LAS AFASIAS: SEMIOLOGÍA Y REORGANIZACIÓN FUNCIONAL

(APHASIA: SEMIOLOGY AND FUNCTIONAL REORGANIZATION)

CONFERENCES
TOPIC: NEUROPSYCHOLOGY OF LANGUAGE


Josep M. Vendrell

Escola de Patologia del Llenguatge
Servei de Neurologia
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona. Spain.
E-Mail: jvendrell@cbi.es

 
Abstract

Human language is the final result of a group of brain activities directed towards the reception, integration and elaboration of linguistic messages. The disorganization of these activities following brain damage brings about a new linguistic functional level which constitutes the aphasic syndrome. Its assessment provides the clinician with information on the destroyed and impaired aspects and on those that have remained intact. The rehabilitation of aphasia should take into account the different components of the neurolinguistic semiology which have been evidenced by previous assessment, without forgetting that the rehabilitation process does not only have to deal with the expressive and receptive aspects of language, but also with a range of other possible cognitive impairments caused by the cerebral lesion and with the social and emotional problems that follow the new personal and social situation after the lesion.
 
 

Resumen

El lenguaje hablado humano es la resultante final del conjunto de actividades cerebrales encaminadas a la recepción, integración y elaboración de los mensajes lingüísticos. La desorganización de estas actividades a causa de una lesión cerebral determina un nuevo nivel de funcionamiento lingüístico que constituye el síndrome afásico, cuya exploración pondrá de manifiesto aspectos destruidos, aspectos deteriorados y aspectos que han quedado intactos. La rehabilitación de la afasia deberá tener en cuenta los diversos componentes de la semiología neurolingüística puestos en evidencia por la exploración, teniendo en cuenta que el proceso rehabilitador no solamente deberá centrarse en los aspectos receptivo y expresivo del lenguaje hablado, sino que el paciente afásico plantea, además, un abanico de otros posibles trastornos cognitivos derivados de la lesión cerebral y otros problemas socio afectivos y de la comunicación derivados de la nueva situación personal y social después de la lesión.
 


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Definición y concepto

Una afasia consiste en un trastorno del lenguaje ocasionado por una lesión cerebral en una persona que previamente podía hablar con normalidad. El trastorno afásico se caracteriza por trastornos en la emisión de los elementos sonoros del habla (parafasias), déficit de la comprensión y trastornos de la denominación (anomia). Hay autores que persisten en utilizar el término disfasia para referirse a este trastorno, si bien éste es un término ambiguo y es preferible usar el de afasia. En la afasia raramente hay una abolición total de las capacidades expresivas; aunque en la fase inicial pueda observarse esta abolición total, regularmente siempre se conservan elementos hablados, incluso en las afasias más severas.

Tratándose de un trastorno de la capacidad del cerebro para elaborar lenguaje, debe tenerse en cuenta que en la afasia se ven afectadas todas las modalidades de éste. Por tanto, el trastorno no se reduce a la expresión o comprensión hablada, sino también a la escrita. En general, las capacidades expresivas del lenguaje gestual también se ven mermadas, así como otras modalidades del lenguaje de que el sujeto pudiese disponer (morse, lenguaje de signos del sordomudo, etcétera).

Semiología
Desde el punto de vista neurológico, podemos considerar el lenguaje como el resultado de la actividad de una organización neuronal responsable de la integración y la emisión de los mensajes lingüísticos. La desorganización de esta actividad como resultado de una lesión cerebral es lo que constituye el síndrome afásico, la exploración del cual pone en evidencia aquellos aspectos lingüísticos que están conservados, los que están destruidos y los que están alterados. Debemos considerar que el lenguaje del paciente afásico es la resultante de las actividades globales del cerebro, al igual que para los sujetos normales; si bien, por efecto de la lesión, estas actividades lingüísticas responden a una forma de organización que depende de la interacción entre supresiones, desviaciones, inhibiciones o liberaciones de los múltiples sistemas funcionales afectados por la lesión cerebral.

Es muy importante tener en cuenta que una perturbación del lenguaje no siempre significa que la lesión ha destruido la función correspondiente, sino quizá solamente algunos de los elementos imprescindibles para que esta función sea correctamente realizada. De esta manera, las capacidades lingüísticas del afásico deben contemplarse como el resultado final del entrejuego de las funciones alteradas y del conjunto de posibilidades preservadas en el cerebro del paciente.

Otro punto a destacar es que el sujeto afásico no solamente presenta un problema del lenguaje. Una lesión cerebral puede desorganizar distintos sistemas funcionales, por lo cual el estudio detallado de un paciente afásico no debe limitarse solamente al estudio de su lenguaje, sino del conjunto de sus funciones neuropsicológicas.

Expresión verbal
 
1.- Reducción del lenguaje

El dato semiológico más patente de la reducción del lenguaje consiste en la supresión total del mismo. El paciente no es capaz de emitir ningún sonido articulado. O solamente puede emitir algunos sonidos indeferenciados. La supresión total del lenguaje no suele ser un fenómeno absoluto, aunque sí puede observarse en las fases iniciales de la afasia. En general, incluso en las afasias más severas siempre se conservan algunos elementos hablados, que en este caso suelen ser de carácter automatizado.

