TERAPIAS BLANDAS: PROGRAMA DE PSICOESTIMULACIÓN INTEGRAL, ALTERNATIVA  TERAPÉUTICA  PARA  LA PERSONA CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

 

CONFERENCES
TOPIC: DEMENTIA


Lluís  Tárraga  Mestre

Fundació ACE. Institut Català de Neurociències Aplicades. Barcelona. Spain.

 
 
Abstract

Absence of a complete ecological view of persons with dementia, and underestimation of their remaining abilities are the main causes of non_aggressive treatment of these patients being limited simply to social services. A theoretical model of the involutive process of AlzheimerÝs disease, from the psychological point of view, determines the scientific framework within which cognitive therapies should be developed. Likewise, neuronal adaptability, cognitive psychostimulation and techniques for the modification of conduct form the basis of the Programme of Integral Psychostimulation (PPI) for the rehabilitation of patients with dementia at a mild or moderate stage. A profound knowledge of the biopsychosocial history of the patient, the clinical course of his condition and the state of his remaining cognitive functions facilitate the preparation of individual programs for stimulation. Clinical improvement, both functional and instrumental, obtained after giving PPI for 54 weeks, make this a useful therapeutic tool for improvement in cognitive and social aspects and in the emotional equilibrium of a patient with dementia. Treatment of the dementias should be complete, involving the neuronal processes, control of risk factors, facilitating nervous system adaptation and stimulating homeostasis of the patientÝs emotional state and that of his immediate family [REV NEUROL 1998; 27 (Supl 1): S 51-62].
 

Resumen

La ausencia de una visión globalizadora y ecológica de la persona con demencia y la infravaloración de sus capacidades residuales, han sido las causas principales que redujeron los tratamientos no farmacológicos a una simple atención social de estos enfermos.
El modelo teórico del proceso involutivo de la Enfermedad de Alzheimer, desde la vertiente psicológica, determina el marco científico en que se deben mover las terapias cognoscitivas. Asimismo, la plasticidad neuronal, la psicoestimulación cognoscitiva y las técnicas de modificación de conducta son los pilares en que se fundamenta el Programa de Psicoestimulación Integral (PPI) para la rehabilitación del enfermo con demencia en los estadios leve y moderado.
El profundo conocimiento de la historia bio-psico-social del enfermo, la evolución clínica del proceso, así como el estado de las funciones cognoscitivas preservadas facilitan la preparación de programas individuales de estimulación.
Las mejoras clínicas funcionales e instrumentales, obtenidas en la aplicación del PPI a lo largo de 54 semanas, hacen de éste un buen instrumento terapéutico para la mejora cognoscitiva, equilibrio emocional y socialización del enfermo con demencia.
El tratamiento de las demencias debe ser global, incidiendo tanto en el proceso neuronal y control de factores de riesgo, como en la funcionalidad del individuo, retardando el proceso involutivo, favoreciendo la respuesta plástica del sistema nervioso y estimulando su homeostasis emocional y la de su entorno familiar.
 


To participate in Dementia List


 
Ante un enfermo con el síndrome de Korsakov, el neurólogo americano Oliver Sacks, guionista de Awakenings, escribe a Luria pidiéndole consejo:
  "¿Qué podemos hacer? ¿Qué hemos de hacer?". A lo que Luria le contestó:
  "En un caso como éste no hay recetas: Haga lo que su ingenio y corazón le sugieran. Hay pocas esperanzas, puede ser que ninguna, de que se produzca una recuperación de la memoria. Pero el hombre no es sólo memoria. También tiene sentimiento, voluntad, sensibilidad, yo moral... Y las circunstancias de su trabajo le facilitan especialmente ésto, ya que usted trabaja en una residencia, que es como un pequeño mundo, completamente distinto de las clínicas e instituciones en que trabajo yo. Es poco lo que usted puede hacer neuropsicológicamente, acaso nada; pero en el campo del individuo, quizás pueda usted hacer mucho".
 
