CONSIDERACIONES NOSOLOGICAS DEL CAMBIO DE PERSONALIDAD POSTRAUMÁTICO

(NOSOLOGIC ASPECTS OF PERSONALITY CHANGE DUE TO HEAD TRAUMA)

CONFERENCES
TOPIC: NEUROPSYCHIATRY

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Address correspondence to:
Carmelo Pelegrín Valero
Servicio de Psiquiatría. Hospital "Miguel Servet"
Pº Isabel la Católica 1 y 3
50009 Zaragoza
E-Mail: cpelegrinv@medynet.com

 
Abstract

Background: Personality Change Due to Head Injury is one of the most prevalent neuropsychiatric postraumatic disorders and causes significant impairment in familial, social or occupational functioning. Objectives: To study the prevalence and clinical characteristics of personality changes secondary to severe Closed Head Injuries, according to DSM-IV criteria. Methods: 55 patients  (aged 15- 65 years) with severe head trauma are studied during the chonic stage (11(3 months) with the following instruments: 1) The Revised Iowa Collateral Head Injury Interview for the assessment of postraumatic frontal symptoms. 2) The Standardized Polyvalent Psychiatric Interview of Lobo et al. 3) Assessment of premorbid personality and its exacerbation. 4) The Scale of Aggessiveness of Yudofsky. Results: 33 patients (60% of the sample) fulfiled DSM-IV criteria fro "Personality change due to head injury"; two thirds of them were combined or mixed type, which consists in the association of two or more types specified in the DSM-IV. The more prevalent types were apathic, unstable, desinhibited, aggressive..., which are related with lesions in prefrontal cortex. There were 9 patients with "unspecified" symptoms, such as "unapropriate euforia" and "poor insight", and other symptoms related to executive dysfunction. Conclusions: 1- One third of cases of Personality Changes were related to premorbid features; this fact argues against the exclusion of the criterium "excerbation of premorbid personality traits" in DSM-IV. 2- Only one third of Postraumatic Personality Changes can classified according to DSM-IV and ICD-10 criteria. 3- The high prevalence of symptoms related to deficit in self-awareness and executive dysfuntion suggest the need of futher investigations about nosology in this field.
 

Resumen

Introducción: Los cambios de la personalidad (CP) representan una de las secuelas neuropsiquiátricas postraumáticas más frecuentes y persistentes con importantes repercusiones en los familiares y en la reintegración sociolaboral de los afectados. Objetivos: Estudiamos la prevalencia y las características clínicas de los CP en los traumatismos craneoencefálicos (TCEs) de grave intensidad. Material y métodos: La muestra de estudio ha sido extraída de los pacientes que han ingresado de manera consecutiva en la UCI de los Hospitales "Miguel Servet" y  Universitario de Zaragoza. Los pacientes cumplían los criterios de inclusión: tener entre 15- 65 años y haber sufrido un TCE de grave intensidad; y no cumplían los criterios de exclusión: antecedentes de enfermedades neuropsiquiátricas. Hemos utilizado los siguientes instrumentos:  la escala revisada de Iowa para la valoración de los síntomas frontales postraumáticos; una entrevista psiquiátrica semiestrcuturada; la valoración de la personalidad premórbida; y la escala de agresividad de Yudosfky. Resultados: El 60 % de los pacientes cumplían criterios de CP según los criterios DSM-IV. De estos casos en 2/3 de los mismos hemos documentado un CP de tipo mixto. Respecto los cambios objetivados destaca un predominio de los subtipos: apático, lábil, desinhibido... (personalidad frontal) y la casi total ausencia de cambios de la "personalidad temporal" de la CIE-10. Así mismo destaca la presencia en nueve pacientes de síntomas "inespecificos": "euforia y simpatía superficial e injustificada...", además de un escaso "insight" de los déficits y otros síntomas de disfunción ejecutiva. Conclusiones: 1.- Un 60 % de los pacientes fueron diagnosticados de CP, y en un tercio de ellos se pudo relacionar con los rasgos premórbidos cuestionando la exclusión del criterio "exacerbación de la personalidad premórbida" en el DSM-IV respecto los criterios de la revisión del DSM-III. Los síntomas frontales predominaron de manera absoluta. 2.- Sólo un tercio de los CP postraumáticos pueden ser clasificados con los criterios de los diversos subtipos especificados por el DSM-IV y la CIE-10. 3.- La frecuente presencia en estos pacientes de síntomas relacionados con el conocimiento de sus déficit y con  una disfunción ejecutiva, nos sugiere la necesidad de profundizar en la nosología del cambio de personalidad postraumático.
 

