PANORÁMICA ACTUAL Y FUTURA DE LA NEUROPSICOLOGÍA
EN LA PSIQUIATRÍA

(NEUROPSYCHOLOGY IN PSYCHIATRY: PRESENT AND FUTURE)

CONFERENCES
TOPIC: NEUROPSYCHIATRY

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Abstract

In the last twenty years different theories and concepts from cognitive psychology have been applied to the psychopathology area, beginning to establish from the neurocientific investigations some associations between psychiatric disorders and specific impairments in different cognitive functions. In order to designate this particular approach from the neuropsychology  to the psychopathology, some authors have used the concept "cognitive neuropsychiatry", area in which comes together psychiatry, neurology and neuropsychology. Four neuropsycholgy ís characteristics could contribute to the study of  the psychiatric diseases: a) cognitive research leads to testable hypotheses about abnormal mental process, b) cognitive research forges links between normal and abnormal psychology, c) the cognitive approach focuses on the immediate mediators of behavior and experience, making abnormal behavior understandable, and finally d) is neutral with regard to the roles of biology and environment in psychiatry disorders. Fortunately, the neuropsychology is a discipline that combines with the clinical services ís day to day. Besides, an important consideration is the complementary of neuropsychological and biological approaches to analyze both the brain and the behavior. So, the correct approach to the concept of "function" can play a fundamental role in the knowledge of behavioral problems ës nature that the biological cellular level expositions try to understand. It is necessary to consider the neuropsychology ës impact  on the therapeutic perspective of the psychiatric diseases, because (Baddeleyís words)in order to provide an adequate treatment, one must understand the disease and this implies to know both  the range of symptoms and the cognitive functioning of the psychiatric patients.
 

Resumen

En los últimos veinte años distintas teorías y conceptos de la psicología cognitiva han sido aplicados al campo de la psicopatología, comenzando a establecerse desde las investigaciones enmarcadas en el campo de las neurociencias asociaciones entre determinados desórdenes psiquiátricos y alteraciones concretas en distintas funciones cognitivas. Para designar esta particular aproximación a la psicopatología por parte de la neuropsicología, algunos autores han utilizado el término "neuropsiquiatría cognitiva", área en la que confluyen la psiquiatría, la neurología y la neuropsicología. Cuatro podrían ser las características que la neuropsicología aporta al estudio de las enfermedades psiquiátricas: a) parte de hipótesis comprobables experimentalmente acerca de los procesos mentales alterados, b) representa un eslabón entre el conocimiento de la enfermedad mental y el conocimiento de la mente normal, c) al centrarse en la conducta y experiencia hace entendible la aparente conducta irracional y alterada de los pacientes, y por último d) se encuentra situada en un nivel de explicación que es neutral entre las contribuciones de las teorías ambientales y biológicas sobre la etiología de los desórdenes psiquiátricos. Afortunadamente, la neuropsicología es una disciplina que puede ser combinada con el día a día de los servicios clínicos y además, es importante considerar que las aproximaciones neuropsicológica y biológica (molecular) al análisis del cerebro y la conducta son complementarias, de modo que la correcta aproximación al concepto de "función" puede jugar un papel fundamental en el conocimiento de la naturaleza de aquellos problemas de la conducta que los planteamientos más biológicos intentan comprender a un nivel celular. Además, es necesario considerar el impacto que esta disciplina puede tener sobre el enfoque terapéutico de las enfermedades psiquiátricas, ya que, en palabras de Baddeley, para conseguir abordar el tratamiento adecuado primero hay que entender la enfermedad, lo que implica conocer tanto el rango de síntomas como el estado de la función cognitiva de los pacientes psiquiátricos.
 

