ORIENTACIONES EN REHABILITACIÓN COGNITIVA

(DIRECTIONS IN COGNITIVE REHABILITATION)

CONFERENCES
TOPIC: REHABILITATION

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Abstract

In spite of the numerous investigation generated for the detection of cognitive deficits in diverse populations (head injured, mental diseases...), there is not an equipable volume of research directed to the study of the rehabilitation. However, little by little it is detected a certain hegemony of the techniques used in relation with the subject that sublies of bottom. To take as frame the integrating model on the cognition from Parenté and Herrmman (1996), in which three types different from variables are considered (active, passive and support) serves to fit the different directions in the cognitive rehabilitation. In the present work the cognitive rehabilitation was fitted, each one of the approaches would be described (therapy stimulation, training of processes, training in strategies, processing with nutrients and medication, external aids, increase of the physical and emotional health and social functioning, operant condicioning and neural repairing).
 

Resumen

Pese a la numerosa investigación generada para la detección de déficit cognitivos en diversas poblaciones (traumatismos craneo-encefálicos, enfermos mentales...), no existe un auge equiparable dirigido al estudio de la rehabilitación de éstos. No obstante, poco a poco se va detectando una cierta hegemonía de las técnicas utilizadas en función del objetivo que subyace de fondo. Tomar como marco el modelo integrador sobre el funcionamiento cognitivo de Parenté y Herrmman (1996), en el que se tiene en consideración tres tipos diferentes de variables (activas, pasivas y de soporte) que dan cuenta no sólo del funcionamiento cognitivo sino de la mejora de la cognición, sirve para encuadrar las diferentes orientaciones en la rehabilitación cognitiva. En el presente trabajo se encuadrará la rehabilitación cognitiva, se describirán cada una de las aproximaciones (terapia de estimulación, entrenamiento de procesos, entrenamiento en estrategias, tratamiento con nutrientes y medicación, ayudas externas, aumento de la salud física y emocional y del funcionamiento social, condicionamiento estímulo-respuesta, sustitución de tejido) y se presentarán los resultados de diversos trabajos llevados a cabo desde cada una de las perspectivas.
 

Introducción

Habitualmente, se diferencian tres modalidades de rehabilitación cognitiva (López y Florit, 1998):

• Rehabilitación: consistente en la recuperación de la función deteriorada.
• Sustitución: hace referencia a la asimilación de la función deteriorada por otra conservada.
• Compensación: es la utilización de algún elemento externo al sujeto para que compense la función deteriorada (por ejemplo, utilizar una calculadora en lugar de sumar mentalmente).

La utilización de un modelo teórico que define el funcionamiento cognitivo desde una perspectiva integradora, amplía las diferentes formas de intervención. Uno de estos soportes teóricos lo constituye el modelo creado por Herrmann y Parenté (1994), que asume que la cognición, y la rehabilitación, puede estar influida por muchos factores que pueden agruparse en 3 modalidades: variables activas, pasivas y de soporte (ver figura 1). Estas variables afectan tanto a la cognición del paciente, como a la capacidad de enseñarle, por ejemplo, una estrategia de compensación:

Son operaciones cognitivas que pueden ser aprendidas y que afectan al contenido de la información en el sistema cognitivo, esto es, actúan sobre percepciones, pensamientos, imágenes o recuerdos. Existen 2 tipos: manipulaciones mentales y aplicaciones de tendencias mentales. Las primeras son procesos mentales que fomentan la codificación de la información (tanto para transferirla a la memoria a largo plazo como para acceder a ella). Estarían incluidas las operaciones de prestar, alternar y sostener la atención, además de estrategias mnemotécnicas y la creación de imágenes mentales. Las aplicaciones de tendencias mentales hacen referencia a estrategias con las que aproximarse a las tareas cognitivas, tales como resolución de problemas, toma de decisiones y aprendizaje de conceptos. Son patrones, más o menos fijos, que la persona aplica a una situación específica.

Este tipo de variables van a orientar para percibir la información entrante, facilitar el manejo de ésta, y controlar el tipo de respuesta y su manifestación. Sobre estas variables están articulados prácticamente la totalidad de estudios sobre rehabilitación cognitiva.
 

Mientras que las variables activas afectan directamente al contenido de las representaciones mentales, lo que es aprendido o recordado, las variables pasivas afectan a la disposición, inclinación y preparación hacia la tarea. Esto puede hacer más fácil que la persona procese la información. Pueden fluctuar a lo largo del día, incluso de una hora a otra, sin que la mayoría de la gente tenga conciencia no sólo de sus fluctuaciones sino de sus efectos. Hay dos tipos de variables pasivas: fisiológicas (condición física y consumo de determinadas sustancias); y psicológicas (estados emocionales, actitudes y motivación).