En los casos de reducción severa del lenguaje pueden observarse estereotipias. Una estereotipia consiste en la emisión de elementos silábicos, conjuntos de fonemas sin significado o palabras que el paciente emite repetidamente cada vez que intenta emitir lenguaje. La fijación permanente de una estereotipia indica una profunda desestructuración de los mecanismos psicolingüísticos, correspondiendo a una afasia muy severa, en general provocada por una lesión extensa. En otras ocasiones, las estereotipias pueden ser reversibles, gracias a la posibilidad de un control voluntario por parte del paciente y a la instauración de mecanismos neurolingüísticos útiles que conducen a la desaparición de las producciones estereotipadas.

En el lenguaje del afásico es corriente la observación de formulaciones automatizadas (automatismos) que en la fase inicial de la afasia pueden constituir la casi totalidad de las emisiones. Las formulaciones automatizadas están constituidas por elementos de lenguaje automático o expresiones emocionales de uso común en la vida corriente que, durante la fase inicial de reducción severa del lenguaje en el paciente afásico, pueden constituir la mayor parte de las producciones habladas del paciente, si no las únicas producciones posibles. Estas emisiones están bien articuladas, contrastando marcadamente con la incapacidad del paciente para articular otros elementos hablados.
 

2.- La articulación

El estudio de los mecanismos articulatorios en un paciente con una importante reducción de la expresión verbal, raramente nos mostrará la existencia de una anartria (imposibilidad para emitir sonidos articulados), sino que, en general, aparecen un conjunto de distorsiones y déficits en la capacidad para emitir los fonemas, cuyas características finales dependen de los mecanismos neurolingüísticos involucrados en la lesión. Cuando esta afectación incide sobre los mecanismos sensoriomotores de la articulación se produce el trastorno conocido clásicamente con la designación de síndrome de desintegración fonética. En cambio, cuando la alteración radica predominantemente en las áreas acústicas y en los mecanismos de integración acústico-articulatoria se producen los fenómenos de parafasias fonémicas, con neologismos y jerga fonémica (véase el epígrafe número 5 sobre las parafasias).

Clásicamente, el síndrome de desintegración fonética presenta una serie de distorsiones de los fonemas que vagamente parecen reproducir las deformaciones propias del lenguaje infantil, por lo cual a estas alteraciones articulatorias se las ha calificado de desintegración fonética. Desde un punto de vista neurológico, en la base de estas alteraciones de los fonemas se hallan trastornos paralíticos, distónicos y apráxicos, asociados y combinados de forma variable e interfiriendo de esta forma con la correcta producción de los sonidos del lenguaje. Como consecuencia, la cualidad fonética de los sonidos emitidos se ve alterada por una desorganización de la armonía motriz articulatoria, con supresión de algunos fonemas y deterioro y alteración de otros: en general, podríamos decir que los sonidos tienden a ser emitidos en condiciones de una motilidad más elemental. De esta manera, todo tipo de deformaciones (elisiones, asimilaciones, substituciones, metátesis, epéntesis) pueden aparecer en el lenguaje de la afasia motora, asociados de forma abigarrada.

Dentro de esto contexto es importante el estudio de la posible existencia de apraxia bucofonatoria. Se trata de la incapacidad para realizar movimientos o secuencias motoras con los órganos bucofonatorios, sin que esta incapacidad pueda explicarse por una parálisis de la musculatura implicada. En la apraxia bucofonatoria se observa el fenómeno de la disociación automático-voluntaria, que consiste en que el movimiento puede ser efectuado en condiciones automáticas pero no cuando el paciente desea efectuarlo voluntariamente; así por ejemplo, el paciente no puede imitar el gesto de sonreir enseñando los dientes, pero si ríe espontáneamente este acto motor se realiza sin dificultad.

Algunas veces puede observarse la denominada disprosodia, que consiste en una alteración de la melodía del lenguaje el cual, a veces, reproduce un acento extranjero (xenoloquia). En la disprosodia se altera la entonación afectiva y las inflexiones de la voz. Esas características suelen recuperarse con el tiempo, aunque la articulación persista alterada.
 

3.- Lenguaje proposicional.

Cuando el paciente con una afasia motora recupera progresivamente elementos articulatorios y palabras habladas, puede hacerse patente otro dato semiológico: el agramatismo. Consiste en una dificultad para las uniones gramaticales, la conjugación de verbos y el conjunto de elementos y "pequeñas palabras" (palabras de función) que dan cohesión a los distintos elementos de la frase y aseguran que los elementos hablados se coordinen fluidamente los unos con los otros. El paciente con un agramatismo utiliza predominantemente frases construidas por yuxtaposición de elementos, especialmente substantivos, y en principio emplea los verbos en forma infinitiva. Podría decirse que el lenguaje se ha reducido al esqueleto de la frase. A este trastorno también se le denomina lenguaje telegráfico. Esta manifestación semiológica suele irse configurando a lo largo de la regresión de los trastornos severos del lenguaje expresivo y no sólo se observa en el lenguaje espontáneo, sino que también puede manifestarse en la repetición de frases, lectura en voz alta y escritura al dictado.
 

