LA NEUROPSICOLOGÍA FORENSE: CONSIDERACIONES BÁSICAS Y CAMPOS DE APLICACIÓN

(FORENSIC NEUROPSYCHOLOGY: PRINCIPAL ISSUES AND APPLICATIONS)

CONFERENCES
TOPIC: FORENSIC NEUROPSYCHOLOGY


Sara Fernández Guinea

Department of Basic Psychology II (Cognitive Processes). School of Psychology. Complutense University, Madrid. Spain.
E- Mail: sguinea@uajen.es


 
 
Abstract

The term "Forensic Neuropsychology" refers to the application of the knowledge of the field of Neuropsychology to the legal matters. The field of Clinical Neuropsychology has experienced a great development, thanks to the investigations and publications that have been made both in the basic and applied fields. Nevertheless, only in the last years, clinical neuropsychologists have participated actively in the courts. The testimony like as experts of neuropsychologists is more and more common. They inform to the judge on the behavioral, emotional and cognitive sequels following lesions to the human brain, as well as the importance of psychosocial variables in modulating brain function and dysfunction.

 The relationship between Neuropsychology and Law has been influenced by the confluence of a series of related factors that have contributed to the professionalization of this discipline. Among these, we can emphasize the study of brain-behavior relationships by means of quantitative methods, the interpretative strategies to infer the presence, location and type of neuropathology; the decision making on legal subjects like the determination of disability; the description of the characteristic cognitive-behavioral profiles of neurological disorders; the implication of the psychosocial variables and the decision on the most appropriate interventions.

 Some of the most important objectives of this new discipline are: the identification of the sequels of mild traumatic brain injury as the "posconmocional syndrome", the determination of premorbid intellectual functioning and the valoration of cognitive loss.

 There is no doubt that in the next years this field of application of Clinical Neuropsychology is going to experience an important growth in our country, thanks partly, to the norms that are followed to establish the degree of disability and the compensations of the insurance agencias, that consider these neuropsychological sequels.
 
 

Resumen

El término Neuropsicología Forense hace referencia a la aplicación de los conocimientos del campo de la Neuropsicología a los asuntos legales. El campo de la Neuropsicología clínica ha experimentado un gran desarrollo, gracias a las investigaciones y publicaciones que se han realizado en el terreno de los conocimientos básicos como al referente a su aplicación. Sin embargo, sólo en los últimos años los neuropsicólogos clínicos han participado de forma importante y decisiva en las cortes. Cada vez es más frecuente el testimonio como perito de los neuropsicólogos que informan al juez sobre las secuelas conductuales, emocionales y cognitivas que resultan de las lesiones del cerebro humano, y al mismo tiempo, de la importancia de las variables psicosociales en la modulación del funcionamiento y la alteración del cerebro.

 La relación entre la Neuropsicología y la ley ha estado estrechamente relacionada por la confluencia de una serie de factores relacionados que han contribuido a la profesionalización del campo. Entre éstos se pueden destacar la explosión de la investigación de las relaciones entre el cerebro y la conducta mediante métodos cuantitativos; las estrategias interpretativas para inferir la presencia, localización, el tipo de neuropatología; la toma de decisión sobre asuntos legales como la determinación de la discapacidad; la descripción de los perfiles cognitivos-conductuales característicos de cada enfermedad neurológica; la determinación del pronóstico; las implicaciones del funcionamiento psicosocial y la decisión sobre las intervenciones más apropiadas.
 
 Entre los objetivos y campos de aplicación más importantes de esta nueva disciplina destacan: la identificación de las secuelas que conlleva el daño cerebral leve como "el síndrome posconmocional", la determinación del funcionamiento intelectual previo, la valoración del deterioro cognitivo, etc.

 No cabe duda que en los próximos años este campo de aplicación de la Neuropsicología va a experimentar un auge importante en nuestro país, gracias en parte, a las normas que se siguen para establecer el grado de discapacidad y las compensaciones de las compañías de seguros, que tienen en cuenta estas secuelas neuropsicológicas.

