ABORDAJE FARMACOLÓGICO DE LOS TRASTORNOS POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVAD

(Pharmacological approach to the treatment of ADHD)

CONFERENCES
TOPIC: NEUROPEDIATRICS

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El trastorno de déficit de atención con hiperactividad (TDAH) constituye un importante problema en la práctica neuropediátrica debido a su precoz aparición, a su naturaleza multifacética y crónica, y sobre todo porque su presencia ocasiona un compromiso en las esferas académica, comportamental y social del niño.

Se caracteriza por la falta de atención, la escasa regulación del nivel de actividad ante las demandas situacionales y la impulsividad. Surgen generalmente en la primera infancia, considerándose un problema de carácter crónico, por lo que requiere de un tratamiento adecuado que debe ser aplicado durante intervalos de tiempo considerables.
 

Aunque las primeras descripciones de niños hiperactivos aparecieron en la segunda mitad del siglo XIX, no fue hasta 1902 cuanto Still describió las características del síndrome. Posteriormente se han realizado varios enfoques conceptuales que se evidencian en la actualidad en los dos sistemas de clasificación internacionales: el Manual estadístico y diagnóstico de los trastornos mentales (DSM) y la Clasificación Internacional de los Trastornos Mentales (ICD).

Los criterios específicos que se incluyen en el DSM-IV para el diagnóstico del trastorno por déficit de atención con hiperactividad y en el ICD-10 para el diagnóstico del trastorno hipercinético (THC), recogen un listado similar de 18 síntomas. Tanto en uno como en otro caso se refieren a conductas de inatención (conducta con cambios frecuentes en las actividades), hiperactividad (exceso de actividad o movimiento en situaciones que requieren calma) e impulsividad (conducta demasiado rápida y precipitada). Coinciden también en la necesidad de que los síntomas persistan a lo largo del tiempo y a través de las situaciones con desajustes significativos clínicamente al menos en dos contextos diferentes. Pero no se ponen de acuerdo en el hecho que la existencia de otros trastornos asociados representa un criterio de exclusión para el ICD-10, y que también para éste es necesario la existencia de síntomas de inatención, hiperactividad e impulsividad simultáneamente para realizar el diagnóstico.

Sin embargo, para el DSM-IV tanto las dificultades de atención como la hiperactividad-impulsividad pueden producir un diagnóstico positivo, de tal forma que se plantea la existencia de tres subtipos de TDAH, es decir, un subtipo predominantemente inatento, otro predominantemente hiperactivo-impulsivo y un tercer tipo combinado o inantento-hiperactivo.

El subtipo con predominio del déficit de atención presenta básicamente un compromiso del estado de alerta, de la atención sostenida y de la atención selectiva, así como, en teoría, muy poco o nada de los mecanismos de control inhibitorios neocorticales (control de espera, de impulsos y de interferencia).

Por el contrario los pacientes con el subtipo con predomino hiperactivo-impulsivo presentan un escaso control de espera de impulsos y de interferencia, con trastornos de la psicomotricidad, pobre manejo de la anticipación y tendencia a precipitarse.
 

La diversidad de los estudios y la falta de consenso en las definiciones provoca que sea difícil conocer la prevalencia del TDAH. Esta varía entre el 5 y el 9% de la población general si se toma como definición el DSM-IV, reduciéndose si se tomo el ICD-10, quedando entre el 1 y el 4%. Aproximadamente sería un caso en cada aula escolar de unos 25-30 niños.

Predomina en niños frente a las niñas con 4-6 casos en niños por cada niña, habiéndose establecido como la edad mínima de diagnóstico alrededor de los 6 años, aunque se puede presentar antes de esta edad, existiendo en algunos casos signos precoces antes de los 6 años. Así mismo también puede iniciarse más tarde, ya en la adolescencia.
 

La causa del TDAH no está completamente aclarada pro parece evidente una base neurobiológica del problema debido a la respuesta a distintos fármacos.

Las técnicas de neuroimagen han permitido conocer la implicación de córtex prefrontal y los ganglios basales con un menor tamaño de lo normal en los niños con TDAH. Estos hallazgos coinciden en que son justamente las áreas afectas las que se encargan en regular la atención: los ganglios basales contribuyen a desconectar las respuestas automáticas posibilitando que el córtex delibere con más detenimiento y que se coordinen entre las diversas regiones del córtex las informaciones neurológicas.

La causa por la que se producen estos cambios es desconocida pero podrían estar en relación con las mutaciones de varios genes, que en condiciones de normalidad, son muy activos en el córtex prefrontal y en los ganglios basales. Hoy se cree que se trataría de un trastorno poligénico, donde participaría más de un gen.