La psiquiatría ha evolucionado en los últimos tiempos desde una esfera social, y  tras los fenómenos de desinstitucionalización de los años 80  y  de la «gente de la calle» o de la «puerta giratoria», un período de reagrupamiento y reevaluación ha conducido a un planteamiento más realista, integrado y multifacético en la comprensión de las enfermedades psiquiátricas. Así, en la década de los 90 ha surgido una nueva era de optimismo contenido, y los clínicos están de acuerdo en que el mejor enfoque terapéutico es el que combina la medicación con las distintas formas de atención psicosocial. Asimismo el desarrollo de las nuevas técnicas de neuroimagen del cerebro junto con los nuevos métodos histopatológicos han proporcionado un mayor empuje en las investigaciones de las enfermedades psiquiátricas, que se une a los avances concomitantes en la descripción fenomenológica, métodos de clasificación, epidemiología y NEUROPSICOLOGÍA.

Si bien el estudio de las patologías psiquiátricas constituye un gran desafío, siendo difícil su abordaje debido a la imprecisión teórica y a la escasez de conocimiento sobre las expresiones psicopatológicas en psiquiatría, en los últimos veinte años distintas teorías y conceptos de la psicología cognitiva han sido aplicados al campo de la psicopatología, comenzando a establecerse desde las investigaciones enmarcadas en el campo de las neurociencias asociaciones entre determinados desórdenes psiquiátricos y alteraciones concretas en distintas funciones cognitivas (Bentall, 1996). Para designar esta particular aproximación a la psicopatología por parte de la neuropsicología, algunos autores han utilizado el término "neuropsiquiatría cognitiva" (David, 1993), área en la que confluyen la psiquiatría, la neurología y la neuropsicología (Baddeley, 1996). Si bien en un principio, existía la Medicina y existía la Psicología, dos campos del conocimiento que han evolucionado a través de noviazgos, matrimonios de conveniencia, divorcios y reconciliaciones, como consecuencia de estas relaciones han surgido áreas de hostilidad y negligencia, áreas de simple parentesco y otras que han madurado para generar nuevas disciplinas cual es el caso de la Neuropsiquiatría Cognitiva.
 
 

En los últimos tiempos la neurología ha sido conducida a través de cierta tendencia reduccionista, tendencia que se ha visto reflejada en el estudio de, por ejemplo, problemas relativamente periféricos tales como el control del movimiento, escapándose a su vez del estudio de las funciones cognitivas superiores y aumentando la aplicación de técnicas biológicas moleculares que no parecen realmente aplicables ni al análisis de los problemas característicos de la neuropsiquiatría cognitiva ni a ciertos síntomas psiquiátricos tales como los delirios o las alucinaciones. Afortunadamente, hay excepciones que se reflejan en artículos relacionados con "funciones cognitivas superiores" publicados en revistas neurológicas clásicas como es el caso de Brain.

Además hay un aumento en el número de colaboraciones entre ambas disciplinas, la neurología y la neuropsicología, siendo un claro ejemplo la influencia de conceptos y métodos de la psicología cognitiva en el diseño de estudios de imagen funcional.

En el campo de la psiquiatría tradicionalmente se ha considerado el tema de los déficits cognitivos como algo menos central e importante que el tema de la etiología, con el particular conflicto entre las aproximaciones social y biológica, o el tema del tratamiento farmacológico. No cabe duda que en el tratamiento de patologías como la esquizofrenia la farmacología ha progresado sustancialmente aliviando algunos de los síntomas más dramáticos. Sin embargo, es importante saber que para conseguir abordar el tratamiento farmacológico óptimo es importante controlar el rango de síntomas así como el estado de la función cognitiva de los pacientes, lo que requiere la contribución y destreza tanto del neuropsicólogo como del psiquiatra (Baddeley, 1996). Por ejemplo, es sabido que la clozapina alivia síntomas positivos de la esquizofrenia como los delirios y las alucinaciones, aunque requiere ser monitorizado constantemente por los posibles efectos secundarios; si estos síntomas se relacionan con déficits de memoria (McKenna y col., 1995) deberemos asegurarnos de que la clozapina no aumenta este déficit cognitivo, siendo el caso de que incluso puede reducirlo (Goldberg y col., 1993). Además, en el caso de los síntomas psicóticos, la práctica sugiere que pueden ser entendidos psicológica y cognitivamente y que pueden ser tratados y reducidos a través de métodos de terapia cognitivo-conductual (Chadwick y col., 1994). Por supuesto, esto no quiere decir que el conocimiento del nivel farmacológico no sea crucial, ya que seguirá jugando un importante papel en el control de las enfermedades psiquiátricas.
 
