LAS MEMORIAS Y LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

(MEMORIES AND ALZHEIMERíS DISEASE)

CONFERENCES
TOPIC: DEMENTIA

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Abstract

Alzheimerís disease (AD) is the most common causa of dementia in the elderly. Memory loss is generally the most pervasive cognitive symtom of AD but is not the only one and is not homogeny on his loss. Memory complaint is one the most frequently complaint in elderly people but not all complaints of memory inefficiencies in old age reflect dementing illnesses.

Amnesia is the failure or lack of memory. Research in cognitive psychology and neuropsychology of memory has produced evidence than human memory is not a unitary aspect of human cognition but is organized in independent systems. Tulving (1995) and Van der Linden (1997) identify at least five major memory systems: primary memory or working memory; episodic memory, semantic memory, procedural system and perceptual priming.

On a theoric view of multiple memory systems, the purpose of the present conference is a review of multiple systems models of human memory and the memory processes, encoding, storage and retrieval in AD and memory assessment. Memory assessement is not limited by formal testing and is necesary ecological assessment by dayly living tasks of AD patients. Appropiateness of multiples memory systems models is discussed.
 
 
 

Resumen

La enfermedad de Alzheimer (EA) es la causa más frecuente de demencia asociada a la edad. La pérdida de memoria es uno de los signos clínicos de mayor relevancia, aunque no es el único en que se manifiesta la enfermedad y no se altera de manera uniforme en todo el proceso de la misma. Las quejas de pérdida de memoria constituyen una de las quejas que motivan un elevado porcentaje de consultas médicas en la población de ancianos, pero no todas las quejas de memoria implican una demencia.

El síndrome amnésico es una perturbación o una ausencia de memoria. La psicología y neuropsicología cognitivas sugieren que la memoria humana no es una función unitaria sino que puede organizarse en diferentes sistemas independientes. Algunos autores (Tulving, 1995; Van der Linden, 1998) identifican distintas memorias: memoria primaria o de trabajo, episódica, semántica, procedural y sistemas de representación perceptiva o priming. Dentro de una perspectiva teórica de sistemas de memoria múltiples, la valoración del funcionamiento mnésico de un paciente con EA implica examinar en qué medida los diferentes sistemas de memoria están o no afectados mediante tareas que reflejen la contribución de cada uno de los diferentes sistemas. No es suficiente, sin embargo, esta valoración para obtener un cuadro completo de la alteración del paciente. Además de los sistemas de memoria se han de explorar más en concreto las operaciones de tratamiento efectuadas durante los procesos de codificación (encoding) y recuperación (retrieval) de una información. Este análisis cognitivo no puede limitarse a pruebas de laboratorio (análisis formal) sino que ha de comprender los déficits del paciente en la vida diaria (análisis ecológico).

El objetivo de esta conferencia es una actualización de la memoria desde las teorías de sistemas de memoria múltiples. Se pretende en un primer momento identificar las características de las distintas memorias para poder abordar en segundo lugar las alteraciones que se producen en la EA y de qué manera podemos explorarlas para maximizar el diagnóstico precoz de la enfermedad y el diagnóstico diferencial respecto al envejecimiento. Se presentará igualmente la evolución de la alteración de la memoria en las diferente fases de la enfermedad. Por último, se discutirá la pertinencia de los paradigmas de sistemas de memoria múltiple.

INTRODUCCIÓN

  

Preguntada la señora X sobre su dolencia  respondió no encontrarse enferma,
ni tener dolores, ni faltarle las ganas de comer ni el sueño;
preguntándola sobre cómo se encontraba su memoria respondió que bien,
algunos olvidos, la edad,
y que venía porque su marido decía
que no se acordaba de las cosas
(conversaciones con una enferma, Llorente 1999).

Sobre la enfermedad de Alzheimer

La enfermedad de Alzheimer es la causa más común de demencia asociada a la edad (Brandt et al, 1995; Laakso, 1996). En la inmensa mayoría de los casos, los síntomas aparecen a partir de los 65 años (Martínez Lage, 1997). Enfermedad de etiología compleja en la que confluyen una gran variedad de mecanismos (genéticos, vasculares, tóxicos, traumáticos, inflamatorios, metabólicos, infecciosos y "degenerativos") que originan la entidad clínico-patológica (demencia y trastornos del comportamiento, atrofia cerebral, pérdida neuronal, alteraciones sinápticas, ovillos neurofibrilares y placas seniles, Martínez Lage, 1997).

El diagnóstico de enfermedad de Alzheimer definitivo sólo puede establecerse histopatológicamente y se apoya en la presencia de degeneración neurofibrilar, placas seniles extracelulares y depósitos amiloides vasculares situados en particular en el hipocampo y la corteza cerebral (Gely-Nargeot et al, 1998) siendo realizado en la actualidad post-morten. Por ello los criterios diagnósticos están basados en criterios clínicos globales (DSM-IV, ICD-10) uno de los cuáles, el más aceptado internacionalmente, plantea el diagnóstico en términos de posibilidad o probabilidad (NINCDS-ADRDA). La identificación de marcadores diagnósticos de la enfermedad (clínicos o de historia, neuropsicológicos, moleculares, genéticos y de neuroimagen Martínez Lage, 1997) constituye uno de los grandes retos de las neurociencias en el momento actual.

Aunque la heterogeneidad clínica y evolutiva caracteriza la enfermedad, ésta, usualmente se inicia con un olvido de episodios recientes retrospectivos como por ejemplo no recordar el lugar donde pusieron los objetos, y acontecimientos prospectivos (citas con el médico, etc). En la mayoría de los casos, la pérdida de memoria es uno de los signos clínicos de mayor relevancia, aunque no es el único en que se manifiesta la enfermedad y no se altera de manera uniforme en todo el proceso de la misma, por ello, la exploración neuropsicológica juega un papel esencial en el diagnóstico clínico de la enfermedad y dentro de la exploración neuropsicológica el análisis de la memoria es crucial.
 

Sobre la memoria
 

"La memoria es uno de los secretos más celosamente guardados de la naturaleza"
(Tulving, 1995)

 El estudio de la memoria ha experimentado uno de sus mayores cambios en los últimos 30 años (Squire et al, 1992) propiciando una eclosión terminológica, conceptual y metodológica que no es independiente de su propia historia como ciencia, ni es independiente de las diferentes disciplinas que han contribuido a su desarrollo (neurobiología, biología molecular, neurociencias en general).

