EL MANTENIMIENTO DE LAS ORIENTACIONES LOGOPÉDICAS EN  EL PACIENTE  CON DISFAGIA OROFARINGEA DE ORIGEN NEUROGÉNICO

(MAINTAINING SPEECH THERAPY ORIENTATIONS WITH PATIENTS SUFFERING FROM OROPHARYNGEAL DISPHAGIA OF NEUROGENIC ORIGIN)

CONFERENCES
TOPIC: NEUROPSYCHOLOGY OF LANGUAGE

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Abstract

Speech therapy treatment with patients suffering from neurogenic disphagia begins in hospital, in the intensive rehabilitation units.

The speech therapist should evaluate the pharyngeal and oral swallow and the mobility, sensitivity and tone of the orofacial muscles. This evaluation must include aspiration detection, which is usually one of the causes of pneumonia and death in the critical phase of these patients.
During disphageal rehabilitation we should tailor the speech therapy orientations to permit the necessary nutrition while avoiding aspirations. In some cases the oropharyngeal phase of feeding takes a long time which provokes fatigue and does not let the patient feed himself adequately or sufficiently orally.

To come to a conclusion regarding feeding, which should be not only safe but efficient, is a task requiring evaluations by speech therapists, nutritionists, neurologists and doctors.

This essay will try and clarify some important points to indicate the correct therapeutic procedures to treat and control oropharyngeal disphagea of neurogenic origin.
 
 

Resumen

La actuación logopédica en los pacientes con disfagias neurogénicas se inicia en los hospitales, aún dentro de las unidades de rehabilitación intensiva.

Es función del logopeda evaluar los procesos de la deglución  oral y faríngea, la movilidad, la sensibilidad y el tono de la musculatura orofacial. Dentro de esta valoración es imprescindible la detección de aspiraciones, que suelen ser una de las causas de neumonías y óbitos en la fase aguda de estos pacientes.

En la rehabilitación de la  disfagia las orientaciones logopédicas deben adecuarse para posibilitar la nutrición necesaria y al mismo tiempo evitar  aspiraciones.

En algunos casos  la fase orofaríngea de la alimentación  es demasiado larga, lo que provoca agotamiento y no permite que el paciente se alimente adecuada y suficientemente sólo por vía oral.

Llegar a la conclusión de como debe ser la alimentación, para que ésta además de segura sea efectiva, es tarea que requiere el estudio y valoración de logopedas, nutricionistas, neurólogos y clínicos.

Este trabajo intentará aclarar algunos puntos  de importancia para la indicación del mejor procedimiento terapéutico en el tratamiento y control de la disfagia orofaringea de origen neurogénico.
 

I . INTRODUCCIÓN

La deglución normal incluye una serie de movimientos coordinados e integrados con el sistema nervioso. Dentro de ese sistema los principales componentes del control neuronal de la deglución son: las fibras motoras eferentes de los pares craneales o de la ansa cervical; las fibras sensoriales de los pares craneales; las fibras motoras y sensoriales que realizan las sinapsis entre el córtex cerebral, el tronco cerebral y el cerebelo y por último los centros de la deglución.

Las estructuras que pertenecen a esa función se dividen en óseas, como el maxilar superior, la mandíbula, la columna cervical, el hueso hioides;  cartilaginosas como los cartílagos de la laringe (epiglotis, tiroideo, cricoideo, aritenoideos, corniculados y cuneiformes);   musculares como la lengua y los músculos que participan de la deglución y estructuras neuronales como los pares craneales y los nervios cervicales.

Las etapas de la deglución pueden ser divididas en tres (o cuatro según algunos autores):

1. Etapa oral, que puede ser  dividida en preparatoria y oral propiamente dicha;
2. Etapa orofaríngea.
3. Etapa esofágica.
 

Según otros autores existe una etapa anterior a la preparatoria que sería la etapa de anticipación, cuando el sujeto tiene la intención de alimentarse.

De manera resumida la descripción de cada una de las etapas seria la siguiente:

1. Etapa oral:

Se inicia con el posicionamiento del bolo alimenticio y su preparación a través de movimientos masticatorios asociados con movimientos linguales y salivación. La fragmentación del bolo y su mezcla con la saliva  lo transforma, de manera que esté listo para pasar de esa etapa a la orofaríngea.

En ese período los labios deben mantenerse cerrados y la lengua inicia movimientos de ondulación  contra el paladar como un mecanismo de propulsión. Durante el contacto  con las estructuras del istmo de las fauces, a través de estímulos neurosensoriales, se da inicio a la deglución faríngea. La lengua entonces actúa como un pistón desplazando el bolo hacia la orofaringe.