INTRODUCCION

La importancia de los trastornos emocionales y conductuales postraumáticos vienen determinada por varios factores: a) su contribución al deterioro social del paciente (1); b) a diferencia de lo que sucede en otras enfermedades crónicas como la diabetes o el cáncer, la psicopatología asociada a los TCEs graves persiste e incluso puede incrementarse con el paso del tiempo (2); c) la sobrecarga familiar secundaria a estos trastornos es superior a la debida a déficits físicos y cognoscitivos (3); d) el impacto sobre el equilibrio emocional de los familiares (4). Los cambios o alteraciones de la personalidad representan una de las secuelas neuropsiquiátricas postraumáticas más frecuentes y persistentes en el tiempo, así como una de las de mayor sobrecarga y repercusión en la calidad de vida de los familiares (5)  y, en la mayoría de los casos, el principal obstáculo para obtener la reintegración y laboral de los afectados (6,7). En general la prevalencia de los trastornos o modificaciones de la personalidad en los TCEs graves oscila entre el 40 y el 60% (5,8), llegando al 80% en los TCE muy graves (duración del periodo de amnesia postraumática igual o superior a 30 días) (9). Estas cifras nos indican la importancia clínica y social de esta entidad nosológica.

Desde la perspectiva de la clasificación categorial de las enfermedades mentales, el "Síndrome orgánico de la personalidad" del DSM-III-R (10), ha sido sustituido por la categoría diagnóstica: "Cambio de la personalidad debido a enfermedad médica" en el DSM-IV (11). Los criterios para el diagnóstico de esta última categoría son similares a los definidos en el DSM-III-R a excepción de excluir el rasgo o síntoma "exacerbación de la personalidad premórbida" y de incluir el criterio E que hace referencia a la necesidad de que la alteración de la personalidad produzca deterioro social. Además  se especifica los posibles tipos de alteración de la personalidad en función de las alteraciones comportamentales que predominan: lábil, desinhibido, agresivo, apático, paranoide, otros, combinado y no específico.  La clasificación de la OMS (CIE-10) entiende al trastorno orgánico de personalidad como una alteración significativa en los patrones habituales de conducta premórbidos y hace una descripción más detallada que la clasificación de la APA, en la que se mezclan distintos tipos de síntomas (volitivos, emocionales, de desinhibición, cognoscitivos, de la esfera instintiva y del lenguaje). Esta clasificación intenta integrar las clásicas definiciones de "personalidad frontal" y  "temporal o límbica", como puede inferirse al observar la especificación de los rasgos de los posibles subtipos: pseudoinhibido o apático; pseudopsicopático y personalidad epiléptica. Al margen de estos subtipos clásicos, esta clasificación nos permite también especificar los especificados en el DSM-IV (12).

Por otra parte, según se establece en el DSM-IV, el diagnóstico de "cambio de personalidad debido a enfermedades médicas" sólo se hará si puede establecerse un mecanismo fisiopatológico directo responsable de la alteración. Por ello en el estudio de estos pacientes se debe realizar el diagnóstico diferencial con los trastornos "caracteriales" secundarios a los siguientes factores: a) la existencia de trastornos de personalidad premórbidos; y b) la respuesta adaptativa de los afectados a sus déficits. En relación a estos últimos aspectos, hay que mencionar que la obtención de una información clínica y válida y fiable que nos permita realizar este diagnóstico es un procedimiento no exento de dificultades metodológicas que detallamos en la Tabla nº 1 (13).
 

Estudiar la prevalencia y las características clínicas de los trastornos de personalidad en una muestra de pacientes consecutivos afectados por un TCE de grave intensidad, utilizando una metodología que nos permita en función de los resultados obtenidos profundizar en diversos aspectos relacionados con la nosología de esta entidad clínica.

La muestra de estudio ha sido extraída de los pacientes que han ingresado de manera consecutiva en los Servicios de U.C.I de los Hospitales Miguel Servet y Hospital Clínico Universitario de Zaragoza. Los criterios de inclusión han sido los siguientes a) Haber sufrido un grave TCE, definido por haber presentado una puntuación en la Escala de Coma de Glasgow menor o igual a 8 y/o una duración del período de amnesia postraumática superior a 7 días; b) Tener entre 18-65 años; y c) Ser residente en las Comunidades de la Rioja y Aragón. Los criterios de exclusión fueron los siguientes: a) Presentar un bajo nivel de conciencia o un grave trastorno del lenguaje, es decir, déficit importantes de la expresión y/o comprensión del lenguaje que hacen imposible el abordaje de ciertos temas; b) Tener antecedentes neuropsiquiátricos o padecer enfermedades somáticas que puedan afectar las funciones mentales. En el período de recogida de la muestra fue de 18 meses, el número total de pacientes que ingresaron en UCI con un TCE fueron 139. Con el objetivo de lograr una muestra de estudio homogénea, se excluyeron por diversas causas 84 casos (TCE leves, fallecimiento, antecedentes neuropsiquiátricos, edad avanzada...). La edad media de la muestra ha sido de 29±13 años con un predominio porcentual de los pacientes varones (82%). Las características sociodemográficas y clínicas de la muestra se recogen en la Tabla nº 2. La recogida de los datos mediante los instrumentos de evaluación clínica se ha realizado tras solicitar el correspondiente consentimiento informado, entre los 9-14 meses del accidente realizándose el 60 % de las entrevistas en el domicilio familiar, siempre en compañia del paciente y un familiar que ejercía de informador (ver figura 1 donde se muestra el algoritmo del estudio).