Desde la perspectiva de la psicología experimental y la neuropsicología, la primera "era" del estudio científico de la memoria, se inicia en el año 1885 a partir de los estudios experimentales de Ebbinghaus en sujetos normales y se extiende hasta los años 1960-70. Se caracteriza por el estudio experimental de los fenómenos básicos de aprendizaje y olvido en sujetos normales adultos bajo el enfoque teórico de la asociación propio de los paradigmas de la psicología conductual. Las teorías del olvido dominantes en esta primera "era" se conocen con el nombre de la teoría de la interferencia y señalan que el olvido se produce por los efectos de interferencia que ocurren después del aprendizaje inicial (Tulving 1995, Schacter 1997). Los años 60 y 70 se caracterizan por una revolución paradigmática, la instauración de la psicología cognitiva que se cuestiona tanto la organización como el proceso de la memoria humana, proponiéndose los modelos estructurales de multialmacén (Atkinson et al, 1968; Parkin, 1993) bajo el concepto dominante de procesos múltiples (Tulving, 1972, 1985, 1995; Squire, 1995) ampliándose el estudio a sujetos amnésicos.
 

La "era" actual, iniciada en los años 80, se caracteriza por un estudio interdisciplinar de la memoria sustituyéndose los modelos teóricos anteriores por los basados en los sistemas de memoria e interesándose las neurociencias por todas las poblaciones con afectación funcional y estructural de la misma (Tulving, 1995; Van der Linden, 1991, Squire, 1995, Moscovitch, 1992, 1995).

La memoria es una función cognitiva esencial, pero, ¿qué es o en qué consiste la memoria humana?.

Varias aproximaciones pueden establecerse de la memoria, desde una descripción fenomenológica hasta una descripción de cómo se organiza la memoria humana.

La teoría del engrama (Semon 1921, en Schacter, 1997) proporciona una descripción fenomenológica y biologicista de la memoria. La experiencia de acontecimientos o la percepción del mundo que nos rodea produce en nuestra neurobiología cerebral unos cambios físicos o una huella de memoria (memory trace) denominados engramas. En la producción de engramas (engraphy) intervienen factores intra-individuales (atención, inteligencia, motivación, emociones) y factores del entorno (características de los acontecimientos, familiaridad con los mismos, etc). Los engramas se transforman en representaciones mentales que pueden ser consolidadas conservándose en el tiempo dinámicamente, pudiendo por tanto transformarse.

El recuerdo consciente de ese acontecimiento o percepción transformada en representación mental ocurre cuando un índice o cue, externamente presentado o internamente generado, accede a la conciencia y elicita el engrama mediante un proceso denominado ecforía (ecphory, Semon, 1921, en Moscovith1992). La magdalena de "Proust", es la analogía para representar los procesos ecfóricos.

Desde una descripción de la organización de la memoria, la memoria representa el conjunto de estructuras y procesos cognitivos que permite fijar (encoding), guardar (storage) y recuperar (retrieval) diferentes tipos de información, permitiendo, por ejemplo, reconocer lo que es familiar, evocar acontecimientos pasados o mantener una información activa para poderla utilizar de inmediato (Lussier et al, 1991) al igual que posibilita el aprendizaje de procedimientos (conducir un coche) o el anticipar una información más rápidamente sin darse cuenta por haberla visto presente previamente.

Varias taxonomías de elevado poder descriptivo se han propuesto en la actualidad sobre la organización, la estructura y el funcionamiento de la memoria humana pero ninguna unánime. Una de las más influyentes (Tulving, 1995) se origina en la disociación memoria episódica versus memoria semántica (Tulving, 1972). Para otros autores desaparece la disociación episódica versus semántico hablando de memorias declarativas (Squire, 1995, Tranel et al, 1996). En la mayoría de las propuestas se presenta la clásica dicotomía memoria primaria versus memoria a largo plazo clasificando la memoria desde el concepto estructural de almacén o storage de información (Parkin 1993). Otras de las dicotomías presentes en la literatura, implícito versus explícito describe para algunos autores cómo la memoria es elicitada en las diferentes tareas de memoria, implícito referido a una recuperación o recollection no consciente o no intencional y explícito referido a una recuperación o recollection consciente, para otros autores, la dicotomía implícito versus explícito cuestiona las relaciones entre la memoria y la conciencia (Moscovitch, 1992).

La alteración de la memoria provoca una gran incapacidad en las actividades de la vida diaria. El síndrome amnésico puede ser definido como una pérdida o ausencia de memoria consecuencia de una alteración orgánica cerebral (Parkin, 1993) o psicógena (Markowitsch, 1995) siendo críticas la región temporal medial, el diencéfalo o a las conexiones entre las dos regiones (Markowitch, 1995), al igual que el área retroesplenial y el cerebro basal anterior. El síndrome amnésico se caracteriza por una grave amnesia anterógrada (imposibilidad de fijar informaciones nuevas) y una pérdida de las memorias adquiridas anteriormente a la instauración del síndrome, denominada amnesia retrógrada (Bindschaedler, 1999) de una duración variable (gradiente temporal del recuerdo) como consecuencia de múltiples etiologías neurológicas, traumáticas, tumorales, infecciosas, tóxicas y degenerativas, entre otras, como la enfermedad de Alzheimer, el tema que se refiere en este artículo. Las características presentadas previamente definen lo que algunos autores han denominado síndrome amnésico clásico (full-blown amnesic syndrome/oubli à mesure) en contraste con un trastorno minor de memoria denominado por algunos autores deterioro de memoria ejecutivo (dysexecutive memory impairment, Binsdchaedler 1999) o amnesia del lóbulo frontal (Baddeley 1990) y en contraste con la denominada amnesia semántica en donde son críticas la afectación de las partes laterales de los lóbulos temporales.
 