 
El término "Neuropsicología Forense" hace referencia a la aplicación de los conocimientos del campo de la Neuropsicología a los asuntos legales, es decir, los neuropsicólogos son profesionales expertos que ofrecen su testimonio en los juicios sobre personas con daño cerebral. En los países occidentales, sobre todo en Estados Unidos, esta actividad profesional tiene cada vez una mayor relevancia a pesar de las complejidades inherentes legales, científicas y éticas. Si bien es cierto que en España la figura del neuropsicólogo forense no tiene un reconocimiento social importante, la mayor especialización en este campo y las modificaciones que se realizan en las leyes considerando los déficit neuropsicológicos como secuelas merecedoras de compensación, hace que esta disciplina tenga un futuro abierto prometedor.
 
 
DESARROLLO DE LA NEUROPSICOLOGÍA FORENSE
Podríamos considerar dos antecedentes en el desarrollo de la Neuropsicología Forense. El primero de ellos está relacionado con la consideración del testimonio de los psicólogos en los juicios. En 1962, la Corte de Apelación del Distrito de Colombia (Estados Unidos), dictaminó la validez del testimonio de los psicólogos como expertos en casos sobre responsabilidad criminal. Esta sentencia, conocida como la sentencia Jenkins, abrió las puertas para que los psicólogos pudieran actuar en juicios sobre áreas legales muy diferentes como compromisos civiles, discriminación en el empleo, testimonio de testigos, resoluciones sobre la custodia de los niños, etc. (Barthol y Barthol, 1987).

 El segundo aspecto que podemos mencionar es el desarrollo que ha experimentado la Neuropsicología Clínica en los últimos sesenta años. Cada vez esta disciplina se ha convertido en un área especializada, tanto de conocimiento como de práctica. La investigación experimental básica en psicología fisiológica, comparada y cognitiva; la aparición de principios y técnicas para la neuropsicología cualitativa y cuantitativa; y el análisis de síndromes de las consecuencias conductuales de las lesiones del sistema nervioso central, han permitido un conocimiento importante en el estudio de las relaciones cerebro-conducta que han formado el cuerpo de la neuropsicología clínica (Meier, 1992).

 La neuropsicología forense no ha existido como una disciplina coherente hasta principios de los años 80 (Giuliano, Barth, Hawk y Ryan, 1997). La relación entre la Neuropsicología y la ley ha estado estrechamente relacionada por la confluencia de una serie de factores que han contribuido a la propia profesionalización del campo (Barth, Gideon, Sciara, Hulsey y Anchor, 1986; Matarazzo, 1987; Meier, 1992). Entre éstos se pueden destacar:
 

la profusión de las investigaciones sobre las relaciones entre el cerebro y la conducta mediante métodos cuantitativos;

las estrategias interpretativas para inferir la presencia, la localización y el tipo de neuropatología;

la toma de decisión sobre asuntos legales, como la determinación de la discapacidad;

la descripción de los perfiles cognitivo y conductuales característicos de cada enfermedad neurológica;

la determinación del pronóstico;

las implicaciones del funcionamiento psicosocial;

y la decisión sobre las intervenciones más apropiadas.

 

 Este conocimiento especializado de los neuropsicólogos se ha considerado como una declaración complementaria o alternativa al tradicional testimonio médico. A partir de los años 70, la neuropsicología ha estado en una posición relativamente única, al tener métodos referidos a la normas y comparativamente más completos, para medir las consecuencias conductuales o lesiones cerebrales leves y moderadas, por lo que ha proporcionado datos que apoyan la manifestación objetiva de la lesión (por ejemplo, en el caso del síndrome posconmocional) (Glass, 1991; Martell, 1992; McCaffrey, Williams, Fisher y Laing, 1993). También está en condiciones de actuar en los casos de determinación de la discapacidad (Barth, Ryan, Schear y Puente, 1992; Puente, 1987; Puente y Gillespie, 1991), de asuntos criminales (Barth, Ryan, Schear y Puente, 1992; Hall y McNinch, 1988; Martell, 1992), en los trastornos por exposición a neurotóxicos (Hartman, 1988; White, 1987) y traumas perinatales (Emory, 1991).

