DÉFICITS INICIALES EN LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER: TRES EJEMPLOS PRÁCTICOS

(INITIAL COGNITIVE DEFICTITS IN ALZHEIMER'S DISEASE: THREE PRACTICE CASES)

CONFERENCES
TOPIC: DEMENTIA

---

 
Abstract

The aim of the first studies to determine the neuropsychological features of Alzheimer's disease (AD), were based on the concept of the disease as an homogeneous entity. However,  clinical observations and the most recent  research studies, have demostrated that Alzheimer's disease may present several other neuropsychological deficits on its clinical onset.  In the initial process of cognitive function loss, memory deficits are seen as a consequence of hippocampal degeneration, however  a  great interindividual variability is observed in the appearence of other cortical deficits. In adittion,  new advances in  epidemiology, neurochemistry and neuropatology support the idea that AD represents  a neuropsychologically heterogeneous disorder. Martin et al (1990) published the first study which intented to characterize different AD subgroups  according to the cognitive traits in the initial phase of  the damaging disease. As a result of this study, and later confirmed by other authors (Fisher et al. 1996, 1998) three different subgroups have been established: patients with initial deficits in visuospatial abilities, patients with a major deterioration of linguistic abilities, and a third group with altered visuospatial and linguistic  abilities.  The most sensitive neuropsychological tests  capable of distinguish among these differences were The Boston Naming Test (BNT) and the copy of a drawing. These results have been confirmed with SPECT images and has been observed that patients with a pattern of a elevated right-hemispheric deterioration presented also a higher right-hipofuncionality.  At the same time,  patients with an elevated  linguistc deficit showed  a higher hipofuncionality image in  the left hemisphery. In this work,  we present three patients  from a prospective study in course, who have similar background, education, gender and disease evolution, but with an onset of the illness corresponding to each of the patterns previously described. All three patients were explored with an extense neuropsychological battery of tests specially chosen for this study.
 

Resumen

Los primeros estudios orientados a determinar el perfil neuropsicológico de la enfermedad de Alzheimer (EA), partían de la base de que la enfermedad es una entidad homogénea. Pero, tanto las observaciones clínicas como los trabajos mas recientes, han demostrado que la enfermedad puede emerger con déficits neuropsicológicos variados. Si bien es cierto que los déficits de memoria se hallan siempre presentes en el proceso inicial del deterioro, como consecuencia de la alteración hipocámpica que presentan estos enfermos, en la aparición de los déficits corticales se observa una gran variabilidad interindividual. Por otro lado, los avances en el terreno de la epidemiología, la neuroquímica  y la neuropatología apoyan la idea de que la EA representa un trastorno neuropsicológicamente heterogéneo. Martin y col (1990) llevaron a cabo el primer estudio que intentó caracterizar distintos subgrupos en función de la forma de deterioro inicial de la enfermedad.  Como resultado de su estudio, y confirmado posteriormente por otros autores (Fisher y cols. 1996, 1998), determinaron  tres subgrupos: Los pacientes que inician la enfermedad con un patrón de mayor deterioro en las habilidades visuoespaciales, los pacientes con un inicio en el que las habilidades más alteradas son las lingüísticas, y un tercer grupo en el cual, tanto las capacidades visuoespaciales como las lingüísticas, se hallan igualmente alteradas. Las pruebas utilizadas que resultaron especialmente susceptibles de captar estas diferencias fueron la copia de un dibujo y el BNT. Estos resultados han sido confirmados utilizando imágenes de SPECT, en donde se ha observado que aquellos pacientes con mayor deterioro derecho, también presentan una mayor hipofuncionalidad en este hemisferio, y que aquellos con mayor déficit lingüístico, se caracterizan por imágenes de mayor hipofunción en el hemisferio izquierdo. En este trabajo se presentan tres casos extraídos de los registrados para un estudio prospectivo en curso, que tienen las mismas características respecto a antecedentes personales, edad, sexo y tiempo de evolución, pero que presentan una forma de inicio distinta, correspondiendo a cada uno de los patrones descritos anteriormente. A diferencia de los estudios previos, a todos ellos se les realizó una exploración neuropsicológica completa consistente en una batería construida ad hoc para este estudio.
 