Los estudios del síndrome amnésico han demostrado que la memoria humana no es una función unitaria (Perani et al, 1993) basándose en las disociaciones de los pacientes amnésicos y otras poblaciones, como las demencias. Las neurociencias cognitivas (psicología y neuropsicología cognitivas, entre otras) utilizando paradigmas teóricos surgidos dentro de los enfoques del tratamiento de la información plantean una memoria humana organizada en diferentes sistemas independientes distintos no únicamente en términos cognitivos sino también en su representación cerebral, por lo que una lesión cerebral podría afectar uno o varios de estos sistemas dejando otros intactos (Lussier et al, 1991). Desde estas teorías multisistemas algunos autores identifican distintas memorias cuyas propiedades modulares (especificidad de dominio, encapsulación de la información y output superficial, Moscovitch, 1992) caracterizarían a la memoria primaria o de trabajo, episódica, semántica, procedural y sistemas de representación perceptiva o priming.

El objetivo de esta conferencia es una actualización de la memoria desde las teorías de sistemas de memoria múltiples partiendo de la clasificación propuesta por Tulving (Tulving, 1995), el cual ha sido elegido por la investigación generada en torno a su taxonomía descriptiva.

En neuropsicología cognitiva, dentro de una perspectiva teórica de sistemas de memoria múltiples, la valoración del funcionamiento mnésico implica examinar en qué medida los diferentes sistemas de memoria están o no afectados mediante tareas que reflejen la contribución de cada uno de ellos (Van der Linden, 1991). No es suficiente, sin embargo, esta valoración para obtener un cuadro completo de la alteración del paciente. Además de los sistemas de memoria se han de explorar más en concreto las operaciones de tratamiento efectuadas durante los procesos de fijación (encoding) y recuperación (retrieval) de una información. Este análisis cognitivo no puede limitarse a pruebas de laboratorio (análisis formal) sino que ha de comprender los déficits del paciente en la vida diaria (análisis ecológico).

Se pretende en un primer momento identificar las características de las distintas memorias para poder abordar en segundo lugar las alteraciones que se producen en la EA y de qué manera podemos explorarlas para maximizar el diagnóstico precoz de la enfermedad y el diagnóstico diferencial respecto al envejecimiento. Se presentará igualmente la evolución de la alteración de la memoria en las diferente fases de la enfermedad. Por último, se discutirá la pertinencia de los paradigmas de sistemas de memoria múltiple.
 
 

También denominada memoria a corto plazo en los modelos estructurales de los años 60. Es uno de estos modelos estructurales el que guiará la explicación del sistema de memoria primaria (figura 1).

Siguiendo el modelo de flujo de información, y tras el input, en el segundo nivel del flujo nos encontramos con una representación de los estímulos externos como si fuese una imagen mental o un eco de lo visto o lo escuchado. Los sistemas sensoriales están implicados directamente en la percepción, pero también lo hacen en la memoria. Esta primera representación mental tiene un desvanecimiento muy rápido (menos de un segundo), la mayoría de los atributos registrados en esta memoria sensorial desaparecen.

Esta memoria sensorial ha sido estudiada con relación a la edad, estando directamente relacionadas, aumentando la alteración al aumentar la edad, por ellos los sujetos ancianos necesitan una mayor exposición al estímulo para un adecuado registro de los mismos (Cerella et al, 1982; Walsh et al, 1978).

Solo unos pocos y representativos atributos pasarán a quedar registrados por algo más de tiempo que en la memoria sensorial, pasando a la llamada memoria primaria o a corto plazo, (figura 1). La característica principal de la memoria primaria es la fijación y retención de información con una duración temporal (Tulving, 1995), de forma pasiva y con una capacidad limitada, de 5 más menos 2 elementos. En esta memoria temporal los contenidos se mantienen bajo repetición. Su capacidad y funcionamiento está íntimamente ligada con los procesos de atención, permitiendo la continuación de la secuencia. Las tareas utilizadas para valorar esto, como "WAIS Digit Span" o "WMS Mental Control" no parecen estar afectadas en los pacientes con EA al inicio de ésta (Reisberg et al, 1988; Storand et al, 1986), pero en el curso evolutivo de la misma se observa claramente una alteración en las tareas que requieren atención y concentración (Storandt et al, 1989) como consecuencia directa de los cambios producidos en los procesos complejos de atención. Algunos autores señalan una relación entre los problemas atencionales de la EA con los niveles de norepinefrina, como reflejo de la degeneración del Locus Coreolus (Freed et al, 1988). Para otros autores parecen una consecuencia de la reducción de la enervación del córtex frontal (Becker, 1988). Saber que en los estadios iniciales de la EA estos procesos parecen no estar afectados puede ayudar en la clínica, planteando diagnósticos diferenciales con apoyo de la historia, con otras patologías que cursan con alteración de la atención como el síndrome confusional o la depresión.
 
La memoria primaria ha sido reformulada bajo el modelo de memoria de trabajo (Baddeley et al, 1974, en Baddeley 1995) de elevado consenso internacional. Permite manipular el material que se está memorizando realizando un esfuerzo mental consciente por lo cual está implicada también en la recuperación de material que al inicio del proceso se ha percibido, implicando los mismos sistemas neurales sensoriales primarios, tanto en la percepción como en la recuperación de lo percibido.

Interviene en el tratamiento y el control activo de tareas cognitivas complejas en curso, siendo un sistema de memoria no unitario (Baddeley, 1995, 1996) sino constituido por diferentes subsistemas: el denominado administrador central de la memoria de trabajo (central executive) y dos sistemas subsidiarios: bucle fonológico (phonological loop) y la agenda visuo-espacial (visuo-espacial sketch pad, figura 2).

En esta memoria hay una queja subjetiva de declinar de la capacidad en la gente mayor, aunque en las series de investigación solamente se observa un pequeño efecto de deterioro con la edad (Botwinick, 1977; Craik, 1977).

En la EA se afectan las tareas sensibles a la memoria de trabajo. Algunos autores encuentran pequeños efectos al inicio de la enfermedad (Riege et al, 1988). Para otros autores, se encuentra afectada desde las fases iniciales (Fox et al, 1983) aunque no lo hace de una forma de alteración masiva, no teniendo el valor indicativo de patología como en otros niveles de memoria (Spinnler et al, 1988). Para algunos autores, algunas de las tareas de memoria de trabajo serían indicativas de la gravedad y severidad, al observan una relación directa entre alteración de la memoria primaria, medida mediante "digit span" y la severidad de la demencia medida en las escalas clínicas de severidad (Peterson et al, 1959).