INTRODUCCIÓN
Todavía existen muchas lagunas en el conocimiento de la funcionalidad del cerebro, y más acerca de la heterogeneidad de los procesos evolutivos demenciantes. La ausencia de una visión globalizadora y ecológica de la persona con trastorno cognitivo orgánico degenerativo y la infravaloración de sus capacidades residuales, han sido las causas principales que redujeron los tratamientos no farmacológicos a una simple atención social de estos enfermos.

El interés de algunos profesionales de la salud en la búsqueda de mejoras asistenciales condujeron al diseño y puesta en práctica de variadas estrategias terapéuticas de intervención en el campo no farmacológico dirigidas a la persona con demencia.

Pero, la ausencia de un marco teórico, la imprecisión metodológica, la dificultad en la medición de las mejoras obtenidas sobre variables cualitativas, así como la carencia de una sistemática adecuada en el análisis de resultados, sumadas todas estas razones a la precariedad de medios de las instituciones pioneras han dificultado la exposición científica y demostración de los beneficios conseguidos con estos procedimientos.

De la actitud nihilista inicial, se pasó al rechazo o incredulidad acerca de los beneficios de los tratamientos no farmacológicos; de la actitud escéptica, al respeto. Ahora, no resulta extraño hablar de psicoestimulación en ambientes sanitarios vinculados a las demencias y, especialmente, en las instituciones sociosanitarias como residencias, hospitales de día y centros de día, lo que es aun más significativo por el cambio de actitud atencional que ha significado.

El modelo teórico del proceso involutivo de la Enfermedad de Alzheimer, desde la vertiente psicológica, determina el marco científico en que se deben mover las terapias cognoscitivas. Así mismo, la plasticidad neuronal, la psicoestimulación cognoscitiva y las técnicas de modificación de conducta son los pilares en que debe fundamentarse la rehabilitación del enfermo con demencia en los estadios leve y moderado.

El conocimiento en profundidad del enfermo, en lo que atañe a su historia bio-psico-social, la evolución clínica del proceso, así como el estado de las funciones cognoscitivas preservadas facilitan la preparación de programas individuales de estimulación. Estos programas se desarrollan en los talleres de estimulación cognoscitiva, los que sumados a otras terapias grupales constituirán el núcleo del tratamiento integral.

Las mejoras clínicas funcionales e instrumentales, obtenidas en la aplicación de este programa a lo largo de un año o más, hacen de éste un buen instrumento terapéutico para la mejora cognoscitiva, equilibrio emocional y socialización del enfermo con demencia.

Los resultados nos permiten afirmar que el tratamiento de las demencias debe ser globalizador, incidiendo tanto en el proceso neuronal y control de los factores de riesgo, como desde el aspecto funcional del individuo: Por una parte, retardando el proceso neurodegenerativo (tratamiento substitutivo, neuroprotector y de control de síntomas), y favoreciendo, por otra, tanto la respuesta de la neuroplasticidad como la homeostasis emocional no sólo la del enfermo sino también la de su entorno.(1)
 

MATRIMONIO EXPERIMENTAL ENTRE NEUROPSICOLOGÍA Y  PSICOLOGÍA COGNOSCITIVA: ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y CAPACIDAD DE APRENDIZAJE
La neurología de la conducta y la neuropsicología han evolucionado desde su concepción localizacionista, holística del siglo pasado a la asumpción de que todo aquello referente a la cognición, incluidos la percepción y control motor pueden ser vistos y abordados como un proceso informático. En este proceso, las lesiones cerebrales provocan cambios o bien lo interrumpen. La mente sería pues al cerebro lo que software es al hardware en un ordenador.

Si bien la psicología ha construido gran cantidad de teorías a cerca del aprendizaje, su estudio respecto a la persona con demencia es un tema que exige ser atendido y aclarado debidamente.

