DEMENCIA EN PACIENTES CON PARÁLISIS SUPRENUCLEAR PROGRESIVA

(DEMENTIA IN PROGRESSIVE SUPRANUCLEAR PARALYSIS PATIENTS)

CONFERENCES
TOPIC: DEMENTIA

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Abstract

Progressive supranuclear paralysis is difficult to detect in its initial stages. Its symptoms are not specific and often the patients are mistaken as Parkinsonís disease patients, or even Alzheimerís ones. Initial features in PSP are typically a gait disorder with frequent falls, behavioural disorder and often dysarthria. The gaze disorder, showing voluntary conjugate gase paralysis is characteristic, but it can appear late in the course of disease. Other motor signs are axial rigidity, bradikynesia, stiffness, and rarely chorea, ataxia, muscle weakness or myoclonus. Pseudobulbar paralysis is the more remarkable clinical finding.
These motor symptoms are accompanied by cognitive disturbances, the typical ones of subcortical dementia, with mind slowness, apathy, depression, and, more often that in other primary dementias, psychotic features and relatively early behavioural disorders. A useful feature to distinguish the mental changes of PSP with other primary subcortical dementias is a more remarkable impairment in visuospatial function, because of  the need of a good gaze function to accomplish it. PSP patients work better in verbal tests that in visuospatial test.
We try to describe clinical data and evolutive profile of this entity, whose cognitive disturbances as described by Albert in 1974 strongly stabilized the concept of subcortical dementia.
 
 

Resumen

La Parálisis Supranuclear Progresiva es una Enfermedad difícil de detectar en sus fases iniciales ya que los síntomas son inespecíficos y con frecuencia los pacientes se diagnostican de Enfermedad de Parkinson o incluso Enfermedad de Alzheimer. Suele debutar con transtornos de la marcha y caídas frecuentes, transtornos comportamentales y con frecuencia dificultad para articular lenguaje, con un transtorno característico de alteración de motilidad ocular con parálisis conjugada de la mirada voluntaria, aunque puede ser un signo tardío en la evolución de la enfermedad. Otros síntomas motores son la rigidez axial, la rigidez y la bradicinesia, aunque pueden aparecer corea, ataxia, debilidad muscular o mioclonias. El signo clínico prominente es la parálisis pseudobulbar.
A estos síntomas motores se añaden síntomas cognitivos característicos de la llamada "demencia subcortical" con enlentecimiento del proceso del pensamiento, transtornos de personalidad con apatía y depresión, y con más frecuencia que en otras demencias cuadros psicóticos y transtornos comportamentales relativamente precoces. El elemento más diferenciador con otras enfermedades degenerativas de predominio subcortical es que cursan con defecto más llamativo en las tareas visuoespaciales que requieren para su realización una buena actividad de rastreo visual, lo que hace que el rendimiento de estos pacientes sea mejor en tareas verbales que en tareas visuoespaciales.
Intentaremos describir los datos clínicos y forma de evolución más característicos de esta enfermedad, ya que su descripción por Albert en 1974 fue la que dio estabilizó el uso del término "demencia subcortical"
 

El análisis de los transtornos cognitivos y conductuales que aparecen en la Parálisis Supranuclear Progresiva (PSP) realizado por Albert en 1974 fue el que dio origen al término "demencia subcortical" y se utiliza de manera más generalizada desde la publicación de los trabajos de McHugh y Folstein en 1975 aunque ya en 1932 fue utilizado por von Stockert para describir las alteraciones cognitivas que objetivó en los pacientes que padecieron Parkinson postencefalítico.

Incluso antes de esto, en 1861, Charcot y Vulpian ya describen la presencia de demencia en pacientes con Parkinson idiopático, mientras que Wilson describe en 1912 un "estrechamiento de los horizontes mentales" en los pacientes con la degeneración hepato-lenticular que hoy lleva su nombre.

La demencia subcortical es un síndrome que se caracteriza por bradipsiquia, disminución de iniciativa, olvidos fáciles, mal rendimiento en funciones intelectuales complejas y alteraciones del ánimo. Estos transtornos aparecen asociados a enfermedades que cursan con alteraciones de ganglios de la base, tálamo, estructuras rostrales del tronco cerebral, o a enfermedades de substancia blanca que provoquen como resultado final una alteración de las proyecciones hacia los lóbulos frontales desde estas estructuras grises.

