. En cualquier caso, su especificidad es desconocida: probablemente habrá que esperar a conocer mejor la naturaleza de esas observaciones.

 En un tercio de los pacientes los estudios de neuroimagen son normales o muestran una atrofia cortical difusa escasamente significativa, incluso si el proceso está avanzado, pero en el resto hay una atrofia focal asimétrica parietooccipital. Esta atrofia tiene, por lo general, predominio cortical. Sin embargo, en uno de cada seis pacientes existe una dilatación unilateral de un asta occipital, dilatación llamativamente precoz y desproporcionada respecto a la alteración cortical. La especificidad y sensibilidad de los hallazgos está por determinar, aunque parece lógico pensar que la especificidad de la dilatación es muy alta y su sensibilidad baja.

La existencia de una atrofia cerebral en los medios de neuroimagen es independiente del tiempo de evolución de la enfermedad. Esta diversidad sugiere que la capacidad para causar una atrofia cerebral que tiene el proceso es muy variable de unos casos a otros. Una segunda posibilidad es que la ACP sea un proceso heterogéneo, un síndrome causado por entidades de distinta naturaleza.
 

LA NATURALEZA DE LA ACP
La verificación de casos de ACP demuestra que el síndrome se debe a diferentes entidades (Tabla II), algo, sin embargo, más aparente que real porque depende con mucho de la definición de ACP. De las catorce observaciones revisadas (2), una fue una enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (ECJ). Esta observación se debería descartar porque, aunque en algún momento de su evolución puedan plantearse problemas diagnósticos, la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, que causa frecuentemente síntomas visuales, cursa rápidamente. Además, sus caracteres clínicos y complementarios son llamativos y permiten su diagnóstico por lo general, que puede ser confirmado mediante técnicas modernas de biología molecular.

En realidad, si el análisis se limita a las observaciones de curso muy crónico, superior a dos años, con verificación, en una observación se encontró una gliosis subcortical de Neumann y en las otras doce, a las que se pueden sumar las más recientes de Gil-Saladié y cols. (8) y de Tom y cols. (16), es decir en más del 90% de las observaciones de ACP con comprobación morfológica, se encontraron las lesiones características de una enfermedad de Alzheimer (EA). Esto quiere decir que la ACP es, por lo general, una EA. En apoyo de esta opinión está la existencia de tres series, recientemente revisadas (2), de EA con un síndrome de Balint inusualmente intenso y precoz. Pero entonces, ¿debe pensarse que la ACP es siempre, simplemente, una EA como otra cualuiera?.
 

LA ACP, VARIEDAD POSTERIOR DE LA EA
En realidad, un examen más próximo de estas observaciones de ACP con lesiones de tipo EA apoya la idea de que en estos casos la enfermedad afecta de forma inusualmente severa las áreas 18 y 19, la vía occipitoparietal y el sistema magnocelular retino-genículo-calcarino (9,14). Probablemente por ello, los enfermos aquejan inicialmente alteraciones visuales superiores relacionadas con un defecto atencional o una simultagnosia y, finalmente, un síndrome de Balint (12). Estas alteraciones son diferentes de las que frecuentemente tienen los pacientes con una EA característica, a pesar de que esta enfermedad repercute de forma especialmente intensa a nivel posterior como es bien sabido.

Se desconoce por que la EA tiene tal selectividad y apetencia por esas áreas visuales de asociación y esos sistemas en este tipo de paciente. En estos casos no existe el predominio tan marcado de mujeres típico de la EA y la edad media de comienzo de la enfermedad se sitúa en torno a los 54 años, siendo muy infrecuentes que la enfermedad se manifieste por encima de 65 años. Nuevos estudios, incluida la determinación del genotipo de la Apo E, podrán aportar otros datos interesantes en este sentido.

En consecuencia, todo apoya que este grupo de casos de ACP relacionados con la EA no es el extremo de un contínuo de la expresión clínica o morfológica de esta enfermedad ? en esta ocasión de la alteraci´n visual que causa la EA -  sino que forman un subgrupo con características biológicas propias. No es más que una muestra de que la EA es realmente muy heterogénea (1).