Varios estudios (Baddeley, 1992; Bressi, 1991; Morris et al, 1986) han observado una afectación de la memoria de trabajo desde el inicio de la EA. El fallo de la memoria de trabajo se atribuye al administrador central (Baddeley et al, 1986) que es el responsable de supervisar las acciones de los procesos activos de la memoria a corto plazo: almacén fonológico de entrada, bucle articulatorio y sistemas de memoria visuoespacial (conductas no automáticas). Como resultado de la alteración en el administrador central podemos observar la imposibilidad de atención dividida, mantenimiento consciente de información en la memoria primaria y la recuperación de la información del sistema de memoria semántico (Becker 1987, Morris et al, 1988). Centrándose en la alteración del administrador central, se observan alteraciones en las tareas de atención dividida y memoria a corto plazo, así como en las tareas de acceso a la memoria semántica. Por el contrario, cuando solamente se procesa una información pasiva en la memoria primaria, no parece que en la EA se obtengan rendimientos deficitarios. Es cuando se necesita el procesamiento de dos o más informaciones (tareas dobles) cuando la alteración en la EA es clara, lo que sugiere un importante deterioro del administrador central (Becker, 1988), siendo considerado por algunos autores  el fallo del administrador central un marcador cognitivo potencial.

En la valoración del administrador central y los sistemas subsidiarios de la memoria de trabajo, se utilizan pruebas como, digit Span, fluencia verbal léxical y semántica, incluso los tiempos de reacción en respuestas "go- no go". En todas ella se observa una disminución en el rendimiento en los sujetos con EA, los cuales repiten menos dígitos y generan menos palabras en las categorías, considerándose independiente de la memoria secundaria o "a largo plazo" (Becker, 1988). El administrador central parece tener relación con estructuras prefrontales, dando énfasis en el mantenimiento de imágenes mentales en la llamada "forma continua", no quedando claro la participación de funciones ejecutivas. Para algunos autores es una interacción ejecutivo-mnésica no clarificada (Adrian et al, 1996).
 

Es el sistema de memoria humano que permite el recuerdo (recollection, remember) de experiencias personales pasadas y recientes en una matriz de acontecimientos personales y de tiempo subjetivo (Tulving 1995) por lo que ha sido considerada autobiográfica, aunque la memoria autobiográfica tiene otros componentes (Rubin, 1988). La característica más distintiva en el recuerdo es el ser consciente conscious awareness, explícita (Schacter, 1995) o declarativa (Squire, 1995). Definida por otros autores como el recuerdo de episodios experimentados personalmente y en eventos en un espacio y un tiempo específico (Garrard et al, 1997) de contenido variado y de capacidad relativamente ilimitada (Lussier et al, 1991).

La memoria episódica se estudia formalmente por medio de tareas en dónde se puede manipular i) el proceso de fijación encoding (fonémico versus semántico; ii) la duración del intervalo de recuerdo (inmediato versus diferido); iii) el contenido del material (verbal versus no verbal); iv) el tipo de material (no organizado: listas de palabras versus organizado en categorías semánticas: listas de palabras en categorías semánticas versus material verbal más estructurado: textos), v) las condiciones de recuperación por medio de los paradigmas de recuerdo libre, recuerdo con índices y en reconocimiento.

Las pruebas formales más utilizadas en la exploración estándar son el aprendizaje y el recuerdo de listas de palabras o de textos (Boller et al, 1991) y frecuentemente con material verbal. Sin ser exhaustivos, entre las pruebas de aprendizaje de listas de palabras destacan la prueba de aprendizaje verbal de Rey (Rey Auditory Verbal Learning Test o RAVLT) o la de California (California Verbal Learning Test o CVLT), la prueba de aprendizaje seriado de Luria, la prueba de recuerdo selectivo de Buschke (Buschke Selective Reminding Test) o la prueba de recuerdo con índices de Grober (Enhanced Cued Recall). Entre las pruebas no verbales destaca la figura compleja de Rey y sus variantes. Igualmente, en las baterías de memoria más extensas como la batería de Wechsler ampliamente utilizada (Wechsler Memory Scale, WMS) destacan algunos de los subtests como medidas de memoria episódica (memoria lógica de textos, memoria no verbal y pares asociados) permitiendo, la versión revisada, un mejor análisis de esta memoria por el cálculo de índices de recuerdo diferido (Wechsler Memory Scale Revised, WMS-R).

Las tareas especificadas previamente evalúan las estrategias de fijación y recuperación voluntarias y han sido denominadas medidas directas (Johnson et al, 187), episódicas (Tulving 1972, 1983) explícitas (Graf et al 1985), intencionales (Jacoby 1984) o estratégicas (Moscovitch, 1992).

Para una presentación detallada de las pruebas se recomienda el manual de Lezak (Lezak, 1995) así como el manual de datos normativos realizado por Mitrushina (Mitrushina et al, 1999) utilizando un meta-análisis de publicaciones en lengua inglesa, igualmente se recomienda considerar en estos resultados los sesgos de ser datos normativos no adaptados a nuestro contexto cultural.

En prácticamente todas estas tareas los resultados de los EA son cuantitativamente inferiores a los sujetos normales desde los estadios iniciales y leves (Boller et al, 1991; Lussier et al, 1991; Perani et al, 1993; Brandt et al 1996; Squire et al, 1995). Tanto el recuerdo libre de material verbal (listas de palabras o textos), como el recuerdo con índices (Grober et al, 1987) o en reconocimiento se encuentra deficitario en la EA.

Los resultados del estudio multicéntrico del Consortium to Establish a Registry for Alzheimerís Disease, CERAD (Welsh et al, 1992) señalan la capacidad del recuerdo libre diferido de discriminar significativamente entre EA leve y sujetos normales, siendo considerado un marcador cognitivo de la EA, sin embargo no es específico a la EA. En etapas moderadas y moderadamente graves el recuerdo libre diferido puede producir un efecto suelo (Brandt et al, 1996) siendo ineficaz como indicador de gravedad (Kathlee et al 1992) teniendo los sujetos con EA una capacidad de aprendizaje reducida virtualmente a cero (Tranel et al, 1996) en estas fases de la enfermedad.