 

En el pasado se ha evitado el área neuropsicológica en el estudio de las enfermedades psiquiátricas debido probablemente a la aparente complejidad, pues hay que conocer los déficits cognitivos puros (tal como el síndrome amnésico) antes de aplicarlos como marcadores de alguna de estas enfermedades y además hay que tener una experiencia neuropsicológica amplia para poder adaptar los conocimientos de la forma más eficaz. Si bien los primeros estudios acumularon pocos progresos, actualmente la neuropsicología cognitiva ha avanzado suficientemente para poder aplicar sus métodos al análisis de desórdenes no sólo neurológicos (como Traumatismos Craneoencefálicos o la enfermedad de Alzheimer), sino también de desórdenes psiquiátricos tales como la esquizofrenia (Frith, 1992; McKenna y col., 1995; Shallice y col., 1991). Sin embargo, es necesario tener en mente que la contribución que la neuropsicología puede aportar a la psicopatología depende estrictamente de la disponibilidad de buenos informes descriptivos del fenómeno que pretenda explicarse.

No cabe duda que la aplicación de los conceptos y las técnicas de la neuropsicología a los déficits de los pacientes con daño cerebral ha sido tremendamente productiva, tanto en la fase de evaluación y rehabilitación como en la fase experimental. Por ejemplo, el estudio de la amnesia y de los pacientes con déficits en la memoria a corto plazo ha revolucionado nuestra visión de la memoria humana (Baddeley, 1997), y el conocimiento de los procesos cognitivos visuales ha enriquecido el estudio de fenómenos tales como la negligencia viso-espacial (Halligan y Marshall, 1994). En otro nivel, la neuropsiquiatría cognitiva simplemente refleja la extensión de esta disciplina a un rango de desórdenes y fenómenos previamente no considerados. En esta línea hay intentos ya llevados a la práctica, como por ejemplo el de Frith (1992) al analizar la naturaleza de la esquizofrenia en términos de un déficit en diferentes y específicos procesos cerebrales y procesos cognitivos subyacentes a los distintos signos y síntomas esquizofrénicos. Desde luego, es cuestionable que los conceptos basados en estudios sobre los efectos cognitivos de lesiones localizadas puedan ser los más apropiados para entender ciertas enfermedades psiquiátricas tales como la esquizofrenia, sin embargo puede asumirse que ciertas patologías (psiquiátricas) son el reflejo de déficits en uno o más sistemas neurotransmisores, y en definitiva procesos cerebrales, que pueden proporcionar un rango de diferentes subsistemas cognitivos (Baddeley, 1996). Hoy por hoy, no tenemos demasiados medios  para conceptualizar algunos fenómenos y déficits ni demasiados métodos para analizar su naturaleza, y además los procesos cognitivos pueden verse influidos por procesos como la emoción, la fatiga, o la motivación. Podría por lo tanto espececularse que la neuropsiquiatría cognitiva a través del estudio de modulaciones más específicas de la función cognitiva que acompañan a las patologías psiquiátricas, quizá pudiera crear la base para una comprensión más exhaustiva de los procesos neurobiológicos subyacentes a los determinantes emocionales y motivacionales del funcionamiento cognitivo.

Afortunadamente, la neuropsicología es una disciplina que puede ser combinada con el día a día de los servicios clínicos. Además, es importante tener en mente el hecho de que las aproximaciones neuropsicológica y biológica (molecular) al análisis del cerebro y la conducta son complementarias, y que un adecuado concepto de "función" puede jugar un papel fundamental en el conocimiento de la naturaleza de aquellos problemas de la conducta que los planteamientos más biológicos intentan comprender a un nivel celular (Baddeley, 1996). Los estudios neuropsicológicos pueden complementarse con las técnicas de neuroimagen cerebral, a las que brindan la posibilidad tanto de correlacionar los registros basales con los rendimientos cognitivos como de realizar tareas neuropsicológicas durante la captación de las imágenes observando la respuesta cerebral "in vivo".
 