 Sin embargo, una EA no explica todos los hallazgos referidos en la neuroimagen de casos con ACP, ni tampoco su diversidad clínica y cabe preguntarse si es posible que otras observaciones de ACP no correspondan a realmente a una EA.
 

ACP Y DILATACION FOCAL VENTRICULAR
Por ejemplo, si bien la EA puede producir una dilatación ventricular posterior bilateral (16), la alteración no suele ser focal, unilateral ni aparecer precozmente, tal como se refiere en la sexta parte de los casos de ACP. En mi conocimiento, hasta la actualidad ninguno de los casos de ACP con dilatación focal ventricular se ha verificado. En consecuencia, no se puede estar seguro que estas observaciones sean también, realmente, una EA. Otra posibilidad es que la verificación descubra en este tipo de observación lesiones preferentemente subcorticales, del tipo de la gliosis subcortical de Neumann, una entidad que, como se ha discutido (2)  causó un síndrome de ACP al menos en una ocasión.
ACP Y AGNOSIA VISUAL ASOCIATIVA
Desde el punto de vista clínico el problema es aún más interesante. En general, los casos de ACP en los que la verificación ha demostrado lesiones de tipo EA han causado clínicamente un déficit atencional y una simultagnosia y han desembocado en un síndrome de Balint más o menos completo, encuadrándose clásicamente como una agnosia visual aperceptiva. Por el contrario, de acuerdo con la  revisión efectuada (2) y una nueva búsqueda, no existe ninguna observación verificada de ACP con agnosia visual asociativa y, por tanto, se desconoce la naturaleza de este tipo de ACP.

Sin embargo, se puede sugerir alguna hipótesis razonable acerca de este tipo de agnosia visual. La agnosia visual asociativa revela la afectación de la vía occipitotemporal y el defecto resultante es similar en lo visual a lo que sucede para el lenguaje en la demencia semántica (DS), recientemente revisada (3) (Tabla IV). La alteración de la DS se relaciona con la lesión de los lóbulos temporales, visible en la RM y SPECT y se debe a lesiones corticales inespecíficas, relacionadas con el complejo Pick (10) sin que, en mi conocimiento, se haya descrito una sola observación de demencia semántica sintomática de una EA. En realidad, la demencia semántica se encuadra hoy  dentro de la variedad temporal de la demencia frontotemporal (7).

Todo sugiere que la agnosia visual asociativa, la prosopagnosia primaria, la demencia semántica y otras alteraciones semánticas del lenguaje convencional o musical deberían relacionarse  con la alteración de las estructuras temporales por un proceso diferente de la EA.
 

CONCLUSIONES
Mientras que las demencias focales de comienzo rostral ? demencias frontotemporales (14) - están bien delimitadas y son claramente diferentes de la enfermedad de Alzheimer, la naturaleza de las demencias focales de comienzo caudal es peor conocida. Una de estas, la ACP, ha sido considerada históricamente similar a las demencias frontotemporales, pero todas las verificaciones realizadas hasta la fecha en este tipo de observación excepto en una ? una gliosis subcortical de Neumann - han demostrado que se trata de una enfermedad de Alzheimer. En realidad, diversos hechos sugieren que la ACP es frecuentemente un subtipo de EA caracterizado por la inusual repercusión de la enfermedad sobre las áreas asociativas visuales corticales, expresada clínicamente por la aparición de una agnosia aperceptiva en relación con una simultagnosia progresiva de comienzo muy precoz.
Sin embargo, sería un error suponer que todo está definitivamente establecido. Hay muchas observaciones de ACP sin verificar cuya naturaleza se desconoce y hay motivos para creer que no todas se deben a una EA. Por ejemplo, un grupo de casos de ACP presenta una dilatación focal ventricular occipital que es del todo inusual en la EA. En otros casos la agnosia visual es asociativa, un cuadro que está mucho más próximo de la demencia semántica y que como ella podría deberse a lesiones inespecíficas de tipo no-Alzheimer.
BIBLIOGRAFIA
 
1.- Alberca R. Heterogeneidad de la enfermedad de Alzheimer. En "Enfermedad de Alzheimer y otras demencias". R. Alberca y S. López-Pousa (eds). Panamericana. Madrid. 1998. Pp 281-292