En las pruebas de aprendizaje verbal en las fases iniciales y leves de la enfermedad se han observado curvas de aprendizaje planas (Brandt et al, 1996), con un efecto de primacía reducido y una mejor preservación del efecto de recencia (Lezak, 1995). Igualmente los sujetos con EA muestran un rápido olvido del material aprendido tanto en material verbal como no verbal. A pesar de las discrepancias entre los diferentes procedimientos empleados respecto al olvido (cómo se mide la tasa de olvido, el grado de dificultad y el tipo de tareas utilizadas) en general los resultados de los distintos investigadores señalan que si el olvido es expresado como un porcentaje del aprendizaje inicial, en las fases iniciales y leves de la EA se observa un olvido excesivo, pero si los resultados entre el recuerdo inmediato y diferido se comparan entre los grupos (sujetos ancianos normales versus EA) ambos presentan curvas de olvido paralelas (Becker et al, 1987) aunque inferiores cuantitativamente para el grupo con EA. Otros autores señalan un olvido rápido en las dos primeras horas pero con una estabilidad en al menos dos dias (Lezak, 1995) al igual que el fenómeno de rebote o rebound phenomenon descrito en fases iniciales y leves como un mejor recuerdo a los tres días que al primer día.
 

La afectación en las pruebas precedentes permite definir el síndrome amnésico anterógrado de la EA.

Algunos autores han atribuido el síndrome amnésico anterógrado de la EA en estadios iniciales y leves a un fallo en proceso de fijación o encoding (Kopelman, 1992) o a un fallo en los procesos cognitivos denominados por algunos autores mediacionales (Becker, 1987) los cuales pueden provocar procesar una información de forma reducida.

La afectación del proceso de recuperación o retrieval también ha sido observada en la EA mediante tareas que muestran que se ha producido la fijación.

Un fallo tanto en los procesos de fijación o encoding como en la recuperación o retrieval se observa a partir de pruebas que controlan ambos procesos. En los estudios en que se han manipulados las estrategias de fijación o encoding (fonémico versus semántico) muestran que los sujetos con EA no mejoran con las estrategias de fijación semántica como los sujetos normales controles (Lussier et al, 1991); otras estrategias que mejoran el recuerdo en sujetos normales (organización subjetiva del material y familiaridad, imaginería visual) no son útiles en los sujetos con EA al igual que no se benefician de la repetición. Otros de los estudios en los cuales se controlaba el proceso de fijación o encoding semántico (Grober et al., 1988) y el proceso de recuperación o retrieval con estrategias de recuerdo libre y con índices mostraron una afectación del proceso de recuperación por el beneficio que presentaron los sujetos con EA inicial y leve en el recuerdo con índices pero en menor importancia que los sujetos sanos pudiendo recuperar algunos ítems en algunos ensayos y no en otros. La ineficacia del proceso de fijación la observaron porque con EA no pudieron recuperar nunca algunos de los ítems.

Los resultados anteriores muestran diferencias cuantitativas en la memoria de episodios recientes en la EA en fases iniciales y leves respecto a los sujetos ancianos normales. Paralelamente a las diferencias cuantitativas numerosos estudios han constatado diferencias cualitativas en cuanto a la frecuencia y al tipo de errores que producen los sujetos con EA en las tareas de memoria.

Un número elevado de errores en la Enfermedad de Alzheimer se ha observado tanto en tareas de aprendizaje o con índices (intrusiones), como de recuerdo libre (falsos recuerdos) o de reconocimiento (falsos reconocimientos). En las áreas de reconocimiento se ha observado en algunos casos un sesgo de respuesta positiva cuando ante la duda sobre un distractor no presentado en las listas, responden positivamente como presentado, siendo denominadas estrategias de decisión liberales (Bindschaedler, 1999). Loewenstein (Loewenstein et al, 1989, 1991) señala la importancia de distinguir los tipos de errores cometidos por los sujetos y su potencial poder de ser marcadores cognitivos de la EA.

A pesar de la gran importancia en la vida diaria de la memoria personal del pasado, un componente de la memoria autobiográfica (Rubin, 1986), pocas han sido las investigaciones realizadas en la EA por  la gran dificultad metodológica que conlleva su estudio, una de las cuales, la reducida verificación, se deriva directamente del carácter reconstructivo de nuestra memoria (Rubin, 1986). La alteración de la memoria retrógrada se produce por un olvido de memorias remotas o por una destrucción del almacén de memoria permanente tal y como lo sugiere la ley de Ribot, el llamado gradiente temporal de los recuerdos (Kopelman, 1992).

Varios han sido los métodos utilizados para observar el gradiente temporal en la EA controlando la verificación. Uno de ellos, utilizando instrumentos de tipo inventarios, es el AMI (Autobiografical Memory Inventory, Kopelman, 1989) contiene diferentes indicadores sobre memoria personal del pasado. Otras de las metodologías utilizadas ha sido la prueba de las palabras índices (cued autobiographical test, Crovitz et al, 1974) sobre el paradigma clásico de Galton.

Algunos autores (Kopelman, 1992) en sujetos con EA, observan un gradiente temporal en los recuerdos. Otros autores (Sagar et al, 1988, tomado de Hodges 1996) utilizando la prueba de Crovitz obtienen un peor recuerdo de episodios específicos de la vida con una tendencia a producir respuestas genéricas y observan un gradiente temporal, recordando los sujetos con EA episodios más antiguos. La presencia de un gradiente temporal de recuerdo en donde los episodios más próximas se recuerdan peor permitiría argumentar el déficit a la afectación anterógrada prodrómica al diagnóstico de la enfermedad en las fases muy iniciales por ser la EA una enfermedad lentamente progresiva y con un inicio insidioso (Koppelman, 1991).

La neuropsicología cognitiva dispone de varios métodos de investigación de la memoria cotidiana: la observación directa, las agendas o sistemas de anotación de los déficits, los cuestionarios estandarizados y la simulación de actividades mnésicas (Van der Linden et al, 1991). La observación directa del sujeto con EA en su medio habitual presenta una serie de dificultades prácticas y metodológicas: desde problemas de privacidad y falta de estructuras sociosanitarias a domicilio hasta la modificación del comportamiento de un sujeto por el hecho de sentirse observado; es un instrumento pero a revalorizar en el contexto institucional.
 

