PSICOLOGÍA, AUDICIÓN Y LENGUAJE EN DIFERENTES CUADROS INFANTILES.
ASPECTOS COMUNICATIVOS Y NEUROPSICOLÓGICOS

CONFERENCES
TOPIC: NEUROPSYCHOLOGY OF LANGUAGE

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Abstract

A great number of language problems in children are related to neurological lesions in the central nervus systems. Cerebral palsy is one of the most frequent. In many ocasions the neurological alteration is accompained by transmission hyoacusies, language delay an dysartric problems in speech and voice. Moreover some of these cases have difficulties in attention, slow in speed of processing information, different executive capacity depending of neurological and context factors. This work focuses into the aspects to consider the observation, evolution and treatment of them.
 

Resumen

Dentro de los problemas de lenguaje en niños un número importante de ellos esta relacionado con lesiones neurológicas a nivel del sistema nervioso central. La parálisis cerebral es una de las mas frecuentes. En muchas ocasiones la alteración neurológica va acompañada de hipoacúsias de transmisión, hipoacusias neurosensoriales, retraso del lenguaje y problemas disartricos en el habla y la voz. Además algúnos de estos casos presentan dificultades de atención, lentitud en el procesamiento de la información, capacidad de ejecución diferente dependiendo de factores neurologicos y ambientales. El trabajo incide en los aspectos a tener en cuenta en relación a la observación, evaluación y tratamiento de estos casos.
 
 

INTRODUCCIÓN

La parálisis cerebral infantil (P.C.I), es uno de los trastornos neurológicos mas frecuentes en niños con una incidencia aproximada en los países industrializados de dos casos por cada mil niños nacidos vivos. En los últimos años se registra un ligero aumento de la incidencia, debido probablemente a una mayor supervivencia de recién nacidos con bajo peso al nacer. Su elevada frecuencia y los trastornos añadidos han hecho necesaria la colaboración de numerosas ramas científicas en su estudio: medicina, psicología, neuropsicología, psicolingúistica, entre otras, así como toda una serie de enfoques de cara a la rehabilitación y a aspectos específicos a nivel educativo.

Desde la primera forma de parálisis cerebral definida por Little (1862), en la que relacionaba trastornos espásticos de un grupo de niños, con alteraciones en el parto, se han sucedido las investigaciones relacionadas con el mismo concepto de parálisis cerebral, así como con los cuidados médicos y educativos especializados. En la actualidad se considera a la parálisis cerebral como un trastorno persistente del movimiento y de la postura causado por una lesión no evolutiva del sistema nervioso central durante un período temprano del desarrollo cerebral, limitado generalmente a los tres primeros años de vida.

Dentro de las investigaciones realizadas en diferentes campos, las de medicina afectan a numerosas áreas, pero en este trabajo se resaltan las referidas específicamente a las de pediatría y neurología  a  la etiología probable del problema y a su semiología. Esta diversidad de enfoques ha dado lugar al desarrollo de métodos de rehabilitación con bases teóricas y enfoques diferentes ( Thardieu, 1979; Peto, 1982; Bobath 1982). A nivel educativo las dificultades específicas de aprendizaje de estos niños, justificó que en su momento se crearan numerosas escuelas para niños con parálisis cerebral en todo el mundo. En la actualidad persisten muchas de estas escuelas, junto con los llamados centros de integración, y en otros casos niños con deficiencia motórica integrados dentro del aula ordinaria.

Entre las alteraciones generales del desarrollo que pueden sufrir estos niños una parte importante se refieren a la Comunicación y a diferentes aspectos neuropsicológicos. Las alteraciones en la comunicación y el lenguaje afectan a un número importante de ellos: Chevrie- Muller (1997), Truscelli (1997), los sitúan en alrededor de un 70- 80 % de los casos. Estas alteraciones en la comunicación, pueden referirse tanto a aspectos receptivos como expresivos, con un componente neurospicológico importante, que viene marcado por el origen del trastorno a nivel de encéfalo y que en sus alteraciones lingüísticas se aprecian problemas de codificación, decodificación, percepción auditiva, atención...etc.