2.- Alberca R. Demencia cortical posterior. Neurología 1997;12(supl 2):58-65

3.- Alberca R, Lozano P. ¿Qué tipo de demencia cortical tiene mi paciente?. Continua Neurologica 1998;1:47-63

4.- Benson DF, David RJ, Snyder BD. Posterior cortical atrophy. Arch Neurol 1988;45:789-793

5.- Coslett HB, Stark M, Rajaram S, Saffran EM. Narrowing the spotlight: a visual attentional disorder in presumed Alzheimer´s disease. Neurocase 1995; 1:305-318

6.- De Renzi E. Slowly progressive visual agnosia or apraxia without dementia. Cortex 1986;22:171-180

7.- Edwards-Lee T, Miller BL, Benson DF, Cummings JL, Russell GL, Boone K7Mena I. The temporal variant of frontotemporal dementia. Brain 1997;12:1027-1040

8.- Gil-Saladié I, Ferrer I, Ugarte A, Delgado M. Atrófia cortical posterior; evolució neuropsicológica i estudi neuropatológic. Neuropsychi Latina (Barc.) 1997;3:32

9.- Hof PR, Vogt BA, Bouras C, Morrison JH. Atypical form of Alzheimer´s disease with prominent posterior cortical atrophy: a review of lesion distribution and circuit disconnection in cortical pathways. Vision Res 1997;37:3609-3625

10.- Kerstez A, Munoz D. Pick´s disease, frontotemporal dementia, and Pick complex. Arch Neurol 1998;55:302-304

11.- Mendez MF, Cherrier MM. The evolution of alexia and simultagnosia in posterior cortical atrophy. Neuropsychiatry Neuropsychol Behav Neurol 1998;11:76-82

12.- Mendez M, Turner J, Gilmore GC, Rempler B, Tomsak RL. Balint´s syndrome in Alzheimer´s disease: visuospatial functions. Intern J Neuroscience 1990;54:339-346

13.- Mesulam MM, Weintraub S,. Primary Progressive Aphasia. En " Heterogeneity of Alzheimer´s disease". F. Boller, F. Forette, Z. Kachaturian, M. Poncet, Y. Christen (eds). Springer-Verlag. Berlín. 1992, pp:43-66

14.- Snowden JS, Neary D, Mann DMA. Fronto-temporal lobar degeneration: fronto-temporal dementia, progressive aphasia, semantic dementia. Churchill Livingstone. New York 1996.

15.- Taylor A, Warrington EK. Visual agnosia: a single case report. Cortex 1971;7:152-161

16.- Tom T, Cummings JL, Pollak J. Posterior cortical atrophy:unique features. Neurocase 1998;4:15-20
 


TABLAS
 
TABLA I.- EL SINDROME DE LA ATROFIA CORTICAL POSTERIOR (ACP)(*)

1.- El paciente aqueja trastornos visuales desproporcionados a la afectación de otras funciones cognoscitivas
2.- La vía retinocalcarina, explorada convencionalmente, es normal.
3.- El curso de la enfermedad es progresivo.
4.- Aparecen progresivamente otras alteraciones cognoscitivas
5.- El enfermo se demencia finalmente
De acuerdo con las ideas de Benson y cols. (4)
 

TABLA II.-  ENTIDADES QUE CAUSAN UNA ACP

 1.- De evolución característica
  a) Enfermedad de Alzheimer (*)
  b) Gliosis subcortical de Neumann
 2.- De evolución rápida, inusual
a) Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob

C.- ENTIDADES QUE CAUSAN UN SINDROME DE BALINT CUYA EVOLUCION Y CARACTERISTICAS CLINICAS DIFIEREN DE LA ACP
1.- Procesos de sustancia blanca
a) Enfermedad de Balo
b) Leucoencefalopatía multifocal progresiva
c) Adrenoleucodistrofia
2.- Otras enfermedades más comunes
a) Infartos posteriores
b) Hemoragias posteriores
c) Malformaciones vasculocerebrales
d) Meningoencefalitis
e) Tumores posteriores
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(*) La enfermedad de Alzheimer (EA) es la causa habitual de una ACP en las observaciones verificadas.
 