Estas variables afectan la receptividad de información (por ejemplo, problemas de visión implicaría pérdida de información), el manejo de ésta (por ejemplo, alguien que se encuentre apático no procesaría la información tan rápido como si estuviera alerta) así como la responsividad (por ejemplo, alguien que esté muy medicado no puede pronunciar claramente lo que desea).
 

Este otro tipo de variables son externas al sujeto y obvian la función cognitiva asumiendo la función. Existen 3 tipos: prótesis (ayudan a la persona a manejar situaciones que requieren de la cognición; por ejemplo, calculadoras o diarios), ambiente físico (modificación del ambiente para favorecer el almacén o recuperación de información) y ambiente social (utilización de la red social; por ejemplo, que alguien llame a la persona para recordarla acudir a una cita que tiene con su terapeuta). Todas ellas sirven para compensar la función.

La efectividad del funcionamiento cognitivo va a depender, en última instancia, de la calidad de la interacción de estos tres tipos de variables.
 
 

El modelo expuesto en el apartado anterior permite encuadrar las diferentes modalidades de rehabilitación cognitiva existentes (Parenté y Herrmann, 1996). A continuación se describe cada una de ellas. En alguno de los apartados se describe algún estudio cuyo objetivo haya sido la rehabilitación de los procesos atencionales en personas con daño cerebral. El centrarse en esta capacidad cognitiva es debido a la importancia que la función tiene en sí, y por ser la base para un correcto funcionamiento de capacidades superiores.
 

TERAPIA DE ESTIMULACIÓN NO DIRIGIDA O PRÁCTICA

Es el método más antiguo de rehabilitación cognitiva y uno de los más utilizados. Se basa en la idea de que el funcionamiento cognitivo puede mejorarse estimulando el sistema cognitivo de forma general. Asume la idea de que una función cognitiva sería como un "músculo mental", y que ejercitarlo en una tarea lo reforzaría para ser usado en otras tareas (Powell, 1981). Este tipo de intervención se lleva a cabo normalmente con ejercicios de papel y lápiz (más recientemente con soporte informático) requiriéndose el uso de una o más habilidades mentales.

El utilizar soporte informático para la rehabilitación tiene ventajas e inconvenientes, que se recogen en el siguiente cuadro (McGuire, 1990):
 

VENTAJAS Permite controlar de forma más efectiva la presentación del estímulo La recogida de los datos es más fiable y consistente Facilita el análisis de los datos Los estímulos que se presentan resultan más atractivos, lo que aumenta la motivación del sujeto Dispone de todo el tiempo del mundo, esto es, es paciente, por lo que no somete al sujeto a presión Da un feedback rápido y correcto Permite el trabajo personal y desde el propio hogar INCONVENIENTES Debe elegirse el software adecuado para cada individuo y adaptarlo a sus necesidades La poca familiaridad con el uso de ordenadores facilita respuestas de ansiedad Carece de las habilidades del terapeuta (empatía, escucha activa...) Sólo son útiles en la administración repetida de ejercicios, pero no sirven para otras modalidades de intervención, tal y como el entrenamiento en autoinstrucciones

Se van a describir 2 estudios. El primero de ellos (Baribeau, Ethier y Braun, 1989) se realizó con 21 pacientes (22 pacientes formaron parte de un grupo control). El entrenamiento se realizó 2 horas semanales durante 6 meses. Se seleccionaron módulos de la serie de ejercicios de ordenador estándar de Bracy con los que se trabajó: atención, discriminación visuo-espacial, memoria a corto plazo y resolución de problemas. En la evaluación se utilizó una prueba de escucha dicótica. Tras el entrenamiento no hubo mejora en el rendimiento en la escucha dicótica.

Hay que señalar, no obstante, que la evaluación fue auditiva y el entrenamiento visual. Pudiera ser que sí se produjo mejoría tras el entrenamiento pero no generalización a otra modalidad sensorial.

El segundo estudio fue realizado por Thomas-Stonell y colaboradores en 1994. Utilizaron un programa de ordenador (TEACHware) que incluye un módulo de screening (evaluación pre-post) y 6 módulos de rehabilitación. Se utilizaron 12 sujetos que fueron divididos en 2 grupos. Ambos grupos fueron evaluados 2 veces (con un intervalo de 4 semanas), pero uno de los grupos recibió tras esto un entrenamiento con el programa durante 8 semanas, dos veces por semana (cada sesión era de una hora). Tras este período ambos grupos fueron evaluados de nuevo. El programa utilizado se centra en 5 áreas: atención, memoria, comprensión, organización y razonamiento y resolución de problemas. Hay 5 variaciones para cada una de las tareas, y cada una con 3 niveles de dificultad. El ordenador elige aleatoriamente la tarea.