El estudio de las características neuropsicológicas de los pacientes afectados de enfermedad de Alzheimer ha sido extenso durante los últimos años. La clínica de la enfermedad es fundamentalmente neuropsicológica, y el papel del neuropsi-cólogo en el diagnóstico de la enfermedad es imprescindible. Debido a ello, son numerosos los estudios que han intentado establecer un perfil de deterioro para esta enfermedad, y también son numerosos los estudios que han tratado de establecer las características cognitivas que conforman el diagnóstico diferencial de la enfermedad de Alzheimer con otras demencias. Sin embargo, en la mayoría de estos estudios, y probablemente por causas metodológicas, se presuponía que la enfermedad de Alzheimer tiene una clínica homogénea, con una misma forma de inicio que se caracterizaba por un patrón más o menos único de déficit en las funciones cognitivas. Martin (1988) puntualizó esta afirmación, introduciendo la idea de que los enfermos de Alzheimer pueden mostrar diferencias neuropsicológicas cualitativas en su forma de presentación. De hecho, esta es una observación que los clínicos venimos apreciando en el trabajo diagnóstico diario cuando nos referimos a aquellos casos que presentan una "forma atípica de la enfermedad", porque no cumplen ni con la evolución esperada, ni debutan con los trastornos tradicionalmente descritos como propios del inicio de la enfermedad de Alzheimer (por ejemplo, la alteración en la capacidad de aprendizaje verbal o en la denominación).

Recientemente, diversos autores se han interesado en recoger las observaciones clínicas de las manifestaciones heterogéneas de la enfermedad, confirmando que estos pacientes pueden tener presentaciones clínicas distintas (Martin y cols., 1985; Neary y cols., 1986; Becker y cols., 1988; Jagust y cols., 1990; Swacht y cols., 1991; Price y cols., 1990.). Es cierto que los  déficits de memoria caracterizan el proceso inicial de la enfermedad, pero las alteraciones pueden afectar tanto a la memoria verbal como a la memoria visual. En este segundo caso, la enfermedad pasa más desapercibida en su fase incipiente. Estos déficits, que se repiten en todos los pacientes que debutan con una enfermedad de Alzheimer, correlacionan claramente con el hecho de que la estructura más sensible, y por la que comienza el proceso de lesión y muerte neuronal, es el hipocampo (Delacourte y cols., 1998; Braak y Braak, 1991).Sin embargo, en los déficits corticales es donde se presenta una gran variabilidad en la forma de presentación que se observa en los enfermos. Esta variabilidad debería corresponder a la evolución de la cascada patológica de la enfermedad de Alzheimer, en la cual, la vulnerabilidad natural del hipocampo se acentúa por las alteraciones neuropatológicas, en las que tiene un papel fundamental la disfunción metabólica de la proteína precursora del amiloide (APP).La aparición de placas amiloideas y de degeneración neurofibrilar en las regiones del hipocampo, se va ampliando y extendiendo a otras áreas del córtex cerebral. En esta extensión cortical, probablemente desarrolla un papel importante, la desestabilización interneuronal que provocan las lesiones y que se va extendiendo progresivamente a otras poblaciones neuronales, en forma de una reacción en cadena (Delacourte, 1998). Es en esta reacción en cadena, donde las áreas primeramente afectadas ocupan territorios diferentes, y las que precisamente, deberían explicar la clínica diferente que presentan los enfermos al presentar los déficits corticales iniciales.

Fisher y cols (1996) resumen los dos modelos sobre la evolución de la EA que pretenden explicar la heterogeneidad de los síntomas que presentan los enfermos: El modelo basado en los subgrupos y el modelo basado en los estadios de la enfermedad. El modelo que defiende la existencia de subgrupos de EA, defiende que los pacientes varían en relación al patrón neuropsicológico o psiquiátrico que presentan en su forma de inicio. Desde este punto de vista, proponen que los pacientes, en fases comparables de la enfermedad, no muestran únicamente diferencias en cuanto al perfil neuropsicológico de deterioro que presentan, sino también en cuanto al grado de déficit que puede observarse (Joanette y cols., 1992; Martin y cols., 1996).