El velo del paladar cierra la comunicación con la rinofaringe.

2. Etapa orofaríngea:

Durante esa etapa el bolo es transportado através de la faringe en dirección al esófago. Al mismo tiempo que ocurre ese transporte debe accionarse el mecanismo de protección de las vías aéreas. Se observan los siguiente movimientos:

- Cierre velofaríngeo, para evitar el retorno de los alimentos hacia la rinofaringe;
- Contracciones de los constrictores de la faringe, produciendo la conducción del bolo a través de la faringe;
- Anteriorización y elevación del hueso hioides y de las estructuras de la laringe, de importancia para ampliar el espacio de la hipofaringe y para la horizontalización de la epiglotis;
- Cierre glótico (aducción de las cuerdas vocales) y mecanismo de protección de la glotis;
- Apertura del esfínter superior del esófago.

El control de la respiración en coordinación con la deglución ocurre con una etapa espiratoria seguida de una pausa, reiniciandose entonces la respiración.

3 Etapa esofágica

 Las contracciones peristálticas, que tienen inicio con los constrictores de la faringe, conducen el bolo en el esófago y desde allí hacia el estómago.

La disfagia se caracteriza por ser un trastorno que puede ocurrir durante una de las etapas arriba descritas. Puede  localizarse desde la etapa oral  e incluso en la esofágica.

Las etapas oral y faríngea son las que posibilitan el proceso de rehabilitación terapéutica pues pueden ser controladas y reeducadas.
 
 

Entre las posibles causas para el desarrollo de las disfagias se encuentran:

1. Orígenes tumorales, como los tumores de lengua o secuelas de radioterapia;
2. Neuromusculares, como el Accidente Vascular Cerebral, la Esclerosis Lateral Amiotrófica, o la Miastenia Gravis;
3. Anatómicas, como el divertículo de hipofaringe;
4. Distonías tardías;
5. Xerostomía;
6. Orígenes psicógenos.
 

Como características de la disfagia de origen neurogénico pueden encontrarse alteraciones que varían en toda la extensión del tracto orofaríngeo.

Entre las principales se observan:

- Esfínter labial incompetente (parálisis, hipotonía, incoordinación);
- Déficit en los movimientos linguales (parálisis, incoordinación, hipotonía);
- Alteraciones de la sensibilidad intraoral;
- Déficit en los movimientos del esfínter velofaríngeo;
- Disminución de las contracciones de la faringe;
- Disminución de los movimientos de la epiglotis, hioides y laringe;
- Apertura anómala del esfínter faringoesofágico.

 Como consecuencia de estos hallazgos se verifica:

- Pérdida del control del contenido oral (alimentos, saliva);
- Retraso en el tiempo de inicio de la deglución;
- Penetración o aspiraciones;
- Presencia de tos antes, durante o después de las degluciones;
- Alteraciones de la calidad vocal después de las degluciones.
 
 

Las disfagias se presentan como síntomas dentro de los posibles orígenes ya descritos (tumorales, neurogénicos, etc). La valoración para el diagnóstico de las disfagias de origen neurogénico además de intentar aclarar los datos referentes a sus síntomas, también debe investigar los posibles síntomas asociados que se presenten (déficit de comprensión, déficit de lenguaje, déficits visuales, etc).

Los datos recogidos en la anamnesis deben detallarse para la comprensión del  inicio del trastorno  y de su evolución.

Esos datos junto con la valoración clínica orientan hacia el camino necesario para la conclusión diagnóstica. Muchas veces esas valoraciones detectan la necesidad de valoraciones instrumentales donde será posible identificar la localización del problema y su grado de severidad.

Entre las valoraciones instrumentales más utilizadas destacan la videofluoroscopia (videodeglutograma)  y la endoscopia.
 

A través de la videofluoroscopia pueden detectarse:
 

- Alteraciones anatómicas y neuromusculares;
- La deglución con distintos tipos de alimentos;
- La localización del problema (en las tres etapas de la deglución);
- El tiempo para la deglución completa;
- Las penetraciones y aspiraciones;
- La eficacia de algunas maniobras y cambios posturales.

La endoscopia, también muy utilizada en algunos centros, permite  visualizar:

- Anormalidades anatómicas de la faringe y laringe;
- Estasis salivar en valéculas e hipofaringe.

La videofluoroscopia es la valoración más completa de la dinámica de la deglución, además de permitir la valoración de algunas técnicas rehabilitadoras.

La endoscopia tiene la ventaja de ser más fácilmente encontrada en  los hospitales y centros de salud, pero no proporciona tanta información como la videofluoroscopia.
 