El módulo de evaluación consta de un total de 25 tareas, 5 para cada uno de los módulos de entrenamiento. Además de estas pruebas se usaron otras en la evaluación: el PASAT, el Expressive One-Word Picture Vocabulary Test-Upper Extension, el Clinical Evaluation of Language Fundamentals-Revised, el Adolescent Word Test, el Peabody y un test de competencia lingüística. Tras el entrenamiento mejoró la puntuación total del screening (TEACHware) y del Expressive One-Word Picture Vocabulary Test-Upper Extension, 2 subtest del Clinical Evaluation of Language Fundamentals-Revised (asociación de palabra y recuerdo de frases), 2 subtest del Adolescent Word Test (nombres y acontecimientos importantes), y un subtest del test de competencia lingüística (comprensión de frases ambiguas).
 

ENTRENAMIENTO DE PROCESOS, ESTIMULACIÓN DIRECTA O DIRIGIDA

Es similar al método anterior pero se centra en áreas cognitivas específicas. Desde esta perspectiva resulta imprescindible una evaluación inicial adecuada que ofrezca una descripción detallada de las funciones o habilidades perdidas, de tal forma que los programas de tratamiento puedan ser diseñados para que demanden al cerebro el uso de los procesos disrrumpidos (Bracy, 1986).

Park, Porulx y Towers (1999) entrenaron a 23 pacientes, durante un total de unas 40 sesiones, en una distribución de unas 2 horas por sesión a lo largo de 7 meses. Se utilizó un grupo control formado por sujetos normales En la evaluación se utilizó también el PASAT y la tarea de Brown-Peterson (evalúa memoria bajo condiciones de distracción. Consiste en primero escuchar 3 consonantes, después un número, contar hacia atrás y cuando se le pide que pare debe decir las 3 consonantes que escuchó al principio). Tras el entrenamiento se produjo una mejoría en todas las pruebas (no se esperaba mejora en la tarea de Brown-Peterson), pero también se produjo mejora en el grupo control. Hay que indicar que los resultados del grupo control fueron cogidos de otro estudio que se realizó en 1988 (Stuss, Stethem y Pelchat, 1988) evaluándoseles 2 veces con un intervalo de una semana, por lo que es fácil explicar en este caso la mejora como efecto de la práctica.

Hay que señalar que una variable que podría ser la responsable del éxito obtenido es la aplicación de las pruebas en función al rendimiento del sujeto.
 

ENTRENAMIENTO EN ESTRATEGIAS

Consiste en enseñar estrategias cognitivas que sean aplicables en una amplia variedad de contextos, por ejemplo, estrategias para resolver problemas, recordar información o para conversar.

Ian Robertson ha realizado diversos estudios de caso único en el que utiliza el método de autoinstrucciones para redirigir de forma adecuada la atención, siempre basándose en un cuerpo teorico sobre el funcionamiento de esta capacidad.

En 1995 realiza un estudio (Robertson et al., 1995) en el que entrena a 8 pacientes con neglect visual (resultado de un infarto cerebral en el hemisferio derecho) a mejorar su capacidad para sostener la atención. Se usaron pruebas similares en la evaluación y el entrenamiento. En el entrenamiento se entrenó en autoinstrucciones con tareas que requirieran vigilancia tales como clasificar monedas, cartas o figuras de diferentes tamaños, colores y formas. En la evaluación se usaron las siguientes pruebas: contar tonos, cancelación de letras (puestas en columnas), cancelación de letras (en horizontal), el Baking Tray Test (colocar piezas de madera de forma simétrica en hilera), orientación de líneas y repetición de dígitos inversa. El entrenamiento, en el que se autoinstruía para que atendiera, se realizó en 5 sesiones de una hora cada una. Las pruebas de evaluación se aplicaron durante un período de línea base (la cantidad de días empleados para la línea base fue diferente para cada sujeto, de 3 a 11 días) y diariamente antes de cada sesión de entrenamiento. Una vez iniciado el entrenamiento, a nivel grupal mejoran significativamente los resultados en el Baking Tray Test, y la cancelación de letras vertical.
 

Consiste en la utilización de sustancias o medicamentos que mejoren la cognición al corregir algún desequilibrio químico que produce el déficit.