Como se puede apreciar esta definición es poco precisa, pero nos permite diferenciar los síndromes que cursan con demencia cortical, de aquellos que presentan un deterioro cognitivo secundario a alteración de estructuras más profundas. Si leemos los datos que caracterizan a este síndrome (inatención, bradipsiquia, perdida de memoria en relación con aumento del olvido, transtornos anímicos y conductuales) nos daremos cuenta que remedan a los síndromes bifrontales típicos pero es importante recordar que es la demencia subcortical la que cursa con síntomas de lesión frontal y que la presencia de estos síntomas  no acompañados de transtorno motor obligan a descartar una lesión cortical de lóbulos frontales antes que pensar que se trata de un síntoma inicial de un transtorno de estructuras subcorticales.

Si bien hoy en día este término está ampliamente admitido y su utilización es frecuente es preciso recordar que estos pacientes no necesariamente presentan "demencia" en el curso de su enfermedad, ya que con mucha frecuencia la presencia de alteraciones cognitivas detectables en una exploración reglada no les impiden realizar una "actividad sociolaboral normal" especialmente teniendo en cuenta que otras funciones corticales (fasias, praxias, gnosias) están generalmente respetadas.

El mecanismo por el cual aparecen transtornos de las funciones corticales en estos pacientes no es bien conocido, pero probablemente este en relación con enlentecimiento del tiempo de activación del córtex por estructuras subcorticales.

La definición de este síndrome como tal se realizó en el año 1963 por Steele, Richardson y Olszewski, aunque hay casos clínicos similares descritos desde primero de siglo.

Es una enfermedad degenerativa de etiología desconocida. Se calcula que su incidencia es de 4 por millón y su prevalencia de 1.39/100.000, con predominio de varones en la mayoría de las series publicadas. La edad media de comienzo de los síntomas está en torno a los 65 años y la supervivencia media es de 6 años.

La conexión entre el cortex frontal y los ganglios basales (estriado, pálido y tálamo) se realiza a través de cinco circuitos que se originan en corteza motora suplementaria, cortex oculomotor, cortex prefrontal dorsolateral, cortex orbitofrontal y cortex cingular, implicados respectivamente en el control del componente voluntario del acto motor, motilidad ocular sacádica, funciones ejeciutivas, patrones sociales del comportamiento, y motivación. En la Parálisis Supranuclear Progresiva se afectan los cinco circuitos, dando origen a los siíntomas clínicos típicos.

Alteraciones Anatomopatológicas.
Desde el punto de vista histológico puede apreciarse una pérdida neuronal en núcleos subtalámicos, pálido, substancia negra, substancia gris periacueductal, tubérculo cuadrigémino superior, locus coeruleus, núcleo dentado, pontino y núcleos del rafe, aunque también se han descrito alteraciones en otros núcleos del tronco cerebral. En estas áreas existe gliosis y ovillos neurofibrilares. Puede existir degeneración granulovacuolar en neuronas del núcleo rojo.

Cuadro Clínico.
Desde el punto de vista clínico los síntomas iniciales de la enfermedad son muy inespecíficos por lo que es frecuente que el diagnóstico se retrase varios años y que en las etapas iniciales los pacientes se diagnostiquen de Enfermedad de Parkinson  (EP) ya que presentan un síndrome rígido-acinético e  incluso de Enfermedad de Alzheimer. Normalmente los primeros síntomas son transtornos de la marcha que es lenta, con ampliación de la base de sustentación e  inestable (pero la longitud del paso puede ser normal mientras que en la EP suele estar acortada), con episodios de bloqueo e incluso incapacidad para iniciar la marcha que pueden recordar mucho al Parkinson idiopático. Presentan también caídas frecuentes, transtornos comportamentales y con frecuencia dificultad para articular lenguaje con  palilalia, ecolalia y mutismo. Desde el punto de vista de alteración de motilidad ocular el transtorno más característico de esta enfermedad es la parálisis conjugada de la mirada voluntaria, que inicialmente es para la mirada vertical inferior, aunque puede ser un signo tardío en el curso evolutivo de la enfermedad. Otros síntomas motores que pueden aparecer son la rigidez de predominio axial, en menor grado rigidez en extremidades, bradicinesia, temblor mixto o de predominio postural. Pueden aparecer otros síntomas motores como corea, ataxia, debilidad muscular o mioclonias. El signo clínico prominente es la parálisis pseudobulbar  con disartria precoz, disfagia (presente siempre en estadios avanzados), alteración de motilidad lingual y labilidad emocional.