 

PROBLEMAS Y LIMITACIONES DEL TESTIMONIO EXPERTO NEUROPSICOLÓGICO Y SUS SOLUCIONES
 A finales de los años 80, Faust y sus colaboradores publicaron una serie de artículos (Faust y Ziskin, 1988; Faust, Ziskin y Hiers, 1991; Ziskin y Faust, 1988) criticando los testimonios de los neuropsicólogos y de otros profesionales clínicos en los juicios. Decían que las bases empíricas de sus opiniones eran insuficientes, por lo que con frecuencia sus conclusiones no eran válidas ni fiables, y que a veces no tenían una precisión superior a la que ofrecían las personas legas en la materia. Estos autores propusieron el "método escéptico" para considerar apropiados los testimonios en los juicios.

 Las principales críticas que hicieron a la Neuropsicología Forense fueron de carácter metodológico. Podemos mencionar  (Giuliano, Barth, Hawk y Ryan, 1997):
 

la falta de prácticas estandarizadas;

la ausencia de una relación fiable entre la precisión crítica y la educación y la experiencia;

los límites generales del juicio humano y las dificultades en la integración de datos complejos en la inferencia clínica;

los problemas con la fiabilidad y validez de los juicios clínicos y la superioridad de los métodos actuariales (de seguros);

las dificultades para estimar los niveles de funcionamiento premórbido;

los límites en las relaciones entre la actuación en el test y la competencia ecológica;

y los problemas para valorar la simulación.

 

 El reconocimiento de estas debilidades ha facilitado la maduración de la neuropsicología forense, ya que se ha estimulado la investigación para tratar de responder a estos problemas. Varios estudios han comenzado a proporcionar datos de validación iniciales en tests diseñados específicamente para detectar las quejas de memoria exageradas (test de reconocimiento de dígitos de Portland "Portland Digit Recognition Test", Binder y Willis, 1991; Binder, 1993; "Hiscock Forced Choice Procedure", Guilmette, Hart y Giuliano, 1993; Guilmette, Hart, Giuliano y Leininger, 1994; Trueblood y Schmidt, 1993). Un enfoque más reciente ha integrado la realización de ests tests con el registro simultáneo de potenciales evocados. Muchos han sido los autores que han examinado la actuación de los simuladores en tests neuropsicológicos (Bernard, Houston y Natoli, 1993; Bernard, McGrath y Houston, 1993, 1996; Millis, Putnam, Adams y Ricker, 1995; Mittenberg, Azrin, Millsaps y Heilbronner, 1993; Mittenberg, Rothole, Russell y Heilbromer, 1996).
 

 De la misma forma, se han intentado buscar diferentes métodos para establecer el nivel de funcionamiento premórbido que fueran eficaces (Muñoz y Fernández Guinea, 1997):

Valorar las capacidades más resistentes a los trastornos neurológicos y psiquiátricos. Se basa en la utilización de la puntuación obtenida en las pruebas de vocabulario y de otras habilidades verbales relacionadas (tests de lectura, test de información del WAIS) para estimar la capacidad intelectual premórbida del paciente, y comparar los diferentes grados de deterioro en relación con otras actividades visomotoras o con otros subtests del WAIS (figuras incompletas).

Utilización de los datos demográficos que se sabe están relacionados con la actuación en las pruebas neuropsicológicas: algunos autores (Barona, Reynolds y Chastain, 1984) han desarrollado fórmulas que incluyen variables sociodemográficas como la edad, el sexo, el nivel educativo, la región de procedencia, la preferencia manual, la ocupación laboral previa, etc.

Identificación del nivel de funcionamiento más alto: se calcula la puntuación más alta de los subtests del WAIS o la mejor actuación del sujeto en una tarea neuropsicológica. Una vez identificada, se considera ésta como el dato que mejor estima la capacidad previa del sujeto y se comparan con ella todas las demás puntuaciones obtenidas por el paciente.

Combinación de métodos anteriores: existe una tendencia a considerar como variables de las fórmulas predictivas, tanto los datos demográficos como las puntuaciones en los subtests de vocabulario y figuras incompletas del WAIS (Krull, Scott y Sherer, 1995).