Asume que ciertos déficit cognitivos son tratados mejor dotando de ayudas externas al sujeto que obvien el problema, más que entrenar el proceso. El objetivo es la reorganización funcional o adaptación a la discapacidad más que restaurar la función perdida.

No se han encontrado estudios que utilicen ayudas externas para mejorar problemas atencionales en esta población. No obstante esta es una modalidad extensamente utilizada para abordar los problemas de memoria.
 

 
Mientras que todos los procedimientos anteriores están dirigidos a actuar sobre la función cognitiva, desde esta perspectiva el objetivo es el estilo de vida de la persona. Es una aproximación a las variables pasivas. El enseñar a reducir el estrés o instaurar hábitos de sueño y alimenticios, puede mejorar el funcionamiento cognitivo.

 
Desde una perspectiva conductual, esta línea de intervención implica la identificación de potenciales refuerzos y/o castigos y aplicarlos para conseguir los cambios deseados. Emplea los principios del aprendizaje para tratar de incrementar la probabilidad de dar una respuesta. Consiste, por ejemplo, en el reforzamiento contingente cuando mejora la atención en las tareas de terapia o se utiliza una estrategia de memorización.

Wilson y Robertson (1992) publican un estudio de caso único donde intentan analizar la generalización del entrenamiento a la vida cotidiana. Para ello intentan mejorar la atención sostenida de un sujeto con una lesión cerebral severa, disminuyendo el número de equivocaciones producidas durante la lectura de un sujeto, evitando que este se concentrara en las autoverbalizaciones negativas cada vez que cometía un error. La técnica de evaluación usada fueron los errores que el sujeto cometía en los primeros 15 minutos de lectura de un texto durante 30-40 minutos. Se consideraba error cada vez que el sujeto tenía que releer una palabra o una frase al sentir que se había perdido. Se tomó una línea base durante 16 días antes de iniciar el entrenamiento.

El entrenamiento constaba de varias partes: un primera que duró 40 días, 4 sesiones diarias de una hora cada una. Debía leer una novela del siguiente modo: ir aumentando la cantidad de tiempo que el sujeto era capaz de concentrarse en la lectura sin cometer equivocaciones, cuando se producía la equivocación paraba. Antes de cada una de las lecturas el sujeto debía respirar profundamente y decir en voz alta que iba a ser capaz de hacerlo. Cada vez que se cometía un error el sujeto paraba, y se reforzaba para seguir con ello. Una vez que la persona era capaz de leer correctamente durante 5 minutos se pasó a la segunda parte. En esta debía de leer teniendo la radio de fondo. Cada día, primero leía sin ruido y 3 ensayos más con distracción de 5 minutos cada uno. Cada vez que cometía un error, debía de mirar hacia la pared, concentrarse en su respiración y seguir leyendo. Se hicieron 4 sesiones por día durante 11 días. Los resultados encontrados muestran que, a pesar de la mejora en la lectura del texto en el que se entrenó, esta mejora no se produjo en la prueba utilizada en la evaluación.

La interpretación de estos datos es difícil debido a que no es fácil discernir qué es producto de la práctica con el autorreforzarse y qué es debido al modelado.
 

 
Consiste en la sustitución física del tejido cerebral dañado. Este tipo de intervenciones está proliferando en el tratamiento de pacientes con enfermedades degenerativas del tipo enfermedad de Parkinson o Corea de Huntington (Barker y Dunnett, 1999).

La rehabilitación cognitiva es un proceso terapeútico cuyo objetivo es el de incrementar o mejorar la capacidad del individuo para procesar y usar la información que entra, así como permitir un funcionamiento adecuado en la vida cotidiana (Sohlberg y Mateer, 1989). Este proceso se inicia con una evaluación que permita no sólo la detección del déficit sino la elaboración de la intervención. Características de ésta son (Vázquez, Florit, López, 1996):

• Dar información no sólo sobre las áreas cognitivas alteradas sino también sobre las conservadas. Esto permite conocer las áreas sobre las que hay que intervenir, y saber con qué capacidades contamos para construir el programa de intervención.

• Aportar información sobre el nivel cognitivo premórbido. De este modo se puede estimar qué nivel de mejoría sería esperable poder alcanzar.

• Utilizar pruebas estandarizadas que nos permitan comparar el rendimiento del paciente con el de la población general.

• Además de la información cuantitativa (qué hace), extraer información cualitativa (cómo lo hace).