Se ha atribuido nulo potencial de aprendizaje a aquellas personas con pérdida o disminución de memoria inmediata y de fijación, generada por  enfermedades que conllevan deterioro cognoscitivo, entre las que se destaca la Enfermedad de Alzheimer.

La Enfermedad de Alzheimer presenta dicha disminución en sus primeros estadios como síntoma prínceps, a diferencia de otras patologías demenciantes que la mantienen más atenuada como son las de tipo subcortical. A esta disminución deberán sumarse la reducción de la capacidad para sintetizar, evocar, abstraer, deducir o razonar, la alteración o simplificación de los esquemas comportamentales, el mantener la atención voluntaria (5) rasgos característicos, entre otros, del lóbulo frontal.

Memoria y aprendizaje están muy interrelacionados. Por tanto, cualquier déficit de la primera redundará en el aprendizaje, limitándolo y dificultándolo hasta hacerlo imposible.

Kimble (6) considera el aprendizaje como "un cambio, relativamente permanente, de una potencialidad conductual que ocurre como resultado de una práctica reforzada". El término refuerzo, que aparece como variable independiente, carece de significado teórico i se refiere, simplemente a un estado de cosas que, introducidas i manipuladas de forma adecuada, llevan al fortalecimiento de alguna relación estímulo-respuesta. Aquí se empleará el término refuerzo, si bien otros psicólogos han dado en llamarlo confirmación, contigüidad o asociación.

Marx (7) define el aprendizaje desde el punto de vista estrictamente conductual como "el cambio relativamente permanente producido en la conducta en función de conductas anteriores, llamadas práctica". Este concepto de aprendizaje cumple el objetivo de distinguirlo de otros procesos como adaptación, maduración, fatiga o cambio motivacional, procesos que también producen cambios en la conducta de la persona.

O la definición clásica de McGeogh (8) "cambio en la ejecución debido a la práctica", que bien podría traducirse como la modificación del comportamiento causada por la experiencia.

Todas hablan de cambio en el comportamiento, mientras que en la clínica habitual se entiende aprendizaje como la "progresiva acumulación de información por repeticiones sucesivas" (9).

En la práctica, se observa una capacidad de aprendizaje muy reducida y limitada, pero existente, especialmente en los estadios leve y moderado, donde el proceso neurodegenerativo no está tan avanzado.

Las operaciones de las huellas estimulativas, de los neurotransmisores, de las sinopsis, o de las reacciones bioquímicas en el aprendizaje y en la memoria, a pesar de su gran complejidad, van dando cuerpo a una teoría sustentada en la neurofisiología, en la neurobiología y en la conducta específica del hombre, pues la naturaleza humana es algo más que una naturaleza animal, o sea, una criatura con sistema nervioso y un cerebro controlados químicamente, si bien muchos de los aprendizajes que realiza el hombre se producen tal como lo hacen los animales.
 

EL DETERIORO COGNOSCITIVO SIGUE EL MODELO INVOLUTIVO PIAGETIANO
Si el potencial de aprendizaje todavía existe en las primeras fases de la Enfermedad de Alzheimer, precisaremos de un modelo que nos facilite un marco teórico donde movernos a la hora de establecer las tareas de estimulación cognoscitiva.

De todas las entidades que cursan con demencia, es la Enfermedad de Alzheimer la que sigue un patrón clínico más establecido, a pesar de su propia heterogeneidad manifestada, no sólo en la duración del proceso, sino también en la variada sintomatología que ha dado en llamarla síndrome de Alzheimer.

La evolución del deterioro cognoscitivo en la Enfermedad de Alzheimer puede ser explicada desde la involución del desarrollo intelectual según Piaget y Ajuriaguerra, entre otros.

Esta teoría señalaría el camino seguido, mediante una metamorfosis que iría desde el adulto, consciente, controlado y habilidoso, hasta convertirse en feto, de reflejos manifiestos, desconexos y arcaicos.

El pensamiento y la respuesta inteligente adulta se desintegran, dentro de un sustrato biológico específico, hasta anularse, sí bien de manera heterogénea, de acuerdo a un proceso conductual de carácter similar a la involución del crecimiento (10).

