LA DETECCIÓN DE LOS POSIBLES CASOS DE SIMULACIÓN DESPUÉS DE UN TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO

(THE DETECTION OF POSSIBLE CASES OF SIMULATION AFTER A  TRAUMATIC BRAIN INJURY)

CONFERENCES
TOPIC: FORENSIC NEUROPSYCHOLOGY

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Abstract

Simulation, understood as the conscious and deliberate production of false or exaggerated physical and psychological symptoms, always is motivated by external compensations such as collection of insurances and indemnities, exemption of the military service, etc. In this sense, and within the forensic ambit, a transcendental problem is the recognition of the existence and nature of the cognitive impairments after a mild traumatic brain injury (TBI), since esteem that around 5-10% cases of mild TBI can be simulating cognitive and emotional deficits. With the added complexity of the differential diagnosis between simulation and post-commotional syndrome. For it, the forensic evaluation of the cognitive impairments after a TBI must include to a clinical interview and a neuropsychological evaluation. The first of this, aid to determine the causalityís relation between the traumatic event and the harmful result, the symptomatic continuity and the existence or not of a premorbid pathological state. And, although at the present time an absolutely valid indicator does not exist that it allows to affirm we are in front of a simulator, by means of neuropsychological evaluation we can suspect the simulationís existence around three dimensions:
1. General indicators of lack internal consistency in the evaluated subject performance.
2. The development of specific tasks to detect possible simulation tasks.
3. The processing of answer outlines which they characterize possible simulators in general tasks of brain damageís neuropsychological evaluation.
 
 

Resumen

La simulación, entendida como la producción  consciente e intencionada de síntomas físicos y psicológicos falsos o exagerados siempre es motivada por recompensas externas tales como cobro de seguros e indemnizaciones, eximencia del servicio militar, etc. En relación con este tema, y dentro del ámbito forense, se plantea un problema de indudable transcendencia cual es el reconocimiento de la existencia y naturaleza de las alteraciones cognitivas después de un traumatismo craneoencefálico (TCE) leve, ya que se estima que en torno al 5-10% de los casos de TCE leves pueden estar simulando déficits de carácter cognitivo y emocional, con la complejidad añadida del diagnóstico diferencial entre la simulación y el síndrome postconmocional. Para ello, la evaluación forense de las alteraciones cognitivas después de un TCE debe constar de una entrevista clínica y de una evaluación neuropsicológica. La primera ayuda a determinar la relación de causalidad entre el acontecimiento traumático y el resultado dañoso, la continuidad sintomática y la existencia o no de un estado patológico premórbido. Y si bien hoy por hoy no existe un indicador absolutamente fiable y válido que permita afirmar rotundamente que estamos frente a un simulador, mediante la evaluación neuropsicológica podemos sospechar la existencia de simulación en torno a tres dimensiones:
1. Indicadores generales que denotan falta de consistencia interna en el rendimiento del individuo evaluado
2. El desarrollo de pruebas específicas para detectar posibles casos de simulación
3. La elaboración de perfiles de respuesta que caracterizan a posibles simuladores en pruebas generales de evaluación neuropsicológica de daño cerebral.
 
 

 
En los últimos años se han incrementado en la práctica psicológica las peticiones de peritación de las secuelas de los traumatismos craneoencefálicos (en adelante T.C.E.), en las cuáles se solicita al neuropsicólogo que determine la presencia o ausencia de deterioro o daño cerebral en pacientes con quejas de déficit cognitivos o emocionales.

Como ya se ha señalado en otro lugar (1), el testimonio del neuropsicólogo como experto suele requerirse  en el ámbito del derecho laboral, civil y penal en diversos tipos de demandas:

- La mayoría de las intervenciones se concretan en la estimación de las naturaleza, gravedad y cronicidad de las secuelas con el objeto de valorar bien la cuantía de una indemnización (por ejemplo, tras un accidente de tráfico)o bien la obtención de una pensión de invalidez.

-  Otro tipo de consultas gira en torno a la determinación de la competencia civil; es decir,  se trata de ayudar a determinar si la persona tiene o no sus facultades mentales conservadas y es capaz de tomar decisiones y manejar sus propios asuntos y negocios (por ej. tras el diagnóstico de una enfermedad de Alzheimer).

- En otros casos, mucho menos frecuentes, lo que se pretende es conocer si la existencia de una disfunción cerebral afectó al acusado en el momento de la transgresión legal para diferenciar lo correcto de lo incorrecto y para comprender las consecuencias de su supuesto delito.
De forma más detallada, otros trabajos (2, 3), han resumido la tipología de demandas más frecuentes en el ámbito de la valoración médico-legal del daño cerebral sobrevenido, tal y como se presenta en la tabla 1.