Por otro lado, los autores que siguen un modelo basado en la diferenciación de estadios a lo largo de la evolución de la enfermedad, defienden que las diferencias que se observan entre los pacientes responden a distintos estadios de la enfermedad, y por tanto, a la severidad o duración del deterioro (Reisberg y cols., 1982; Hom, 1992). Según estos autores, por tanto, existe cierta homogeneidad en los déficits, que evolucionan cuantitativamente a medida que avanza la enfermedad. Desde el punto de vista cualitativo, estos autores aceptan la presencia de diferencias en los síntomas entre los enfermos, pero atribuyen estas variaciones a diferentes estadios de la progresión de la enfermedad. Esta concepción ha permitido desarrollar escalas de valoración del estadio de deterioro en estos enfermos (Reisberg y cols., 1982), aunque todavía no existe un acuerdo consensuado sobre el número de estadios por los que pasa la enfermedad (Schwart, 1987). Una de las críticas más destacables que puede realizarse a estas escalas de deterioro, que parten necesariamente de la idea de una pérdida cognitiva homogénea surge de la existencia de casos de EA confirmados neuropatológicamente, en los que el inicio de la enfermedad manifiestan un déficit atencional progresivo , una afasia de tipo fluente, o una apraxia constructiva severa (Price y cols., 1993; Pogacar y Williams, 1984; Crystal y cols., 1982).

¿Clasificarían estas escalas  a un enfermo con apraxia constructiva o alteración grave de la capacidad de mantener la atención, en una fase inicial de la enfermedad?. Evidentemente no, porque el déficit en la capacidad de mantener la atención disminuiría considerablemente el rendimiento del enfermo y contribuiría a clasificarlo en un grado de deterioro mayor que, en realidad no le corresponde si se analiza el estado del resto de sus funciones cognitivas. Es en esta situación y partiendo de este modelo, cuando los clínicos no tienen otra opción más que la de denominar a estos casos, que no se ajustan a los esperado cuando se covaría el tiempo de evolución, el tipo de enfermedad y los resultados de las escalas de demencia, como forma "atípica" de la enfermedad. A pesar de estos inconvenientes, y a pesar de la presunción de que quizá el modelo que se basa en la posibilidad de la existencia de subgrupos o distintas formas de deterioro permitiría acercarnos a un diagnóstico más sensible, el modelo de los estadiajes ha predominado en la concepción actual de la enfermedad. Las escalas de demencia tienen un valor orientativo y son de utilidad porque permiten al clínico comunicarse universalmente, pero no siempre clasifican correctamente a los sujetos en función de su deterioro cognitivo.

La aceptación de la posibilidad de que la EA representa un trastorno neuropsicológicamente heterogéneo está siendo cada día más relevante. Sobretodo, porque los descubrimientos desde distintos ámbitos como la epidemiología, la neuroquímica,  o la neuropatología, apoyan esta posibilidad.