La organización y adaptación conductual, dos funciones con características de atributos humanos, se desestructuran dando lugar, respectivamente, a la discapacidad organizativa y desadaptación conductual, hasta llegar a la pérdida de la identidad.

Tanto la discapacidad organizativa como la desadaptación conductual impiden el uso de la experiencia y, por ende, de la inteligencia provocando el empobrecimiento de la persona: "El demente es un rico convertido en pobre, el idiota siempre ha sido pobre" como definiría Esquirol.

Piaget (11) divide la ontogénesis conductual en tres períodos principales, con una diferenciación más estricta entre subperíodos, etapas y subetapas dentro de cada uno. Sin entrar en más detalles, el primer período sería el de la adquisición de la inteligencia sensoriomotriz (de 0 a 2 años); le seguiría la adquisición de las operaciones concretas (de 2 a 11 años), para entrar en el de las operaciones formales (de los 11 a los 15 años). Estos períodos se suceden mediante una progresión ordenada del desarrollo de la inteligencia del niño.

De forma inversamente análoga, de ahí el término involución, se va sucediendo la desintegración de  las funciones cognoscitivas superiores. Así, la secuencia de la involución del deterioro cognoscitivo en la Enfermedad de Alzheimer se produciría en las siguientes fases:

1.- Período de desintegración de las operaciones formales. En esta etapa el sujeto pierde la capacidad para le pensamiento maduro, adulto. No puede tratar con el caso general con lo hipotético, no puede inducir ni ir más allá de la información dada. Pasa de las estructuras simbólicas a las concretas y entra en el siguiente período. Es la etapa de la transición desde adulto normal, pasando por la adolescencia, a niño de 7 años; estadios 3 y primera mitad del 4, según la Global Deterioration Scale  (GDS).

2.- Período de desintegración de las operaciones concretas. El pensamiento representativo de la conceptualización y dimensionamiento del mundo real se va perdiendo paulatinamente. Es en este período cuando se van manifestando las cuatro aes: Amnesia, afasia, apraxia y agnosia. Correspondería al período que va de los 7 a los 2 años; que incluiría segunda mitad del estadio 4, todo el estadio 5, y del 6 hasta la llegada de la incontinencia esfinteriana en la GDS antes mencionada.

3.- Período de desintegración de la inteligencia sensoriomotora: Perdidas las operaciones concretas, el sujeto entra en la fase de la inteligencia sensoriomotora. Afectividad, ritmo y capacidad de imitación son valores residuales de esta fase hasta que la desintegración de la inteligencia sensoriomotora lo sumerge en una fase cuasi vegetativa, fetal. Comprende los subestadios de pérdida de control esfinteriano del estadio 6 y todo el 7 (Tabla 1) (Figura 2).

En el enfermo de Alzheimer, se sucede, pues, de forma secuencial la desintegración de las formas cognoscitivas que se fueron construyendo a lo largo de la vida del sujeto en un historial de experiencias:

a) Desjerarquización de los esquemas. La pérdida en la jerarquización de los esquemas produce en el enfermo de Alzheimer inestabilidad emocional y pérdida del autocontrol. Incapaz de priorizar, se conduce mediante los impulsos inmediatos surgentes.

b) Simplificación creciente de los esquemas. Con la pérdida de los esquemas complejos del adulto y adolescente, se produce una disminución de la gama de respuestas inteligentes, con la consabida incomprensión del entorno familiar.

c) Desprogramación progresiva de la conducta. La pérdida de la experiencia cotidiana conlleva un incremento de ansiedad y estrés ante cada situación que le sujeto la presupone, generalmente, nueva, desconocida. La imposibilidad de pensar acciones y consecuencias le conduce a andar a tientas (12).

NEUROPLASTICIDAD Y PSICOESTIMULACIÓN INTEGRAL
Un punto de partida, y con base científicamente demostrada, en el que se asienta la intervención terapéutica no farmacológica en el campo de las demencias, es la neuroplasticidad.