Tabla 1. Principales tipos de demandas relacionadas con el daño cerebral sobrevenido.

PRINCIPALES TIPOS DE DEMANDAS EN NEUROPSICOLOGÍA FORENSE

-Lesión o daño personal. Accidentes de tráfico cuya consecuencia es un T.C.E. (peatón, pasajero, conductor). Caídas o peleas. -Indemnización laboral. Cliente que sufre un T.C.E. en su actividad laboral (construcción, minería, industria...) Exposición crónica a agentes químicos neurotóxicos. -Determinación de incapacidad para el trabajo. Incapacidad para trabajar debida a algún tipo de daño cerebral sobrevenido. Demencia presenil. -Responsabilidad. Exposición a sustancias tóxicas.  Equipamiento que no cumple las condiciones reglamentarias (casco de protección, cinturón de seguridad, etc.) -Yatrogenia/malpraxis. Daño cerebral en el momento del parto.Uso inadecuado del protocolo de anestesia. Problemas durante la cirugía que ocasionen un daño cerebral (O.R.L. atraviesa el techo del etmoides, Cirugia extracorporea, etc.) -Competencia civil. Tutela de ingresos por indemnización Establecimiento del testamento Venta de bienes por debajo del precio de mercado. -Delincuencia/psicopatología. Psicopatología (transitoria/estable) en el momento del delito. Estado mental en el momento del juicio.

 
Desde una perspectiva psicopatológica y, de acuerdo con los criterios diagnósticos de la American Psychiatric Association, publicados en el DSM-IV, la simulación se entiende como la producción intencionada de síntomas físicos y psicológicos falsos o exagerados motivados por incentivos externos. Desde el punto de vista del diagnóstico diferencial, la simulación implica siempre la existencia de recompensas externas (cobro de seguro e indemnizaciones, eximencia del servicio militar, etc.), a diferencia de los trastornos  facticios, y se realiza de forma consciente y deliberada, en contraposición con los trastornos somatofomes (4).

Tabla 2. Diagnóstico diferencial entre la simulación y el trastorno facticio.

SIMULACIÓN	TRASTORNO FACTICIO
Existe un incentivo externo Compensación económica Evitar una responsabilidad legal Puede considerarse adaptativo bajo ciertas circunstancias. Los objetivos son aparentes. Los síntomas desaparecen cuando ya no son útiles.	Existe una necesidad psicológica de asumir el papel de enfermo. Implica siempre un determinado grado de psicopatología. Los síntomas suelen permanecer una vez resuelto el litigio legal.

Conviene señalar en primer lugar,  de acuerdo con  Ferrero (5), que, "aún cuando las alteraciones cognitivas representan el abanico semiológico más diverso y heterogéneo que pueda deparar el ser humano, la simulación de una disfunción cognitiva no es demasiado frecuente, posiblemente porque las posibles desventajas sociales provocadas por un diagnóstico de trastorno cognitivo superen las ventajas materiales obtenidas, quizás también porque simular una alteración motora o perceptiva exige menos esfuerzo intelectual. Y ello a pesar de la creencia generalizada de que, por ejemplo, simular una amnesia es muy fácil y casi imposible de refutar".    (Evaluación del deterioro cognitivo y simulación, p 2).

Dicho esto, hay que reconocer que el estudio de la existencia y naturaleza de las  alteraciones cognitivas después de un TCE leve constituye un problema de indudable trascendencia en el ámbito forense. Y ello es así porque mientras que en los T.C.E. más graves no suele haber una profunda discrepancia entre la información proporcionada por el examen neurológico y las técnicas de neuroimagen empleadas, en los casos moderados o leves resulta mucho más difícil documentar la posible existencia de una lesión cerebral y estimar sus consecuencias sobre el funcionamiento cotidiano puesto que:

- Los resultados de otras exploraciones (EEG, neurorradiología...) suelen ser inespecíficos o incluso estar dentro de la normalidad. Incluso las nuevas tecnologías de naturaleza funcional, tales como la tomografía por emisión de fotones simples (S.P.E.C.T.), de emisión de positrones (P.E.T.) o la resonancia nuclear funcional no ofrecen una adecuada sensibilidad para la detección de las alteraciones estructurales que pudieran estar en la base de los déficit cognitivos. En este sentido, se han expresado recientemente tanto la Academia de Neurología Americana (6) como la Sociedad Británica de Medicina Nuclear (7), por lo que la utilidad de estas técnicas para el diagnóstico diferencial respecto a los casos de simulación está  aún lejos de ser probada.