La relación con la genética la apoyan los estudios familiares: la probabilidad de que el TDAH se desarrolle en hermanos de niños afectos multiplica de 5 a 7 veces la probabilidad de que aparezca en niños de familias no afectas, y por 11 a 18 veces si es el hermano gemelo quien lo padece.
Entre los factores no genéticos se encuentran el nacimiento prematuro, el consumo materno de alcohol y tabaco, la exposición a altos niveles de cobre en la infancia temprana y las lesiones cerebrales, especialmente las que afectan contra el córtex prefrontal. De todas maneras todos estos factores juntos sólo podrían explicar entre el 20 y el 30% de los casos de TDAH.

Los genes defectuosos serían  los que dictan al cerebro la manera de emplear la dopamina, neurotransmisor encargado de inhibir o modular la actividad de las neuronas que intervienen en las emociones y el movimiento. Así se sugiere que existiría un fallo en el desarrollo de los circuitos cerebrales en que se apoyan la inhibición y el autocontrol. La pérdida de autocontrol menoscabaría, a su vez, otras funciones cerebrales que revisten importancia crucial para el mantenimiento de la atención, entre ellas las que capacitan para demora las recompensas inmediatas y así obtener, más tarde, una ganancia mayor.
 

Debido a la complejidad del TDAH y su carácter multifacético, las últimas directrices sobre su diagnóstico recogidas en la literatura orientan hacia la necesidad de enfocar el problema desde una visión multimetodológica y multidisciplinar.

El diagnóstico del TDAH exige una aproximación esencialmente clínica, haciendo uso de diferentes procedimientos de evaluación. Se debe de realizar una evaluación comprensiva, que incluya, además del examen médico, una minuciosa historia de los síntomas específicos del TDAH, los criterios del DSM-IV o del ICD-10, la utilización de escalas de estimación conductual, la evaluación psicoeducativa y las observaciones en la escuela. Así en los años 80 la mayoría de los médicos basaban el diagnóstico en la observación del comportamiento del niño en la clínica y en la respuesta positiva a la medicación psicoestimulante, pero en la actualidad hay una tendencia cada vez mayor a realizar una evaluación más comprensiva, que incluye la remisión del niño al psicólogo para realizar el diagnóstico.
 

Hace unos años se creía que el TDAH era una trastorno exclusivo de la infancia y que se superaba en la adolescencia. Hoy sabemos que el TDAH no se cura, hecho que afecta negativamente en su desarrollo a lo largo de su vida, Se sabe que los adultos afectados por el TDAH con una remisión clínica pueden presentar problemas con la distribución y gasto del dinero, en el manejo como padres de las actividades de sus hijos, en el desarrollo de un trabajo independiente, en la progresión en el ámbito educativo y ocupacional, entre otros.

Así, según diversos estudios se sabe que al menos la mitad de los niños hiperactivos continúan manifestando síntomas del trastorno en etapas posteriores del desarrollo y la existencia de una elevada prevalencia del trastorno de personalidad antisocial y abuso de sustancias no alcohólicas (especialmente marihuana). Por otra parte los sujetos hiperactivos con un bajo nivel de inteligencia tienen peor pronóstico en comparación con los que tienen un CI normal. Los problemas comportamentales asociados a la hiperactividad también actúan como determinantes de un pronóstico desfavorable. Dentro de los tres subtipos presentaría un mejor pronóstico el subtipo de déficit de atención puro.

Además hay que tener en cuenta la posible asociación con otros procesos neuropsiquiátricos, ya desde el inicio de la infancia o posteriormente durante la adolescencia, como son: trastorno oposicionista-desafiante, depresión, ansiedad, tics o síndrome de Gilles de la Toruette o trastornos profundos del desarrollo, autismo y retraso mental.
 

La intervención actual en el TADH se enfoca desde tres diferentes perspectivas: farmacológica, conductual y cognitiva, cuyo fin es poder manejar a los niños afectos del TADH y tratar de aminorar sus consecuencias.

Los fármacos empleados se dividen en 4 grupos: psicoestimulantes, neurolépticos, antidepresivos y ansiolíticos-sedantes. Generalmente se emplean los dos primeros y los dos segundos si existen estados comórbidos asociados. En la tabla se muestran los más empleados, pasando a exponer los comercializados en España y los que más se emplean en los niños.
 

Tabla I.- Tratamiento farmacológico del TDAH y trastornos asociados

Psicoestimulantes	Neurolépticos		Antidepresivos	Ansiolíticos-sedantes
	Mayores:	Menores
Metilfenidato	Haloperidol	Tiaprida	Fluoxetina	Cloracepato dipotásico
Dextroanfetamina	Pipamperona		Clomipramina	Alprazolam
Pemolide			Imipramina

Psicoestimulantes
Los psicoestimulantes potencian la acción de distintos neurotransmisores induciendo su liberación de la neurona presináptica, bloqueando su recaptación y/o inhibiendo la acción de la monoamino-oxidasa. Estimulan el sistema reticular, el sistema límbico, el núcleo estriado y otras regiones del cerebro relacionadas con la atención, la activación y los procesos de inhibición.
El metilfenidato es un estimulante leve del SNC con propiedades similares a las anfetaminas, con predominante actividad central y mínimo efecto sobre el sistema cardiovascular. El mecanismo de acción, por el cual el metilfenidato ejerce un efecto en la conducta de los niños no es todavía bien conocido. Se piensa que reduce el umbral de los sistemas de alerta dejando al individuo en disposición de responder con más facilidad o prontitud a los estímulos exógenos y endógenos, posiblemente porque inhibe el transporte de la dopamina incrementándose el tiempo de actuación de la misma.