El grado de compromiso de las disfagias puede ser clasificado en leve, moderado y severo.

- Grado leve: Se caracteriza por trastornos en la mobilidad lingual, en la transformación del bolo alimenticio, retraso en la deglución, pérdida del contenido oral, etc. No se observa la presencia de tos ni cambios en la calidad vocal después de las degluciones. Sin riesgos de aspiraciones.
- Grado moderado: Alteraciones en la motilidad y coordinación de labios y lengua, presencia de escape de alimentos vía nasal, lentitud en el transporte del bolo alimenticio, reflejo de deglución lento o ausente, puede darse presencia de tos (antes, durante o después de las degluciones). Alteraciones de la calidad vocal con riesgo de penetraciones y aspiraciones.
- Grado severo: Además de las señales anteriormente descritas, puede encontrarse reducción en la elevación del hioides y laringe, alteración respiratoria y aspiraciones frecuentes.
 

La disfagia de origen neurogénico casi siempre requiere tratamiento logopédico.

Cuando la intervención de ese profesional puede realizarse aún en la cama de la unidad de tratamiento intensivo, lograremos la disminución del tiempo de ingreso, la disminución de los episodios de aspiraciones, la colaboración y comprensión de la familia (y /o cuidadores) sobre el problema y tratamiento propuesto. Además, cuando está asociada a trastornos cognitivos el terapeuta puede empezar a actuar lo antes posible, lo que facilita la reeducación de la disfagia.

Dentro de hospitales y grandes centros de rehabilitación se suele llevar a cabo programas de rehabilitación en grupo además del entrenamiento familiar y/o el entrenamiento de personas que nombramos "cuidadores". Esas personas son las que se encargarán de controlar y conducir los ejercicios cuando el paciente reciba el alta hospitalaria, además de controlar todo el proceso de deglución que se realizará fuera del hospital.

Teniendo en cuenta el importante significado de la alimentación, tanto socialmente como por la satisfacción y el placer que la proporciona, la indicación de la ausencia de alimentación por vía oral sólo ocurre en casos muy graves.

Lo que se suele hacer en casos donde la probabilidad de que ocurran aspiraciones es grande, es seguir suministrando alimentación vía oral en cantidades mínimas bajo control de posturas y maniobras.

Para llegar a la conclusión del tipo de alimento más facilitador para una deglución segura, lo que se logra a través del examen videofluoroscópico, se solicita a un nutricionista la elaboración de un menú con las orientaciones de como deben ser preparados los alimentos (densidad, cantidad, etc). Esos cuidados son importantes para ayudar a mantener controlado el riesgo de aspiraciones, además de proporcionar a la familia la seguridad de que el paciente está recibiendo las cantidades necesarias de alimentos que le mantengan en condiciones nutricionales favorables.

El paciente con disfagia neurogénica de grado moderado que mantiene parte de su alimentación por vía oral, muchas veces plantea dificultades en la continuidad de su tratamiento en el ámbito domiciliario.

Además de tener que adecuar el tipo de alimento, su densidad, la cantidad suministrada en cada toma, el tiempo necesario para las degluciones efectivas (que muchas veces ocasionan comidas muy largas), y los utensilios para suministrar los alimentos, el logopeda debe trabajar en algunos pacientes:

1. La sensibilidad y el tono muscular;
2. La estimulación del reflejo de la deglución;
3. El entrenamiento en higiene oral.

En cuanto a las maniobras posturales utilizadas para facilitar la deglución, deben tener su eficacia comprobada através de viedofluoroscopia, para asegurar la no existencia de penetraciones o aspiraciones silenciosas.

Las más utilizadas son:

1. Cabeza hacia abajo (mentón hacia abajo): Para pacientes con retraso en la función faríngea o con dificultades para el cierre de las vías aéreas. Aumenta el espacio valecular, conduce la base de la lengua en dirección a la pared de la faringe, colocando la epiglotis en una postura de protección.
2. Cabeza hacia atrás: Utilizada solo con pacientes que tengan dificultad  en la fase oral, en el transporte del bolo, pues la fuerza de la gravedad ayuda a limpiar la cavidad oral.
3. Cabeza inclinada hacia el lado dañado: Estrecha la entrada hacia la laringe, aumenta el cierre de las cuerdas vocales por la fuerza extrínseca, elimina el paso del alimento por el lado dañado.
4. Cabeza inclinada hacia el lado bueno: Disminuye la distancia entre la base de la lengua y el esófago.