Desde una óptica neuropsicológica constituyen un conjunto de funciones básicas que intervienen en el aprendizaje y en el lenguaje, alteradas en muchos de ellos. Las investigaciones desde el punto de vista estrictamente neuropsicológico en relación a este problema no son muy numerosas a diferencia de otros campos como las afasias, traumatismos craneoencefalicos, epilepsias...etc. No hay muchos trabajos que aprovechen los datos que ofrecen las técnicas actuales de imagen cerebral (TAC, PET), las exploraciones propias de la neuropsicología y las de la psicolingüistica, para analizar a fondo el problema. Con este trabajo se pretende solamente constatar la evidencia de las alteraciones neurospicológicas y lingüísticas en la parálisis cerebral infantil, así como la necesidad de realizar investigaciones que permitan mejorar la educación y el lenguaje de estas personas desde un enfoque neuropsicológico.
 

En muchas ocasiones es difícil llegar a determinar la causa de la parálisis cerebral. Algunas como la de la asfixia neonatal a la que se ha atribuido el origen frecuentemente, está cuestionada y se cree que muchos casos pueden ser en realidad prenatales debidos a factores que en la mayoría de ocasiones todavía se desconocen. En general puede agruparse la etiología probable en tres grandes grupos. prenatales, peri-natales y post- natales. El denominador común es una lesión encefalica, ligada a malformaciones cerebrales o defectos en la migración neuronal, entre otras causas. Las técnicas de neuroimagen, constatan  muchas veces estas anomalías estructurales y funcionales. Relacionado con los diferentes casos de parálisis cerebral se puede hablar de anomalías macroscópicas y microscópicas a nivel cerebral, alteraciones a nivel bioquímico y eléctrico con alteraciones en el E.E.G, epilepsia en las del 50 % de los casos.

A pesar de estas evidencias no puede hablarse de un desarrollo significativo de la neuropsicología en relación a la parálisis cerebral infantil, probablemente debido a varios factores como son: la gran diversidad de casos, la no aplicación sistemática de las técnicas de neuroimagen a todos ellos, y las dificultades de realizar una exploración neuropsicológica adaptada. Esta diversidad de casos se clasifican tradicionalmente en función de la zona del encéfalo afectada, además de los síntomas motores, diferentes para cada grupo:

 - Parálisis cerebral espástica: La lesión se sitúa a nivel de la corteza motora y vía piramidal intracerebral. Los síntomas son aumento exagerado del tono muscular, disminución de los movimientos voluntarios, que suelen ser rígidos y lentos. La espasticidad puede afectar a todo el cuerpo o solo a una parte de él.
- Parálisis cerebral atetósica: La lesión se sitúa en el sistema extrapiramidal, fundamentalmente en los núcleos de la base. Los síntomas son movimientos lentos, bruscos, involuntarios, incoordinados y con importantes dificultades para la motricidad voluntaria.
- Parálisis cerebral atáxica: La lesión se sitúa a nivel del cerebelo, quedando afectados el equilibrio, así como la dirección y coordinación de movimientos.
- Las formas mixtas: Suelen ser una combinación de las anteriores y en general se trata de casos graves.

Dentro de los diferentes tipos de parálisis cerebral los síntomas y su intensidad pueden variar de forma considerable. De esta forma se puede encontrar una parálisis cerebral espástica muy grave, sin casi posibilidades de movimiento autónomo, a otra parálisis cerebral espástica, con síntomas apenas perceptibles para alguien que no sea especialista. Por otro lado debido a las características morfológicas y funcionales del cerebro infantil, las relaciones entre neuroimagen y funciones motoras, cognitivas o lingüísticas, son mucho mas imprecisas que en un adulto.
 