Un estudio pionero sobre la existencia de diferentes patrones neuropsicológicos en los pacientes con EA es el publicado por Martin y colaboradores (1986) en el que analizaron las diferencias cualitativas en los déficits cognitivos de un grupo de 42 pacientes con diagnóstico de EA. Es su estudio, administraron una batería extensa de pruebas neuropsicológicas y pudieron constatar que, a pesar de que la mayoría de los pacientes mostraba un déficit amplio en todas las funciones cognitivas, en algunos casos, se observaban preservadas las habilidades visuoespaciales y visuoconstructivas en asociación con una alteración grave de las habilidades linguísticas, y concretamente, las pruebas que ponen en juego el acceso al conocimiento semántico de la información. En otro grupo reducido de pacientes, comprobaron el patrón inverso, es decir, un déficit especialmente grave de las alteraciones visuoespaciales con una capacidad preservada para el procesamiento semántico de la información. Después de obtener estos resultados cualitativos, los autores se propusieron cuantificar estas diferencias para lo que utilizaron tres medidas de valoración de las habilidades visuoespaciales (Cubos de Kohs, figura Compleja de Rey y el Mosai Comparison test) y tres pruebas que valoran el acceso al conocimiento semántico (Subtest de fluencia verbal de la escala de Mattis, el test de vocabulario de Boston y el subtest de pares asociados de la WMS). Como resultado de su estudio, los autores pudieron diferenciar tres subgrupos de pacientes, en función del patrón de deterioro que presentaban: un grupo con un deterioro semejante en ambos tipos de pruebas, un grupo con una alteración claramente más relevante en las pruebas de tipo visuoespacial, y un tercer grupo con una mayor alteración en las pruebas verbales que implicaban acceso a la información semántica. Los resultados de este estudio se completaron un examen en PET de 19 de los 42 sujetos. Se observaron diferencias metabólicas consistentes con la diferenciación de los tres subgrupos establecidos: los pacientes con alteración cognitiva bilateral presentaban un hipometabolismo de predominio bilateral en zonas parieto-temporales. Los pacientes que presentaban un predominio del deterioro vsuoespacial, mostraban imágenes de hipometabolismo predominante en el lóbulo parietal del hemisferio derecho. Finalmente, aquellos con mayor déficit verbal, presentaban imágenes hipometabólicas que afectaban sobretodo al lóbulo temporal del hemisferio izquierdo.
El seguimiento durante dos años de estos pacientes, permitió a Martin y cols. publicar un segundo estudio (Martin y cols., 1990) en el que recogía la evolución de estos pacientes. Los resultados apoyan la idea de que los patrones en la forma de inicio de la EA se mantienen a lo largo de la evolución de la enfermedad. Esto sugiere que, a partir de la exploración inicial, es posible establecer predicciones sobre el curso del deterioro posterior. A partir de este estudio, diversos autores han estudiado las diferencias en el perfil de deterioro que presentan los pacientes con EA.
Fisher y cols (1996), llevaron a cabo un estudio  con la intención de replicar los hallazgos previos y salvando las dificultades metodológicas que habían caracterizado a estos últimos. En este estudio, los autores conjeturan la existencia de tres patrones generales de deterioro que corresponderían a tres posibles modelos de afectación neuropatológica: Enfermedad de Alzheimer Global (EAG), con una afectación simétrica de los dos hemisferios cerebrales que progresa desde las áreas posteriores a las anteriores; Enfermedad de Alzheimer Derecha: con una degeneración asimétrica que se inicia predominantemente por el hemisferio derecho; y Enfermedad de Alzheimer izquierda, en donde la asimetría se manifiesta por una peor alteración de las regiones del hemisferio izquierdo. Según estos autores, la forma más frecuente de la enfermedad es la forma simétrica que afecta a ambos hemisferios al mismo tiempo (Fisher y cols., 1996; Fosher y cols., 1997).

Los estudios realizados con neuroimagen funcional, y más concretamente, con tomografía por emisión de positrones (PET), han mostrado perfiles distintos en la utilización de la glucosa cerebral, que son consistentes con la presentación de posibles patrones de deterioro (Santens y De Reuck, 1999). Se diferencian sobretodo, tres perfiles de déficit funcional: los pacientes con un hipometabolismo bilateral en las áreas témporo-parietales, que coincide con un deterioro global de las funciones cognitivas; un hipometabolismo mayor en el lóbulo temporal del hemisferio izquierdo, en comparación con la hipocaptación del resto de las áreas cerebrales, que sería atribuible a los enfermos con peor rendimiento lingüístico; y un subgrupo de enfermos que presentan un mayor hipometabolismo en la región parietal del hemisferio derecho, que coincidiría con los pacientes que inician la enfermedad con mayor deterioro visuoespacial y visuoconstructivo.

No se han relacionado los hallazgos en neuroimagen estructural con las distintas presentaciones, sin embargo, sí se han descrito casos de atrofias focales que acaban derivando en una enfermedad de Alzheimer, como el caso de pacientes diagnosticados de afasia progresiva, por ejemplo. Nosotros, presentamos un estudio realizado con un paciente de 64 años con un deterioro grave de las funciones lingüísticas y de la memoria verbal, acompañado de una hemiatrofia evidente observada a través de RM. El paciente evolucionó, posteriormente, como una enfermedad de Alzheimer, presentándose lenta y progresivamente, los restantes déficits neuropsicológicos que evidenciaban un deterioro de las habilidades visuoespaciales , visuoconstructivas y visuoperceptivas. Si lo comparamos con el grave déficit lingüístico que  el paciente presentaba desde el inicio de la enfermedad, las habilidades en las que el hemisferio derecho tiene mayor competencia, fueron presentando un deterioro mucho más lento.correspondientes a la afectación del hemisferio derecho (Jódar y cols; 1997).

