CUADROS DE DELIRIUM EN EL PACIENTE CORONARIO

( DESCRIPTION OF DELIRIUM IN THE CORONARY PATIENT)

CONFERENCES
TOPIC: NEUROPSYCHIATRY

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Abstract

This is a review about the importance od delirium and the inpatient´s
Organic  mental diseases in General hospital and in ICU. This study present
The outcomes from 516 coronary patients.
The objetive of this study was to asses the delirium´s incidence and
The predisposing factors on coronary inpatients in ICU.
The selection was from 516 coronary inpatients.

Methodology:
The patient were assesed with the Delirium Rating Scale and a few
medical and epidemiologycal variables. For the statistical analysis the outcomes
were analysed by X2 test and the logistic regression.

Outcomes:
47 patients presented delirium (9,1%) , we  analysed
these cases for variables that influenced  on their apparition  and we found a
relation with people older than 65 years old  and patients who
had take morphine and dopa-dobutamine.

Conclusions:
The incidence of delirium in patients who had a coronary disease was
About  9% and the predisposing factors were  the age, older than 65
years old and  the previous administration of morphine and dopa-dobutamine.
 

Resumen

Se hace una revisión de la importancia del delirium  y trastornos mentales
orgánicos en pacientes ingresados en el hospital general y en las unidades de
cuidados intensivos y se presentan los resultados de un estudio llevado a cabo
con 516 pacientes coronarios.
El Objetivo de este trabajo fué el de valorar la incidencia de delirium y los
pactores predisponentes en los pacientes con enfermedad coronaria ingresados
en una unidad de cuidados intensivos. Se seleccionaron un total de 516
pacientes con EC.
Metodología: se les pasó la delirium rating Scale y una serie de variables
epidemiológicas y médicas. Para el análisis estadístico se analizaron los
resultados  con el test de X2 y la regresión logística.
Resultados: 47 pacientes presentaron delirium (9,1%), de estos se analizaron
las variables que influyeron en su aparición encontrando este relacionado con
la edad mayor de 65 años y con la toma de morfina o dopa-dobutamina.
Conclusiones: la incidencia de delirium en los pacientes con enfermedad
coronaria fue del 9% y los factores predisponentes fueron la edad mayor de 65
años y la administración previa de morfina y dopa-dobutamina.
 

INTRODUCCIÓN

Hemos revisado la frecuencia de diagnósticos de cuadros de Delirium ( caracterizado por breves períodos de confusión y cambios en la percepción y la conducta) durante el  año 1995 en los enfermos de UCI en nuestro Hospital encontrando, de forma llamativa, la ausencia de este diagnóstico en el informe de alta, lo cual contrasta con lo encontrado en la literatura.

Por este motivo y con la hipótesis de que este diagnóstico esta infradiagnósticado y por tanto infratratado en nuestro servicio ( con todas las complicaciones que de ello se pueden derivar, es por lo que hemos diseñado y llevado a cabo el presente estudio. Se hace una pequeña introducción de lo que es el delirium y a continuación se presentan los resultados de nuestro trabajo).

Los síndromes mentales orgánicos agudos son aquellos  en el que el deterioro cognitivo es relativamente global, a menudo reversible y de evolución breve. El término delirium (D), estado anormal de conciencia se solapa con el de Amnesia postraumática, coma, estupor y síndrome amnesico. Su diagnóstico viene sugerido por algunos signos inespecíficos de organicidad, (ver tabla I). Estos trastornos exigen para poder hacer el diagnóstico una anormalidad psicológica o del comportamiento, asociado con disfunción cerebral transitoria o permanente, siendo una situación urgente que requiere la identificación  de la causa y tratamiento lo antes posible.

La literatura habla de una incidencia de aproximadamente el 10-20% de todos los pacientes internados en un hospital general, 20% de los pacientes posquemadura, 30% de pacientes en UCI. Existen una serie de factores predisponentes conocidos, así los muy jóvenes y los ancianos son más susceptibles al delirium, los pacientes con antecedentes previos tienen más posibilidades de reiterar el episodio, los pacientes con daño cerebral son también más susceptibles (Tabla II).