Cuatro podrían ser las características que la neuropsicología aporta al estudio de las enfermedades psiquiátricas, y con ellas muy particularmente al estudio de la neuropsiquiatría cognitiva (Bentall, 1996):

a) Parte de hipótesis comprobables experimentalmente acerca de los procesos mentales alterados. La ventaja más evidente del enfoque cognitivo es que parte de hipótesis que se pueden comprobar mediante pruebas experimentales. Conforme los modelos cognitivos son más complejos y sofisticados comienzan a abordarse problemas que han sido objeto de las teorías psicodinámicas, como por ejemplo la auto representación, los mecanismos de defensa, las memorias procedimentales (no conscientes). Aunque tradicionalmente la investigación cognitiva ha utilizado la comparación entre grupos para comprobar sus modelos, esta estrategia ha sido criticada desde el enfoque de la "neuropsiquiatría cognitiva", bajo el argumento de que las diferencias entre individuos están artefactando los datos cuando son estudiados en varios sujetos. Sin embargo, los estudios de caso único solo pueden llevarse a cabo cuando los casos son puros y permiten valorar modelos teóricos específicos de forma no ambigua (David, 1993). En el futuro, el progreso de la investigación será probablemente una combinación de los dos métodos, individual y grupal.

b) Representa un eslabón entre la psicología normal y anormal. El enfoque cognitivo representa un eslabón entre nuestro conocimiento sobre la enfermedad mental y nuestro conocimiento sobre la mente normal. A través de este eslabón la investigación centrada en los procesos cerebrales y cognitivos normales se puede beneficiar del estudio de los desórdenes psiquiátricos. Por ejemplo, estudios acerca de la autorepresentación (Higgins, 1987) o de las estrategias de procesamiento mental (Baron-Cohen, 1995) de pacientes psiquiátricos nos han explicado acerca del papel que estos procesos juegan en la vida normal.

El enfoque cognitivo no acepta una dicotomía entre funcionamiento normal y desorden mental, y aunque algunos investigadores cognitivos sí aprueban esta dicotomía, se asume fundamentalmente que los desórdenes psiquiátricos se encuentran en un continuo respecto a los estados normales, siendo este el planteamiento bajo el que podemos explicar los estados de ansiedad, depresión, obsesiones y psicosis (Bentall, 1992).

c) El enfoque cognitivo puede hacer comprensible la conducta anormal. Al centrarse en los mediadores inmediatos de la conducta y de la experiencia tiene la capacidad de hacer comprensible la aparente conducta irracional y alterada de los pacientes psiquiátricos.
 Frecuentemente se ha considerado una conducta como evidencia de enfermedad mental solo cuando es inexplicable dentro del contexto de los extensos supuestos acerca de la mente (Horowitz, 1983), esto es, cuando viola las convenciones del sentido común. En la vida diaria tendemos a atribuir locura cuando una conducta no muestra una clara intención. Sin embargo los estudios cognitivos nos avisan acerca del error de esta aparente ininteligibilidad de los desórdenes psiquiátricos. Por ejemplo, la depresión que en el pasado se consideraba puramente endógena se explica mejor cuando nos damos cuenta del profundo pesimismo (sensación de ruina) que acerca de sí, del mundo y del futuro tienen estos pacientes. Las obsesiones, que parecen  auto derrotas y auto destructivas pueden ser ahora entendidas como una valoración anormal del paciente acerca de su propio estado mental (Rachman, 1993) o como un déficit en la inhibición de la conducta. Esta forma de entender la conducta no normal mediante un análisis cognitivo nos alerta acerca de que el ser humano (con el cerebro dañado) nunca funciona en un vacío social ni separado de los procesos neuropsicológicos.