Con el fin de completar esta presentación, se han escogido tres casos, recogidos para un estudio prospectivo más amplio, que sirven para representar a cada una de las tres diferentes formas de inicio descritas previamente. Estos pacientes se han lseleccionado por tener unas características semejantes en cuanto a tiempo de evolución y nivel cultural. Los tres fueron explorados neuropsicológicamente en una fase inicial y, posteriormente, al cabo de dos años:
 

CASO Nº 1: RSG. Enfermedad de Alzheimer con deterioro global

La Sra. RSG es una jubilada de 72 años de edad que había trabajado como secretaria en una empresa papelera. Casada y con dos hijos, posee un nivel cultural elevado: 11 años de escolarización, y dominio de dos idiomas extranjeros, además de hábito constante de lectura.  Como único antecedente patológico de interés, se refiere un episodio depresivo hace 10 años, como consecuencia de la muerte de una hermana, que no requirió tratamiento farmacológico. Tampoco existen antecedentes familiares de demencia.
La paciente acude a consulta por primera vez el año 1996, acompañada de su marido y uno de sus hijos. El motivo de consulta era una pérdida de memoria y un episodio de desorientación espacial en el supermercado de unos grandes almacenes donde habitualmente iba a comprar. La visita se realiza por insistencia de los familiares, puesto que la paciente no se muestra consciente del  problema. Respecto a la historia actual de los síntomas, refieren que desde hace un año, han observado una reducción del lenguaje espontáneo,  una pérdida de iniciativa, sobre todo a la hora de salir de casa, y pequeños errores en algunas tareas domésticas (pone la lavadora sin jabón,  se queman los guisos, etc.). Durante los últimos meses ha perdido la noción del valor del dinero (paga siempre con billetes grandes y no repara en el cambio) y comete olvidos graves cuando vuelve de la compra. En el armario de la cocina, tenía acumulados 8 paquetes de arroz. Además,  la casa se encuentra cada día más desordenada.
 
 

CASO 2: MGC: Alzheimer de predominio izquierdo

La Sra. MGG tiene 74 años de edad. Es soltera y convive con una hermana que es 6 años menor que ella. Tiene estudios superiores (magisterio) y había trabajado como profesora de matemáticas en diversos colegios. Como antecedente familiar, destaca un diagnóstico de demencia sin especificar de la madre. En cuanto a los antecedentes personales, se trata de una persona de buena salud, sin hábitos tóxicos ni ningún otro antecedente o factor de riesgo relevante.

Acude la hermana el año 1996 refiriendo una pérdida de memoria para hechos recientes y una desorientación espacial ocasional, incluso en lugares conocidos. Desde hace 9 meses ha comenzado a manifestar una ligera dificultad para expresarse. Le cuesta encontrar la palabra deseada y ello le genera una elevada ansiedad. La hermana la califica de "nerviosa" y muy irritable. Resulta difícil llevarle la contraria y se muestra de mal  carácter. Desde hace unos 3 meses ha comenzado a mostrarse descuidada con la higiene personal y no repara en ducharse o en cambiarse de indumentaria.
 
 

CASO Nº3: ABR. Enfermedad de Alzheimer de predominio derecho.

La Sra. ABR es una mujer de 69 años, casada y madre de cuatro hijos, en la actualidad convive sola junto a su marido. Es titulada en  magisterio y tiene 10 años de estudios de piano. De nivel económico muy elevado, se ha dedicado a dar clases de piano en su propia casa y de forma esporádica. Aficionada al arte, es una persona de grandes inquietudes culturales e intelectuales que se ha mantenido activa hasta la actualidad.

Desde hacía unos años tenía dificultades de memoria, pero los familiares la atribuían a la edad. El año 1997 presenta un episodio de desorientación espacial mientras conducía su automóvil que alerta a los familiares. A raíz de este episodio la observan insegura cuando sale a la calle. El marido la acompaña a todas partes. Desde hace unos 8 meses presenta un cambio evidente de carácter: se ha vuelto desconfiada y tiende a esconder las cosas en lugares insólitos de la casa. Desconfía especialmente de la empleada del hogar, a quien acusa de robarle dinero y joyas. Junto con el cambio de comportamiento, muestra un déficit de memoria, que se observa, sobretodo, en una dificultad para seguir los programas de TV (concretamente las películas) y en un aumento de preguntas reiterativas en relación con informaciones recientes. Ha dejado de leer y no se concentra en las cosas que hace.