La parálisis cerebral puede presentar diferentes alteraciones en el desarrollo motor, cognitivo, del lenguaje, social...etc, pero lo que constituye el denominador común de todos los casos es la alteración motriz. El desarrollo normal depende de la integridad del sistema nervioso central y la influencia del ambiente sobre éste. Durante los primeros años esta evolución a nivel motor se produce gracias a la desaparición de los reflejos primitivos, desarrollo del tono muscular y de los diferentes esquemas de movimiento que evolucionan de lo general a lo específico. Dentro del desarrollo normal los reflejos primarios están presentes en el momento del nacimiento, es fácil provocarlos y a lo largo del primer año van disminuyendo en intensidad, hasta convertirse en movimientos voluntarios. Por ejemplo el reflejo de succión, que es automático al nacer, antes de los doce meses ya es voluntario. El niño sin problemas motores al año ya aguanta la cabeza, se mantiene sentado, intenta mantenerse de pie y comienza a andar. El niño con P.C.I no habrá adquirido muchos de estos patrones de movimiento, otros estarán alterados a nivel de tono muscular, actitud postural o los esquemas de movimiento se realizaran según un patrón anormal. A la vez que aspectos muy específicos como la pensión o la pinza, también pueden estar alterados. Además de estos problemas motores, comunes a todos los casos de P.C.I, se deben diferenciar toda una serie de problemas asociados con una frecuencia muy diversa de unos casos a otros.

- Problemas oculares. Presentes entre un 35- 40 % de los casos, con manifestaciones diversas: miopía, estrabismo, nistagmus.
- Problemas de percepción visual. Dificultades en el reconocimiento de colores, figuras complejas, figura- fondo.
- Problemas auditivos. Pueden oscilar desde hipoacusias de transmisión a hipoacusias neurosensoriales bilaterales.
- Problemas de percepción auditiva. Pueden ser de diversos tipos, pero los mas frecuentes se refieren a problemas de figura- fondo a nivel auditivo.
- Retraso mental: Está presente en alrededor de un 70 % de los casos con grados y manifestaciones muy diferentes.
- Problemas de percepción táctil. Un cierto número de ellos puede tener alteradas las gnosias táctiles, de reconocimiento de formas y tamaños.
 - Problemas perceptivo- motores. Acompañados de alteraciones del esquema corporal, lateralidad y orientación espacial.
- Problemas comportamentales. Ansiedad, obsesión, inseguridad, hiperactividad, dificultades de adaptación.
- Alteraciones del lenguaje entre el 70 y el 80 % de los casos.
A pesar de todos estos trastornos, las características individuales pueden variar en el tiempo sí las diferentes rehabilitaciones aprovechan la plasticidad que ofrece un cerebro en desarrollo. Entendiendo como plasticidad, la capacidad de reestructuración funcional y estructural del sistema nervioso central, tras una agresión. En el niño con P.C.I, tras lesiones en algunos casos puntuales y en otros muchos muy diversas, se comprueba la noción de plasticidad cerebral y como zonas del cerebro no afectadas, asumen parte de las funciones de las áreas lesionadas. De esta forma niños con lesiones corticales o bulbares importantes pueden llegar a caminar, escribir o tener un habla funcional.
 

Alrededor de un 70- 75 % de los casos de P.C.I, presentan algún grado de deficiencia mental con características muy diferentes de unos a otros. En un primer momento se pensó que las dificultades operatorias de los niños debido a su limitación de movimientos podía ser causa de deficiencia mental, comprobando mas adelante que el niño puede compensarlo por otros medios, entre los que la experiencia vicaria es un elemento importante. Además se hace patente en casos muy graves de P.C.I, que pueden tener un C.I normal o superior a lo normal.