d) Se encuentra situada en un nivel de explicación que es neutral respecto a las contribuciones realizadas por las teorías ambientales y biológicas sobre la etiología de los desórdenes psiquiátricos. La cognición o los procesos neuropsicológicos son un interface entre el cerebro y la conducta; sea la causa de la conducta problema una disfunción biológica o una experiencia poco afortunada de la vida o ambas, el mediador final de la conducta siempre se encontrará a nivel de los procesos cognitivos y un desorden cognitivo no siempre se va a corresponder con una disfunción cerebral. Las anomalías cognitivas pueden ser de dos tipos, déficits o bien sesgos (Bentall, 1992). Los déficits se dan cuando un paciente  tiene dificultad para llevar a cabo un proceso cognitivo determinado, y los sesgos cuando un paciente procesa preferentemente un tipo de información antes que otro (por ejemplo, cuando un paciente depresivo únicamente recuerda los sucesos negativos) y ambos reflejan un desorden cerebral. La dificultad viene cuando queremos distinguir el uno del otro, porque los déficits pueden ser aumentados e influidos por estados emocionales y motivacionales, por baja autoestima o creencias negativas acerca del experimento. Solo la investigación que surge directamente de la interacción entre la neuropsicología y los procesos cognitivos, el ambiente, la genética, y las variables neurológicas puede establecer definitivamente los factores etiológicos que causan las alteraciones cognitivas.
 

Asimismo, también nos encontramos con algunas debilidades ya que la contribución que la neuropsicología puede aportar a la psicopatología depende estrictamente de la disponibilidad de buenos informes descriptivos del fenómeno que pretenda explicarse. En este sentido, recientes estudios de análisis factorial indican que los síntomas esquizofrénicos pueden ser integrados dentro de un mínimo de tres síndromes independientes (síntomas psicóticos, síntomas defectuales y síntomas desorganizados), a pesar de lo cual, algunos investigadores continúan planteando estudios de "esquizofrenia" con la intención de identificar alguna anomalía que sea común a todas aquéllas personas que desafortunadamente continúan recibiendo este diagnóstico categórico basado en criterios del sistema DSM-IV y/o CIE-10 (Bentall, 1996). Así muchos investigadores han aceptado sin ningún género de duda los criterios diagnósticos de estos manuales, siendo las clasificaciones diagnósticas encontradas en ellos representaciones de juicios consensuados antes que sistemas de clasificación empíricamente determinados. Así, el estudioso de los procesos cognitivos en psiquiatría deberá ser un experto neuropsicólogo que, además, esté interesado e integrado en la problemática más profunda y auténtica de la descripción clínica y fenomenológica de estas enfermedades.

Revisiones de la literatura empírica acerca de clasificaciones de neurosis (Goldberg y col., 1992) y psicosis (Bentall, 1992b) han mostrado que diferentes criterios para los mismos desórdenes o enfermedades fallan en el acuerdo inter-jueces, que los pacientes cambian de una categoría diagnóstica a otra a lo largo del tiempo, y que los criterios diagnósticos categóricos predicen pobremente la respuesta al tratamiento. Porque diferentes tipos de desórdenes psiquiátricos pueden tener diferentes síntomas en común, la comorbilidad plantea un problema para los investigadores, ya que se estima que el número de pacientes que reúnen criterios de más de un desorden en el DSM-IV excede el 50% (Clark y col., 1995).  Bentall (1996) destaca los beneficios de estudiar los síntomas en vez de las categorías de diagnóstico general, e insta a abandonar el diagnóstico como el de esquizofrenia como principio para clasificar los sujetos en la investigación de las psicosis.  Por ejemplo, en los estudios piloto en los que se ha administrado medicación a los pacientes, independientemente de su diagnóstico, se ha advertido que se predice mejor la respuesta a los neurolépticos a través de síntomas concretos que por las categorías disgnósticas (Kendell, 1989). Es posible obtener un mayor beneficio del estudio de los síntomas y su mensurabilidad ya que el reconocimiento del síntoma y la enfermedad están inmersos en una relación circular (Berrios y col., 1996a). Por ejemplo, al abandonar el concepto de esquizofrenia, los investigadores pueden optar por dos estrategias alternativas : la investigación de síntomas individuales independientemente del diagnóstico inicial (Bentall, 1990 ; Costello, 1992) o la creación de métodos para clasificar pacientes teniendo en cuenta, por ejemplo, si sufren algunos de los síntomas encuadrados en alguna de las tres agrupaciones de síntomas identificados por Liddle (Bentall, 1996b). En lugar de intentar construir explicaciones para la esquizofrenia, los investigadores podrían tratar de comprender las causas de los síntomas, con la expectativa de que distintos factores causales serán significativos para diferentes síntomas. Además, es más fácil generar hipótesis sobre cómo las anomalías en los procesos cognitivos pueden generar síntomas particulares, que comprender cómo esas anomalías pueden ser incluídas en categorías generales (y mal definidas) que engloban un gran número de síntomas (Bentall, 1993). Este planteamiento proporciona un esquema de clasificación racional de signos y síntomas comprobable de forma experimental, con la ventaja de que podemos hacer predicciones específicas sobre un comportamiento todavía no observado y luego idear una situación experimental que demuestre ese comportamiento, lo que proporcionaría validación externa a la clasificación de los síntomas y potenciaría considerablemente la probabilidad de éxito en la búsqueda de una base neurobiológica (Frith, 1992).