Para la evaluación clínica de este trastorno se suele requerir una anamnesis que puede exigir tiempo e información de terceros y que requiere información acerca de la condición premórbida. Conviene realizar una evaluación neurológica, pruebas de laboratorio, y las pruebas complementarias necesarias para encontrar la causa orgánica desencadenante. Es preciso evaluar el estado mental, evaluar cuidadosamente la cognición, también el aspecto y comportamiento general, estado anímico y el contenido y proceso de pensamiento. En la tabla III podemos ver algunos de los criterios diagnósticos según la ICD-10.

Con frecuencia coexisten más de una etiología (Tabla IV), pudiendo actuar esta a través de varios mecanismos como sucede en el caso del traumatismo craneoencefálico (tabla V), el primer paso en el manejo del delirium es el diagnóstico y tratamiento de los factores etiológicos subyacentes, manipulación del medio (tabla VI) y medicación (Tabla VII).

Pasamos a describir ahora las características de nuestro estudio y los resultados obtenidos.

MATERIAL Y MÉTODO: El objetivo del  trabajo fue valorar la incidencia de presentación de cuadros de delirium en enfermos ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Son Dureta ( que abarca toda el área de Mallorca con aproximadamente 600.000 habitantes), intentando correlacionar este con factores que lo pudieran favorecer, proteger  o mantener. Para ello se llevó a cabo un diseño de tipo prospectivo.
En 516 pacientes con enfermedad coronaria ( V= 384 y M= 132), 402 con infarto agudo de miocardio y 114 con angor, se les pasó a partir de la fecha de inicio del estudio, una hoja de recogida de datos sociodemográficos, personales, orgánicos y psíquicos, para ver si existía delirium utilizamos la Delirium Rating Scale ( anexo I), ( no delirium <8; delirium leve de 8 a 12; delirium grave >12) estas escalas fueron pasadas por las enfermeras  ( a quienes se les entrenó previamente en su pasación), en cada uno de los turnos ( 3 veces al día), y cada vez que se apreciaba un cambio de conducta. Asimismo se anotaban las medicaciones y circunstancias susceptibles de influir en el cuadro clínico. Para el análisis estadístico de los factores predisponentes se ha utilizado el SPSS para Windows analizándolo con el test de X2 ( Mantel-Haenszel) y la regresión logística, los resultados se expresan en sensibilidad (S), especificidad (E), valor predictivo positivo (VPP), valor predictivo negativo (VPN) y riesgo relativo (RR).

RESULTADOS: Se analizaron un total de 516 pacientes ingresados en UCI con enfermedad coronaria ( V= 384 y M= 132)de los cuales 402 tenían Infarto agudo de miocardio y 114 con angor.

Diecinueve pacientes presenraon Delirium leve y 28 severo ( 9,1%). En la tabla se
presentan los factores predisponentes analizados:
 
 

	S %	E %	RR	95% IC	P<
Sexo	72	25	0,90	0,5-1,6	0,73
Edad >65 años	76	51	2,98	1,5-5,7	0,0005
Alcoholismo	4	94	0,75	0,2-2,9	0,67
Morfina	62	66	2,83	1,6-5,0	0,0002
Benzodiacepina	53	49	1,09	0,6-1,9	0,75
Nitroglicerina	72	21	0,71	0,4-1,3	0,27
Dopa-Dobutamina	28	92	3,64	2,1-6,4	0,0007
Antiarrítmicos	19	94	2,98	1,6-5,7	0,005
B-bloqueantes	17	75	0,63	0,3-1,3	0,21
IAM/Angor	87	23	1,94	0,8-4,4	0,11

En la regresión logística los factores que se encontró predisponían al delirium fueron la edad mayor de 65 años y la administración de morfina y dopa-dobutamina.
 