4.- La denominación.

La dificultad o incapacidad para evocar los elementos lingüísticos correspondientes al nombre de los objetos (la falta del nombre) constituyen la anomia.
 - Cuando la anomia va asociada a alteraciones articulatorias, su origen está en una alteración de la estructura fonémica de las palabras (alteración del componente fonológico).
 - Es más característica la anomia que se produce como trastorno electivo de la denominación (afasia amnésica de Pitres). En este caso su origen se halla en una alteración del componente léxico-semántico de la denominación que, contrariamente a lo que sugeriría la denominación clásica de "afasia amnésica", no se origina en una afectación de los circuitos neuronales de la memoria. Para Goldstein, consistiría en una pérdida de la actitud abstracta necesaria para la evocación de los objetos.
 - Puede aún considerarse una tercera forma de anomia, que sería la que se produce en el seno de las jergafasias. En estos casos, las anomalías funcionales afectan los componentes fonémico y semántico del nombre, impidiendo la emisión de formas nominales reconocibles.
 

5.- Los elementos sonoros del lenguaje. Las parafasias.

Una parafasia consiste en la utilización de fonemas, sílabas o nombres erróneos, en lugar de los fonemas, sílabas, o nombres adecuados. Pueden producirse parafasias por trastornos de los mecanismos sensorio-motores de la articulación o por trastorno de la organización acústico-articulatoria del lenguaje. En este último caso, como resultado de la aparición de parafasias fonémicas o silábicas, se observan alteraciones de la estructura de las palabras sin que existan trastornos articulatorios propiamente dichos.

 - Las parafasias por alteración de los mecanismos sensorio-motores de la articulación son características de las lesiones que afectan las áreas rolándicas (implicando, por tanto, al lóbulo parietal) y van vinculadas a un componente más o menos importante de apraxia bucofonatoria (véase el epígrafe número 2 sobre la articulación).

 - Las parafasias subsiguientes a una desorganización de los mecanismos acústico-articulatorios son características de la afasia sensorial, y se producen por lesión de las áreas temporales implicadas en el lenguaje. En estos casos, cuando la afectación es importante, la acumulación y sobreproducción de parafasias puede llegar a hacer que el lenguaje sea totalmente ininteligible (jergafasia). Un paso intermedio entre la simple parafasia fonémica y el lenguaje en jerga, sería la aparición de neologismos en el lenguaje hablado, representando la emisión de palabras que no existen en el lenguaje común, y que se han producido por yuxtaposición incontrolada de parafasias.

Cuando en el lenguaje jergafásico predominan las parafasias fonémicas, se designa como jerga fonémica. Si los fenómenos parafásicos son de tipo verbal semántico (cambio de unas palabras por otras relacionadas semánticamente) se trata de una jerga semántica. Cuando ambos tipos se hallan entremezclados, se habla de jergas mixtas.

Acompañando los lenguajes de jerga puede observarse anosognosia. Etimológicamente, esta palabra implica no-conocimiento-de-la-enfermedad. El paciente con una jergafasia no es consciente de la importante desorganización de su lenguaje. Por otra parte, en las jergafasias el débito suele estar incrementado, es decir, que el paciente con una jergafasia tiende a una superproducción del lenguaje, de carácter logorreico. La entonación general del discurso está conservada.
 

6.- Aspectos sintáctico-gramaticales.

A diferencia del agramatismo, en el cual se observa una reducción de los elementos gramaticales del lenguaje, en las lesiones temporoparietales posteriores pueden hallarse numerosas fórmulas gramaticales, pero anormalmente utilizadas (paragramatismo de Kleist), con lo cual el lenguaje producido da la impresión de ser incoherente. Esta anormal utilización de los elementos gramaticales se denomina disintaxis.
 

7.- Otros fenómenos.

Perseveraciones. Las perseveraciones consisten en la utilización repetitiva de elementos del lenguaje que el paciente acaba de emitir. Las emisiones perseverantes implicarían la persistencia activa de un circuito funcional, como consecuencia de una dificultad de los mecanismos neuronales para desactivar dicho circuito una vez que se ha producido la activación.

Ecolalia. El fenómeno de la ecolalia consiste en que, cuando el paciente intenta responder a su interlocutor, repite la última o las últimas palabras que le han sido dirigidas. La ecolalia se observa en los casos que presentan una severa reducción del lenguaje espontáneo, y traduciría una alteración de los esquemas del lenguaje interior, por lo cual los mecanismos neurolingüísticos del paciente tenderían a reproducir los esquemas de lenguaje suministrados por el interlocutor.
 