Resultados de las puntuaciones obtenidas por las tres pacientes en la primera exploración:
 
 

	RSG	MGG	ABR
ORIENTACIÓN  tiempo espacio persona	3/5 * 4/5 * 6/6	4/5 * 5/5  5/6 *	2/5 ** 4/5 * 6/6
MEMORIA Dígitos Wats Remota TAVR TAVR (50í) VRT	4,3, PT=7 * 4/6 * 4,4,5,4,4 *** 0 *** 8/15 **	5,3, PT= 8 * 5/6 * 1,3,3,4,3 ***  0 *** 10/15 *	3,3, PT=5 ** 5/6 * 4,6,5,6,5 ** 0 *** 6/15 **
LENGUAJE BNT Tomen Test	41/60 * 31/36 *	20/60 *** 28/36 *	52/60  33/36
PRAXIAS Cubos Wais Copia FCR ideomotriz orden ideomotriz imitación	PT=4 ** Centil 10 * 6/6 3/6 **	PT=7 * Centil 60  6/6 5/6	PT=0 *** Centil<10 *** 6/6 3/6 **
GNOSIAS Poppelreutter: Figuras correctas Errores perceptivos Relojes Luria Aciertos Rotaciones Inversiones	8/10 * 1 4/4  0 0 -	9/10 * 1 3/4 *  0 1 -	8/10 * 2 3/4 * 1 1 -
RAZONAMIENTO LÓGICO Semejanzas Wais	PT=5 **	PT=8 *	PT=8 *
FLUENCIA VERBAL  CON CONSIGNA Fonética Semántica	7 * 4 ***	6 * 1 ***	9 * 8 *

*= leve alteración; **= moderada alteración; *** alteración severa. TAVR: Test de aprendizaje auditivo-verbal de Rey;BNT: Boston naming Test; FCR: Figura Compleja de Rey

Si observamos los resultados, podemos ver claras diferencias en las formas de inicio de las tres pacientes. La Sra. RSG presenta una forma de inicio, en la que destaca una alteración de la de la capacidad de aprendizaje verbal , y de la fluencia fluencia verbal con consigna semántica (dos pruebas especialmente sensibles al deterioro que caracteriza a la enfermedad), con un déficit leve, pero uniforme, del resto de áreas cognitivas exploradas. La paciente parece acomodarse a un modelo de deterioro global de las funciones cognitivas. Los dos casos restantes son distintos. En MCG destaca, demás de la alteración de memoria y de la reducción de la fluencia verbal con consigna (igual que en el caso anterior), una alteración en el lenguaje que afecta a la capacidad de denominación y a la comprensión del lenguaje oral. Las habilidades visuoespaciales, visuoperceptivas y visuoconstructivas, se encuentran más preservadas en esta paciente, destacando el buen rendimiento en las praxias. Esta paciente sigue un patrón de mayor deterioro en el hemisferio izquierdo, en comparación con las funciones propias del hemisferio derecho. La paciente ABR, por el contrario, muestra un déficit mayor en las habilidades visuoespaciales y visuoconstructivas, pero mantiene conservada la habilidad lingüística, en la que se observaba únicamente una ligera dificultad para encontrar las palabras durante el discurso espontáneo y una leve dificultad en la denominación por confrontación visual, que no tenían ninguna significación clínica).