La presencia de cuadros de delirium en enfermos ingresados en la UCI es alta, pasando con frecuencia desapercibida ante los numerosos síntomas graves que suelen presentar los pacientes, y quedando enmascarado por la alta sedación utilizada. La evaluación del funcionamiento cognitivo mediante una escala como la utilizada en este estudio de rutina puede ayudar de manera notable en su detección, especialmente en poblaciones de riesgo. El manejo adecuado de determinadas variables clínicas, su diagnóstico precoz y tratamiento creemos puede mejorar el pronóstico de estos pacientes. Las medidas farmacológicas y de soporte para calmar y proteger al paciente pueden proporcionar alivio sintomático hasta que se solucione la causa subyacente.
La incidencia de Delirium en el paciente coronario encontrada en nuestro estudio fué del 9% y las causas precipantes fueron la edad > 65 años y la administración  previa de morfina y dopa-dobutamina.
 

Delirium in critical care unit patients admitted through an emergency room. Gen Hosp Psychiatry. 1995 sep.17(5). p 371-9. de Kishi Y; Iwasaki Y; Takezawa K; Kurosawa H; Endo S.

Intensive care medicine, 1996, 2487-2495. De Rippe, Irwin Fink y Cern.

Delirium. Quick recognition, careful evaluation, and appropiate treatment. Postgra Med. 1996 Jul. 100 (1). p 121-4, 128, 133-4. Casey DA; DeFazio JV; Vansickle K; Lippmann SB.

 Cross validation of the delirium Rating scale in older patients. J.Am Geriatric Soc. 1996 Jul. 44 (7) p 839-42.

Escalas de Delirium y Orientación: Bulbena A; Pla C; Amoros G; Martin R; Anguiano B: 1995 ( adaptación castellana de la escala de delirium de Trapecz).

Trepacz PT; Baker RW Greenhouse JB: A symptom Rating Scale for delirium, Psychiatry Research 23: 89-97. Elsevier Science Publishing. New York.

ANEXO I

 
DELIRIUM RATING SCALE:
cada items es valorado por severidad y la puntuación total mayor de 12 o 15 puntos indica delirium. Entre 8 y 12 indica delirium subclínico.

Item 1: Comienzo temporal de los síntomas
Este item va dirigido a valorar el comienzo de los síntomas; La puntuación mayor se da si el inicio es muy agudo. Otros tr. psiquiátricos tales como tr. afectivo, puede puntuarse con 1 o 2 puntos. Algunas veces el delirium puede ser crónico ( ej. en residencias de ancianos), en cuyo caso sólo daremos 1 o 2 puntos.
0 NO cambios significativos en la conducta, normalmente un trastorno crónico o recurrente
1 Comienzo gradual de los síntomas, entre 1 y 6 meses
2 cambio agudo de conducta o personalidad en el último mes
3 Cambio brusco de conducta, en 1 o 3 días

Item 2: Trastornos perceptuales
Este item mide la inhabilidad extrema para percibir diferencias entre la realidad externa e interna, mientras que errores intermitentes      como ilusiones puntúan 2 puntos. Despersonalización y desrealización pueden verse en otros tr. mentales orgánicos como epilepsia del lóbulo temporal, depresión severa, y tr. personalidad borderline por lo puntúan 1.
0 ninguna evidencia por la historia u observación
1 Sentimiento de despersonalización o desrealización
2 Ilusiones visuales o errores como macropsias, micropsias ( ej. orinar en wastebasket o confundir la ropa de cama con otra cosa)
3 Evidencia de que el paciente esta claramente confuso sobre la realidad externa ( ej, no discrimina entre sueños y realidad).