- Las quejas somáticas, los déficit cognitivos y los cambios emocionales referidos son de naturaleza difusa, muy difíciles de objetivar y hacer dudar sobre su etiología orgánica o funcional.

Estas dificultades de naturaleza metodológica explican que resulte muy complejo estimar la incidencia real del problema y que se encuentren en la bibliografía sobre el tema unas enormes discrepancias entre los resultados ofrecidos por diversos autores. Así, por ejemplo, mientras que Rimel et al (8) refirieron sólo seis casos de posible simulación  en una larga serie de 424 pacientes a los tres meses del accidente, otros estudios como los de Trueblood y Schmidt (9) han ofrecido cifras de hasta un 27% de quejas falsas o exageradas en una muestra de trabajadores que habían sufrido una conmoción cerebral. Frente a estos datos extremos, la tendencia general en los últimos años es situar la incidencia real de posibles problemas de simulación en torno al 5-10% de los casos de traumatismos craneoencefálicos leves (10, 11).

Para comprender mejor desde un punto de vista histórico la  idea  de que la búsqueda de una compensación económica representa un factor esencial para comprender la cronificación de los síntomas después de algunos T.C.E. leves o moderados conviene recordar el influyente trabajo de Miller (12). En sus estudios realizados en la década de los 60, recogió un conjunto de observaciones clínicas que venían a poner de manifiesto que tras estos síntomas había en la mayoría de los casos el intento de obtener una indemnización económica u otro tipo de ganancias. Sus principales argumentos han sido comentados en los últimos años (13)  y excelentemente resumidos en nuestro país por Barraquer (14):

a) existe una marcada discrepancia entre la ausencia de los datos objetivos neurológicos y neuropsicológicos y el carácter prolijo y detallado de las quejas subjetivas del paciente;
b) el paciente nunca es un niño;
c) la incidencia de este trastorno es muy escasa después de accidentes deportivos o domésticos;
d) el paciente suele encontrarse libre de síntomas al ser dado de alta hospitalaria, apareciendo las quejas después de un cierto intervalo de tiempo y evolucionando éstas de modo progresivo;
e) el accidentado generalmente no desempeña una actividad laboral por cuenta propia, sino que suele tratarse de trabajadores poco especializados y es frecuente que hayan cambiado varias veces de empleo y tengan historia de reiteradas bajas laborales;
f) los pacientes hacen continuas referencias a su incapacidad para volver al empleo anterior;
g) es frecuente que  estas personas acudan a la consulta acompañados de un familiar o enviados por un abogado.

Otros autores han seguido insistiendo en esta misma línea argumental (15,16), pero cada vez son más los trabajos que ponen el énfasis en el hecho de que los síntomas posconmocionales persisten muchas veces a pesar de haberse resuelto favorablemente el litigio administrativo (17), critican los errores metodológicos de muchos de aquellos estudios (18), documentan la existencia del trastorno en niños (19) y ofrecen explicaciones alternativas de este problema (20). Por lo tanto la tendencia general en los últimos años es señalar que la incidencia de casos de simulación como explicación del denominado síndrome posconmocional ha sido sobreestimada.

 No obstante, aunque los casos de simulación no sean tan numerosos como se pensaba hace una o dos décadas, la referencia de quejas con el objeto de obtener una compensación constituye una realidad que no ha de ser ignorada. Por ello se exige, en todos los casos, una adecuada evaluación de las alteraciones cognitivas y emocionales que permita discriminar cuando estas quejas son consecuencia de las alteraciones fisiopatológicas sufridas, de la reacciones que aparecen como consecuencia del sobreesfuerzo compensatorio y del proceso del adaptación ante la reducción de la capacidad de procesamiento de información, o por el contrario, constituyen un intento de falsear la realidad con el intento de obtener un beneficio o compensación económica.
 

2.1. LA ANAMNESIS

 La evaluación forense de las secuelas cognitivas después de un T.C.E. ha de comenzar por la entrevista clínica. En esta temática que nos ocupa conviene prestar especial atención a las siguientes cuestiones:

- La relación de causalidad entre el acontecimiento traumático y el resultado dañoso, lo que exige corroborar la veracidad de los hechos narrados como causales y calibrar su severidad.

