EDUCACIÓN Y DEMENCIA

(EDUCATION AND DEMENTIA)

CONFERENCES
TOPIC: DEMENTIA

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Abstract

OBJECTIVE: The critical assessment of the relationship between low scholar level and dementia, contributing to elucidate if a low scholar level is a true risk factor for dementia development.

METHODS: Pros and cons in epidemiological evidences are evaluated, focusing a kind attention to the possible biases that could justify each association which is found. In a second step, the relationship of dementia and low education is analysed from the viewpoint of causality, offering a theoretical frame for the possible mechanisms involved in patients with low scholar level. Finally, social and assistential implications of this risk factor are discussed.

CONCLUSSION: A low scholar level, and specially the illiteracy, is a risk factor for dementia with a major social and care management interest, not only for its high prevalence and the magnitude of the association, but also because our society can act and modify it. Some education policies, including those for the adult and old people, would provoke a major social and medical carel impact and must be seriously considered
 

Resumen

Objetivo.- Evaluar de forma crítica la relación entre bajo nivel educativo y demencia con el fin de determinar si se trata de un verdadero factor de riesgo para el desarrollo de demencia.

Desarrollo.- Se revisan las evidencias epidemiológicas disponibles a favor y en contra, prestando especial atención a los posibles sesgos que pudieran justificar la asociación encontrada; en un segundo paso, se analiza desde el punto de vista de la causalidad la relación entre bajo nivel educativo y demencia, proporcionando un marco teórico para los mecanismos por los cuales actúa el bajo nivel educativo; se finaliza discutiendo la relevancia sociosanitaria de este factor de riesgo.

Conclusión.- El bajo nivel educativo y en especial el analfabetismo es el factor de riesgo de mayor relevancia sociosanitaria para la demencia, no solo por su elevada prevalencia y la magnitud de la asociación, sino también por la capacidad que tiene la sociedad de manipularlo. Determinadas políticas educativas, incluyendo algunas a desarrollar en población adulta, pudieran tener un gran imparto sociosanitario y debieran ser sometidas a estudio y evaluación.
 

El bajo nivel educativo y en especial el analfabetismo se incluye entre los factores de riesgo posible para el desarrollo de demencia; el clarificar si verdaderamente se trata de un factor de riesgo o si por el contrario es un artefacto de los estudios epidemiológicos es de capital importancia por cuanto conlleva importantes implicaciones sociosanitarias.

La demostración de su carácter de factor de riesgo verdadero implica el confirmar que la asociación reúne los criterios de causalidad y perfilar los mecanismos por los cuales este factor modifica los procesos patogénicos o la expresión clínica de los cuadros que cursan con deterioro cognitivo.
 

Excepto contadas excepciones, la mayoría de los estudios epidemiológicos han puesto de manifiesto una consistente asociación entre bajo nivel educativo y demencia (Tabla 1 y 2), los estudios en los que esta asociación no está presente son generalmente estudios casos-control procedentes de hospitales de tercer nivel y de sociedades muy desarrolladas (Rochester, Framinghan) que incluyen además un número pequeño de sujetos, por lo que están sujetos a importantes sesgos que hacen no cuestionar la asociación encontrada en el resto de estudios, en su mayoría, estudios poblacionales con un gran número de sujetos y con resultados consistentes.

Un comentario especial merece el estudio poblacional de Chandra et al (1998) llevado a cabo en India en más de 5000 sujetos y en el que no se confirma esta asociación; estos hallazgos pueden justificarse en cambio, por la alta prevalencia de analfabetismo en esta población (73.3% global y 95.4% de las mujeres) y la escasa representación de niveles educativos elevados (1.2% de los varones y ninguna mujer con más de 10 años de educación formal), además los sujetos más educados pertenecían generalmente al estrato de edad más bajo (55-65 años) en los que la prevalencia de demencia encontrada fue mínima (0.21%); todas estas circunstancias indican que el espectro de nivel educativo pudiera no estar bien representado en la muestra lo que dificulta la demostración de la asociación.