item 3. Tipo de alucinaciones
Se valora la presencia de alguna alucinación. Las alucinaciones auditivas tienen menos peso por su mayor presencia en tr. psiquiátricos. Las alucinaciones visuales se asocian generalmente a síndromes mentale orgánicos, aunque no exclusivamente, y se les dan 2 puntos. Las alucinaciones táctiles son clásicas del D. particularmente debido a la toxicidad colinérgica, reciben la máxima puntuación.
0 Alucinaciones no presentes
1 Solo alucinaciones auditivas
2 Alucinaciones visuales presentes por la historia del paciente o inferidas de la observación, con o sin alucinaciones auditivas
3 Alucinaciones táctiles, olfativas o gustativas con o sin alucinaciones visuales o auditivas

item 4: delirios
Los delirios pueden estar presentes en muchos tr. psiquiátricos, pero tienden a estar mejor organizados y ser más fijos que en los tr. no delirantes por lo que se les da menos peso. Los delirios fijos crónicos son más prevalentes en tr. esquizofrénicos. Los delirios nuevos pueden indicar tr. afectivos o esquizofrénicos, demencia o intoxicación por sustancias pero también D. por lo que reciben 2 puntos. Los delirios pobremente formados, a menudo de carácter paranoide, son típicos del D.
0 NO presentes
1 Delirios sistematizados, ej. bien organizados y persistentes
2 Delirio nuevos y no parte de un tr. psiquiátrico preexistente
3 Delirio no bien circunscrito, transitorio, pobremente organizado, y principalmente en respuesta a errores perceptivos ambientales ( ej, paranoide con los cuidadores, persona amada, staff del hospital etc.)
 
item 5 . conducta psicomotora
Este item describe grados de severidad conducta psicomotora alterada.
 La puntuación máxima se da a la agitación severa o severo aislamiento como reflejo de las variantes hiper o hipo activas del D.
0 No retardo o agitación significativa.
1 Ligera inquietud, temblor, o ansiedad evidente a la observación y cambio de la conducta normal del paciente
2 Agitación moderada con pacing, remover cosas, etc.
3 Agitación severa, necesita restricción, puede estar combativo; o aislamiento significativo del medio, pero no debido a depresión mayor o esquizofrenia catatónica.

item 6: Estado cognitivo durante las pruebas
 La máxima puntuación de 4 puntos se le da con tr . cognitivos severos mientras que 1 punto se le da a la ligera desatención que puede ser atribuida a dolor o fatiga vista en personas medicadas.  2 puntos reciben el déficit cognitivo aislado, tal como tr. de memoria, que puede deberse a demencia o sd. amnésico así como a D. inicial.
0 NO déficit cognitivo, o déficit que puede ser explicado por analfabetismo o retraso mental previo
1 deficits cognitivo muy ligero que puede atribuirse a la inantención debida al dolor agudo, fatiga, depresión o ansiedad asociada con la enfermedad médica.
2 Déficit importante en una sola Area, ej. memoria, resto intacto
3 Déficits cognitivos significativos difusos, ej. afectan muchas
areas; debe incluir períodos de desorientación en tiempo o lugar al menos una vez en las 24 horas; el registro o recuerdo es anormal, la concentración está disminuida.

item 7 Trastornos físicos
La máxima puntuación se otorga cuando una lesión específica o trastorno fisiológico puede estar temporalmente asociado con la conducta alterada. En la demencia con frecuencia no encontramos la causa subyacente, mientras que en el D. encontramos habitualmente al menos una  causa física identificable.
0 no presente
1 presencia de algún tr. físico que puede afectar al estado mental
2 Droga específica, infección o tr. metabólico, lesión del SNC, u otro problema médico que puede estar temporalmente implicado en causar la conducta o estado mental alterado.

item 8. tr. ciclo sueño-vigilia
 La interrupción del ciclo sueño -vigilia es típica del D. , con personas con Demencia generalmente tienen los trastornos del sueño en una fase más tardía de su evolución. El D. severo es un continuum con estupor y coma, y las personas que resuelven el coma pueden estar de forma temporal con delirium.
0 no presente; despierto y alerta durante el día, duerme sin interrupciones significativas durante la noche.
1 Somnolencia ocasional diurna y leves tr. en la continuidad del sueño por la noche; puede tener pesadillas, pero las distingue bien con la realidad.
2 siestas frecuentes e incapacidad de dormir por la noche, constituye una interrupción significativa o una inversión del ciclo sueño-vigilia habitual
3 Somnolencia prominente, dificultad en permanecer alerta durante la entrevista, pérdida de autocontrol sobre alerta y somnolencia
4 caída en períodos estuporosos o comatosos
 