Las agendas o las anotaciones siguen el principio de los sistemas de registro de modificación de conducta. Al sujeto se le pide que anote los problemas mnésicos que detecta en las actividades cotidianas en un periodo determinado al igual que las situaciones antecedentes, como el momento en que se produce el olvido o los indicadores que le permiten darse cuenta del olvido, y las condiciones consecuentes, como el estado psicológico que le genera. Otras alternativas al sistema de agenda son los check-list (Van der Linden et al, 1991)

Numerosos cuestionarios estandarizados han sido desarrollados en lengua inglesa y francesa. En estos cuestionarios se abordan los fenómenos mnésicos en diferentes situaciones: funcionamiento global de la memoria, frecuencia de los déficits en la vida diaria, cambios con la edad, utilización de estrategias mnemotécnicas, conocimientos sobre el funcionamiento de la memoria, significado personal de los déficits mnésicos, la influencia de factores como el estrés, la fatiga o el ruido o incluso los esfuerzos para vencer los problemas de memoria (Van der Linden et al, 1991). Se destaca la escala desarrollada por Van der Linden (Van der Linden, 1989) por estar traducida y adaptada al castellano, el cuestionario de evaluación de la memoria (Questionaire díauto-evaluation de la mémoire, QAM). En la versión elaborada por el autor, este cuestionario está compuesto por 64 preguntas, agrupadas en 10 temas: conversaciones (¿tiene dificultades para seguir el hilo de las conversaciones?); películas y libros, personas, modo de empleo de los objetos, conocimientos generales, lugares, acciones a hacer, vida personal, distracción, influencia de factores no mnésicos (fatiga, estrés), y una pregunta general se plantea al principio y al final del cuestionario (¿tiene usted problemas de memoria en su vida cotidiana?). La escala es tipo Likert con 6 niveles de respuesta.

Los métodos anteriores nos informan tanto de la existencia como de la frecuencia de déficits mnésicos en las actividades de la vida diaria de los sujetos al igual que de la consciencia de sus déficits, pero otras pruebas abordan directamente los problemas de memoria en situaciones de simulación y por tanto próximas a la vida diaria. La prueba más utilizada diseñada en el contexto de la intervención (rehabilitación, estimulación) es la prueba de memoria Rivermead (Rivermead Behavioral Memory Test, RBMT) que incluyen medidas de recuerdo inmediato y diferido y acontecimientos prospectivos.
 

Es el sistema de memoria humano que permite el aprendizaje (acquisition) y el recuerdo (retention) de información de hechos objetivos en sentido amplio; igualmente, la memoria semántica se refiere a la estructura de las representaciones de esta información. Es el conocimiento semántico (semantic knowledge), es decir, el conocimiento general sobre el mundo desde contenidos didácticos -geográficos, generales-, acontecimientos históricos, fechas, celebridades, los modelos sobre el mundo (Tulving, 1995). Para otros autores representa nuestro conocimiento sobre los objetos, los hechos y conceptos al igual que sobre las palabras y sus significados (Garrard et al., 1997). En la valoración formal de la memoria semántica se utilizan tareas que evalúan distintas vías de acceso al conocimiento sobre el mundo (figura 3).

Desde un enfoque de neuropsicología cognitiva, las tareas de tipo fluencia categorial y denominación por definición (respuesta denominando) valorarían la vía señalada en la figura (figura 3) como 3 y 5. Las tareas de tipo denominación por confrontación, valorarían la vía 2, 3 y 5, señalada en la figura. La verificación de atributos semánticos mediante preguntas (¿tiene un burro cuernos?, ¿tiene un burro cola?) valoraría la vía 1, 3 y 4, así como otras pruebas no verbales como la prueba de las pirámides y las palmeras (Pyramids and Palm Trees test) que valoran las vías 2,3 y 4.

Para algunos autores la alteración de la memoria semántica se indicaría a partir de un patrón de afectación consistente entre las distintas tareas previas (Garrard et al, 1997).

Las ciencias y neurociencias cognitivas sobre la organización y el acceso al conocimiento semántico se han planteado distintos modelos teóricos. El estudio de las alteraciones en la EA y la demencia semántica proporciona datos relevantes de este debate.

Sin pretender ser exhaustivos, en los modelos de organización jerárquica, la representación mental de un concepto es análoga a un árbol con distintas ramificaciones (Garrard et al, 1997). Por ejemplo, el concepto "toro", está enlazado con un concepto jerárquicamente superior o super-ordenado "mamífero" que a su vez se relaciona con otros  conceptos igualmente super-ordenados "animales" y "seres vivos". Con cada concepto hay una serie de atributos específicos relacionados inferiormente o subordinados: el "toro" se asocia al color negro, a los cuernos y así mismo cada concepto se encuentra igualmente relacionado con otras categorías del mismo orden o coordinadas, por ejemplo, "burro".

El modelo clásico de Collins y Quillian (1969, tomado de Sierra-Díez, 1994) se basa en las jerarquías y en el anidamiento mediante relaciones de inclusión (figura 4). El modelo explicaría que los aspectos subordinados ("cuernos") puedan ser más vulnerables que los aspectos super-ordenados ("animal") al igual que interpretaría los errores de los pacientes, en tareas de denominación por confrontación, inicialmente errores en las categorías coordinadas y posteriormente errores en las categorías super-ordenadas. Por ejemplo, en respuesta al dibujo de un toro, responder "elefante"; "animal".

Otro modelo no jerárquico ni con estructura de árbol y ramas, en competencia con el modelo teórico anterior, el modelo de red distribuída de rasgos o distributed feature network, predice igualmente la afectación de la memoria semántica en la EA y la demencia semántica.
 

En este modelo, las unidades básicas de representación semántica son propiedades, y los conceptos residen en patrones únicos de activación a lo largo de estas unidades (figura 5). La degradación de la memoria semántica podría explicarse más porque todas las categorías comparten características o unidades comunes que por las características específicas de ejemplos individuales. Los juicios sobre miembros de la misma categoría pueden continuar realizándose aunque el conocimiento más específico se haya desintegrado (Garrard et al, 1997).

Recientes observaciones han señalado la degradación en la organización de la memoria semántica como uno de los signos prominentes a medida que progresa la enfermedad (Chan et al, 1997); siendo en las fases iniciales y leves no tan severa como la memoria episódica pero infravalorada por la afectación de esta (Garrard et al, 1997).