- La continuidad sintomática o criterio cronológico. No obstante, es preciso  reconocer que en los TCE leves no es infrecuente encontrar un periodo de latencia, con un incremento de la sintomatología cuando el individuo se enfrenta a situaciones que exigen un mayor esfuerzo físico y cognitivo (lo que suele coincidir con la vuelta a la actividad laboral). Y ello puede dificultar la valoración que realizamos sobre la verdadera naturaleza de las alteraciones referidas por el paciente. En relación con el criterio cronológico, hay que recordar también que en los casos donde los síntomas son auténticos, éstos no permanecen estables, sino que suele haber una evolución del cuadro clínico, con una serie de problemas que sólo aparecen en la fase aguda (nauseas, visión borrosa, somnolencia, etc.) y  otros que se hacen más evidentes en la fase subaguda-crónica (trastornos de la atención y de la memoria, intolerancia al ruido, ansiedad, irritabilidad, etc.) (21).

- Hay que descartar la existencia de un estado patológico previo o concomitante que pueda constituir una explicación alternativa a la sintomatología referida por el paciente. De acuerdo con Faust (22) conviene prestar especial  atención a tres factores: a) la existencia de alguna complicación médica (por ej. metabólica) o efectos secundarios de los medicamentos (por ej. medicación anticonvulsivante, narcótica...) que puedan explicar las discrepancias entre los resultados; b) la presencia de algún otro trastorno psiquiátrico previo o concomitante  (trastornos depresivos, trastornos de ansiedad generalizada, etc.) que pueda explicar el bajo rendimiento actual; c) la existencia de otras variables de personalidad que pueden estar en el origen del bajo esfuerzo (pacientes apáticos, poco colaboradores, suspicaces, etc.).

- Verificar la relación existente entre la tipología e intensidad de las quejas referidas con las actividades habitualmente desarrolladas por el individuo, las exigencias psicofísicas de dichas tareas y el ambiente en que se llevan a cabo. Este análisis resulta esencial para determinar si el cuadro descrito por el paciente guarda una proporción razonable con los hallazgos ofrecidos por las diferentes fuentes de información.

 En aquellos casos en que se detecte una falta de consistencia externa o marcada discrepancia entre las quejas aducidas y la dificultad expresada para las actividades cotidianas y/ o laborales, y se excluyan otras posibles explicaciones del cuadro clínico, sería conveniente acudir a una exploración neuropsicológica más detenida que permita investigar la consistencia interna del rendimiento del sujeto en las distintas pruebas de evaluación.
 

 
Lo primero que hay que indicar en este apartado es que no existe hoy por hoy un indicador absolutamente fiable y válido que permita afirmar de forma rotunda que nos encontramos ante un caso de simulación. No obstante, conviene señalar también que en la última década se ha producido ?sobre todo en los EEUU- un incremento muy notable de la investigación en esta área y que los resultados obtenidos son cada vez más prometedores y fiables.

 Con el objeto de que resulte más didáctico se van a agrupar los datos disponibles en torno a tres dimensiones:

a) Indicadores generales que denotan falta de consistencia interna en el rendimiento del individuo evaluado.
b) El desarrollo de pruebas neuropsicológicas específicas para detectar posibles casos de simulación.
c) La elaboración de perfiles de respuesta que caracterizan a posibles simuladores en pruebas generales de evaluación neuropsicológica del daño cerebral.
 

En la tabla anexa (tabla nº 3) se exponen de forma esquemática los hallazgos de diferentes estudios que han analizado las principales anormalidades que pueden hacernos sospechar la existencia de una simulación (23-27):

Tabla 3. Indicadores de falta de consistencia interna en la ejecución de pruebas neuropsicológicas.

Discrepancia en los resultados de pruebas que exploran los mismos procesos y habilidades y no pueden ser explicadas por diferencias en la atención, motivación, dificultad de la tarea o propiedades psicométricas de las pruebas. Muy bajo rendimiento en pruebas neuropsicológicas que la mayor parte de las personas con lesiones cerebrales moderadas o severas realizan bien Patrón de ejecución malo-bueno-malo en evaluaciones seriadas. Baja fiabilidad test-retest en sesiones separadas. Presencia de respuestas ilógicas o absurdas (por ejemplo, mejor recuerdo de los ítems difíciles que de los fáciles). Puntuaciones bajas en pruebas motoras y sensoriales que no se corresponden con un patrón anatómico de lesión. Puntuaciones en las pruebas de atención/concentración muy inferiores a las de memoria general. Memoria de reconocimiento exageradamente alterada, incluso peor que en las pruebas de evocación o recuerdo libre. Reducido efecto de posición serial * en las pruebas de evocación libre de material aprendido. Ningún efecto de las claves en las tareas de recuerdo demorado. Rendimiento final por debajo del esperado por azar.