Centrándose en el proceso rehabilitador, se deben seguir los siguientes pasos (Van Zomeren y Brouwer, 1994):

• Analizar las tareas que se van a utilizar: conocer qué procesos activa la tarea, si se debe realizar en un período de tiempo determinado o no, si debe hacerse con interrupciones o hay que realizarla toda seguida hasta el final, cómo está estructurada, y qué habilidades son necesarias para su realización.

• Adaptar la tarea y/o ambiente: poco a poco se debe reducir la presión del tiempo y el número de subtareas utilizadas, minimizar las interrupciones y listar las secuencias de las tareas.

• Analizar los déficit del sujeto: debemos saber si los déficit del paciente son debidos a que éste es lento o rápido, si se distrae fácilmente, si tiene problemas cognitivos adicionales o si tiene problemas motores, entre otros.

• Analizar el potencial de compensación: hay que conocer la posibilidad de compensar el déficit, en el caso de que se deba acudir a variables externas.

La mayoría de los programas que se crean para rehabilitar los procesos cognitivos han sido creados en centros de rehabilitación, como un intento de dar salida a la demanda de los problemas de los pacientes, y a menudo son realizados con ordenadores. Valorar la efectividad de estos programas es difícil por las siguientes razones (Van Zomeren y Brouwer, 1994):

• Los programas rara vez se basan en un sistema teórico de la atención. En lugar de esto, los investigadores describen las funciones a ser entrenadas con términos coloquiales con alta validez aparente.

• Los métodos de rehabilitación se suelen basar en más de un principio. Repetición, feedback, aplicación de nuevas estrategias... son combinados, por lo que no quedan claro los componentes responsables de la mejora obtenida.

• Los programas de entrenamiento se focalizan en diferentes aspectos de la atención, de tal forma que los sujetos pueden ser entrenados para trabajar más rápido, emplear más tiempo en una tarea o rendir más eficientemente.

Se puede concluir que la rehabilitación es viable, según se ha demostrado con algunos estudios, aunque se recomienda prudencia a la hora de diseñar un plan de intervención. En función de los diferentes elementos que parecen pueden ser efectivos, existen una serie de pautas que se deben tener en cuenta en la implementación de cualquier programa de rehabilitación cognitiva (López Luengo, en preparación):

• El entrenamiento ha de ser individual, perfectamente adaptado a sus déficit y aprovechando su potencial, independientemente de que este se haga en contexto de grupo. El programa elegido se ha de adaptar a las necesidades individuales de cada individuo y han de ser útiles para su vida cotidiana.

• Deben tenerse en cuenta los 3 tipos de variables recogidos en el modelo (activas, pasivas y de soporte).

• El entrenamiento cognitivo debe comenzar por los aspectos más nucleares, y se debe de programar la generalización a nivel más molar a través de tareas en la vida diaria del sujeto que comprometan las funciones cognitivas entrenadas.

• Se debe comenzar con tareas exijan del sujeto unas demandas mínimas de su capacidad atencional de tal modo que sea necesario un pequeño esfuerzo para realizarlas pero que asegure que se va a tener éxito en la misma, e ir progresando en dificultad poco a poco según se vaya alcanzando el criterio adecuado. De este modo, pudiese ser necesario, para un determinado sujeto, comenzar con tareas más automáticas del estilo de "orientación al estímulo" e ir progresando hacia otras más controladas (Duke, 1992). Añadir, como un grado más de dificultad, material con carga emotiva, ya que éste representa un nivel de mayor carga en el sistema de procesamiento de la información del sujeto.

• Tras la mejora en las pruebas empleo de material de la vida real.

• Para facilitar la generalización, se debe entrenar al sujeto en varios tipos de tareas (visuales, auditivas y táctiles por ejemplo) o que exijan distintas respuestas (como hablar, apretar una tecla o escribir).

• Ajustar el nivel de dificultad. El sujeto nunca debe acabar en una sesión en la que tenga más errores que aciertos.

• Debe incluirse un componente educacional (favorece la motivación y autoobservación)

• Se ha de realizar un entrenamiento metacognitivo, esto implica explicar qué es la atención y dotar de estrategias para dirigir su atención de forma adecuada. De este modo, se deben de comenzar las primeras sesiones explicando esto al sujeto y en las siguientes el terapeuta debe hacer que el sujeto lo explique con sus propias palabras y, de este modo, asimile esta información. Este es el paso primero y fundamental de todo proceso de intervención cognitiva.

• Debe intervenirse todas las áreas afectadas, de forma serial, organizándolas en un orden jerárquico.

• Emplear material que motive al sujeto.

• Dar feedback sobre el rendimiento.

• Recompensar tanto los logros obtenidos como el esfuerzo realizado.

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