En resumen, la evidencia epidemiológica más consistente apunta a una asociación real entre bajo nivel educativo y demencia.
 

No todas las asociaciones encontradas en los estudios epidemiológicos tienen un carácter causal, en muchos casos, éstas son fruto del error aleatorio o sistemático (sesgos) de los mismos.

Un error aleatorio sería difícil de imputar dada la consistencia de los hallazgos a través de los distintos estudios, que incluyen 3 continentes, sociedades desarrolladas y en desarrollo y ambientes urbanos y rurales; sí, en cambio, merece la pena descartar la existencia de sesgos en los estudios que puedan falsear los resultados.

El principal sesgo de selección a considerar es el sesgo de detección; la mayoría de estudios poblacionales de demencia se llevan a cabo en dos fases, en la primera, y mediante un test de screening, se seleccionan los sujetos que pasan a una segunda fase en la que son sometidos a un estudio clínico y neuropsicológico más detallado. La generalidad de los instrumentos de screening disponibles están muy sesgados culturalmente, proporcionando un importante número de falsos positivos en sujetos con bajo nivel educativo y falsos negativos en los más educados; esto conllevaría una sobrerrepresentación de los primeros en la segunda fase del estudio.

Estrechamente relacionado con el anterior está el más importante sesgo de clasificación a considerar, el error diagnóstico; la evaluación cognitiva es esencial en el diagnóstico de demencia y los instrumentos disponibles al igual que los test de screening adolecen de falta de sensibilidad y especificidad, fomentando igualmente los falsos positivos en los sujetos menos educados y los falsos negativos en los más educados. Las distintas estrategias para solventar estas dificultades: adaptación de los instrumentos, eliminación de determinados items y sobretodo, corrección de las puntuaciones brutas ajustándolas por nivel sociocultural y otras variables sociodemográficas, no han solucionado el problema, por lo que inevitablemente hay que asumir cierto grado de error de los instrumentos diagnósticos. No obstante, este error que se asume no parece explicar por sí solo los hallazgos, puesto que en estudios en los que se ha prescindido de estos instrumentos y se han empleado criterios no sesgados por el nivel educativo como criterios funcionales o el test del informador, la asociación sigue estando presente.

Por último, se ha argumentado que el nivel educativo actúa como una variable confusora de otras más relevantes como pudiera ser la edad, sexo, nivel socioeconómico, conductas de riesgo, ocupación, etc.; no obstante, las modernas técnicas de análisis multivariante permiten identificar el efecto independiente de cada una de estas, documentándose en la generalidad de los estudios que el nivel educativo es un factor asociado con la demencia independiente de las demás. Muy ilustrativo en este sentido son los estudios de Snowdon et al  (1989) llevados a cabo en una congregación de monjas, en la que hay que asumir la igualdad de variables teóricamente relevantes como forma y estilo de vida, ocupación , nutrición, nivel socioeconómico; en estos estudios aquellas con un mayor nivel educativo tuvieron la mitad de riesgo de presentar demencia.

El hecho de que una asociación sea real, no implica necesariamente que sea causal; la causalidad requiere además unos criterios adicionales descritos clásicamente por Hill:

1.- Relación temporal: la causa siempre precede al efecto, como es el caso del nivel educativo, que en general se adquiere a edades tempranas en tanto que la demencia se manifiesta más tardíamente.