Las diferentes investigaciones aceptan que un número importante de casos de parálisis cerebral presentan algún tipo de retraso como consecuencia de los daños sufridos a nivel del Sistema Nervioso Central. Phelps (1948), sitúa en alrededor de un 30 % los casos con retraso. Robinson (1973), en un 50 %. Diferentes estudios neuropsicológicos en relación a hemiplejía afirman que solo el 50 % de estos casos presentan un CI superior a 80 Cohen y cols (1987), Póo y cols (1994).
La mayor parte de trabajos que investigan la relación entre C.I y los diferentes tipos de P.C.I, no encuentran relación. Heineman (1970), en base al test de Stanford- Binet, encuentra que nunca aparece correlación ente tipos de P.C.I y C.I, ni entre sexos y C.I. En su estudio concluye que el 25 % tiene un CI normal o superior, un 30 % son límites y el 45 % presenta todos los grados de deficiencia mental. Glos y Pauling (1975), en un estudio diseñado para evaluar la diferencia entre las puntuaciones de la escala verbal y la manipulativa del WISC en niños con hemiplejía derecha e izquierda, encuentra un C.I medio de 86, sin que haya diferencias entre los dos subgrupos y las dos escalas. Los autores en base a los resultados concluyen que la localización hemisférica del daño cerebral no tiene influencia sobre la afectación mental y que esto puede ser debido a la reestructuración del funcionamiento de las estructuras cerebrales a los largo del desarrollo.
Simpson (1974), en un estudio de un grupo de 60 casos de P.C.I (espásticos y atetósicos), a los que se les administra el Peabody y diferentes tests perceptivo- motores, no observa diferencias entre los dos subgrupos. A la vez constata las limitaciones de las pruebas estandarizadas de cara a valorar a estos niños y afirma que los tests tradicionales son muy limitados de cara a valorar la capacidad de aprendizaje o la verbal de estos niños.

 Algunos trabajos han valorado la atención y la memoria, ya que muchos niños con P.C.I presentan problemas de atención y memoria. MCDonough y Cohen (1982), estudiaron los procesos de atención en bebés normales y con parálisis cerebral no encontrando diferencias entre ambos grupos. Laraway (1985), comparó las habilidades de atención selectiva en 23 casos de P.C.I y 23 niños normales, con una edad media de 11, 6. El grupo de parálisis cerebral tenía un C.I medio entre 86 y 104. La tarea propuesta a ambos grupos era de repetición de series de dígitos, en dos situaciones diferentes. En una de ellas con ruido blanco y en la otra sin. Los resultados mostraron una diferencia significativa entre los dos subgrupos, manifestando el grupo de parálisis cerebral una mayor influencia al efecto de interferencia del ruido y por lo tanto más dificultades de mantener una atención selectiva a nivel auditivo, a la vez que existía una gran dispersión dentro del mismo grupo de parálisis cerebral, con casos que manifestaban un rendimiento similar al grupo de niños normales y otros muy inferior.

Los diferentes estudios sobre desarrollo cognitivo y P.C.I, apuntan la posibilidad de que los problemas cognitivos puedan acrecentarse con la edad. Tesier (1970), en un estudio sobre la permanencia del objeto en niños normales y con parálisis cerebral entre 18 y 36 meses no encuentra diferencias significativas . Sternlieb (1977), en un amplio estudio sobre el desarrollo operatorio concreto, relacionado con conceptos geométricos y espaciales en niños normales y con P.C.I, observa que éstos desarrollan las operaciones en el mismo orden que los normales, pero con un retraso de entre 2 y 3 años, no siendo determinantes los problemas de movilidad del paralítico cerebral. El autor sugiere que este incremento del retraso en el P.C, en función de la edad puede ser debido a que la experiencia acumulada a lo largo del tiempo sea inferior. En general, los diferentes datos en relación a este aspecto describen:

- Una amplia heterogeneidad en los niveles de inteligencia dentro de la P.C.I. Casos desde un nivel superior al normal a otros con deficiencia mental profunda.
- No hay diferencias de coeficiente intelectual, en función del tipo de parálisis cerebral, ni del grado de afectación.
- Perfiles cognitivos heterogéneos, entre habilidades perceptivas, lingüísticas, memoria, atención.., .etc.
- En elación a la atención no parece haber problemas significativos en las primeras etapas del desarrollo, pero sí mas adelante.
 