 También en los últimos años se ha observado la aparición de métodos y pruebas con una orientación ecológica, que tratan de hacer inferencias sobre la capacidad real de los sujetos para desenvolverse en las tareas y actividades diarias a partir de las puntuaciones en estos tests. Podemos destacar el test de competencia cognitiva (Wang y Ennis, 1986), el test conductual de memoria Rivermead (Wilson, Cockburn y  Baddeley, 1985), el test de atención diaria (Robertson, Ward, Ridgeway y Nimmo-Smith, 1994), el test de evaluación conductual del síndrome disejecutivo (Wilson, Alderman, Burgess, Emslie y Evans, 1996), y la prueba para la valoración de la capacidad comunicativa en la vida diaria (Holland, 1980).

 Por tanto, el conocer estas limitaciones ha aumentado la calidad de la práctica de la Neuropsicología Forense y ha permitido el desarrollo de pruebas más útiles y específicas para esta materia.
 

INFORME NEUROPSICOLÓGICO PERICIAL
 
 Como señalan Muñoz, Gancedo, Cid y Ruano (1997), las características fundamentales que debe cumplir un informe neuropsicológico pericial  son la neutralidad y el ser inteligible y comprensible para las personas ajenas al campo de la neuropsicología como son los jueces, abogados, etc.
 

 Si bien es cierto que los informes periciales tendrán un formato diferente en función del objetivo de su realización (valoración secuelas por accidente de tráfico, determinación del grado de incapacidad para los asuntos legales, etc.), podemos decir que, en general, deben realizar una descripción precisa de los siguientes aspectos:

 
Funcionamiento premórbido del sujeto antes del daño cerebral.

Historia clínica.

Especificación de la lesión cerebral.

Evolución del individuo.

Alteraciones cognitivas, emocionales y psicosociales producidas por el daño cerebral, determinando la gravedad de los déficit.

Señalar la relación causal entre la lesión y los cambios producidos.

Determinación de la incapacidad o dependencia del sujeto para realizar las actividades diarias básicas e instrumentales, así como afectación en su vida familiar, social y laboral.

Naturaleza de las secuelas (estables, pueden mejorar, pueden agravarse).

Posibilidad de intervención neuropsicológica.

Establecer un pronóstico.
 

 Este informe se puede constituir en prueba pericial y facilitará la labor del juez en la determinación de las secuelas y la consecuente indemnización o compensación, en el caso que sea necesario.

 

PRINCIPALES CAMPOS DE APLICACIÓN
 Los neuropsicólogos participan en los juicios proporcionando datos neurocognitivos e inferencias sobre las relaciones cerebro-conducta en casos que implican litigio civil (por ejemplo, pleitos por lesiones personales, quejas de compensación de los trabajadores, determinación de la discapacidad), o con menos frecuencia, problemas criminales (por ejemplo, competencia para ser procesado, responsabilidad criminal, capacidad disminuida o establecimiento de atenuantes) (Giuliano, Barth, Hawk y Ryan, 1997).

 A continuación vamos a comentar algunos de estos campos en los que se trabaja con más frecuencia en España, y remitimos a los lectores interesados a las conferencias que aparecen en este área y que describen estos temas con más detalle.
 

Determinación de la incapacidad laboral

 Una de las áreas en las que más se valoran los informes periciales de los neuropsicólogos es en la determinación de la incapacidad laboral de trabajadores que han sufrido accidentes de tráfico o laborales. En el Real Decreto Legislativo 1/1994 de 20 de junio (TRLGSS) se señalan las situaciones en las que se puede encontrar un trabajador tras la finalización del tratamiento médico y rehabilitador:

 
Curación sin secuelas.

Con secuelas de lesiones permanentes no invalidantes.

Con lesiones constitutivas de invalidez permanente en alguno de sus grados.
 
Curación sin secuelas: El trabajador se incorpora con normalidad a su puesto de trabajo previo.
 
Lesiones permanentes no invalidantes: "Son aquellas lesiones, mutilaciones y deformaciones de carácter definitivo, causadas pro accidentes de trabajo o enfermedades profesionales, que no repercuten sobre la capacidad de trabajar del operario pero suponen una disminución o alteración de su integridad física" (Art. 140 de la Ley General de la Seguridad Social). Estas lesiones son indemnizables por una sola vez con las cantidades que se determinen (según los baremos correspondientes) por la Entidad que estuviera obligada al pago de las prestaciones de invalidez permanente, pudiendo el trabajador seguir prestando su servicio a la empresa.
 