La fluencia categorial se deteriora en las fases iniciales y leves de la EA. A pesar de la complejidad de la tarea, en la cual participan diferentes procesos cognitivos (atención, memoria de trabajo, estrategias de recuperación y procesos fonológicos) algunos autores la plantean como una de las pruebas más sensibles a la memoria semántica. El orden en que se presentan las distintas respuestas es un signo de la desestructuración semántica de la EA así como la organización de las mismas, siendo más caóticas en las fases iniciales de la EA (Chan et al, 1997). Respecto al contenido de las respuestas, los sujetos con EA producen más nombres de categorías super-ordenadas (Lussier et al, 1991) o incluso tienen una mayor tendencia a producir nombres de categorías super-ordenadas, por ejemplo, frutas, verduras que de elementos específicos, por ejemplo, pera, zanahoria (Martin et al, 1983; tomado de Lussier et al, 1991)La denominación por confrontación visual se altera pero más posteriormente a la alteración que la fluencia verbal categorial. La alteración de las diferentes tareas que valoran la memoria semántica (la prueba de las pirámides y las palmeras, Pyramids and Palm Trees test) permiten apoyar los modelos sobre una alteración semántica central versus modelos basados en categorías específicas.

Otras alteraciones de la memoria semántica se pueden encontrar en las tareas de memoria episódica sobre el recuerdo libre, puesto que los sujetos con EA no se benefician de la organización proporcionada por listas de palabras (Brandt et al, 1996). Estos hallazgos permiten cuestionarse las relaciones entre los distintos sistemas de memoria.

Sin entrar en el debate generado en la actualidad, lo cual sería objeto de otro artículo, varías han sido las explicaciones propuestas sobre la alteración de la memoria semántica en la EA. Una de ellas propone la alteración como una degradación de las representaciones o de los conceptos (Lussier et al, 1997), la otra explicación, señala la alteración como un déficit en los procesos de recuperación de la información (Garrard et al, 1997). Para otros autores, las alteraciones de la memoria semántica en las fases iniciales de la EA podrían explicar en parte las alteraciones de la memoria episódica.
 

La valoración de los aspectos retrógrados de la memoria semántica de los sujetos con EA ha obtenido resultados diferentes tanto por la dificultad de las tareas como por la dificultad de separar el componente autobiográfico de la memoria remota, vinculado al sistema episódico con la información sobre personajes famosos, nombres, etc, más vinculados al sistema semántico.

En uno de los estudios, administrando una versión de la llamada batería de memoria remota de Boston (Boston Remote Memory Batery) que evalúa la memoria de personajes famosos y acontecimientos públicos desde 1940 a 1980, los EA presentan una mayor afectación retrograda que los otras poblaciones de estudio. Su recuerdo de los personajes famosos de la década de los años 40 y 50 era mejor que las décadas posteriores, observándose un gradiente de recuerdo semejante al observado en la memoria autobiográfica y siendo las explicaciones convergentes.
 

El sistema de memoria procedural se refiere al sistema de memoria que interviene en los procedimientos cognitivos necesarios para la realización de actividades sensorio-motoras (Lussier et al, 1991; Moscovitch, 1992). Para otros autores, es un sistema de acción tanto cognitiva como de conducta puesto de manifiesto en la realización de habilidades cognitivas y motoras, el condicionamiento simple o el aprendizaje simple asociativo (Tulving, 1995).

Las pruebas de memoria procedural son muy heterogéneas (Moscovitch, 1992). En algunas se valoran las habilidades motoras (pursuit-rotor), en otras se valora el aprendizaje de habilidades perceptivas globales e incluso en otras pruebas se aprenden reglas o procedimientos necesario en la resolución de problemas, como en la torre de Hanoi y sus variantes (tower of Hanoi). Igualmente, el condicionamiento clásico de la musculatura esquelética es una actividad que requiere una memoria procedural. Son las habilidades sensorio-motoras y el aprendizaje de reglas las actividades mejor estudiadas en los sujetos amnésicos. Pocos son los estudios realizados en la EA valorando el sistema de memoria procedural, de estos estudios destacan los que han valorado las habilidades sensorio-motoras.

Modularmente, los ganglios basales, estructuras que forman parte del sistema motor extrapiramidal, intervienen en la realización de las pruebas de memoria procedurales sensorio-motoras (Moscovitch, 1992). Desde estos modelos se predice pues una preservación de las habilidades sensio-motoras en la EA, confirmada en la evidencia neuropsicológica (Moscovitch, 1992), la cual muestra una disociación entre la retención episódica o declarativa, afectada, y la retención procedural, preservada (Tranel et al, 1995).

En contraste, en otras demencias como la enfermedad de Huntington y el Parkinson, se obtiene una afectación de las habilidades sensorio-motoras (Lussier et al, 1991).
 

El priming perceptivo es una forma especial de aprendizaje perceptivo que se expresa en la identificación realzada de objetos como entidades físicas y perceptivas estructuradas, por lo que la exposición perceptiva a un objeto en una ocasión prima o facilita la percepción del mismo objeto en ocasiones posteriores (Tulving, 1995). Por ejemplo, el camarero, perfecto conocedor de su barra de bar, que encuentra rápidamente la botella de vino rioja Marqués de Cáceres sobre el estante aún en la oscuridad del bar (Van der Linden, 1998). La facilitación perceptiva o priming representa una capacidad biológica rudimentaria de elevada utilidad en la vida diaria. Fenomenológicamente, se describe como la "huella" inconsciente que de ciertos estímulos que facilitan diferentes procesos mentales, incluido la memoria. Microscópicamente, a nivel celular varias son las explicaciones del fenómeno a partir de la activación inicial de redes neuronales. Los cambios en las neuronas y sus conexiones, propuestos por Hebb en 1949 se han ido investigando y complementando sentando las bases de estos cambios a nivel celular. Estos cambios neuronales se dan con la excitación de las neuronas, de forma que aquellas que han sido excitadas, durante un periodo de tiempo pueden hacer conexiones con otras neuronas, de forma que cuando volvemos a exponerlas al mismo estímulo, estas son capaces de excitarse en el mismo circuito, lo que conduce a una respuesta facilitada (Blis and Lomo, 1973).

Este fenómeno se ha estudiado desde diferentes modalidades y materiales específicos (visuales, verbales, material de lectura, de percepción de objetos y de caras) evidenciándose el efecto priming por la mejoría en diferentes rendimientos si se realizaban sesiones previas.
 