El desarrollo del lenguaje en el niño se va realizando de forma ininterrumpida desde el nacimiento. Durante el primer año el niño desarrolla las bases de la comunicación, por medio de las interacciones que realiza con la familia, en las que son muy importantes la mímica facial, la entonación, la prosodia, el balbuceo, la coordinación sonido- vista...etc. Todo ello asociado al contexto y dentro de lo que se denominan funciones de comunicación. Además durante esta época se desarrolla la percepción auditiva y las habilidades fonológicas, empezando a adquirir el lenguaje de su entorno, con aspectos específicos a nivel comunicativo y gramatical. Se produce un desarrollo muy importante del lenguaje entre los 2 y los 3 años.

Después del primer año de vida las características de adquisición y desarrollo del lenguaje serán muy diferentes de unos casos a otros. Aproximadamente un 20 % de los niños con parálisis cerebral, no tendrán ningún problema en cuanto a la adquisición del lenguaje, pero en el resto los problemas del lenguaje irán desde pequeñas dificultades, a alteraciones de la comunicación realmente graves. No se puede referir un patrón general en cuanto a estas dificultades. Además estos problemas pueden afectar de forma desigual a los diferentes componentes del lenguaje (fonética, morfología, sintaxis, semántica y pragmática). Puyuelo (1988), diferencia dos grandes apartados en relación a lenguaje:
- Aspectos motores del lenguaje.
- Aspectos lingüísticos.
Los primeros son reflejo de los problemas motores del paralítico cerebral y los segundos menos citados en la literatura afectan a un número considerable de estos niños.
 

En el niño con parálisis cerebral, la evolución de las funciones motoras relacionadas con el habla no se produce en general de forma adecuada debido a la lesión del S.N.C, presentan retraso o imposibilidad de realizar el desarrollo normal, persistiendo reflejos primitivos (ex. reflejo de Moro a nivel general y el reflejo de nausea a nivel de la zona oral), además de patrones de movimiento anormales. Básicamente estará alterado lo que Aronson y cols (1980), califican como habla motora. El término "habla motora", pretende englobar los procesos neuromusculares requeridos para el acto del habla. Los procesos neuromusculares implicados necesitan precisión en el tiempo, colocación, exactitud en su dirección y fuerza de movimiento. En las personas con problemas neurológicos, estos procesos pueden estar alterados. En la P.C.I lo que está afectado no es uno de estos aspectos, sino múltiples procesos que implican varias funciones relacionadas con el habla. Las alteraciones en el habla motora reflejan el problema neurológico de base. Por ello Puyuelo (1997), señala diferencias entre la motricidad de la zona oral, partes del cuerpo relacionadas con la emisión de voz, fonación, resonancia, articulación, prosodia...etc, según la forma de P.C.I de que se trate.
Algunas de las funciones motoras que mas comúnmente están afectadas según Le Metayer (1977), Love y Wanda (1992), y Puyuelo (1999), son:

- Reflejos anormales en la zona oral, esto es reflejo de succión, deglución, morder y nausea que pueden estar exaltados, ser insuficientes o no estar presentes. Persistencia de estos reflejos debido a que el niño es incapaz de inhibirlos debido a la lesión cerebral.
- Respiración. La respiración debe proporcionar suficiente aire para mantener el control de la fonación, a nivel de intensidad y duración. En el paralítico cerebral puede haber una capacidad respiratoria insuficiente y más frecuentemente una mala coordianción.
- Fonación. La fonación se refiere al paso de aire a través de los repliegues vocales para emitir sonido. Muchas veces se produce un movimiento de aducción incompleto de los repliegues vocales lo cual produce alteraciones en la intensidad, timbre y sonoridad de la voz.
- Articulación. La articulación esta en función de la fuerza, precisión y coordinación de los movimientos de la lengua, labios y maxilar. En general se trata de una afectación global que varía con el tipo de P.C.I y el grado de afectación. Las alteraciones en la articulación van acompañadas` de alteraciones en los movimientos de la mandíbula, labios y lengua, que pueden ser reflejos no aislados, mal coordinados y mal graduados. Puede ser que un sonido se llegue a producir aislado, pero no dentro de una palabra o frase en donde es necesario gran precisión de movimientos a una velocidad determinada
- Prosodia. Se refiere a la entonación, melodía, ritmo. El paralítico cerebral puede presentar alteraciones muy diversas en algunos casos con exceso prosódico, en otros habla monótona o una inadecuada utilización del ritmo y del acento.
 

 Sus características son muy diversas y a diferencia de las alteraciones en las funciones motoras del habla, no tienen relación con el tipo de parálisis cerebral. Tampoco tienen relación con la intensidad de la lesión motriz. Puede tratarse de un paralítico cerebral, muy grave que necesite expresarse por medio de Sistemas Aumentativos de Comunicación (S.A.C) y su lenguaje sea totalmente normal. Las alteraciones del lenguaje son frecuentes en el paralítico cerebral, pero al igual que los aspectos cognitivos, son difíciles de observar y de evaluar debido precisamente a la problematica motriz que impide pasarles pruebas estándar, incluso pruebas basadas en la observación. Los datos existentes si apuntan a la posibilidad e que igual que en los aspectos cognitivos, estos trastornos se incrementan con el tiempo. Estos problemas estarían relacionados con dificultades del individuo para acceder a la información necesaria y procesarla. Puyuelo (1999, b), refiere como casos de P.C.I, con un nivel lingüístico normal, al cabo de varios años pueden manifestar un nivel de retraso, probablemente relacionado con un déficit de uso. Al respecto Rondal y Seron (1982), dicen que estos niños son peores interlocutores que los niños sin problema motor debido a alteraciones en el desarrollo pragmático que provocan un menor número de interacciones con los demás, un menor número de interlocutores, menos variedad de temas de conversación, .etc. Puyuelo (1999) propone toda una serie de actividades, en el medio escolar para compensarlo. En general algunas de las alteraciones más frecuentes son:

- A nivel fonético. Las dificultades mas frecuentes son de tipo articulatorio y estas sí están directamente relacionadas con el problema motor.
- A nivel morfo- sintáctico. Las dificultades en esta área se relacionan con problemas para mantener la respiración o con otras causas motoras y ambientales. Pueden tener tendencia a una longitud media de los enunciados verbales (LMEV), reducida en relación a sus posibilidades.
- Léxico. No hay problemas específicos, pero si tendencia a utilizar un léxico restringido, en relación al nivel receptivo. Puede ser debido a que con ello el programa motor les resulta mas fácil de llevar a cabo.
- Pragmática. Desde pequeño puede haber u uso reducido en las funciones del lenguaje, posteriormente en relación a diferentes aspectos pragmaticos, con un lenguaje muy concreto y bajo nivel de uso.
 

No puede hablarse de unas características comunes a todos los casos de parálisis cerebral debido a los aspectos comentados anteriormente de la gran diversidad de manifestaciones y subtipos clínicos. Las alteraciones en las funciones motoras relacionadas con el lenguaje expresivo son un denominador común,  pero no afectan a todos los casos. En los que sí hay problemas motores, los síntomas pueden ser muy diversos de unos a otros. A continuación se citan algunos aspectos neuropsicológicos presentes en un  número importante de casos.:
a) Lentitud en la recepción de estímulos.
b) Dificultades en decodificar estímulos complejos.
c) Lentitud en dar una respuesta determinada.
d) Dificultades de asociación.