Invalidez permanente: "Es la situación en la que se encuentra el trabajador como consecuencia de las lesiones sufridas por el accidente. Una vez tratadas por los clínicos, éstas origina reducciones anatómicas o funcionales graves, generalmente definitivas, susceptibles de determinación objetiva, por las cuales queda disminuida o anulada su capacidad para el trabajo". Esta situación estuvo precedida por un período más o menos largo de la condición anterior (lesiones permanentes no invalidantes)(Art. 132, nº3 de la Ley General de la Seguridad Social).
 
 La Ley General de la Seguridad Social establece en su artículo 135 los grados de invalidez permanente:

Incapacidad Permanente Parcial: "Se entiende por incapacidad permanente parcial para la profesión habitual la que sin alcanzar el grado de total, ocasione al trabajador una disminución no inferior al 33 por 100 en su rendimiento normal para dicha profesión, sin impedirle la realización de las tareas fundamentales de la misma".
 
Incapacidad Permanente Total: "Es aquella que inhabilita al trabajador para desarrollar todas las tareas o bien las fundamentales de su profesión habitual, siempre que pueda dedicarse a otra distinta".
 
Incapacidad Permanente Absoluta: "Es aquella que inhabilita al trabajador para toda profesión u oficio".
 
Gran Invalidez: "Es la situación del trabajador afectado por una Incapacidad Permanente que, en razón de las pérdidas anatómicas o funcionales sufridas, necesita la asistencia de otra persona para realizar los actos más esenciales de la vida, tales como vestirse, desplazarse, comer, asearse, etc.".
 
 Cada una de estas situaciones lleva emparejada una compensación económica según los baremos establecidos. El informe del neuropsicólogo puede ayudar en la determinación del grado de dificultad y dependencia que tiene el individuo que ha sufrido una lesión cerebral como consecuencia del accidente de tráfico o laboral.
 

Incapacitación legal

 El Código Civil establece en el artículo 200 que "son causa de incapacidad aquellas enfermedades o deficiencias físicas o psíquicas que impidan a una persona gobernarse por sí misma" (Alhacar López y Martín Granizo, 1991). Este es el caso en el que se encuentran las personas con demencia: un síndrome adquirido caracterizado por un deterioro progresivo y gradual de las funciones cognitivas con preservación del nivel de conciencia (DSM-IV, APA, 1994). La persona con demencia experimenta un disminución de sus capacidades intelectuales y volitivas. Afecta a la personalidad del individuo en tanto "ser razonable", por lo que requiere la adopción de una serie de medidas protectoras de su persona y de sus bienes. Comenzará entonces el proceso de incapacitación que terminará con el nombramiento de un tutor o curador.

 En este caso, el informe neuropsicológico contemplará, por una parte, una evaluación completa que detalle el grado de deterioro cognitivo que presenta el individuo y que facilite el posible diagnóstico de demencia; y por otra, una valoración de la capacidad mental de la persona para realizar las actividades cotidianas, manejar dinero, grado de conocimiento de sus dificultades, responsabilidad de los actos, etc.
 

Determinación del daño cerebral leve: el síndrome posconmocional

 El síndrome posconmocional se refiere al conjunto de síntomas somáticos, cognitivos y emocionales que pueden aparecer y persistir de forma variable después de un traumatismo craneoencefálico (TCE) leve (Muñoz, Pelegrín, Tirapu y Fernández Guinea, 1998). Se considera leve un TCE si, como consecuencia de la lesión traumática cerebral, la persona sufre alguna de estas características: 1) un período de pérdida de conciencia inferior a 30 minutos; 2) un período de amnesia postraumática para los eventos acaecidos antes y después del accidente no superior a las 24 horas; 3) una alteración del estado mental en el momento del accidente; y 4) déficit neurológicos focales que pueden ser o no transitorios (Committee on Mild Traumatic Brain Injury, 1993).
 