Comprensión oral
Al explorar la comprensión oral de un paciente afásico deben tenerse en cuenta varios puntos básicos:

 1.- Si el trastorno del paciente es exclusivamente de carácter afásico, la comprensión de la entonación y la mímica general están conservadas.

 2.- No debe imaginarse que al paciente le será más fácil comprender una palabra aislada que comprender toda una frase, puesto que la palabra es un mensaje sensorial más simple y en cambio una frase suele comportar un conjunto de elementos significativos que se complementan y facilitan la comprensión.

 3.- De menor a mayor complejidad de comprensión debemos considerar:

- de las fórmulas automatizadas al lenguaje proposicional
- del lenguaje más concreto a las formulaciones más abstractas
- de un mensaje conteniendo una sola idea a un mensaje conteniendo varias ideas.

 4.- Debe tenerse en cuenta que la afasia se produce como consecuencia de una lesión cerebral, la cual corrientemente determina en los pacientes una lentificación del tiempo de reacción y una fatigabilidad más rápida que en los sujetos normales. Como resultado, cuando las exploraciones se prolongan demasiado el rendimiento del paciente va disminuyendo a lo largo de la sesión, con el subsiguiente empeoramiento de los resultados de las pruebas que se le practican.
 

De una manera general, podríamos decir que esquemáticamente deben tenerse en cuenta dos niveles en la exploración de la comprensión del lenguaje en los pacientes afásicos:

 - Nivel sensorial. Se trata de valorar el rendimiento del paciente desde el punto de vista de la agnosia auditiva y la integración auditiva de los fonemas. Un trastorno en esta esfera ocasionará predominantemente déficits para la integración de la estructura fonémica que se traducirán en parafasias, neologismos y lenguaje de jerga.
 - Nivel semántico. Se trata de la exploración del aspecto psico-lingüístico propiamente dicho: comprensión de las diversas estructuras sintáctico-gramaticales, conjuntos de frases con instrucciones yuxtapuestas, expresiones complejas de comparación, caso genitivo, etcétera. Un trastorno en esta esfera se manifestará predominantemente con alteraciones disintácticas del lenguaje.
 

Tipología clínica y localización topográfica
Antes de entrar en el tema propiamente dicho de la tipología, debe establecerse una consideración previa  sobre si hay o no necesidad de clasificar las afasias. El núcleo de la cuestión radica en si la afasia es un trastorno unitario o si existen varias clases de afasia. En realidad, la repuesta no está clara y las diversas opiniones formuladas al respecto desde la época del propio Wernicke abogan la opinión de que ambos pronunciamientos parecen ser correctos. El tratorno afásico es básicamente uno, si bien se observan una serie de grupos semiológicos predominantes como consecuencia fundamentalmente de la localización anatómica de la lesión causal y en segundo lugar como consecuencia de las peculiaridades biológicas de la organización cerebral de cada sujeto, aunque éste sigue un patrón mayoritariamente uniforme en la especie humana. De manera que esta justificada la pregunta: ¿hay alguna necesidad de clasificar las afasias? No obstante, puesto que durante el quehacer clínico diario o en el curso de la investigación afasiológica surge en ocasiones la necesidad de utilizar un calificativo para designar el tipo de afasia, ofrecemos a continuación una descripción de distintos tipos clínicos siguiendo los patrones más clásicamente utilizados. En realidad cada rehabilitador debería seguir la clasificación con la que se sienta más cómodo y que le proporcione más datos para poder abordar con mayor efectividad el tratamiento del paciente, siempre dentro de un marco conceptual adecuado, a fin de que la descripción del síndrome estudiado pueda ser reproducible, tenga valor predictivo, y refleje la realidad clínica del paciente.
 

Afasia motora

La gran afasia de Broca se caracteriza por una expresión verbal muy afectada con una comprensión relativamente mejor, aunque también afectada.

El lenguaje espontáneo presenta una importante alteración de los mecanismos articulatorios, un vocabulario restringido, agramatismo y una severa reducción de la longitud de la frase; se producen parafasias fonémicas y cada elemento sonoro requiere un esfuerzo particular para ser articulado (de aquí la denominación de "afasia no-fluente"). También presentan agrafia y en ocasiones apraxia ideomotora.

La mayoría de pacientes con una afasia motora (las 3/4 partes de los pacientes) presentan un déficit motor, más o menos severo, del hemicuerpo derecho.

Correlación clinicopatológica:
Los estudios actuales de neuroimagen confirman la relación de la afasia de Broca con lesiones extensas que afectan el pie de la tercera circunvolución frontal del hemisferio izquierdo y áreas adyacentes, incluyendo las áreas rolándicas de la región parietal y en profundidad hasta los glangios basales. Cuando la lesión está restringida al área de Broca, habitualmente la afectación del lenguaje es moderada y la recuperación buena o bastante buena.

La afasia sensorial.