Respecto a la metodología de la investigación tenemos que señalar que hemos realizado un estudio global de la patología neuropsiquiátrica postraumática (física, cognoscitiva, psiquiátrica y social). Para realizar este estudio hemos utilizado una serie de instrumentos que según nuestra estimación clínica recogen información suficiente para poder realizar el diagnóstico de "Trastorno de personalidad orgánica" según criterios DSM-III-R; DSM-IV e CIE-10. Estos instrumentos fueron los siguientes:

1) Entrevista semiestructurada de Iowa-Revisada para la valoración de los síntomas frontales postraumáticos que consta de 23 ítems cuya validación fue realizada en este mismo estudio (14). La entrevista inicial fue diseñada por Varney en 1989 y publicada en un artículo de la revista "Neuropsychology" en 1991 (15). Nosotros la seleccionamos para su adaptación y revisión a nuestro país por las siguientes razones: 1) El autor había utilizado para su diseño las aportaciones en esta área de investigadores como Lezak, Stuss y Benson; 2) Recogía teniendo en cuenta la literatura médica sobre el tema, la mayoría y los principales síntomas frontales; 3) La entrevista había sido diseñada originalmente para valorar la patología postraumática a través de la información proporcionada por los familiares con lo cúal se controlaba la probable escasa capacidad de instrospección o de conciencia de sus déficits de los pacientes; 4) Recoge conductas del paciente que necesariamente deben ser recogidas en la vida cotidiana del paciente con lo cual se aumenta la "validez ecológica"de los hallazgos; 5) La ausencia de otras entrevistas semiestructuradas que valoraran la patología frontal postraumática. Para la adaptación y validación en nuestro país seguimos los siguientes pasos: a) Traducción de la entrevista; b) Revisión de la entrevista: b.1) Metodología para la puntuación en una escala de gradación entre 0: Ausencia de diferencias respecto el estado premórbida; y 4: Grave = diferencias comportamentales muy marcadas y mantenidas, casi permanentemente, que afectan gravemente la adaptación sociolaboral del paciente y su familia. Se considero un paciente como "caso", es decir, que presentaba una alteración respecto su capacidad premórbida en algún determinado ítem las puntuaciones iguales o superiores a 2: diferencias respecto el estado premórbido leves y constantes o episódicas e intensas; b.2) Incluimos dos nuevos ítems: "hiperkinesia" (este en el proceso de validación se rechazó por su escasa prevalencia en los pacientes postraumáticos graves) e "inestabilidad afectiva" (se mantuvo al ser muy prevalente y correlacionarse con la mayoría del resto de los ítems); b.3) Para facilitar la comprensión de la entrevista y enriquecer la exploración psicopatológica de los pacientes, los diversos ítems de la misma fueron revisados y en algunos casos completados por nosotros a través de la revisión y análisis de la literatura médica relacionada con el tema; b.4) Recomendamos desglosar el ítem "escasa conciencia de los déficits" en: físicos, cognoscitivos y emocionales-comportamentales; c) Diseño del estudio de validación de la entrevista: c.1) Validez de contenido y aparente (consenso de expertos); c.2) Aplicación en 55 pacientes con grave traumatismo craneoencefálico con los siguientes hallazgos:
- Fiabilidad intraobservadores obtuvimos un coeficiente kappa medio de 0,7.
- Fiabilidad interobservadores obtuvimos un coeficiente kappa medio de 0,6.
- Fiabilidad interna obtuvimos un coeficiente alfa de Cronbach de 0,94.
- Análisis factorial de los componentes principales de la entrevista se agruparon en cuatro factores que explicaron un 74,5 % de la varianza: Factor I (Apatía); Factor II (Desajuste social); Factor III (Pseudopsicopatía); y Factor IV (Disfunción ejecutiva).
- Los resultados de las correlaciones, tanto positivas como negativas, de los síntomas frontales con el resto de variables, tanto dependientes como independientes del estudio, fueron concordantes con los conocimientos teóricos existentes sobre el tema apoyando la "validez de constructo" de la entrevista revisada de Iowa.

2) La Entrevista Psiquiátrica Estandarizada Polivalente basada en el Clinical Interview Schedule (C.I.S) diseñada y validada por Lobo y cols (16); nos permite información suficiente para la utilización de diferentes criterios de investigación psiquiátrica como el DSM-III-R y el CIE-10.

3) Para la valoración de la personalidad premórbida, que consideramos de gran interés en este tipo de pacientes, utilizamos una breve y sencilla escala utilizada en los estudios de la Organización Mundial de la Salud para la esquizofrenia (17). La selección de este sencillo instrumento viene motivada por la extensión del resto pruebas.