La evidencia es consistente con la visión de que son los sistemas neurobiológicos implicados en el input y por lo tanto localizados en la corteza posterior y medial lateral los que intervienen en la realización de las pruebas de priming (Moscovitch, 1992). De acuerdo con el criterio modular de especificidad de dominio, los efectos de facilitación o priming se observan en los sujetos normales no solamente en cuanto a modalidad específica sino también en cuanto a material específico. Cuando se plantea el priming en el conocimiento semántico, las investigaciones efectuadas obtienen los mismos resultados: la facilitación se produce cuando los estímulos guardan relación sensorial igual o semejante y no cuando ambos comparten categorías semánticas iguales, podemos decir que el efecto es sensorial dependiente (Bar et al, 1996).

La facilitación o priming se evalúa por medio de tareas de decisión lexical, de completamiento de fragmentos de palabras o de completamiento a partir de las tres primeras letras de una palabra, de identificación o reconocimiento visual de objetos previamente degradados, de asociación libre, de deletreo de homófonos (Lussier et al, 1991). Estas tareas igualmente denominadas medidas indirectas. Las medidas indirectas elicitan implícitamente la memoria y suponen por lo tanto una mejor manera de valorarla, por no exigir un recuerdo voluntario o explícito.

Este fenómeno no está influenciado por la edad. Otros autores observan, sin embargo, un menor efecto de priming con la edad, que estaría basado en la necesidad de aumentar el tiempo de exposición al estímulo referido (Fozard, 1982. Los efectos de facilitación o priming están preservados en todas las alteraciones de la memoria exceptuando en la EA. Los resultados indican que la afectación del priming es específica en la EA lo cual permite considerar a algunos autores al priming como un marcador cognitivo de la EA (Lussier et al, 1991). Sin embargo, la presencia de capacidades mnésicas residuales en la EA se muestra en las medidas indirectas. Es el estudio del priming el que podrá proporcionar una mejor información sobre las capacidades residuales de la EA, sin embargo, cuando la enfermedad ha destruido las bases de los principales sistemas implicados en la memoria, no podemos comprobar el efecto de esta facilitación mnésica (Crick et al, 1995).
 
 

Durante mucho tiempo se le dio al córtex cerebral holísticamente la capacidad de memorizar. Las investigaciones actuales nos muestran áreas cerebrales específicas implicadas en distintas memorias, por lo que virtualmente, de nuevo, todo el cerebro está implicado en la memoria, de alguna manera.

Las investigaciones actuales en la neuropsicología cognitiva de la memoria constatan patrones de disociación, sistemas de memoria preservados versus afectados en la EA, tanto considerada transversal como longitudinalmente.

Siguiendo el enfoque modular sobre el funcionamiento y organización de la memoria, en la EA se alteran varios de los diferentes sistemas de memoria: memoria de trabajo, memoria episódica y semántica y el sistema de representación perceptivo o priming, por lo que múltiples y variadas son las alteraciones de la memoria en la EA. Las alteraciones tanto cuantitativas como cualitativas se manifiestan en el inicio y las fases leves de la enfermedad en las pruebas que demandan una gran cantidad de capacidad atencional como las pruebas de memoria episódica, las pruebas que valoran el administrador central de la memoria de trabajo y en menor medida las pruebas que valoran el sistema procedural y el sistema de representación perceptivo afectándose en las fases más moderadas de la enfermedad (Lussier et al, 1991). Las disociaciones observadas en la EA reflejarían la selección de la degeneración cerebral en la enfermedad y en el curso de la misma (Lezak, 1995).

Se ha elegido el análisis modular sin olvidar las complejas relaciones existentes entre los distintos sistemas, tema igualmente de actualidad en el estudio de la memoria. No ha sido pues el objeto de este artículo plantear las relaciones entre los distintos sistemas, las más importantes y de gran actualidad son las relaciones entre la memoria semántica y episódica, así como las relaciones entre la memoria de trabajo y la memoria episódica. Se remite al lector interesado a la formulación de Tulving (Tulving, 1995) sobre las relaciones entre los diferentes sistemas. Tampoco se ha planteado la discusión entre distintas memorias versus memorias dirigidas por las pruebas. Otros han sido igualmente los temas de actualidad obviados (metamemoria, anosognósia de los déficits de memoria versus quejas de los déficits de memoria, alteraciones de la memoria asociadas a la edad o AMAE).

Si ha sido objetivo en el articulo presentar las características de los sistemas así como la afectación igualmente de los procesos de fijación o encoding y recuperación o retrieval.

El hecho de que la población de EA se caracterice por una dificultad en todos los sistemas de memoria tiende a plantear una visión unitaria del funcionamiento de la misma. Esta visión unitaria ha sido el punto de partida de los estudios en el envejecimiento normal, por ello, el deterioro de la memoria en el envejecimiento ha sido interpretado como el resultado de una reducción de los recursos atencionales de los cuales depende todo el sistema cognitivo en su conjunto (Craik, 1984; Baddeley 1986). Este tipo de explicación podría ser también aplicable a la población de EA la cual se caracteriza por una reducción de la capacidad atencional mayor que la población de sujetos normales, en este contexto, las disociaciones entre las pruebas podrían ser un reflejo de la dificultad de las tareas por el nivel de demanda atencional que exijen. Por ello podemos interrogarnos sobre la validez de las teorías modulares de la memoria en la EA frente a la concepción de la memoria como un sistema único que plantea categorías y déficits en las categorías y modalidades específicas . Este tipo de explicación unitaria de las perturbaciones encontradas en el funcionamiento mnésico encuentra su apoyo formal en los modelos conexionistas (Damasio, 1989; Salthouse, 1988; Jacoby, 1963) también llamados modelos paralelos distribuidos que permiten concebir cómo la alteración de un sólo mecanismo pueda explicar el deterioro de memoria en el envejecimiento o la demencia (Lussier et al, 1991). En contraposición, los modelos conexionistas no podrían explicar las alteraciones de los sistemas de memoria procedurales y sistemas de representación perceptivos.

Por lo que, y sin resolver una discusión que genera polémica en el contexto de las neurociencias cognitivas, queda todavía un largo camino por recorrer en el que estamos todos invitados a participar.
 
 

 
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