Si tomamos como ejemplo el caso específico de la esquizofrenia, vemos que es un síndrome, una manifestación patológica que obedece presumiblemente a causas heterogéneas, y que en la actualidad, aunque los subtipos clásicos (hebefrénica, catatónica, paranoide) se diluyen, todavía se mantienen como eje de referencia (Colodrón, 1990). Dada la aparentemente escasa fiabilidad de este concepto de esquizofrenia, no es sorprendente que el diagnóstico no pase las esenciales pruebas de validez (Bentall, 1996b). Parece primordial, y así se defiende desde el ámbito de la psiquiatría, analizar el concepto clínico de esquizofrenia y examinar a priori dónde reside la heterogeneidad en ese nivel cínico (Peralta, 1996), para alcanzar una unificación del lenguaje.

Una de las metas más importantes de los estudios de neuropsicología ha sido, o debiera ser, tratar de sacar a la luz el proceso o procesos subyacentes a la formación de síntomas, es decir, cómo algún trastorno en alguna función neuropsicológica normal podría resultar en la aparición de fenómenos tales como delirios (Oltmmans y Maher, 1988), alucinaciones auditivas (Slade y Bentall, 1988) o trastornos formales del pensamiento (Chapman y Chapman, 1973). Al igual que ocurre en el planteamiento neurobiológico, la investigación bajo el planteamiento de la neuropsicología en el estudio de la esquizofrenia y de otras patologías psiquiátricas se ha caracterizado por la ambigüedad de resultados, probablemente debido al estudio de grandes grupos de pacientes que mostrarían un amplio espectro de síntomas diferentes que unido a la mayor o menor amplitud del concepto psicopatológico del que cada una partiera, dificultan la comparación entre ellas y la delimitación de los hallazgos (Colodrón, 1990). Es imposible hallar déficits consistentes y comunes si partimos de una definición diagnóstica inadecuada, y sin duda esto ocurre con los trastornos esquizofrénicos (Vázquez, 1996) y con otros tratornos psiquiátricos. Como desde la neuropsicología cognitiva se defiende, diferentes déficits cognitivos están asociados con diferentes signos y síntomas, por lo que la solución que ésta ofrece (y con ella, los principales estudiosos de la esquizofrenia : CD Frith, J Done, RW Heinrichs, AS David,Ö) a los distintos problemas planteados en el estudio de la esquizofrenia, es la misma : la realización de tareas, de forma que dichas tareas se relacionen con los signos y los síntomas, y se puedan analizar en términos de funciones cognitivas fundamentales, tal que posteriormente se enlace la base neurobiológica con las funciones cognitivas pertinentes (alteradas), y con los distintos signos y síntomas. La especificación de los mecanismos cognitivos, por lo tanto, proporciona el lazo crucial entre comportamiento / experiencia consciente y sistemas cerebrales (Frith, 1992). De modo que lo que pueden explicar los estudios neuropsicológicos no es la esquizofrenia o cualquier otra patología psiquiátrica, cuyos estatus nosológicos están en cuestión, sino los síntomas, ya que resultaría muy difícil o imposible encontrar un déficit consistente común a todas y cada uno de los diagnósticos  categóricos psicopatológicos.
 