4) Para la valoración de la exacerbación de la personalidad utilizamos los siguientes criterios la misma escala de gradación que la especificada en la EPEP; se ha valorado de la siguiente manera:

0: Ausencia.- La personalidad actual es similar a la premorbida.
1: Ligero.- Exageración de los rasgos premórbidos evidente sólo para familiares o amigos que no causa malestar.
2: Moderado.- Exageración de los rasgos premórbidos evidentes sólo para familiares o amigos que ocasionalmente produce malestar social.
3: Intenso.- Exageración de los rasgos premórbidos evidente incluso para personas que no tienen una relación estrecha con el paciente. Produce frecuente e intensa malestar social.
4: Muy intenso.- Graves problemas secundarios a la exageración de los rasgos premórbidos (p. ej.: suspicacia-paranoidismo; dependencia-conductas regresivas; extroversión-inadecuación social; pasividad-apatía; explosividad-grave agresividad...)
5) La Escala de agresividad de Yudosfky (18).- Esta escala se subdivide en cuatro categorías o tipos de agresividad en función de contra quien va dirigida la misma: "verbal"; "contra los objetos"; "autoagresividad" y "hetereoagresividad"; asi se obtienen una puntuación parcial para cada subescala y la suma de estas supone la puntuación total.
 
 

En la Tabla nº 3 detallamos la tabla de frecuencias de los cambios de personalidad evaluados mediante la entrevista semiestructurada de Iowa-revisada, que desde una perspectiva dimensional hemos objetivado en la muestra de estudio. Mediante esta entrevista hemos valorado fundamentalmente: las capacidades para mantener las actividades dirigidas hacia un fin; las conductas de desinhibición y de control de las emocionales y la alteración en las funciones ejecutivas. La agresividad se ha valorado mediante la escala de agresividad de Yudosfky mediante la cual documentamos que el 42 % de los pacientes presentaba algún tipo de conducta agresiva; sin embargo en sólo nueve casos consideramos que la gravedad de la agresividad justificaba un diagnóstico de "trastorno de la personalidad subtipo agresivo"; estos casos correspondían a aquellos pacientes que puntuaban en la subescala correspondiente a la heteroagresividad. En dos pacientes se documento mediante la EPEP, la aparición de síntomas de recelo, desconfianza, susceptibilidad... después del traumatismo.

Desde el punto de vista categorial valoramos caso por caso para intentar documentar que porcentaje de pacientes cumplía los criterios DSM-IV: "alteración duradera de la personalidad que representa un cambio de las características del patrón de personalidad del sujeto producida por el daño cerebral traumático sin que se explique por la presencia de otro trastorno mental y la alteración causa malestar clínicamente significativo o deterioro laboral en otras áreas importantes de la actividad del individuo" para realizar el diagnóstico de cambio de la personalidad debido a enfermedad médica. Desde esta perspectiva documentamos que según estos criterios 33 pacientes (60 % de la muestra) estaban afectos de un "cambio de personalidad" después de la lesión cerebral traumática. Así mismo en este análisis detallado valoramos que tipo de síntomas predominaban: trastornos de la volición (ítems 2, 3, 5, 18 de la entrevista de Iowa-R); de desinhibición (ítems 12, 13, 14, 16, 17); labilidad o inestabilidad afectiva (ítem 23 de la entrevista de Iowa-R); de agresividad (puntuación en la escala de Yudosfky para la valoración de la agresividad) u otros como paranoide (puntuación en el apartado de la EPEP que valora este tipo de trastornos) u otros síntomas incluidos en la entrevista de Iowa-R. Mediante esta metodología pudimos documentar que en 2/3 de los pacientes con "cambio de la personalidad" después del accidente cumplían los criterios de un subtipo combinado o mixto (asociación de dos o más subtipos especificados en el DSM-IV e y CIE-10); por contra en los once casos restantes observamos una única característica clínica predominante respecto los rasgos de personalidad permórbidos. En los cambios de personalidad documentados en la muestra de estudio destaca la aparición de los subtipos: apático, lábil, desinhibido... y la casi total ausencia de modificaciones de la personalidad con los criterios 4), 5) y 6) de la CIE-10, es decir, de trastorno de la personalidad temporal o de la epilepsía límbica, observándose por lo tanto un predominio de las características clínicas correspondientes a la descripciones clásicas de la "personalidad frontal". Así mismo destaca la presencia de nueve pacientes con un tipo de síntomas "inespecificos", relacionados con trastornos fundamentalmente metacognitivos o ejecutivos valorados también mediante la entrevista semiestructurada de Iowa-revisada: la presencia de un escaso "insight" o de autoconocomiento de los déficits; de inflexibilidad cognitiva o rigidez; desorganización o ineficacia; escasa planificación o de anticipación;  déficit de comprensión o en el reconocimiento de jerarquías; incapacidad para aprender con la experiencia...