Se entiende por neuroplasticidad como "la respuesta que da el cerebro para adaptarse a las nuevas situaciones para reestablecer el equilibrio alterado" (13). Recientes investigaciones ponen en evidencia la capacidad que tienen las neuronas lesionadas para regenerarse y establecer conexiones nuevas. Existe neuroplasticidad en el cerebro anciano, incluso en el demente si bien en menor intensidad. Es evidente que en las fases de elevado deterioro cognoscitivo, la neuroplasticidad será nula debido a la gran pérdida de masa neuronal, desarborización sináptica y bloqueo de neurotransmisores.

La plasticidad neuronal es gobernada por dos tipos de factores: factores intrínsecos y factores extrínsecos. Correspondería a los factores intrínsecos la información genética, la llamada memoria biológica, que tanto tiene que ver en el proceso del envejecer humano. Mientras que las influencias ambientales constituirían los factores extrínsecos, como lo es el grado de escolarización, controvertido factor de riesgo en las personas con EA. Y sobre los últimos, ésto es, sobre los factores ambientales, es posible incidir desde los CDT.

Otro concepto básico es el de psicoestimulación, o sea, aquel "conjunto de estímulos generados por la neuropsicología intervencionista con finalidad rehabilitadora" (14). No se trata de una sobreestimulación desorganizada, tan negativa al enfermo con demencia, sino de una estimulación lo más individualizada posible y, por tanto, adecuada a las capacidades funcionales residuales que le permitan su ejercicio y el "despertar" de aquellos "olvidos" abandonados.

Así pues, el objetivo básico de los tratamientos de psicoestimulación es el de favorecer la neuroplasticidad mediante la presentación de estímulos, debidamente estudiados, que eliciten las capacidades intelectuales, emocionales, relacionales y físicas de forma integral.

EL PROGRAMA DE PSICOESTIMULACIÓN INTEGRAL (P.P.I.)
La práctica clínica, desde su óptica reeducadora de los trastornos cognoscitivos, y rehabilitadora funcional e instrumental en los pacientes con demencia, adolecía de una marco teórico y doctrinal y de una metodología en su aplicación práctica. El vacío de programas sistematizados no permitía la aplicación ni la validación de las diferentes estrategias no farmacológicas aplicadas a los dementes.

Por tal razón, y a través de la experiencia personal en el cuidado y atención de los enfermos con demencia, Mercè Boada y el autor diseñaron un programa que abarcara diferentes estrategias terapéuticas no farmacológicas, con focalizaciones específicas, que se aplicaran con continuidad, con seguimiento de sus resultados medidos con tests adecuados, dando lugar al Programa de Psicoestimulación Integral (15).

El P.P.I. se aplicó y experimentó desde su inicio en Alzheimer Centre Educacional, Centro de Día Terapéutico, concebido para el tratamiento de las personas con enfermedad de Alzheimer y otras demencias afines, que contempla las características de los CDT definidas con anterioridad. Su equipo profesional está formado por una licenciada en pedagogía terapéutica y 4 educadores, gerocultores formados específicamente en el campo de la psicoestimulación y tratamiento del enfermo demente. El equipo del CDT tiene el apoyo de los profesionales de la Unidad de Diagnóstico de Trastornos Cognitivos y de la Conducta, como los especialistas en: Neurología, neuropsicología, psicología clínica, psiquiatría, medicina familiar y comunitaria, además de los diplomados en enfermería y  trabajo social.

El P.P.I. se define como una estrategia terapéutica fundamentada en la presencia de la neuroplasticidad cerebral y basada en la neuropsicología cognoscitiva, en la terapia de modificación de conducta y en el estado bio-psico-social del individuo, con el fin de mejorar y/o enlentecer el proceso clínico-evolutivo, a corto y medio plazo, del enfermo con demencia (12).
 Se utiliza el término "Programa" ya que se establecen unas pautas de actuación global para cada enfermo, previa historia personal y familiar, evaluación clínica y neuropsicológica.