TABLA III.- ATROFIA CORTICAL POSTERIOR: CARACTERES.

A.- SINTOMAS
1.- El paciente aqueja trastornos visuales, por lo general imprecisos. Es característico que:
a) Tenga que leer letra a letra
b) Use una tablilla o guía para seguir las líneas
c) No se oriente bien y deje de conducir
d) No pueda interpretar letreros grandes o indicaciones con muchas cosas
e) Vea borroso
2.- La memoria para los hechos de la vida diaria (que no dependen de lo visual) es muy buena.
3.- El paciente conserva su capacidad de relación social hasta fases avanzadas
4.- La alteración en las actividades diarias es mayor de lo que se puede suponer por su lenguaje y grado de afectación cognoscitiva.
B.- SIGNOS
1.- La exploración de la vía retinocalcarina (fondo, agudeza y campos) es inicialmente normal.
2.- El examen pone de manifiesto elementos sugestivos bien de una simultagnosia, bien de una agnosia visual de otro tipo.
3.- La denominación por confrontación visual es mucho peor que por confrontación oral.
4.- La fluencia verbal está conservada.
5.- Sucesivamente se afecta la praxia, cálculo, etc
C.- EVOLUCION
1.- El curso es muy crónico, de varios añosl
2.- Incluso cuando la enfermedad está muy avanzada, el paciente parece más un "ciego" que un "demente".
D.- EXAMENES COMPLEMENTARIOS
1.- Es habitual encontrar una alteración de los potenciales evocados visuales. 2.- Hay una hipoperfusion uni o bilateral, habitualmente asimétrica, en la SPECT. Su ausencia debe hacer dudar del diagnóstico, pero su existencia es inespecífica.
3.- La RM puede ser normal, mostrar una atrofia cortical posterior o una dilatación asimétrica del asta occipital.
E.- NATURALEZA
1.- La mayoría de las observaciones verificadas se manifiestan por una simultagnosia  y tienen lesiones de tipo EA. Este grupo debería denominarse variedad posterior de EA, posiblemente un subtipo de esta enfermedad con personalidad propia.
2.- En un sexto de las observaciones (ninguna de ellas verificadas) hay una precoz e intensa dilatación ventricular posterior aimétrica. Su naturaleza puede ser distinta de una EA.
3.- Ocasionalmente la ACP causa una agnosia asociativa. Tampoco se conocen verificaciones en este tipo de observación, pero probablemente no son una EA y se acercan a la demencia semántica.
 

TABLA IV.- CARACTERISTICAS DE LA DISFASIA SEMANTICA

A.- DATOS POSITIVOS
1.- La consulta suele deberse a un supuesto defecto de la memoria o rendimiento intelectual o laboral
2.- El enfermo es consciente de los trastornos, pero la repercusión anímica es sorprendentemente baja
3.- Hay alteraciones de conducta leves
4.- El dato esencial es una pérdida del significado nominal: resulta sorprendente ver como el paciente repite a la perfeccción palabras que no comprende en absoluto.
5.- La pérdida de lo semántico puede aparecer en otros campos. La lectura y escritura se deterioran de forma paralela.
B.- DATOS NEGATIVOS
6.- La expresión es normal fonológica y sintácticamente, si bien el lenguaje se torna vacío y hay circumloquios,
7.- La memoria está conservada para lo que no depende del lenguaje: recuerda perfectamente los sucesos y hechos cotidianos.
8.- Las funciones práxicas y visuoespaciales están inicialmente conservadas
C.- EXAMENES COMPLEMENTARIOS
9.- Hay una hipoperfusión bitemporal o bitemporoparietal que se extiende hacia delante
10.- Hay una atrofia uni o bitemporal en la RM, de predominio izquierdo o derecho
D.- NATURALEZA
11.- La enfermedad está producida por lesiones de tipo no-Alzheimer, generalmente una degeneración inespecífica focal cortical donde predomina la espongiosis de las primeras capas  y una pérdida neuroal.
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Modificado de Alberca y Lozano (3)