El lenguaje presenta una articulación fluida aunque con abundantes parafasias, y con un trastorno severo de la comprensión. Las parafasias pueden ser de tipo fonético o semántico y se produce un trastorno de la utilización de los elementos gramaticales (disintaxis, paragramatismo). La lectura y la escritura están afectadas en forma similar.

El trastorno de la comprensión tiene su origen en una caída de la discriminación fonémica y en una pérdida de la capacidad para comprender los elementos sintácticos y semánticos. Cuando la producción de parafasias es muy importante, el lenguaje se convierte en ininteligible y recibe el nombre de jerga o lenguaje jergafásico. La producción lingüística es fluida y abundante, con una prosodia y entonación aparentemente correctas, aunque el lenguaje carece de significado por la invasión masiva de parafasias fonémicas. Ese fenómeno suele acompañarse de logorrea, sugiriendo un fenómeno de desinhibición que podría estar en relación con una falta de feedback auditivo de la producción fonológica y léxica. Es característico que todo ello se acompañe de anosognosia (falta de conciencia del déficit).

Cuando la jergafasia es de predominio semántico, el lenguaje también es muy poco inteligible por las constantes substituciones de unas palabras por otras (parafasias verbales) y la presencia de fenómenos disintácticos, aunque, como en el caso de la jerga fonémica, la prosodia y la entonación están preservadas. La anosognosia y tendencia a la logorrea completan un cuadro clínico que debe diferenciarse del lenguaje incoherente de una demencia, si bien el inicio agudo después de una lesión cerebral en el caso de la afasia por lesión focal, en contra de un inicio insidioso en ausencia de datos neuroradiológicos de lesión en el caso de un trastorno degenerativo, son elementos de la historia clínica suficientemente definitorios.

Correlación anatomotopográfica
 La lesión característica de la afasia de Wernicke radica en el tercio posterior de la primera y segunda circunvolución temporal del hemisferio izquierdo. El girus de Heschl y la circunvolución supramarginal son regiones que también pueden verse afectadas.
 

Afasia global

El término de afasia global se utiliza cuando se hallan severamente afectadas tanto las funciones expresivas como las funciones receptivas del lenguaje. Al principio del cuadro el paciente suele presentar una abolición total de las emisiones lingüísticas. Pasados unos días o semanas aparecen algunos elementos automatizados y en ocasiones producciones estereotipadas. Cuando se producen estereotipias, éstas pueden ser utilizadas con una entonación adecuada a la intención comunicativa del paciente aunque, en el caso de que la estereotipia consista en una palabra o conjunto de palabras, éstas no tengan ninguna relación real con la situación real o la intención comunicativa.

Las formulaciones automáticas, por el contrario, pueden ayudar en ocasiones a iniciar conatos de comunicación, si bien ésta pronto se ve frustrada por la imposibilidad por parte del paciente de efectuar un lenguaje proposicional propiamente dicho. En otras ocasiones, los propios automatismos también distorsionan la comunicación, al ser emitidos con una intención comunicativa distinta u opuesta al significado real de las palabras emitidas. Por ejemplo, es habitual la utilización errónea de las palabras sí y no, con la consiguiente confusión y a veces desesperación de la familia y el propio paciente. Los automatismos también pueden ser en forma de palabras malsonantes, en cuyo caso una mal aplicada susceptibilidad puede llevar a los familiares a tratar de reprimir las producciones espontáneas del paciente, con el consiguiente incremenento de su frustración.

El estado emocional de los pacientes con una afasia global suele tender a la depresión, como reacción a su dificultad comunicativa y a la afectación motora (hemiplejia derecha) que suele ser la regla en este tipo de afasia. El tratamiento de este estado depresivo pasa por una adecuada atención a la rehabilitación funcional motora y la reeducación del lenguaje, así como por un soporte global del entorno social del paciente. En este sentido, es importante una adecuada atención al entorno familiar más inmediato que debe ayudar y puede colaborar de forma muy efectiva en la adaptación del paciente a su nueva situación personal, familiar y social.

Correlación clínico-topográfica

En general, los pacientes con afasia global presentan lesiones extensas en el territorio de la arteria cerebral media izquierda, con afectación de las áreas frontoparietales y temporoparietales.
 

La afasia de conducción

La afasia de conducción es una entidad controvertida cuya existencia fue postulada por Wernicke en 1874, refiriéndose a la desconexión de la conducción de impulsos sensoriales hacia los mecanismos motores. En 1875, Lichtheim puso el acento en la afectación de la repetición que se producía en estos casos.

El lenguaje espontáneo muestra una articulación fluida pero con presencia de trastornos anómicos y parafasias fonémicas. La comprensión está relativamente preservada, si bien pueden observarse discretos problemas para la discriminación fonémica y la comprensión de frases. El dato semiológico más importante es una dificultad para la repetición.

Correlación clínico-topográfica

La lesión suele presentarse en la región posterior de la primera circunvolución temporal y parte más inferior de la circunvolución supramarginal. En ocasiones la lesión radica en la región insular, y otras veces afecta el fascículo arcuato y la substancia blanca subyacente a la circunvolución supramarginal. Siguiendo la tesis de Wernicke, el punto crucial radicaría en la región insular, como zona de paso de las imágenes auditivas que deben ser transmitidas a los mecanismos motores.