El termino "Psicoestimulación" tiene su razón de ser en base de las intervenciones terapéuticas que, implícita o explícitamente, persigue la neuropsicología mediante la estimulación y rehabilitación de las funciones cognoscitivas.

Finalmente, el calificativo "Integral" viene justificado por la atención global al paciente y su entorno familiar. Esto es integral, tanto en sus déficit y excesos, como integrador en su ecosistema, su familia, entendiendo que toda enfermedad tiene una raíz biológica, social y cultural.

Este programa consiste en un conjunto de intervenciones no farmacológicas que se desarrollan en Alzheimer Centre Educacional, desde su creación en 1990.

El protocolo terapéutico consta de diagnósticos neurológico y neuropsicológico más entrevista familiar con el fin de elaborar su historia e informe social. Con los resultados de la exploración neuropsicológica, más los datos de la anamnesis, se prepara un programa específico individualizado para la psicoestimulación de las funciones cognoscitivas que presentan algún déficit o se hallan preservadas. Las evaluaciones neuropsicológicas se repiten bimestralmente a fin de controlar la respuesta individual al P.P.I.

Los enfermos permanecen en el centro durante ocho horas diarias, de lunes a sábado. Diariamente, participan del taller de psicoestimulación cognoscitiva, mediante actividades grupales e individuales para la estimulación de las funciones mentales superiores, con ejercicios adecuados al grado de deterioro y, por tanto, a las capacidades residuales (16,17). Es evidente que este taller tiene como objetivo principal la recuperación o mantenimiento de las funciones mentales superiores (18,19,20).

Participan, a continuación, en el taller de psicoexpresión, mediante el movimiento, como cinesiterapia, musicoterapia y juegos (21) de activación física, para terminar con una breve relajación. Son sus objetivos la movilidad, el mantenimiento del esquema corporal y la coordinación motora, así como la integración grupal mediante el juego, el ritmo y la participación.

En la comida y sobremesa, se desarrollan terapia de reminiscencia y musicoterapia con el objetivo de activar la memoria, participación, lenguaje e integración social.

Por las tardes se realizan tareas manuales en el taller ocupacional según sus habilidades e intereses. Es evidente que un ambiente acogedor, tranquilo, relajado, afable, facilita la participación de las personas con demencia y actúa como agente protésico (22,23)(Tabla 2).


Tabla 1.- Correspondencia entre los estadios del GDS y FAST, su edad equivalente y los períodos regresivos del desarrollo humano
 
Estadio GDS y FAST
Fase Clínica
Edad equivalente
Período involutorio

de la inteligencia

1. Sin déficit cognitivo Normal Adulto normal Operaciones formales
2. Déficit cognitivo muy leve Olvido Anciano normal Operaciones formales
3. Déficit cognitivo leve Compatible con EA incipiente Adulto joven Operaciones formales
4. Déficit Cognitivo moderado EA inicial De adolescente 

a 7 años

Operaciones formales

Operaciones concretas

5. Déficit cognitivo moderadamente grave EA moderada De 7 a 5 años Operaciones concretas
6. Déficit cognitivo 

grave

EA moderadamente grave De 5 a 2 años Operaciones concretas

Inteligencia sensorio-motora

7. Déficit cognitivo muy grave EA grave De 2 años a neonato Inteligencia sensorio-motora
Fuente: Reisberg, 1985. Elaboración: L. Tárraga

 

Tabla 2.- Temporalización de las actividades diarias
 

10 - 11 Hs.
Acogida y desayuno*
11 - 13 Hs.
Taller de psicoestimulación cognitiva*
13 - 14 Hs.
Taller de cinesiterapia*
14 - 16 Hs.
Almuerzo y sobremesa*
16 - 18 Hs.
Taller ocupacional*
* AVD, aseo y WC.