La exacerbación de los rasgos de personalidad premórbidos solamente pudimos observarla en 12 pacientes, lo cual representa el 21 % de la muestra. Para determinar que síntomas de los valorados mediante la entrevista semiestructurada de Iowa-revisada se relacionan más con la personalidad premórbida hemos realizado dos tipos de estudios estadísticos: a) los coeficientes de correlación (coeficiente r de Spearman) del ítem: "exacerbación de los rasgos previos" con los ítems de la entrevista de Iowa-R, objetivando que solamente se obtienen correlaciones significativas con seis ítems o síntomas logrando un mayor nivel de confianza con los siguientes: "ausencia de reforzamiento", "impulsividad" y "escasa empatía"; b) hemos subdividido la muestra de estudio en dos en función de la presencia o ausencia de "exageración de los rasgos de personalidad previos" valorando mediante la prueba de Mann-Whitney si las puntuaciones obtenidas por los pacientes de estas submuestras en la entrevista de Iowa-R tenían la misma distribución estadística. Sólo documentamos diferencias estadisticamente significativas en los ítems: "perplejidad", "inflexibilidad", "ausencia de reforzamiento", "impulsividad" y "escasa empatía".  De la misma manera en el estudio individualizado de los factores etiológicos relacionados con la aparición de agresividad postraumática, hemos documentado que en el 60 % de los casos que presentaron conductas agresivas, los familiares o informadores establecieron una relación entre las mismas y la personalidad premórbida.
 

De este estudio podemos destacar los siguientes aspectos:
a) Un 60 % de los pacientes fueron diagnosticados de "trastorno orgánico de la personalidad" (criterios CIE-10 y DSM-IV). Los resultados obtenidos son similares a los obtenidos por otros investigadores en pacientes afectos de un grave traumatismo craneoencefálico (5,8,9,19). De manera similar a los hallazgos de estos autores, los síntomas o alteraciones emocionales y conductuales incluidas en las clásicas definiciones de la "personalidad frontal" predominaron de manera absoluta.
b) En un tercio de los pacientes con cambios de la personalidad, los familiares nos informaron que después del accidente habían constatado la aparición en su pariente de una "exageración o acentuación" de los rasgos premórbidos de personalidad. Este último hallazgo cuestiona la validez de la exclusión del criterio "acentuación de alguna característica previa de la personalidad premórbida" en el DSM-IV respecto los criterios del "síndrome orgánico de la personalidad" del DSM-III-R, ya que una exacerbación de los rasgos de personalidad premórbida puede ser altamente desadaptativa más teniendo en cuenta las características de personalidad (impulsividad, agresividad, agoísmo, autosuficiencia) que con frecuencia se observan en las personas implicadas en accidentes de tráfico (20). En nuestra muestra de estudio, los rasgos de personalidad que más informaron los familiares como más frecuentemente observaron acentuados respecto su estado previo fueron: la "conducta agresiva"; la "inflexibilidad", la "ausencia de reforzamiento", la "impulsividad", y la "escasa empatía". No obstante, como se ha descrito en los TCEs graves, en general los pacientes presentaron una conducta caracterizada por la preservación de muy pocos rasgos respecto la personalidad original (21).

c) Otro hallazgo destacable de nuestro estudio es que sólo un tercio de los trastornos órganicos de la personalidad postraumáticos pueden ser clasificados con los criterios de los diversos subtipos especificados por el DSM-IV y la CIE-10, predominando en general la combinación o comorbilidad de los distintos subtipos, en especial combinaciones de los siguientes: desinhibido, apático, lábil y agresivo. Este hallazgo está justificado en nuestro criterio por la gravedad y distribución difusa de las lesiones cerebrales asociados a traumatismos de grave  intensidad como los pacientes incluidos en nuestro estudio y confirma una vez más la clásica afirmación de Blumer y Benson (22), en el sentido que son necesarias lesiones cerebrales masivas y bilaterales para que se produzcan alteraciones de personalidad de tipo frontal. Esta alta comorbilidad de modificaciones postraumáticas de la personalidad no significa que apoyemos el diagnóstico categorial en esta patología neuropsiquiátrica; por el contrario consideramos que como sucede en los trastornos de personalidad primarios (23), la elevada comorbilidad de los distintos subtipos y la ausencia de una clara línea de demarcación entre lo "normal" y lo "patológico" en la conducta humana, antes y después del accidente, apoyan la utilización de un sistema dimensional en la valoración de los cambios de personalidad postraumáticos. Consideramos este abordaje, en contraposición del reduccionista sistema categorial, asociado a diseños experimentales de caso único imprescindibles para avanzar en la comprensión en la fisiopatología del "daño cerebral" y en el diseño de estrategias de tratamiento eficaces (24). En este sentido autores del prestigio de Yudosfky en el tema de la "agresividad" y Marin en la apatía avanzan más allá del anterior planteamiento, proponiendo la exclusión de estas alteraciones conductuales de la categoría de "trastorno o cambio de personalidad" para configurar nuevas entidades nosológicas diferenciadas (25, 26).