Disponemos de los resultados de la misma exploración realizada al cabo de 2 años, que presentamos resumidos en la tabla siguiente:
 

	RSG	MGG	ABR
ORIENTACIÓN  tiempo espacio persona	1/5 *** 2/5 *** 3/6 **	2/5 ** 1/5 ***  2/6 ***	1/5 *** 0/5 *** 2/6 ***
MEMORIA Dígitos Wais Remota TAVR TAVR (50í) VRT	4,2, PT=5 ** 2/6 *** 0,1,1,2,1 *** 0 *** 5/15 ***	4,2, PT= 5 ** 3/6 ** 3,3,3,4,3 ***  0 *** 6/15 ***	4,2, PT=5 ** 3/6 ** 1,2,3,3,2 *** 0 *** 4/15 ***
LENGUAJE BNT Token Test	25/60 ** 22/36 **	12/60 *** 26/36 **	43/60 * 29/36 *
PRAXIAS Cubos Wais Copia FCR ideomotriz orden ideomotriz imitación	PT=0 *** Centil <1 *** 5/6 2/6 ***	PT=5 ** Centil 30 *  5/6 4/6 **	PT=0 *** Centil<1 *** 6/6 2/6 ***
GNOSIAS Poppelreutter: Figuras correctas Errores perceptivos Relojes Luria Aciertos Rotaciones Inversiones	7/10 * 1   2/4 **  0 2	8/10 * 2 2/4 **  1 1	8/10 * 2 1/4 ** 1 2
RAZONAMIENTO LÓGICO Semejanzas Wais	PT=0 ***	PT=1 ***	PT=2 ***
FLUENCIA VERBAL  CON CONSIGNA Fonética Semántica	4 ** 2 ***	4 ** 1 ***	6 * 6 *

*= leve alteración; **= moderada alteración; *** alteración severa. TAVR: Test de aprendizaje auditivo-verbal de Rey; BNT: Boston Naming Test; FCR: Figura Compleja de Rey
 

Los resultados de la reevaluación al cabo de dos años muestran que, a pesar de que progresivamente, el deterioro cognitivo de los tres pacientes se hace evidente en todas la áreas exploradas, continúan manteniéndose diferencias en cuanto al rendimiento en las habilidades lingüísticas y las visuoespaciales. Estos datos resultan de especial interés, dado que pueden tener un valor predictivo y contribuir a establecer una hipótesis sobre el pronóstico del deterioro, en relación al perfil inicial, a menos, durante los dos primeros años de la engfermedad.
 

En resumen,

La enfermedad de Alzheimer es una enfermedad heterogénea en la que al menos, pueden diferenciarse tres subgrupos de pacientes, en relación a la clínica neuropsicológica inicial.

Pero además, la forma de inicio de la enfermedad, parece determinar la evolución de las funciones cognitivas en los pacientes. Es decir, aquellas funciones que se hallan más preservadas en el estadio inicial de la enfermedad, son también las que tardan más en deteriorarse. El patrón de deterioro que caracteriza al enfermo, se mantiene durante los siguientes dos años, resultado que puede contribuir a plantear algunas predicciones sobre el curso del deterioro. Es importante destacar, que , a pesar de las diferencias cognitivas iniciales, el inicio es semejante en lo referente al desarrollo de las actividades de la vida diaria. Sólo una exploración neuropsicológica exhaustiva es capaz de diferenciar tipologías dentro del conjunto de los enfermos.

Estos diversos subtipos de pacientes, se corresponden, probablemente a los cambios neuropatológicos que se producen en el cerebro de estos enfermos. Unos cambios que comienzan en áreas subcorticales, fundamentalmente en el hipocampo, pero que probablemente, tal y como diferentes investigaciones tienden a defender, generan una disfunción que evoluciona en cascada y que puede afectar a uno u otro grupo  de circuitos neuronales, o rutas neuropatológicas distintas. La diferenciación de estos grupos de enfermos que con la misma enfermedad, muestran presentaciones i evoluciones distintas del déficit cognitivo, está probablemente en concordancia con la hipótesis de que la enfermedad de Alzheimer tiene un origen de tipo multicausal.
 
 

BECKER, J.T.; HUFF, J.F.; NEBES, R.D.; HOLLAND, A. y BOLLER, F. (1988): Neuropsychological function in Alzheimer's disease: Pattern of impairment and rates of progression. Archives of Neurology, 45, 263-268.

BRAAK, H, y BRAAK, E.  (1991): Neuropathological stating of Alzheimer-related changes. Acta Neuropathol., 82:239-259.

CRYSTAL, H.A.; HOROUPIAN, D.S.; KATZMAN, R. y JOTFOWITZ, S. (1982): Biopsy-proved Alzheimer's disease presenting a right parietal lobe syndrome. Annals of Neurology, 12: 186-188.