Relacionado con los apartados anteriores algunas de las manifestaciones más habituales en general y referidas a lenguaje son:
- Importantes diferencias a nivel neuropsicológico de un individuo a otro, incluso dentro de casos con el mismo diagnostico neurologico.
- Sin haber problemas sensoriales. A nivel auditivo pueden presentar problemas perceptivos a nivel de figura fondo. Esto es especialmente cierto en ambientes ruidosos como puede ser la clase, una reunión social o simplemente reuniones de grupo.
- En algunos casos la presencia de estas distorsiones perceptivo- auditivas produce una mayor inhibición en la capacidad de respuesta.
- Pueden mantener la atención auditiva durante menos tiempo que otros niños. De estas forma si en un contexto de clase ordinaria, la mayoría de alumnos mantienen la atención sin problemas durante un tiempo aproximado de 30 minutos, el tiempo de un paralítico cerebral muchas veces será inferior.
- Mayor dificultad en prestar atención a varios estímulos a la vez, especialmente en todo lo que implique procesamiento paralelo de la información.
 - Menor número de informaciones por unidad de tiempo. Esto es si un alumno puede asimilar en 30 minutos , 20 informaciones diferentes, ellos necesitaran mas tiempo.
- La dosificación tanto en cuanto a velocidad como en cantidad de los estímulos que les presentamos bien visuales o auditivos, modifican la capacidad de respuesta.
- En algunos de ellos presencia de problemas en el reconocimiento táctil y propioceptivo.
- La atención en general está afectada, siendo mas evidentes los trastornos conforme se aumenta en edad y en nivel de exigencia escolar y social.
- No suele estar afectada la memoria declarativa, ni la de trabajo.
- Suele haber problemas en el procesamiento paralelo de la información, a nivel visual y especialmente a nivel auditivo.
- Pueden presentar dificultades en cuanto a la retroalimentación de las propias producciones, con dificultades para discriminar si la señal es correcta o no. Por ejemplo en relación a un movimiento general del cuerpo, específico de la zona oral o respecto a lo adecuado de una descripción, dialogo o narración.
- Puede haber diferencias importantes en la capacidad de emisión vocal de un día a otro o incluso en diferentes momentos de la jornada.
- La capacidad y forma de emisión vocal, es muy diferente según las circunstancias de comunicación, familia, amigos, logopeda, si hay un auditorio, la actitud de comunicación hacia él por parte del interlocutor...etc.
- Se observan diferencias significativas de emisión vocal y de articulación según el nivel psicolingüistico en el que trabajemos. Por ejemplo: lenguaje espontáneo, repetido, diálogo, denominación, descripción, asociación...etc. En muchas ocasiones a una mayor complejidad psicolingüistica se observa una mayor dificultad de emisión.
- Se consigue mejorar la dicción asociada a determinados ejercicios de prosodia.
- Parece existir un mejor nivel de emisión vocal, si se ayuda con determinados estímulos visuales, relacionados con la producción.
- La dosificación tanto en cuanto a velocidad como en cantidad de los estímulos que les presentamos, bien visuales o auditivos, modifican la respuesta.
- Los aspectos afectivos ligados al lenguaje se revelan como importantes a la hora de conseguir una mejor emisión vocal. La misma melodía afectiva del discurso, la persona de la familia que esté emitiendo, el contenido más o menos satisfactorio de la conversación, etc, son aspectos que van a influir no sólo en la motivación sino en la capacidad de ejecución.
- En los casos muy afectados, de cara a facilitar la emisión es muy importante el contenido semántico de las palabras del logopeda. Es importante que sus palabras designen o describan acciones, objetos, situaciones...etc., que se repiten en la vida diaria del niño y que centran su interés.
- Es importante que el profesional (logopeda o neuropsicologo), sepa dar un adecuado feed- back verbal a las producciones del niño. En ocasiones el papel es como si fuera de un espejo sonoro y en otra se introducen nuevos elementos léxicos. Pero lo mas importante es que haya una cierta continuidad en la emisión de este, dentro de un contexto de comunicación.
 