item 9 labilidad del humor
Cambios rápidos de humor pueden ocurrir en varios síndromes mentales orgánicos, quizás debido a desinhibición del control normal. El paciente puede ser consciente de esta falta de control emocional y puede comportarse de manera inadecuada a la situación o a su estado de pensamiento ( ej. llorar sin razón aparente). El Paciente Delirante puede puntuar en alguno de los items dependiendo de la severidad del delirium y de como el estado psicológico subyacente "colorea" su presentación delirante. Los pacientes con trastorno de personalidad borderlilne pueden puntuar 1 o 2 puntos en este item.
0 No presente ; humor estable
1 Afecto y humor algo alterado y cambios en el curso de horas; Los cambios de humor no están bajo el autocontrol del paciente.
2 Cambios de humor significativos inapropiados a la situación, incluyendo miedo, rabia o llanto; cambios rápidos de estado emocional, incluso en minutos.
3 Desinhibición severa de emociones, incluyendo estallidos temperamentales, risas o llanto  incontroladas inapropiadas

item 10 Variabilidad de síntomas
La marca característica del D. es el aumento y disminución de síntomas, al cual se le da 4 puntos en este item. Demencia, así como D., suelen estar más confusos por la noche en que los estímulos ambientales disminuyen, puede puntuar 2.
0 Síntomas estables y presentes la mayor parte del día
2 Los síntomas empeoran por la noche
4 Los síntomas fluctúan en intensidad, aumentando y disminuyendo en un período de 24 horas.

puntuación total __________
_____________________________________________________________________
From Trepaz PT, Baker RW, Greenhouse JB: " A symptom Rating Scale for Delirium" Psychiatry Research 23: 89-97, 1988. Copyrigh P.T. Trzepacz (1986). Permiso Elsevier Science Publishing. New York.
 

TABLAS

Tabla I. signos inespecíficos de organicidad:

1.- Deterioro intelectual, mnésico y cognitivo ( pensamientos superficiales, ausencia de flexibilidad intelectual, perseveración, juicio deficiente).
2.- Cambio de personalidad.
3.- Desinhibición ( inadecuación o exacerbación de los rasgos de personalidad de base).
4.- Lenguaje pobre con disminución del vocabulario y utilización de clichés.
5.- Si bien el afecto puede estar inicialmente deprimido, ansioso y lábil, puede progresar hasta ser superficial, apático y vacío.
 

Tabla II. Factores de riesgo de desarrollar Delirium.

Disminución de albúmina sérica
Ancianos, con o sin demencia
Daño cerebral o enfermedad del SNC
Episodio anterior de delirium
Enfermedad médica seria
Polifarmacia
Lesión en ganglios basales en RMN
Atrofia cerebral con lesión focal en hemisferio derecho.
 

Tabla III. criterios diagnósticos  ICD-10

Signos y síntomas:
Los déficits cognitivos difusos son la principal característica del delirium que lo diferencia de otros trastornos psiquiátricos, principalmente:
- Desorientación
- Déficits de atención.
- Fallos de memoria
- Déficits de pensamiento superior
- Disfunción visuo-construccional.
 Otros síntomas neuropsiquiátricos habitualmente presentes:
- Cambios de humor
- Pensamiento desorganizado
- Síntomas psicóticos
- Trastornos perceptuales
- Trastornos del lenguaje
- Cambios psicomotores
- Trastornos del ciclo sueño- vigilia
- Comienzo agudo

El comienzo del cuadro suele ser rápido, en su curso deben presentarse fluctuaciones diurnas de los síntomas y la duración total debe ser inferior a los seis meses.
 
 

Tabla IV. Etiología del delirium.