d) Otro aspecto digno de ser subrayado es la frecuente presencia en estos pacientes de síntomas o conductas que hemos englobado dentro del subtipo de "inespecificos", relacionados fundamentalmente con aspectos metacognitivos como son el conocimiento de los déficits y la alteración de otras funciones ejecutivas como son la planificación, la organización o monitorización del proceso de ejecución, la flexibilidad cognitiva y conductual, la comprensión o reconocimiento de jerarquías, el aprendizaje con la experiencia... . Este hallazgo pone en evidencia la necesidad de profundizar en los pacientes con daño cerebral traumático, en el estudio de las relaciones de aspectos de la personalidad observables como la conducta aparente e interpersonal y la expresión afectiva con el funcionamiento cognitivo y metacognitivo de los pacientes. Una descripción basada solamente en aspectos solamente comportamentales observables como la del DSM-IV puede ser útil para aumentar la fiabilidad interobservadores, pero nos informara probablemente poco sobre los procesos psíquicos que los provocan con lo cual nuestra capacidad de comprensión e intervención sobre los mismos se limita de manera notable. Por otra parte, la utilización de términos descriptivos como "ausencia de reforzamiento" o "´deficit de planificación", nos habla de las posibles limitaciones de la psicopatología tradicional para describir y clasificar los trastornos neuropsiquiátricos asociados al daño cerebral (27).

En definitiva en este trabajo hemos pretendido profundizar en algunos aspectos conceptuales sobre las definiciones categoriales del "trastorno de personalidad orgánico" en los actuales sistemas de clasificación de las enfermedades mentales (DSM-IV; CIE-10). Además de los aspectos reseñados, nuestra conclusión principal es que los avances en la conceptualización y por tanto en el conocimiento de esta grave secuela neuropsiquiátrica postraumática son muy limitadas con relación a las descripciones clásicas realizadas hace más de seis décadas (27,28). Este escaso avance se manifiesta en las definiciones de los sistemas de clasificación actuales donde la clasificación categorial impresiona de ser poco operativa, tanto cualitativamente como cuantitativamente, con las consiguientes repercusiones dentro de la clínica (comprensión fisiopatológica, diseñar estrategias de tratamiento, investigación...) y también dentro de la medicina legal. En este último campo resulta difícil de comprender que dentro de la Ley 30/1995 de Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados publicada en el BOE el 9 de noviembre de 1995, se incluyan de manera ambigua tres categorías que hacen referencia a estos trastornos: síndrome de moría, síndrome orgánico de personalidad y alteración de la personalidad y al mismo tiempo no exista un sistema de puntuación dimensional bien documentada que permita cuantificar las secuelas de una manera justa y fiable (29). Por estas razones consideramos que es responsabilidad de los profesionales implicados en este tema (neuropsiquiatras y neuropsicólogos) en profundizar tanto en los aspectos cualitativos: investigar y consensuar la terminología, la descripción de los cambios de personalidad, los aspectos nosológicos y la metodología de exploración; investigar la relación de las alteraciones comportamentales y emocionales con los el funcionamiento cognitivo y metacognitivo; estudiar la comorbilidad de las alteraciones de la personalidad... como intentar responder los interrogantes sobre los aspectos cuantitativos: ¿ que subtipo o dimensión de la personalidad alterada produce más discapacidad?; ¿como podemos graduar y cuantificar esta última?; ¿los cambios de personalidad combinados provocan más discapacidad y sobrecarga familiar que los subtipos aislados? (30). Este I Congreso Internacional de Neuropsicología por Internet puede ser un buen foro para iniciar la respuesta a estas últimas cuestiones.
 
 
 