El hablar de neuropsicología y parálisis cerebral obliga en primer lugar a considerar dos aspectos generales básicos. La gran diversidad de casos que agrupa el termino y por otro lado, que si bien la parálisis cerebral queda definida como lesión producida durante los tres primeros años de vida, el problema abarca todo el ciclo vital del individuo, presentando en ocasiones variaciones importantes de una época a otra. Especialmente los cambios producidos durante la adolescencia creemos que han sido poco estudiados. Las mismas características del problema han hecho difícil la realización de estudios neuropsicologicos precisos y los que se han realizado cuentan en la mayoría de ocasiones con un numero reducido de casos. Es cierto que asociado a la parálisis cerebral hay una elevada incidencia de: problemas de aprendizaje, del lenguaje y motrices. Estos problemas no son solo de ejecución (tal como se asigna tradicionalmente a la parálisis cerebral), si no también de recepción, atención, procesamiento de la información, secuenciación, etc , provocando en ocasiones como consecuencia una mayor lentitud de ejecución. Los procesos de asociación y coordinación de diferentes funciones pueden ser mas lentos o incluso no producirse. A nivel de lenguaje además de los síntomas motores puede producirse:

- Inflexibilidad o impulsividad en la utilización del lenguaje. Pocas habilidades pragmáticas o conversacionales o de variar el discurso en función de la situación. Tendencia a utilizarlo de forma estereotipada.
- Lentitud en recuperar la información.
- Lentitud en el procesamiento de la información, dificultades de fluencia verbal y en el mantenimiento de los turnos de comunicación.

Con este trabajo se pretende iniciar un punto de partida para posteriores investigaciones en parálisis cerebral. Habitualmente por el tipo de problemática se ha investigado y trabajado en relación a los problemas motores de ejecución,  pero no en relación a aspectos como memoria, capacidad de asociación lateralización cerebral...etc.
 

Aronson, A y cols. (1980). Exámen clínico neurológico. Mejico: La Prensa Médica Mexicana.

Bobath,K. (1982). Base neurofisiológica para el tratamiento de la parálisis cerebral. Buenos Aires: Panamericana.

Chevrie- Muller, C. (1997). Semiología de los trastornos del lenguaje en el niño. En: Narbona, J (edit). El lenguaje del niño. Barcelona: MASSON.

Love, J.; y Wanda, G. (1992). Neurology for the speech- language pathologist. Boston: Heineman.

Le Metayer, M (1977). Rééducation des infirmes moteurs cérébraux. Paris: Expansion Scientifique.

Puyuelo, M.; Póo,P.; Basil,C.; Le Métayer (1997). Logopedia en la parálisis cerebral. Diagnostico y tratamiento. Barcelona: MASSON.

Puyuelo,M (edit) (1999). Casos clinicos en logopedia 2. Barcelona: MASSON.

Puyuelo, M.; J.A. De LA Fuente. (1999,b, en pensa). Aspectos comunicativos y psicopedagogicos de la parálisis cerebral. Malaga: Aljibe.

Puyuelo,M. (1988). Logopedia y paraalisis cerebral. En Peña, J. (Coord). Manual de logopdia. Barcelona: MASSON.

Rondal, J y Seron, X. (1982). Troubles du langage. Bruselas: Mardaga.

Thardieu,G. (1979). Annexe III, Feuille E.T.L. clinique. En: Le dossier clinique de l´IMC. Cahier du cercle de documentation et d´information pour la rééducation des infirmes moteurs cerebraux, Paris.

Truscelli, D. (1997). Trstornos del habla y del lenguaje en los síndromes lesionales precoces: parálisis cerebral. En: Narbona, J (edit). El lenguaje del niño. Barcelona: MASSON.

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