 Los principales problemas que presentan estas personas son (Muñoz, Pelegrín, Tirapu y Fernández Guinea, 1998):

Somáticos: cefalea, mayor fatigabilidad, mareos, vértigos, disminución de la audición, diplopia, visión borrosa, intolerancia a la luz y al ruido, etc.

Cognitivos: pérdida de habilidad para procesar información rápidamente, lentitud de respuesta, reducción de la capacidad de concentración, pobre rendimiento en aquellas tareas que exigen alternar o dividir la atención, pérdida de memoria, especialmente, para el material nuevo, y una reducción de la flexibilidad mental.

Alteraciones conductuales y emocionales: mayor irritabilidad, ansiedad, depresión, cambios inespecíficos de personalidad, insomnio de iniciación, sueño fragmentario, disminución del apetito y de la libido.
 
 Estos síntomas producen un conjunto de déficit que pueden perdurar más allá de los seis meses posteriores a la aparición de la lesión cerebral. Las técnicas de neuroimagen con poca precisión y los clínicos no expertos en este tema pueden no apreciar estos problemas y no considerarlos importantes. En estos casos, una evaluación neuropsicológica completa y enfocada a la detección de estos problemas leves puede proporcionar una buena evidencia empírica de la presencia de estas dificultades y su repercusión en los ámbitos laboral y social. El informe neuropsicológico, por tanto, deberá ser preciso y completo, para dar cuenta de todos estos síntomas.

 
Simulación

 Como hemos comentado anteriormente, una de las críticas que se han hecho a la Neuropsicología Forense es la dificultad que tiene para detectar aquellos casos que están simulando unos síntomas físicos y psicológicos falsos o exagerados, con la intención de conseguir alguna recompensa externa. La reacción de los neuropsicólogos fue la de encontrar pruebas fiables que pudieran demostrar la existencia o no de este fingimiento, así surgieron tests como el test de reconocimiento de dígitos de Portland "Portland Digit Recognition Test" (Binder y Willis, 1991), el "Hiscock Forced Choice Procedure" (Guilmette, Hart y Giuliano, 1993), el test de los 15 ítems de Rey y el test "Dot Counting" (Lezak, 1995). Y también buscaron perfiles concretos en la realización de los tests neuropsicológicos (Bernard, Houston y Natoli, 1993; Bernard, McGrath y Houston, 1993, 1996; Millis, Putnam, Adams y Ricker, 1995; Mittenberg, Azrin, Millsaps y Heilbronner, 1993; Mittenberg, Rothole, Russell y Heilbromer, 1996).
 

 Algunos expertos han propuesto la existencia de algunos factores que nos pueden hacer sospechar de la presencia de una simulación (Guilmette y Giuliano, 1991; Miller, 1992; Muñoz, Gancedo, Cid y Ruano, 1997; Nies y Sweet, 1994):
 
Posibilidad de conseguir beneficios por el mantenimiento de las secuelas (indemnización económica, determinación de la incapacidad laboral, etc.).
 
Falta de coherencia entre el rendimiento del sujeto en los tests y el funcionamiento en su vida cotidiana; o entre las quejas de la persona y los hallazgos objetivos.
 
Incompatibilidad entre los resultados de las pruebas y el perfil de los síntomas propias de las lesiones neurológicas subyacentes.
 
Muy pobre rendimiento en tareas motoras y sensoriales y actuación normal en tareas que valoran capacidades cognitivas específicas como la memoria.
 
Poca colaboración o actitud evasiva del sujeto.
 
Inconsistencia entre las respuestas del sujeto, de tal forma que falla en tareas fáciles y contesta bien a preguntas que implican los mismos procesos cognitivos o que exploran las mismas habilidades.

 En estos casos el neuropsicólogo deberá estar atento para demostrar esta posible simulación de las secuelas neuropsicológicas y plasmarlo en el informe pericial que emita.

 Para finalizar, nos gustaría señalar nuestro convencimiento sobre el auge importante que este campo de aplicación de la Neuropsicología va a tener en nuestro país en los próximos años. Será responsabilidad de los neuropsicólogos el recibir una buena formación, el estar atentos a las nuevas aportaciones que se vayan dando y el ofrecer informes periciales de alto nivel, que supongan un prestigio para nuestra profesión.
 

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