1. Fordyce JJ, Rouche JR, Prigatano GP. Enhaced emotional reactions in chronic head trauma patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1983; 43:373-379.
2. Cassileth BR, Lusk EJ, Strouse TB y cols. Psychosocial status in chronic illness. A comparative analysis of six diagnostic groups. N Engl J Med 1984; 311: 506-510.
3. Lezak MD. Living with the caracterologically altered brain injured patient. J Clin Psychiatry 1978; 39 (7): 592-598.
4. Urbach JR, Culbert JP. Head-injured parents and their children. Psychosocial consequences of a traumatic syndrome. Psychosomatics 1991; 32 (1): 24-33.
5. Brooks DN, McKinlay W. Personality and behavioural change after severe blunt head injury: A relative´s view. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1983; 46:336-344.
6. Brooks DN, McKinlay W, Symington C y cols. Return to work within seven years of severe head injury. Brain Inj 1987; 1:5-19.
7. Oddy M, Humphrey M. Social recovery during the first year following severe head injury. J Neurol neurosurg Psychiatry 1980; 43:798-802.
8. Tate RL, Fenelon B, Manning ML, Hunter M. Patterns of neuropsychological impairment after severe blunt head injury. J Nerv Ment Dis 1991; 179 (3): 117-126.
9. Thomsen IV. Thomsen IV. The patient with severe head injury and his family: A follow-up study of 50 patients. Scand J Rehab Med 1974; 6: 180-183.
10. Asociación Psiquiátrica Americana. DSM-III-R: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Masson, Barcelona, 1988.
11. Asociación Psiquiátrica Americana. DSM-IV: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Masson. Barcelona, 1995.
12. Organización Mundial de la Salud. CIE-10: Trastornos mentales y del comportamiento. Criterios diagnósticos de investigación. Meditor, Madrid 1994.
13.- Pelegrín C, Gómez-Hernández R. Trastornos neuropsiquiátricos en los TCEs graves. En: En: Pelegrín C, Muñoz-Céspedes JM, Quemada I (eds). Neuropsiquiatría del daño cerebral traumático. Aspectos clínicos y terapeúticos. Prous Science, Barcelona, 1996; 97-135.
14. Pelegrín C, Gómez-Hernández R, Lobo A. A Revised Iowa Collateral Head Injury Interview. A new instrument for the assessment of traumatic psychosocial frontal symptons. Presented at the Annual meeting of the American Psychiatric Association, New York, 1996.
15. Martke JS, Swan CS, Varney. Postraumatic anosmia and orbital frontal damage: neuropsychiatry correlates. Neuropsychology 1991; 5 (3): 213-225.
16. Lobo A, Campos R, Perez-Echevarria MJ y cols. A new interview for the multiaxial assessment of psychiatric morbidity in medical settings. Psychol Med 1993; 23: 505-510.
17. Jablensky A, Sartorius N, Ernberg G y cols. Schizophrenia: manifestations, incidence and course in diferent cultures. A World Health Organization Ten Country Study. Psychol Med (monograph suppl., 20), 1991.
18. Yudofsky SC, Silver JM, Jackson W y cols. The Overt Agression Scale for the objective rating of verbal and physical aggresion. Am J Psychiatry 1986; 143: 35-39.
19. Ponsford J, Olver JH, Curran C. A profile of outcome: 2 years after traumatic brain injury. Brain Inj 1995; 9 (1): 1-10.
20. Moreno P, Blanco-Sánchez MC. Clasificación y epidemiología de los traumatismos craneoencefálicos. En: Pelegrín C, Muñoz-Céspedes JM, Quemada I (eds). Neuropsiquiatría del daño cerebral traumático. Aspectos clínicos y terapeúticos. Prous Science, Barcelona, 1996; 11-33
21. Lezak MD. Assessment of psychosocial dysfunctions resulting from head trauma. En: Lezak, M.D. (Ed). Assessment of the behavioral consequences of head trauma. Alan R. Liss, Inc., New York 1989; 113-143.
22. Blumer D, Benson DF. Personality changes with frontal and temporal lobe lesions. En: Benson DF, Blumer D (eds). Psychiatric aspects of neurologic disease. Grune & Stratton, New York 1976; 151-170.
23. Widiger TA, Sanderson CJ. Towards a dimensional model of  personality disorders. En: Livesley WJ (Ed). The DSM-IV Personality Disorders. Guilford Press, New York, 1995; 433-458.
24. Sánchez P, Quemada JI. Trastorno orgánico de la personalidad. Aspectos conceptuales y diagnósticos. Informaciones Psiquiátricas, 1999.
25. Marin RS. Apathy and related disorders of diminished motivation. Dickstein LJ, Riba MB, Oldham JM (eds). Review of Psychiatry. Neuropsychiatry for clinicians. American Psychiatry Press, Washington 1996; 205-242.
26. Silver JM, Yudosfky SC y Hales RE. Neuropsychiatric aspects of traumatic brain injury. En: Hales RE y Yudosfky (eds). Texsbook of Neuropsychiatry. American Psychiatric Press, Washington, 1987; 179-190.
27. Berrios GE, Denning TR. Biological and quantitative issues in neuropsychiatry. Behav Neurol 1990; 3: 247-259.
28. Jaspers K. Efectos del mundo circundante y del cuerpo sobre la vida psíquica. Procesos cerebrales. Psicopatología general. 4ª edición. Ediciones Beta, Buenos Aires, 1980; 559.
29. Kleist K. Die Störugen der Ich-Leistungen und ihre Lokalisation im Orbital-Innen und Zwischenhirn. Monatsschrift für Psychiatrie. 1931; 71: 338-350
30. Ley 30/1995 de Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados. Boletín Oficial del Estado. Número 268, 9 de noviembre de 1995.
31.  Tyrer P, Johnson T. Establishing the severity of personality disorders. Am J Psychaitry 1996; 153 (12): 1593-1597.