Alteraciones Cognitivas.
Desde el punto de vista neuropsicológico(5,6,8) lo más destacable con respecto a otras enfermedades degenerativas es que cursan con un defecto más llamativo en las tareas visuoespaciales que requieren para su realización una buena actividad de rastreo visual, lo que hace que el rendimiento de estos pacientes sea mejor en tareas verbales, ejemplo de esto es el mal rendimiento de estos pacientes en los subtest de clave de números del test de Weschler Adult Intelligence Scale (WAIS). Puesto que se ha planteado que este defecto puede estar en relación con la alteración de motilidad ocular y no con un defecto neuropsicológico en sentido estricto es por lo que algunos autores postularon la no existencia de demencia subcortical en estos pacientes, sin embargo cuando si se utilizan test específicos para su evaluación se puede comprobar que sí presentan un patrón típico con olvidos fáciles y dificultad en la evocación con preservación relativa del reconocimiento relacionado con el recuerdo, enlentecimiento del proceso del pensamiento o bradifrenia superior al esperado por el defecto motor y alteración de la atención con dificultad para la formación de conceptos, planificación de tareas y elaboración de estrategias.

Alteraciones Conductuales.
De forma típica las demencias subcorticales presentan alteraciones conductuales prominentes, presentando estos pacientes transtornos de la personalidad con apatía y depresión, y con más frecuencia que en otras demencias subcorticales presentan cuadros psicóticos y transtornos comportamentales relativamente precoces. Pueden aparecer alteraciones de conducta de tipo Obsesivo-Compulsivo.

Probablemente el síntoma  que aparece con más frecuencia sea la apatía que suele ser malinterpretada como síntoma de depresión y en ocasiones conduce al inicio de tratamiento antidepresivo que el paciente no necesita, que no le mejora y que puede producir importantes efectos adversos por lo que es importante asegurar la presencia de transtornos anímicos antes de pautar medicación. Está relacionado con la disfunción de estructuras frontales.

 Con mucha frecuencia aparecen alteraciones del sueño en casi todos los pacientes, siendo la más frecuente el insomnio con dificultad para conciliar y mantener el sueño.

Por estos cuadros pueden ser diagnosticados de pacientes psiquiátricos y la utilización de psicofármacos con frecuencia hace difícil la valoración de los cuadros motores asociados hasta que se hacen patentes los transtornos de motilidad ocular. Probablemente la desconexión de los sistemas frontolímbicos sea lo que provoque precisamente este tipo de síntomas predominantes en los estadíos precoces de la enfermedad. Una vez que la enfermedad progresa los síntomas frontales son más llamativos, incluidos signos como el Grasping o impersistencia motora, que son más infrecuentes en el resto de las demencias subcorticales.

 Criterios Diagnósticos.

El diagnóstico hoy el día se realiza, como en otras Enfermedades Degenerativas Primarias, por la reunión de una serie de criterios de los que resumimos los publicados en 1996 por el grupo de Litvan.

Existen unos criterios obligatorios que se requieren para el diagnóstico de PSP posible, probable o clínicamente definida:

- PSP Posible:

Cuadro progresivo

Inicio a los 40 años o más

Cualquiera de:

Parálisis supranuclear de la mirada vertical ó enlentecimiento de los movimientos sacádicos verticales e inestabilidad postural y caídas en el primer año de enfermedad

No evidencia de otras enfermedades que puedan explicar los hallazgos anteriores

 

 

- PSP Probable

Cuadro progresivo

Inicio a los 40 años o más

Parálisis supranuclear de la mirada vertical

Inestabilidad postural y caídas en el primer año de enfermedad.

No evidencia de otras enfermedades que puedan explicar los hallazgos anteriores

 

 

- PSP Definida

PSP Posible o Probable y evidencia histológica de PSP típica según los criterios NINDS

 

 

Se consideran criterios de exclusión la presencia de:
- Síndrome de "mano alien", defectos sensoriales corticales o atrofia focal frontal-frontotemporal. Alucinaciones o ilusiones no relacionadas con tratamiento dopaminérgico. Diagnóstico de demencia tipo Alzheimer según criterios NINDS-ADRDA. Signos cerebelosos prominentes o precoces, disautonomía precoz. Signos de parkinsonismo asimétrico marcados. Evidencia neurorradiológica de alteraciones estructurales relevantes.
La presencia de una serie síntomas puede apoyar el diagnóstico:
- Acinesia o rigidez simétrica de predominio proximal. Distonía cervical, especialmente retrocollis. Escasa o nula respuesta al tratamiento con L-Dopa. Disartria o disfagia precoces. Aparición precoz de alteraciones cognitivas sujestivas de demencia subcortical, que incluyen al menos dos de las siguientes: Apatía. Alteración de la capacidad de abstracción. Disminución de la fluencia verbal. Conducta de utilización o imitación, y signos de liberación frontal.
 

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