En cuanto a la estimulación de la deglución, además de las técnicas de estimulación térmica y tactil, de la realización de succión antes de la deglución, de la introducción de la cuchara con presión sobre la lengua, existen algunas  maniobras facilitadoras:

1. Deglución con fuerza: Se solicita al paciente que trague apretando los músculos de la garganta. Utilizada en casos de movimiento reducidos de la base de la lengua, y en la tentativa de aumentar la fuerza del movimiento y la presión faringea.
2. Deglución supraglótica: El paciente  debe retener la  respiración ( lo que provoca la aducción de las cuerdas vocales) antes y durante la deglución y luego después toser para limpiar la faringe. Esta técnica se utiliza en pacientes con el cierre glótico reducido y con la deglución faringea lenta.
3. Deglución supersupraglótica: El paciente debe realizar la misma maniobra anterior, añadiendo fuerza antes de la deglución, lo que permite mayor aducción de los pliegues vocales verdaderos y falsos. Indicada cuando el cierre glótico es muy reducido. Las dos maniobras citadas ( superglótica y supersupraglóticas) siguen los mismos pasos de la deglución normal, pero con control en cada etapa y énfasis en la fuerza.
4. Maniobra de Mendelsohn; el paciente debe apoyar y elevar de manera manual su laringe para que se produzca la apertura del esfínter esofágico superior. Utilizada en pacientes con compromiso de la elevación laringea.
5. Lengua entre los dientes; el paciente debe tragar mientras aguanta la punta de la lengua entre los dientes. Utilizada cuando existe déficit de la musculatura faringea
 
 

Cuando el paciente recibe el alta hospitalaria, en la gran mayoria de los casos debe proporcionársele  un programa para seguir en el hogar, mientras continúan las sesiones de logopedia en la clínica. Muchos de ellos salen con sondas para completar su alimentación, además de realizarla por vía oral, utilizandose las  técnicas y maniobras anteriormente descritas.

Las disfagias de grado leve y las de grado moderado donde no existe el riesgo de aspiraciones, en general son conducidas de manera satisfactoria tanto en la clínica como en el hogar.

Nuestra preocupación se encuentra en los casos donde la necesidad de cuidados y atenciones requieren por parte del cuidador y del paciente conductas de mantenimiento durante gran parte del tiempo.

La dificultad de estos mantenimientos consiste en que muchas veces el paciente debe realizar várias comidas al día (4 ó 5) con la supervisión del cuidador, lo que representa un intervalo de tiempo significativo para la alimentación. Si se tiene en cuenta que el paciente con disfagia de origen neurogénico puede presentar trastornos cognitivos, visuales, y/u otros, eso da lugar a la necesidad de una persona que le preste cuidados durante todo el día.

Además de requerir al cuidador de forma casi ininterrumpida, el paciente tiene que estar estimulado durante un largo período de tiempo, lo cual para algunos resulta agotador. Muchos de ellos no pueden, al principio, mantener un prolongado tiempo de atención, otros tienen agotamiento muscular, por lo que la alimentación debe lentificarse, etc..

El mantenimiento de las maniobras de deglución y posturales también plantea sus dificultades. Si se imagina la cantidad de veces que se traga mientras se realiza una comida, puede comprenderse lo que supone tener que hacerlo de manera consciente y adaptada a la postura de cabeza y a las estrategias para deglutir con seguridad.

Lo que seguramente antes era un hecho social agradable y placentero, ahora se presenta como un acto mecánico, donde el sujeto tiene que pensar e intentar sincronizar todos sus movimientos, que antes eran automáticos y naturales.

La anexión de todos estos problemas a los factores psicológicos y emocionales del paciente y de su familia, bien como la lentitud y la dificultad de la rehabilitación de algunos pacientes, induce a pensar en el cuidado que debe observarse cuando se orienta a estas personas y a sus familiares:

1. Explicar a la familia y al paciente, antes de que dejen el hospital, como se realiza el proceso normal de la deglución y las dificultades encontradas en cada caso;
2. Confeccionar un pequeño manual de orientaciones;
3. Simplificar al máximo las explicaciones y orientaciones;
4. Ser objetivo en las tareas propuestas, reduciéndolas a lo necesario;
5. Intentar deducir reacciones de rechazo e incomodidad por parte del paciente;
6. En caso necesario, solicitar a la familia que el cuidador se dedique con exclusividad a este tipo de tareas;
7. Mantener al paciente dentro de la convivencia familiar y de los amigos;
8. Escuchar no sólo al paciente, sino también a los familiares.
 

Los profesionales y terapeutas que cuidan de estos enfermos, además de la asesoría y entreno que conceden a los pacientes, deben tener en cuenta que la "rehabilitación" de los pacientes con graves daños neurológicos, muchas veces significa "adaptación", y no "retorno" a los patrones normales.
 

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