"Podemos encontrarnos todavía a mucha distancia de una comprensión cognitiva y neurobiológica de la cognición y la emoción en los desórdenes psiquiátricos, pero ciertamente estamos en una posición donde la pericia de los psiquiatras, de los neurólogos y de los neuropsicólogos pueden interactuar fructíferamente para alcanzar la luz del fascinante pero  a menudo devastador punto de intersección en el que los procesos cognitivos y emocionales se rompen en los enfermos psiquiátricos" (Baddeley, 1996).  Quizá para que esto pueda alcanzarse, los psiquiatras necesitan conocer más acerca de la neuropsicología, los psicólogos necesitan conocer más acerca de la neuropsiquiatría y la neuropsicología cognitiva debe proveer de modelos a la neuropsiquiatría cognitiva (Kopelman, 1996).

Finalmente, desearíamos destacar la importancia que el estudio cognitivo y funcional de las enfermedades psiquiátricas tiene en relación al planteamiento de programas de intervención y rehabilitación. Además del conocimiento de los procesos cerebrales y cognitivos relacionados con cada fenómeno psicopatológico y del avance a nivel experimental e investigador, una descripción precisa de los déficits neuropsicológicos en un paciente psiquiátrico puede tener importantes repercusiones en el abordaje terapéutico, siempre ideado en conjunción con aspectos puramente clínicos, conductuales y farmacológicos, lo que le proveerá de una importante arma con la que enfrentar el problema real del paciente de cara a su integración psico-social.  A este respecto, Goldberg y col. (1993) realizaron un estudio con un grupo de pacientes esquizofrénicos en tratamiento neuroléptico durante 15 meses, encontrando una mejoría significativa de los síntomas psicóticos frente a unas dificultades cognitivas que no mejoraron; se planteó que eran los déficits cognitivos (duraderos) los responsables de los fallos de los pacientes en rehabilitarse socialmente, en remisión de los síntomas, aunque todavía estuviera en debate la naturaleza de esos déficits cognitivos y su relación con los síntomas así como con el sustrato neurobiológico. El deterioro cognoscitivo que presentan los pacientes psiquiátricos es relevante para la rehabilitación, ya que ésta ha de basarse en la valoración de la conservación y la pérdida de funciones, más que en el diagnóstico convencional (Berrios y col., 1996). Estudios como el de Green y col. (1996) sugieren que el nivel de funcionamiento cognitivo puede ser tan importante (o incluso más) que los síntomas presentados para la predicción del nivel de funcionamiento de los pacientes esquizofrénicos en la comunidad. Y si bien otros estudios como el de Norman y col. (1999) no se sitúan en esta línea, sus propuestas nos parecen suficientemente importantes para proponer en un futuro estudios que, considerando todos los problemas expuestos en esta conferencia, valoren tanto la capacidad predictiva sobre la integración en la comunidad de los déficits cognitivos en pacientes psiquiátricos como la capacidad real de integración del paciente una vez abordadas las alteraciones neuropsicológicas presentes.
 

Baddeley, AD. Cognition, neurology, psychiatry: golden triangle or Bermudas triangle?.
     Cognitive Neuropsychiatry, 1996, 3:185-190.

Badeley, A . Human Memory, Theory and practice. Psychology Press, Exeter, 1997.

Baron-Cohen S. Mindblindness; An essay on autism and theory of mind. Cambridge MA
     1995

Bentall RP. The syndromes and symptoms of psychosis. En RP Bentall (ed.),
     Reconstructing schizophrenia. Londres:  Routledge, 1990.

Bentall RP. A proposal to classify happiness as a psychiatric disorder. Journal of Medical
     Ethics, 1992, 18: 94-98

Bentall RP. Psychological deficits and biases in psychiatric disorders. Current Opinion in
      Psychiatry, 1992b, 5: 825-830

Bentall RP. Deconstructing the concept of schizophrenia. Journal of Mental Health, 1993,
     2: 223-238

Bentall, RP. Characteristics and limitations of cognitive research. Cognitive
     Neuropsychiatry, 1996, 4: 265-273.