Las afasias transcorticales

El término afasia transcortical fue introducido por Wernicke (1886) rebautizando la denominada "afasia de conducción central" de Lichtheim (1885), que consistiría en la interrupción del proceso de transferencia del material auditivo verbal al centro de los conceptos. Tanto Lichtheim como Wernicke insistían en que los conceptos no están localizados en ningún área circunscrita, sino que son elaborados por un mecanismo cortical multisensorial. Las afasias transcorticales pueden ser sensoriales (transtorno de la comprensión con expresión verbal fluida), motoras (alteración de la expresión verbal con buena comprensión) o mixtas. El dato descollante de las afasias transcorticales es una repetición conservada.
 

Afasia sensorial transcortical

Presentan un trastorno importante de la comprensión con una expresión verbal fluente, muchas veces en forma de jerga semántica. La repetición está preservada.

La lesión suele localizarse en la región témporo-occipital y algunas ocasiones en las áreas parieto-occipitales.

Pueden evolucionar hacia una mejoría persistiendo una anomia y tendencia a los circunloquios.
 

Afasia motora transcortical.

Presenta una importante afectación de la expresión verbal con comprensión conservada y buena capacidad de repetición.

La lesión suele localizarse en el área motora suplementaria (porción superior de la región parasagital) del lóbulo frontal dominante.

La recuperación puede ser buena, dejando problemas anómicos residuales de carácter discreto.
 

Afasia transcortical mixta.

Es un trastorno severo del lenguaje que se caracteriza por una alteración tanto de la comprensión como de la expresión verbal, si bien se conserva una buena capacidad para la repetición. De hecho, representa una combinación de la afasia motora transcortical y afasia sensorial transcortical.

Las lesiones causales suelen ser múltiples, afectando áreas corticales y subcorticales alrededor de las áreas del lenguaje. Por ello, se ha denominado a este síndrome "aislamiento del área del lenguaje".

Habitualmente el pronóstico es malo, con poca recuperación del lenguaje.
 

Afasia anómica.

La alteración de la capacidad para denominar (anomia) es el más común de los trastornos afásicos. Cuando este trastorno es muy marcado, el lenguaje espontáneo se ve plagado de circunloquios que tratan de suplir la falta del nombre, o bien el paciente recurre a usar palabras "de relleno" (sí, hombre; bueno; sabe usted; etc.) y generalizaciones inespecíficas (una cosa; aquello; etc.).

La anomia es un dato semiológico importante que debe ser tenido en cuenta y adecuadamente explorado en cualquier tipo de afasia. El rendimiento en las pruebas de denominación suele reflejar la severidad de la afasia independientemente del tipo semiológico de ésta.

Pueden observarse problemas anómicos como consecuencia de lesiones en diversas localizaciones cerebrales, puesto que los mecanismos neuronales de la generación del nombre son procesos complejos interrelacionados con los restantes mecanismos cognitivos e intelectuales, y no están localizados específicamente en ningún área focal determinada. No obstante, los trastornos anómicos más marcados se presentan en lesiones de la región angular (corteza de asociación multimodal de las áreas parietotemporooccipitales) o de la zona posterior de la tercera circunvolución temporal (área 37) del hemisferio dominante.
 

Afasias por lesión subcortical.

Las lesiones de las estructuras subcorticales del hemisferio cerebral izquierdo, además de originar problemas motores con las subsiguientes manifestaciones disártricas, pueden provocar trastornos del lenguaje de características afásicas. La semiología resultante puede ser diversa, desde problemas de fluencia y articulación hasta trastornos de la comprensión del lenguaje, pasando por fenómenos anómicos, con neologismos y fenómenos de jerga. También se han descrito fenómenos de perseveración, trastornos de la repetición, apraxia verbal y agrafia. Si la lesión subcortical es extensa, puede provocar una afasia global. La variedad de estructuras subcorticales que pueden verse afectadas hace que el tipo de trastorno del lenguaje en estos casos pueda ser muy variado, dependiendo de la exacta localización de la lesión.



ANEXO
 
 
Abstracción (capacidad de)

Es la capacidad para formar conceptos, utilizar categorías, generalizar y aplicar normas. Su alteración implica dificultades para encontrar un principio común, separar lo irrelevante de lo relevante, lo esencial de lo superficial, comprender dobles sentidos, concebir alternativas y entender posturas ajenas, con lo cual se reduce o inhabilita la capacidad para resolver problemas.
 