Intoxicación por drogas
anticolinérgicos, digoxina, antagonistas histamina, antiarrítmicos, fenitoina, opiáceos, otros

Abstinencia drogas
Alcohol, benzodiacepinas, barbitúricos

Metabólicos
Insuficiencia renal o hepática, cambios en PH, hiper o hipoglucemia, hipotermia, hiponatremia, hipercalcemia, déficit de vitaminas, deshidratación.

Infecciones
Sistémicas, encefalitis, meningitis, abscesos, sífilis terciaria

Endocrinas
Hipotiroidismo, hipo o hipercortisolismo, hiperparatiroidismo

Convulsiones
Estados ictales y postictales

Cáncer
metástasis, tumores cerebrales, meningitis carcinomatosa, efectos remotos

Vasculares
ACV, ataque isquémico transitorio, hipoperfusión, hipoxemia, hematoma subdural, shock, aumento presión intracraneal, hipertensión aguda, embolismo pulmonar, arritmia cardiaca, infarto de miocardio, vasculitis

Ambiental/ físico
Golpe de calor, radiaciones, toxinas, metales pesados, ( plomo, mercurio), solventes industriales, pesticidas, electrocución, quemadura, monóxido de carbono, traumatismo craneoencefálico.
 
 

Tabla V. Mecanismos responsables del Delirium en el Traumatismo craneoencefálico. (Dentro de la población con daño cerebral el delirium puede ser considerado por efecto directo sobre el cerebro ( concusión, hematoma subdural, contusión) o por daño extracraneal tal como trauma múltiple, hipoxemia, trauma en tórax, compromiso de vía respiratoria y shock), así tenemos:

Efectos mecánicos ( aceleración o desaceleración, contusión, otros)
Edema cerebral
Hemorragia
Infección
Hematoma subdural
Convulsiones
Hipoxia ( cardiopulmonar o isquemia local)
Aumento presión intracraneal
Intoxicación o abstinencia de alcohol; encefalopatía de Wernicke
Intoxicación o abstinencia de drogas
Disminución de la hemoperfusión relacionada con trauma múltiple
Embolismo graso
Cambios en PH
Desequilibrio electrolítico
Medicación ( barbitúricos, esteroides, opiáceos, anticolinérgicos)
 

Tabla VI. Manipulación ambiental

El paciente delirante requiere estructuración externa para compensar su desorganización y el daño del estado mental interno cognitivo. Cuando el paciente está tan confuso o asustado que puede dañarse físicamente o no coopera con el tratamiento médico, puede ser apropiada la restricción física. Nunca debe de usarse para sustituir una buena observación de enfermería, sino tan solo para suplementar el resto del tratamiento.

1 Familiarizar el medio poniendo al alcance del paciente fotos o cuadros familiares, así como la presencia de familiares que le sean agradables.
2 Estructurar el medio, con medidas como un reloj delante suya, calendario grande en la pared donde este marcado el día, luz nocturna, reorientar al paciente con frecuencia, luz natural para ayudar a establecer los biorritmos día- noche
3 Ajustar el nivel de estimulación sensorial: minimizar sonidos altos, no suprimir todas las estimulaciones.
4 Asegurar la seguridad.
 
 

 Tabla VII. Medicación

1 Minimizar polifarmacia, especialmente aquellas drogas que afectan al cerebro
2 Evitar la mayoría de drogas psicoactivas, especialmente aquellas con efectos anticolinérgicos y sedantes-hipnóticos.
3 Administrar antipsicóticos (haloperidol, risperidona) en bajas dosis para los síntomas psicóticos o la agitación.
4 Evitar benzodiacepinas excepto en pacientes con abstinencia de estas o de alcohol, o en casos excepcionales cuando el insomnio no responde al haloperidol. Deben de ser  monitorizados y discontinuados cuando el D. mejora, solo se continúan si persiste un trastorno   psicótico en la fase de rehabilitación.

Para casos de episodios agresivos concomitantes con convulsiones por foco epiléptico una buena elección puede ser  la carbamacepina. También puede ser útil el ácido valproico.