Bentall RP. La investigación psicológica sobre las alucinaciones y los delirios:
     psicopatología y aplicaciones para las estrategias de tratamiento. En Aldaz JA y
     Vázquez C (comps.), Esquizofrenia: fundamentos psicológicos y psiquiátricos de la
    rehabilitación (pp. 89-108). Ed. Siglo XXI, 1996b.

Berrios GE, Quemada I. Aspectos históricos y conceptuales de los síntomas positivos y
     negativos de la esquizofrenia. En Aldaz  JA y Vázquez C., Esquizofrenia: fundamentos
     psicológicos y psiquiátricos de la rehabilitación. Siglo veintiuno, Madrid,
     1996a: 121-134.

Chadwick PDJ, Lowe CF,  Home PJ y Higson PJ. Modifying delusions: The role of empirical
     testing. Behavior Therapy, 1994, 25  35- 44.

Chapman LJ y Chapman JP. Disordered thought in schizophrenia. Nueva York: Appleton-
     Century-Crofts, 1973

Clark LA, Watson D y Reynolds S. Diagnosis and classification on psychopathology:
      Callenges to the current system and future directions. Annual Review of Psychology,
     1995, 46: 121-153

Colodrón A. Las esquizofrenias. Síndrome de Kraepelin-Bleuler. Siglo Veintiuno, Madrid,
     1990.

Costello C. Research on symptoms versus research on syndromes: Arguments in favour of
     allocating more research time to the study of symptoms. British Journal of Psychiatry,
    1992, 160: 304-308.

Green MF. What are the functional consequences of neurocognitive deficits in
     schizophrenia?. Am J Psychiatry, 1996, 153: 321-330

David, AS. Cognitive neuropsychiatry. Psychological Medicine, 1993, 23: 1-5.

Frith CD. La esquizofrenia. Un enfoque neuropsicológico. Ariel, Barcelona, 1995 y LEA,
     1992.

Goldberg D y Huxley P. Common mental disorder: A bio ? social model. London: Routledge
     1992

Goldberg TE, Greenberg RD, Griffin SJ, Gold JM, Kleinman JE y col. The effect of clozapine
     on cognition and psychiatric symptoms in patients with schizophrenia. British Journal of
     Psychiatry, 1993, 162: 43-48.

Halligan PW y Marshall J. Toward a principal explanation of unilateral neglect. Cognitive
     Neuropsychology, 1994, 11: 167-206

Higgins ET. Self-dyscrepancy: A theory relating self and affect. Psychological Review,
     1987, 94: 319-340

Horowitz A. The social control of mentall illness. New York: Academic Press, 1983

Kendell RE. Clinical validity. En LN Robins y JE Barrett (eds), The validity of psychiatry
     diagnosis. Nueva York: Raven, 1989.

Kopelman MD. Whatís wrong and whatís right in neuropsychology and neurpsychiatry.
     Cognitive Neuropsychiatry, 1996, 1(4): 275

McKenna P, Clare L y Baddeley A. Schizophrenia. En AD Baddeley, BA Wilson y FN WATTS
     (Eds), Handbook of memory disorders (pp. 271-292). Chichetser, Wiley, 1995.

Norman, Ross y col. Symptoms and cognition as predictors of community functioning: a
     prospective analysis. Am J Psycht, 1999, 156: 400

Oltmmans TF y  Maher BA (comps.). Delusional beliefs. Nueva York: Wiley, 1988.

Rachman S. Obssesions, responsibility and guilt. Behavior Research and Therapy, 1993,
     31: 149-154

Shallice T, Burguess PW y Frith CD.  Can the neuropsychological case-study approach be
     applied to schizophrenia?. Psychological  Medicine, 1991, 21: 661-673.

Slade PD y Bentall RP. Sensory deception: A scientific analysis of hallucination. Londres:
     Croom-Heler, 1988.

Vázquez C, Florit A, López B. Rehabilitación cognitiva: principios generales y técnicas de
     evaluación e intervención. En Aldaz JA y Vazquez C (eds) Esquizofrenia: fundamentos
     psicológicos y psiquiátricos de la rehabilitación. Siglo Veintiuno,
     Madrid, 1996: 265-292.

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