El metilfenidato reduce sustancialmente el comportamiento social negativo de los niños con hiperactividad sin disminuir la sociabilidad general, disminuye la impulsividad y la actividad motriz e incrementa la atención favoreciendo los resultados académicos.
La dosis estaría comprendida entre 0,3 y 0,5 mg/Kg./día, administrada en dos dosis (mañana y mediodía), unos 30-40 minutos antes del inicio de las clases. La instauración se debe hacer de forma progresiva con incrementos cada 3 días hasta alcanzar la dosis óptima. En el subtipo inatento las dosis serían menores (0,3 mg/Kg./día) que en los niños que presentan el subtipo combinado o sólo hiperactividad-impulsividad (0,5 mg/Kg./día). Así mismo si tenemos en cuenta otros fármacos hay autores que postulan que el metilfenidato estaría más indicado en el subtipo disatencional. Generalmente sólo se administra los días con actividad escolar, descansando los fines de semana y los periodos vacacionales.

En niños con TDAH y epilepsia se recomienda cuando no existen crisis y se mantiene un tratamiento anticonvulsivante de base.

En niños con TDAH y tics, aunque en principio está contraindicado el tratamiento con psicoestimulantes, hay estudios que sugieren  que a dosis altas se produce un mejor control de los tics.

En niños con TDAH y trastornos del desarrollo del espectro autista se debe de emplear con precaución ya que en ocasiones se puede provocar agitación psicomotriz. De todas formas en algunos casos mejoran la concentración, la hiperactividad y los movimientos estereotipados.

Neurolépticos
La tiaprida  (Tiaprizal ì) en un neuroléptico menor atípico de la familia de las benzamidas. Es un antagonista (bloqueante) selectivo de los receptores dopaminérgicos D2 por lo facilita la acción de la dopamina. No provoca sedación, carece de acción antipsicótica, ni dependencia física ni psíquica.

En el TDAH se emplea más en los subtipos hiperactivo-impulsivo y combinado.
Es el fármaco indicado para el tratamiento de los tics o síndrome de Gilles de la Tourette ya que disminuye la incidencia y la gravedad de los tics, asociados o no al TDAH.

Antidepresivos
En general el empleo de los antidepresivos como la imipramina (Tofranil ì) o la fluoxetina (Prozac ì) se realiza cuando fallan el resto de fármacos citados hasta ahora, o cuando nos encontramos ante procesos comórbidos de carácter depresivo asociados al TDAH.

Ansiolíticos
Clásicamente se emplean derivados de las benzodiacepinas como el alprazolam (Trankimazin ì) y el cloracepato dipotásico (Tranxilium ì). Ambos se emplean cuando se asocian problemas de ansiedad, y el cloracepato dipotásico también en el caso de tics asociado a la tiaprida.
 
 

Barkley RA. El desorden de hiperactividad y déficit de atención. Investigación y Ciencia 1998; 11: 48-53.

Etchepareborda MC. Abordaje neurocognitivo y farmacológico de los trastornos específicos del aprendizaje. Rev Neurol (Barc) 1999; (Supl 2): S81-S93.

Flórez J, Armijo JA, Mediavilla A. Farmacología Humana. Bilbao: Eunsa, 1987.

Miranda A, Jarque S, Soriano M. Trastorno de hiperactividad con déficit de atención: polémicas actuales acerca de su definición, epidemiología, bases etimológicas y aproximaciones a ala intervención. Rev Neurol (Barc) 199; (Supl 2): S 182-S 188.

Miranda A, Pastor JC, Roselló B, Mulas F. Revisión actual del tratamiento del ADHD. Intervenciones farmacológicas. Valencia.

Roselló B, Amado L, Presentación MJ. Valoración de los efectos del tratamiento farmacológico en niños con déficit de atención y trastornos de hiperactividad. Rev Neurol (Barc) 199; (Supl 2): S 177-S 182.

Swanson JM, Sergenat JA, Taylor E, Sonuga-Barke EJS, Jensen PS, Cantwell DP. Attention-deficit hyperactiviyt disorder and hyperkinetic disorder. Lancet 1998; 351: 429-433.

Taylor E, Sergenat J, Doepfner M, Bfunning B, Overmeyer S, Möebius HJ, Eisert HG. Clinical guidelines for hyperkinetic disorder. Europ Child Adol Psych 1998; 7: 0-0 (1998).

Vademecun Internacional. Madrid: Medicom S.A., 1998.

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