* Efecto de posición serial: se refiere a la tendencia a recordar los primeros y los últimos elementos de una serie (por ej. lista de palabras) con mayor precisión que los elementos intermedios.
 

Teniendo en cuenta algunos de estos principios, se han elaborado instrumentos neuropsicológicos específicos para la detección de posibles simuladores. Como los problemas de memoria constituyen la queja más común entre las personas que intentan simular un daño cerebral (28-29), la mayoría de las pruebas se han centrado en la evaluación de este proceso cognitivo y en la detección de ejecuciones anormales en relación con el funcionamiento mnésico.

De forma general se puede afirmar que todas estas pruebas tienen una buena especificidad (no ofrecen falsos positivos), pero su sensibilidad no es suficiente (falsos negativos). Dicho de un modo más coloquial, cuando un individuo realiza mal estas pruebas se puede estar casi seguro de que está fingiendo o exagerando sus problemas de memoria; ahora bien los sujetos con un nivel de inteligencia media o superior suelen darse cuenta de la "trampa" que encierran, por lo que su ejecución se sitúa en torno a su grupo de referencia.

Las primeras pruebas desarrolladas fueron elaboradas por Rey (Test de los 15 ítems y el "Dot counting test") (30, 31) y ambas se basan en el denominado "efecto suelo". Se trata de pruebas sencillas con apariencia de complejidad, lo que lleva a los simuladores a sobreestimar su nivel de dificultad y a obtener un rendimiento inferior al de personas con una disfunción cerebral más grave.

La nueva versión de la prueba de Rey ha mejorado su sensibilidad (32), pero existe acuerdo en indicar que resulta de mayor utilidad la prueba de "Dot Counting" (contar círculos), ya que además de valorar el número de aciertos ofrecido por cada individuo permite comprobar si, como sucede en las personas normales, se produce un incremento en el tiempo de respuesta al aumentar la dificultad de la tarea y cuando los círculos aparecen desagrupados.

No obstante, en la actualidad, las pruebas más empleadas son las que se presentan en un formato de elección forzada. El principio que subyace a todas ellas es que se espera que el individuo responda de modo correcto por azar un determinado porcentaje de ensayos; si el número de errores supera este porcentaje cabe pensar que se está escogiendo de forma deliberada la opción errónea. La primera prueba elaborada teniendo en cuenta este principio fue el test de validez de síntomas de Pankratz et al. (33). Sin embargo existe una mayor investigación sobre otras dos pruebas desarrolladas posteriormente como son el test de memoria de dígitos de Hiscock y Hiscock (34) ?ver tabla nº 3- y el test de reconocimiento de dígitos de Portland (35, 36). En ambas se presentan al sujeto series de cifras numéricas y pasado un intervalo de tiempo se ofrecen dos posibles respuestas ante cada pregunta. Existe, por lo tanto, una probabilidad del 50% de responder correctamente por azar, lo que permite calcular de forma muy sencilla el intervalo de confianza en una distribución binomial.

Las principales diferencias entre ambas pruebas son que en la tarea de reconocimiento de dígitos de Portland: a) los dígitos se presentan de forma no verbal; b) el intervalo de demora se emplea en una tarea de interferencia (contar hacia atrás); c) la tercera presentación de los estímulos se hace con una demora de 30 segundos en vez de 15 segundos.

En algunos trabajos se sugiere informar a la persona evaluada si la respuesta es o no correcta después de cada ensayo con el objetivo de valorar de forma adicional la existencia de un perfil de respuesta malo-bueno-malo (37), pero en otros protocolos de evaluación se recomienda no dar al sujeto ninguna información sobre su resultado. En lo que sí existe consenso es en señalar que cuando existe sospecha de simulación o bajo esfuerzo, es conveniente comenzar la administración de pruebas neuropsicológicas con estos tests de motivación, ya que su utilidad es mayor cuando se aplican al inicio del protocolo de evaluación.

Otro instrumento que se ha empleado con esta misma finalidad es el test de memoria de reconocimiento de Warrington (38, 39).  Consta de dos subtests. En el primero se presentan al paciente 50 palabras y, a continuación, se ofrece una tarea de reconocimiento forzado en la que aparecen palabras estímulo junto a otras nuevas. El segundo subtest tiene el mismo formato, pero en este caso los estímulos son fotografías de personas no conocidas. De acuerdo con la distribución binomial, una puntuación en cualquiera de las pruebas por debajo de 20/50 sería inferior a los esperado por azar (z=1.65, p<0.05).
 