Agrafia

Pérdida o deterioro de la capacidad para formular lenguaje escrito, como consecuencia de una lesión cerebral.
La desorganización de las capacidades lingüísticas propia de la afasia repercute necesariamente sobre el lenguaje escrito, en formas tan variadas como las que se producen en el lenguaje oral. Pero entre la elaboración de los elementos semánticos y la producción final del texto escrito intervienen elementos de ordenación gestual y espacial que requieren la integridad de los mecanismos superiores de la organización motora, gestual y visuoespacial. Por ello las lesiones cerebrales pueden originar dos grandes tipos de trastornos agráficos, dependiendo de si la afectación incide predominantemente sobre los mecanismos específicos del lenguaje (agrafia afásica) o sobre la instrumentación compleja de la expresión gráfica (agrafia apráxica).
La agrafia de carácter afásico puede mostrar dos grandes subtipos relacionados con la afectación anatomofuncional predominante: agrafia de tipo anterior (frontal), con rasgos toscos en relación a la afectación motora, caligrafía grande, ortografía deficiente y producción limitada a escasas palabras o frases cortas agramáticas. Y agrafia de tipo posterior (parieto-temporal), en la cual la mecánica de la escritura es normal, pero se producen paragrafias literales y verbales, faltan nombres y se observa disintaxis.
La agrafia de carácter apráxico constituye un trastorno del grafismo en base a alteraciones visuoespaciales, visuoconstructivas y práxicas. Aunque en su base no se halle una disrupción específicamente afásica, el trastorno del grafismo puede ser suficientemente severo como para interferir seriamente con la capacidad del paciente para expresarse por escrito.
 
 

Alexia

Trastorno o incapacidad para comprender el significado de material verbal escrito, originado como consecuencia de una alteración orgánica adquirida del cerebro.
Puede tratarse de una alexia relativa, como por ejemplo cuando el paciente experimenta dificultades para interpretar el significado completo de un texto muy elaborado (por ej., un texto técnico), aunque puede comprender textos más simples o instrucciones escritas.
Alexia simbólica o lexical. Es la forma más común, originada por un trastorno en la capacidad para interpretar el carácter simbólico del material escrito.
Alexia agnósica. La dificultad para interpretar el material escrito tiene en su base un trastorno visuoperceptivo, por lo cual esta forma de alexia, propiamente hablando, no se relaciona directamente con los trastornos del lenguaje.
 

Anomia

Dificultad o incapacidad para evocar los elementos lingüísticos correspondientes al nombre de los objetos (falta del nombre).
En su base se halla una caída de la evocación lexical que suele manifestarse especialmente en los substantivos y más raramente en otras categorías gramaticales (verbos, adjetivos). Las palabras más frecuentes suelen ser las que más se conservan, siendo los conceptos menos usados los más susceptibles a esta alteración.
Por otra parte, y siguiendo el principio de la disociación automático-voluntaria de Baillarger-Jackson, las palabras que el paciente no logra evocar voluntariamente pueden aparecer en un contexto automatizado.

Valoración. Dada su selectividad preferencial para los substantivos, las pruebas de denominación de objetos son especialmente sensibles para evidenciar este trastorno.
 

Articulación

Capacidad para emitir los fonemas del lenguaje que depende de los mecanismos sensoriomotores involucrados en el acto motor que culmina en la producción de los sonidos del habla.
Cuando se alteran los mecanismos sensoriomotores de la articulación se produce el trastorno conocido clásicamente con la designación de síndrome de desintegración fonética. En este síndrome se presentan una serie de distorsiones de los fonemas que vagamente parecen reproducir las deformaciones propias del lenguaje infantil, y de ahí la calificación de desintegración fonética asignada a estas alteraciones articulatorias. Desde un punto de vista neurológico, la base etiopatogénica consiste en una asociación diversa de trastornos paralíticos, distónicos y apráxicos, entremezclados y combinados de forma variable e interfiriendo de esta forma con la correcta producción de los sonidos del lenguaje. Como consecuencia, la calidad fonética de los sonidos emitidos se ve alterada por una desorganización de la armonía motriz articulatoria, con supresión de algunos fonemas y deterioro y alteración de otros: en general, podríamos decir que los sonidos tienden a ser emitidos en condiciones de una motilidad más elemental, de tal manera que pueden aparecer todo tipo de deformaciones (elisiones, asimilaciones, substituciones, metátesis, epéntesis) asociadas de forma abigarrada.
 

Automatismos

Elementos de lenguaje automático o expresiones emocionales de uso común en la vida corriente que, en los casos de reducción severa del lenguaje, pueden constituir la mayor parte de las producciones habladas del paciente afásico, si no las únicas producciones posibles. Estas emisiones están bien articuladas, contrastando marcadamente con la incapacidad del paciente para articular otros elementos hablados.
 
 

Capacidad semántica

Capacidad para utilizar el código lingüístico para interpretar y formular conceptos.
 

Circunloquios (o perífrasis).

Utilización de muchas palabras para expresar algo que hubiera podido ser dicho con una sola o muy pocas.
En clínica, aparecen en situaciones en las que el paciente tiene dificultades para evocar palabras. En lugar de la palabra buscada, da su definición o un rodeo explicativo.
 