DELACOURTE, A.; BUÉE, L.; DAVID, J.P.; SERGEANT, N.; VERMERSCH, P.; PASQUIER, F; LEBERT, F.; GHOZALI, F.; FALLET-BIANCO, C.; Y Di MENZA, C. (1998): Lack of continuum between cerebral aging and Alzheimer's disease, as related by PHF-tau and Abeta biochemistry. Alzheimer's Reports, 1:101-110.

FISHER, N.J.; ROURKE, B.P.; BIELIAUSKAS, L.; GIORDANI, P.; BERENT, S. y FOSTER, N.L. (1996): Subgroups of patients with Alzheimer's disease. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 18:349-370.

FISHER, J.N.; ROURKE, P.B.; BIELIAUSKAS, L.; GIORDANI, P.; BERENT, S. y FOSTER, N.L.(1997): Unmasking the heterogeneity of Alzheimer's Disease: Case studies of individuals from distinct neuropsychological subgroups. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 19:713-754.

HOM, J. (1992): General ans Specific cognitive dysfnctions in patients with Alzheimer's disease. Archives of Clinical Neuropsychology, 7, 121-123.

JAGUST, W.J.; DAVIES, P.; TILLER-BORCICH, J.K. y REED, B.R. (1990): Focal Alzheimer's disease. Neurology, 40_14-19.

JOANETTE, Y.; SKA, B.; POISSANT, A y BELAND, R.  (1992): Neuropsychological aspects of Alzheimer's disease: Evidence for inter- and intra-function heterogeneity. En Boller y cols (Eds.): Heterogeneity of Alzheimer's Disease, pp. 33-42, Berlin, Springer-Veslag.

JÓDAR, M.; BOADA, M.HERNANDEZ, I; LLAMAS, G.(1997): Could hemiatrophy be a initial onset of Alzheimerís Disease?. Poster prestantado en el 3th. Congress of Alzheimer International. Helsinki, 1997.

MARTIN, A.; COX, C.; BROWERS, P. y FEDIO, P. (1985): A note on different pattenrs of impaired and preserved abiities and their relation to episodic memory deficits in Alzheimer's patients. Brain and Language, 26:181-185.

MARTIN, A.; BROWERS, P.; LALONDE, F.; COX, C.; TELESKA, P.; FEDIO, P.; FOSTER, N.L. y CHASE, T.N. (1986): Towards a behavioral typology of Alzheimer's patients.  Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology; 8:594-610.

MARTIN, A. (1990): The case for subgroups. En Schwartz (De): Modular deficits in Alzheimer-type dementia, pp. 144-175). Cambridge, MA, the MIT press.

NEARY, D.; SNOWDWN, J.S.; BOWEN, D.M.; SIMS, N.R.; MANN, D.M.A.; BENTON, J.S.; NORTHEN, B.; YATES, P.O. y DAVISON, A.N. (1986): Neuropsychological syndromes in presenil dementia due to cerebral atrophy. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry; 49:163-174.

POGACAR, S.y WILLIAMS, R.S. (1984): Alzheimer's disease presenting a slowly progressive aphasia. Rhode Island Medical Journal, 67, 181-185.

PRICE, B.H.; GURUIT, H.; WEINTRAUB, S.; GEULA, C.; LEIMKUHLER, E. y MESULAM, M. (1993): Neuropsychological patterns and language deficits in 20 consecutive cases of autopsy-confirmed Alzheimer's disease. Archives of Neurology, 50:931-937.

REISBERG, B.; FERRIS, S.H. Y CEROOK,T. (1982): Signs,symptoms and course of age-associated cognitive decline. En Corkin y cols., (Eds): Alzheimer's Disease: Areport of Progress in research (Aging. vol. 19) pp. 177-171). New York, Raven Press.

SANTENS, P , De REUCK, J.(1999): Positron Emision Tomography in Alzheimer's Disease and related disorders. En B. Vellas y L.J. Fitten (Eds): Research ans Practice in Alzheimer's Disease. Volume 2, pp.65-69. NY, Springer, 1999.

SCHWART, M.F. (1987): Focal cognitive deficits in dementia of the Alzheimer type. Neuropsychology, 1:27-35.

---