2.-  La magnitud de la asociación apunta igualmente a la causalidad; los distintos estudios de prevalencia muestran unas "odds ratios" entre 2.1 y 7.8, en el mismo sentido apuntan los más fiables estudios de incidencia, en los que el riesgo relativo oscila entre 1.8 y 2; es decir, un sujeto con bajo nivel educativo tiene al menos el doble de riesgo de padecer demencia que otro con un nivel educativo mayor. Estos valores son muchos más elevados si consideramos el analfabetismo; en el estudio de de Ronchi et al (1998) la "odds ratio" asociada con el analfabetismo en el grupo de menor edad (61-69 años) llega a ser 139.5. A efectos comparativos, reseñar que las "odds ratios" asociadas a variables como historia familiar de demencia, traumatismo craneoencefálico o sexo femenino, factores de riesgo reconocidos de demencia, oscilan entre 1.2 y 3.

3.- La consistencia entre estudios ya ha quedado de manifiesto en los comentarios previos.

4.- La relación dosis-respuesta es difícil de evaluar por cuanto no existe una definición homogénea de bajo nivel educativo entre estudios y porque la mayoría de ellos consideran esta variable como dicotómica (presente o ausente); no obstante, entre aquellos en los que se consideran más de un estrato, y a pesar de las distintas definiciones de nivel educativo, se puede comprobar como el riesgo de demencia aumenta conforme disminuye el nivel educativo, siendo máximo en los sujetos analfabetos (Tabla 3).

5.- Plausibilidad biológica: implica la explicación biológica de cómo el factor asociado puede determinar la aparición del efecto. La ausencia de educación es el estado natural de todo individuo, por lo que más que considerar a la falta de educación como un factor de riesgo, sería más lógico considerar a la educación como un factor protector para el desarrollo de demencia.

Esta protección de la educación sólo puede tener lugar a través de interferir con los mecanismos patogénicos o bien interfiriendo con la expresión clínica de la demencia. La educación se ha mostrado como un factor protector en prácticamente todos los tipos de demencia (Enf. Alzheimer, Enf. Parkinson, vascular, VIH, Alcoholismo, etc.), incluso frente al deterioro cognitivo asociado al envejecimiento fisiológico, por lo que resulta difícil elucubrar un mecanismo común que pueda interferir con etiopatogenias tan dispares.

Más plausible biológicamente es que la educación interfiera con la expresión clínica de la demencia retrasándola; esto es lo que establece la teoría de la RESERVA CEREBRAL, según la cual una serie de factores congénitos o ambientales, entre ellos la educación, proporcionan al sujeto una resistencia particular a los procesos patológicos cerebrales que cursan con deterioro cognitivo a través de la modificación de aspectos cuantitativos (tamaño cerebral, numero de neuronas y sus interconexiones, etc.) o cualitativos (habilidades cognitivas básicas, estrategias cognitivas, repertorios de conducta, etc.). La educación puede aumentar esta Reserva Cerebral aumentando el número de neuronas o de sus interconexiones, a la vez que proporciona un entrenamiento en habilidades cognitivas básicas (memoria, lenguaje, etc.) y la adquisición de mejores estrategias cognitivas complejas (capacidad de razonamiento, etc.) y de un más amplio repertorio de conductas y estrategias compensatorias, todos estos factores conllevaría que un sujeto con mayor reserva cerebral podría compensar una mayor pérdida cognitiva, requiriendo mayor "cantidad de enfermedad" (carga lesional) para que esta se expresara clínicamente.

6.- Verificación Experimental: argumentos de índole ético y la ausencia de un marcador biológico de Reserva Cerebral impiden una verificación experimental directa de esta teoría; no obstante, existen múltiples evidencias indirectas que la avalan:

-Katzman et al (1988) identifican en la necropsia a un grupo de sujetos que habían muerto sin demencia y con criterios anatomopatológicos de Enf. de Alzheimer; estos sujetos tenían un cerebro mayor y neuronas más grandes y numerosas que los controles

-Factores que incrementan teóricamente la Reserva Cerebral como el tamaño cerebral y su correlato el tamaño craneal, un mayor coeficiente intelectual y profesiones con mayores requerimientos cognitivos, se han mostrado como factores protectores para el desarrollo de deterioro cognitivo con o sin  demencia.