Otra metodología empleada para tratar de detectar posibles simuladores se basa en la comparación del resultado del paciente con diferentes perfiles de respuesta  que parecen caracterizar a estos individuos en la ejecución de algunas pruebas.

Algunos trabajos norteamericanos han empleado como referencia la batería de Halstead-Reitan,  bien a partir de las puntuaciones obtenidos por sujetos que parecían exagerar sus déficit cognitivos (40, 41), bien a partir de los resultados de sujetos voluntarios a los que se les solicitaba que intentasen simular la presencia de un daño cerebral (42). Los resultados, en ambos casos, indican que cuando existen secuelas reales después de un T.C.E., las puntuaciones más bajas suelen aparecer en el test de categorías, la forma B del "Trail Making Test" y la prueba de memoria del test de ejecución táctil.  Por el contrario, cuando se trata de simular una lesión, aparece una disminución más marcada del rendimiento en las tareas que implican un adecuado funcionamiento motor y sensorial. Más recientemente, Mc Kinzey y Russell (43), han elaborado un índice de simulación a partir del patrón de respuestas en las diferentes pruebas. El principal problema con esta prueba es que resulta excesivamente larga e inaplicable en la clínica diaria.

En relación con la escala de inteligencia de Wechsler y sus diversas versiones (44, 45), se han destacado dos indicadores de utilidad en relación con el objetivo que nos ocupa. En primer lugar se ha señalado la falta de consistencia de respuesta test-retest ?se refiere a la gran discrepancia que ofrecen algunos individuos simuladores cuando se aplica esta prueba de forma repetida en el plazo de una o dos semanas-  en las subescalas de Información, Comprensión, Aritmética, Semejanzas y Vocabulario. Este es un resultado que no se observa en los individuos normales o con un deterioro orgánico, lo que apuntaría  hacia un intento de exagerar o fingir la existencia de secuelas. Más empleado, sin embargo, es el denominado índice de discrepancia Vocabulario/Dígitos. Mientras que las personas con un T.C.E. tienden a obtener un rendimiento muy similar en ambas pruebas, en los casos de simulación es frecuente encontrar una menor puntuación en la subescala de dígitos (diferencia > 2).
 
 

TCE       Similar en ambas pruebas

 Simulación      Menor puntuación en dígitos
 
 

Se finaliza esta revisión con otras dos pruebas de evaluación general de la memoria, ya que como se ha señalado en diferentes ocasiones, la presencia de limitaciones respecto al funcionamiento de este proceso cognitivo suele ser la queja más habitual en el ámbito de la neuropsicología forense y la simulación (46).

 La escala de memoria revisada de Wechsler ha sido utilizada desde esta perspectiva, indicando que en pacientes con un daño cerebral bien documentado el índice general de memoria (IGM) es habitualmente más bajo que el índice de atención-concentración (IAC), mientras que en el grupo de simuladores suele encontrarse el patrón opuesto (47,48).

El test de aprendizaje verbal de California (CVLT), que acaba de ser traducido a nuestro idioma, también ofrece diferentes indicadores que sugieren simulación (49), los cuáles se resumen en  la tabla 4.

Tabla 4. Puntuaciones que deben tenerse en cuenta en la prueba CVLT para la de detección de simulación de alteraciones de memoria después de un T.C.E. moderado o leve.

Puntuación total en recuerdo libre Disminución del efecto de primacía en el recuerdo (¿) Recuerdo a largo plazo con ayuda FAciertos en la prueba de reconocimiento (punto de corte 10) FFalsos positivos en prueba de reconocimiento FDiscriminación en el reconocimiento 1-(falsos positivos+ olvidos)/44) x 100

Finalmente hay que recordar que, aunque se han revisado las principales pruebas empleadas para una evaluación más objetiva de una posible simulación, los resultados han de interpretarse de manera individualizada y en el contexto de todos los datos clínicos disponibles. Así hay que insistir,  por ejemplo, en que la ausencia de hallazgos patológicos en las pruebas de neuroimagen no implica necesariamente la ausencia de lesiones cerebrales, y reconocer que no disponemos hoy por hoy de técnicas absolutamente fiables para determinar con certeza si un individuo está fingiendo sus síntomas (50).
 
 

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