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Tabla nº 1.- Dificultades metodológicas existentes para la valoración clínica de los cambios de personalidad débidos a un traumatismo craneal (13):

- La inestabilidad de los síntomas, en especial en la fase de recuperación rápoida de las secuelas (seis primeros meses).
- La obligatoriedad de evaluar de manera retrospectiva la personalidad premórbida
- La ausencia de instrumentos estándar para la valoración de este tipo de secuelas
- La probable presencia de una escasa capacidad de introspección en los pacientes
- La necesidad de controlar posibles factores de confusión, como los trastornos físicos (ej. tetraplejía), déficit cognoscitivos (ej. afasia) y situaciones sociales adversas (ej. ambiente social poco estimulante).
- La obligatoriedad de diferenciar rasgos versus estados (ej. depresión)
- La necesidad de diferenciar rasgos versus situaciones (ej. adaptación a unas demenadas sociales excesivas para la capacidad actual del paciente).
- La posible presencia de paciente y familiares poco colaboradores (ej. cuando existen cuestiones legales) o inestables emocionalmente.
- La probable escasa fiabilidad de los datos proporcionados por los familiares por la presencia de distintos mecanismos psicológicos: a) la negación de los síntomas por parte de sus parientes; b) modificación en la atribución al considerar el TCE como la causa de conductas debidas a otros factores; y c) exageración de los síntomas al descender su nivel de tolerancia a ellos o por la existencia de ganancia secundaria de tipo económico.
- Posibles "falsos positivos" o "falsos negativos" en relación a las características culturales, normas sociales y éticas del informador (ej. tolerancia con las conductas sociales inapropiadas).
- Las diferencias en la interpretación de la información obtenida por parte de dos o varios clínicos (fiabilidad interobervadores) o en diferentes momentos de la evolución (fiabilidad test-retest).

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Figura nº 1.- Algoritmo del estudio:

Ingresos consecutivos en UCI
Tiempo de estudio: 18 meses
                N= 139

Fase aguda

Pacientes excluidos
          N = 50

Pacientes incluidos
        N= 89

Excluidos en esta fase 24 pacientes por las siguientes casusas: residentes en otras comunidades (n = 14); antecedentes neuropsiquiátricos (n = 10); estado vegetativo (n = 4); muerte (n = 3); rechazo (n = 2); trastornos graves del lenguaje  (n = 1)
 

Fase subcrónica (11,5 (0,84 meses)

Total muestra de estudio (N = 55)
Material:
- Entrevista de Iowa
- EPEP
- Escala de Yudosfky
- Valoración de la personalidad premórbida y de la acentuación de la misma

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Tabla nº 2.- Características demográficas y clínicas de la muestra de estudio.
 

Edad	29,95 ( 13,28 años
Años de educación	9,50 ( 3.07
Sexo Varón Mujer	45 10
Estado civil Soltero Casado	35 20
Tipo de accidente: Tráfico Laboral Práctica de deportes	41 9 5
Puntuación en la escala de coma de Glasgow (24 horas): ( o ( 8 9-12	39 16
Duración del periodo de amnesia postraumática: 7-30 dias ( 30 días	22 33

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Tabla nº 3.- Distribución de frecuencias de los pacientes de la muestra de estudio que fueron evaluados como "casos" en los distintos ítems de la entrevista semiestructurada de Iowa-revisada:
 

Denominación de los ítems	Número de pacientes considerados "casos"	Porcentaje
Perplejidad	28	50,9
Escasa autoconciencia	25	45,5
Escasa iniciativa	23	41,8
Inestabilidad afectiva	23	41,8
Distracción	22	40,0
Embotamiento afectivo	21	38,2
Inflexibilidad-rigidez	20	36,4
Inmadurez	19	35,2
Déficit en la creación de objetivos	18	32,7
Desmotivación-impersistencia	18	32,7
Euforia inapropiada	16	27,3
Inadecuación social	15	27,3
Escasa comprensión o reconocimiento de jerarquías	14	25,4
Egocentrismo	14	25,4
Desorganización-ineficacia	10	18,2
Desinhibición sexual	7	12,7
Impulsividad	7	12,7
Ausencia de reforzamiento	7	12,7
Escasa planificación	5	9,1
Incapacidad para aprender con la experiencia	4	9,1
Escasa empatía	4	7,4
Irresponsabilidad	3	5,4
Dependencia ambiental	2	3,6

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Tabla nº 4.- Distribución de frecuencias de los distintos subtipos de "Cambios de personalidad postraumáticos" según criterios del DSM-IV.
 

Subtipos de cambios de la personalidad (DSM- IV)	N	%
Tipo apático	19	34,5
Tipo lábil	18	32,7
Tipo desinhibido	15	27,3
Tipo agresivo	9	16,4
Tipo inespecifico	9	16,4
Tipo paranoide	2	3,6
Otro tipo de trastorno de la personalidad	0	0,00
Trastornos de la personalidad tipo mixto o combinado	22	40
Trastorno de personalidad con solo un subtipo	11	20

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