-Para un mismo nivel funcional de demencia, se ha demostrado que los sujetos con mayor nivel educativo, presentan mayor atrofia, mayor déficit de flujo sanguíneo cerebral o mayor pérdida cognitiva con respecto al nivel teórico premórbido que aquellos con menor nivel educativo; esto indicaría que para un mismo nivel funcional los sujetos más educados requieren mayor carga lesional.

En resumen pues, el bajo nivel educativo en general y el analfabetismo en particular se configura como un verdadero factor de riesgo para demencia, retrasando la expresión clínica de los procesos que conllevan deterioro cognitivo.
 

La relevancia sociosanitaria de un factor de riesgo depende no sólo de la magnitud de la asociación entre éste y la enfermedad o condición, sino que también, de la prevalencia de éste en la población y de la posibilidad de su manipulación.

Aunque en las últimas décadas en las sociedades industrializadas, se tiende a la alfabetización universal, ésta es una circunstancia que está aún lejos de la realidad; en España y según el último informe de CÁRITAS, existe más de un millón de sujetos analfabetos mayores de 10 años, los que supone el 3% de la población, de ellos medio millón son menores de 25 años; a estas cifras hay que añadir los más de 7 millones de sujetos que aunque alfabetizados carecen de educación formal. A nivel mundial, las cifras son más descorazonadoras, ya que aunque el ritmo de alfabetización se ha acelerado exponecialmente, en 1990 un cuarto de la población mundial era analfabeta, porcentaje que se espera disminuya a un quinto al inicio del milenio, lo cual supone aún más de mil millones de analfabetos.

Es evidente que el grado de alfabetización y el nivel educativo de la población es manipulable a través de estrategias y políticas educativas. La política de escolarización universal y prolongada porporcionará una mayor reserva cerebral a las últimas generaciones, queda por ver si estrategias a otros niveles etarios como: formación continuada generalizada, educación de adultos, escolarización post-jubilación o Universidad de Mayores serían también capaces de aumentar la reserva cerebral de los sujetos de mayor edad. Las evidencias biológicas disponibles apuntan a que la capacidad de crecimiento sináptico se mantiene aún en edades avanzadas; por otro lado, algunos estudios (Baltes et al 1991, Yesavage et al 1985) han documentado que la reserva cerebral puede aumentarse en ancianos mediante programas de estimulación específicos, reduciendo los problemas de memoria y cognitivos asociados al envejecimiento.

Los argumentos esgrimidos, son suficientes como para testar y evaluar de forma apropiada la efectividad y eficiencia de políticas educativas de este tipo, ya que las repercusiones sociosanitarias de las mismas pueden ser muy importante; Katzman (1993), piensa que la mejora en el nivel educativo pudiera proporcionar un retraso en el inicio de la demencia de unos cinco años; aparte de las ventajas que a nivel individual y familiar supondría este retraso al aumentar el tiempo libre de enfermedad y de forma paralela retrasar la aparición de la fase de dependencia, a nivel poblacional, y considerando el aumento exponencial de la prevalencia de demencia a partir de los 65 años, implicaría la reducción a la mitad de la prevalencia global de demencia, con las importantísimas implicaciones socioeconómicas que ello conllevaría.
 

El bajo nivel educativo y en especial el analfabetismo es el factor de riesgo de mayor relevancia sociosanitaria para la demencia, no solo por su elevada prevalencia y la magnitud de la asociación, sino también por la capacidad que tiene la sociedad de manipularlo.

Determinadas políticas educativas, incluyendo algunas a desarrollar en población adulta, pudieran tener un gran imparto sociosanitario y debieran ser sometidas a estudio y evaluación; entre tanto, existen los suficientes argumentos como para recomendar a la población que al igual que el ejercicio físico es una buena medida para prevenir la aparición de patología cardiaca, la actividad mental mantenida es una excelente forma de prevenir el deterioro cognitivo de cualquier causa.
 

 

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