Comprensión verbal (trastornos de la)

Dificultad o imposibilidad para decodificar de forma adecuada los mensajes recibidos a través del lenguaje oral (entender lo que se ha oído) o escrito (comprender un texto leído).
Su alteración puede estar directamente relacionada con los mecanismos responsables de la decodificación del lenguaje (en el caso de las afasias) o puede ser secundaria a la alteración de otros mecanismos cognitivos implicados en el proceso de comprensión del lenguaje (atención, memoria, funciones ejecutivas).
 

Ecolalia

Fenómeno de iteración verbal por el cual el paciente con una lesión cerebral repite con carácter automático (y aparentemente pasivo) la frase o las últimas palabras que le acaba de dirigir su interlocutor. En ocasiones logra cambiar el pronombre de la frase o introducir alguna otra modificación. Se puede considerar este fenómeno como la consecuencia de un vacío en la estructura del lenguaje interior con un fallo concomitante del mecanismo autoregulador de la emisión verbal, de lo cual resulta la incorporación automática de la estructura que le proporciona el interlocutor.
 

Estereotipia

Producción verbal en forma de conjuntos de fonemas, elementos silábicos, palabras o conjuntos de palabras que el paciente emite repetidamente cuando intenta articular lenguaje. Esta producción verbal puede tener o no significado en sí misma, pero su emisión es independiente de la intención ideica y aparece repetitivamente siempre que se produce qualquier tentativa de verbalización.
 

Fluencia verbal

Capacidad para acceder de forma voluntaria a un determinado léxico. Implica la capacidad para iniciar y llevar a cabo la búsqueda del léxico requerido, inhibiendo el léxico no relevante para la tarea. Implica también la capacidad para clasificar y efectuar categorías. También se relaciona con la velocidad de procesamiento de la información.

Valoración. Consiste en solicitar al paciente que evoque durante un tiempo determinado el máximo número de palabras pertenecientes a una categoría semántica (animales, frutas, objetos de un supermercado, cosas de casa -fluencia semántica-) o que cumplan un cierto requisito fonémico (empezar por una letra concreta -fluencia fonémica-).
 

Jergafasia

Expresión verbal convertida en ininteligible debido a una excesiva acumulación y sobreproducción de parafasias. Es muy característica de las lesiones del área de Wernicke que cursan con afasia sensorial.
Cuando en el lenguaje jergafásico predominan las parafasias fonémicas, se designa como jerga fonémica. Si los fenómenos parafásicos son de tipo verbal semántico (cambio de unas palabras por otras relacionadas semánticamente) se trata de una jerga semántica. Cuando ambos tipos se hallan entremezclados, se habla de jergas mixtas.
 

Parafasia

Substitución de la palabra adecuada a la idea subyacente por otra palabra no adecuada, o bien substitución de un sonido por otro sonido que no pertenece a la sílaba o palabra que se emite.
Estas substituciones pueden observarse ocasionalmente en los hablantes normales. Pero en la clínica de las lesiones cerebrales constituyen uno de los rasgos característicos de los síndromes afásicos por su intensidad y extensión y por la incapacidad de controlarlas por parte del paciente.
Cuando aparecen de manera generalizada, de ordinario con la adición de trastornos de la organización sintáctico-gramatical, el lenguaje se hace ininteligible (jergafasia).
 

Parafasias verbales

Consisten esencialmente en la utilización de una palabra en lugar de otra. En ocasiones la palabra emitida tiene una relación conceptual con la palabra buscada (parafasia semántica), o bien la relación se establece por proximidad de los componentes sonoros de ambas palabras (parafasia semántica por inducción fonética). También pueden aparecer parafasias debido a fenómenos de perseveración de una palabra anterior (parafasias por perseveración verbal). Pero en otras ocasiones no es fácil descubrir el factor preciso que determina la emisión de la palabra parafásica.
 

Parafasias fonémicas

Consisten en la utilización de fonemas que no corresponden a la sílaba o palabra que se desea emitir. De ello resulta la emisión de palabras deformadas. Las deformaciones pueden consistir en simples omisiones (elisión) de fonemas, substituciones de unos fonemas por otros, inversiones o substituciones recíprocas. En el caso de las inversiones y substituciones recíprocas pueden verse implicadas sílabas completas (parafasias silábicas). Cuando las substituciones parafásicas deforman totalmente una palabra determinada, puede resultar la emisión de una apariencia de palabra, es decir, una palabra ficticia, nueva, que no pertenece al idioma del hablante (neologismo).
 
 

Valoración del lenguaje espontáneo

Consiste en estudiar el lenguaje espontáneo del paciente emitido en una situación de conversación libre o entrevista semiestructurada. Habitualmente se solicita la descripción de una escena dibujada en una lámina para inducir la expresión verbal, durante un tiempo controlado.

Se valoran los siguientes parámetros:
- Articulación.
- Fluidez:
a) Velocidad de producción. Cantidad de palabras por minuto.
b) Longitud de las frases.
- Forma sintáctica (gramática).
- Errores parafásicos.
- Presencia de circunloquios.
- Línea melódica.
- Cantidad de información transmitida.