LAS AMUSIAS

 

CONFERENCES
TOPIC: SPECIFIC NEUROPSYCHOLOGICAL SYNDROMES

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Correspondencia:

Dra. M. S. Barquero Jimenez, Servicio de Neurología.
Hospital Clínico San carlos.
Ciudad Universitaria S.N.
(28040) Madrid. España.
email: mailto:mbarquero@hcsc.insalud.es
 

Se define como amusia el defecto neurológico adquirido que implica una alteración en la percepción auditiva, lectura, escritura o ejecución musical y que no es debido a alteraciones sensitivas o motoras. Habitualmente se suele reservar este término para aquellos defectos que aparecen aislados y son debidos a una lesión focal, o al menos inicialmente focal, siendo menos utilizado cuando el defecto está relacionado con una demencia o con una enfermedad psiquiátrica.

Realmente el término amusia es muy amplio ya que incluye no solo defectos puramente agnósicos, si no también de carácter "lingüístico" (entendiendo como lenguaje la facultad que tiene el ser humano de poder comunicar sus pensamientos o sentimientos) con afectación de lecto-escritura. Es obvio que estos defectos están limitados a un grupo restringido de sujetos que ha adquirido un "lenguaje" de contenido simbólico diferente al alfabético, aunque pueden aparecer otros de carácter apráxico o de funciones mnésicas en sujetos no necesariamente músicos "escolarizados" en el lenguaje musical. Por otra parte la ejecución de una partitura requiere una importante actividad de entrenamiento que facilite una automatización del acto motor para que esta sea fluida y armónica ya sea utilizando un instrumento o la propia voz.

Es importante entender a qué nos referimos cuando utilizamos la palabra música. Si la definimos como "el arte de combinar los sonidos en el tiempo", cualquier tipo de sonido producido por cualquier objeto, utilizado de forma adecuada, puede ser interpretable como música, y se caracteriza por la combinación de diferentes tonos (cuya variación en una sucesión determinada produce la melodía), en una secuencia de tiempos de duración variable (ritmo) y diferenciados en diferentes timbres (debidos a los diferentes armónicos producidos por cada instrumento), pudiendo elaborarse a diferentes velocidades.

Debemos considerar que las amusias deben ser mucho más frecuentes de lo que hacen parecer las escasas descripciones referidas en la literatura, por la simple razón de que sólo son motivo de queja si producen un defecto funcional y esto es raro excepto en los músicos profesionales o al menos en los sujetos muy aficionados, sin embargo y dada la implicación en el procesamiento de la información musical de ambos lóbulos frontales y temporales siendo posible la aparición de amusia por lesión de cualquiera de ellos de forma uni o bilateral, probablemente si se explorara tan sistemáticamente como el lenguaje o la actividad motora, comprobaríamos que es un problema mucho más frecuente de lo que pensamos.

Por otra parte es muy habitual que se hagan aseveraciones aparentemente simples al referirse a la experiencia musical que, en nuestra opinión, no por ser comunes se convierten en verdaderas. Es muy frecuente que cuando se habla de la experiencia musical se utilicen términos que no son absolutamente reales como la "universalidad de la experiencia musical". En cada cultura la vivencia que produce la música es similar, establece un sistema de comunicación dirigido de forma primaria a la afectividad del oyente y es capaz de despertar respuestas emotivas en un sujeto no especialmente educado para la audición de la música entendida como evento cultural, no obstante es importante recordar que la música sólo es capaz de producir ese tipo de respuesta si se ajusta a un patrón cultural determinado matizado por la educación. Uno de los máximos refinamientos musicales para un oyente educado en la cultura tradicional del Japón podría ser la melodía de un Shamisen tocado por una Geisha, pero este sonido podría no ser considerado agradable por un importante grupo de sujetos educados en otra tradición musical como podría ser la céltica. En este sentido se podría decir que todos padecemos de alguna manera una "amusia cultural" para la percepción de las melodías.

Es obvio que cada cultura, incluso las muy primitivas, produce su propia música y que el objetivo en todas ellas es muy similar, inicialmente mágico-religioso y después comunicacional, por lo que aunque pueda no parecer tan básico como otros fenómenos neuropsicológicos (lenguaje, información visuoespacial, etc.) sí tiene una función imprescindible en el normal desarrollo de estructuras sociales. Por esta razón podríamos suponer que, de manera similar a lo que sucede con las funciones lingüísticas verbales, se sustenta en una base estructural común en la corteza cerebral encargada de su procesamiento; también sabemos que existen excepciones condicionadas por el desarrollo cultural en funciones verbales, siendo el ejemplo más demostrativo la peculiar expresión de las afasias en sujetos que utilizan un lenguaje basado en ideogramas como el Chino y el Japonés. Partiendo de este supuesto podríamos pensar que al igual que sucede con el lenguaje, lesiones más o menos selectivas serían capaces de producir defectos en la percepción o en la producción de la música. Probablemente cuanto mejor y más específico sea el conocimiento de la música los circuitos neuronales serán más definidos, siendo este uno de los motivos por los que los transtornos más puros (selectivos para percepción de tonos, de ritmos, etc.) están descritos en músicos profesionales. Mencionaremos además que si bien lo más probable es que la reproducción espontánea de la secuencia de tonos establecida en una escala "natural" (ampliaremos este concepto un poco más adelante) esté relacionada con el aprendizaje muy precoz de las melodías en la infancia, los niños entre los 6 y los 7 años improvisan secuencias melódicas con una disposición similar e incluso existen escalas ordenadas de la misma manera en diferentes culturas, aunque todavía no se han realizado suficientes estudios fuera del sistema cultural occidental.

También me gustaría señalar que aunque a la música se le atribuye como característica esencial la "evocación de la afectividad" esta no es exclusiva del lenguaje musical. El lenguaje verbal puede tener un fin exclusivamente informativo pero también puede transmitir un componente afectivo al lector/oyente cuando se utiliza como poesía o en determinadas formas de narrativa, en ese caso, al igual que la música, transmite información basada en las experiencias previas del sujeto y no exclusivamente relacionada con el significado gramatical de las palabras; este es el factor más implicado en la transmisión del componente afectivo. Por otro lado durante los siglos en los que la alfabetización era menos extendida se ha utilizado la melodía para mejorar el aprendizaje de información, transformando los conocimientos en canto, en ese mismo tiempo de nuestra historia unas combinaciones rítmicas de sonidos que hoy pueden ser interpretadas exclusivamente como música (por ejemplo el tañido de un carrillón) han sido utilizados para transmitir noticias o alarmas en muchas comunidades.

Realmente todos los casos de pacientes publicados con amusia afectan a pacientes que utilizan un sistema de notación occidental, sin que existan descripciones de sujetos con otros sistemas musicales ni existen estudios transculturales sobre los diferentes mecanismos de producción o percepción de la música. Por tanto, para simplificar la comprensión de alguno de los términos que utilizaremos en la descripción de las amusias, haremos una pequeña introducción sobre el lenguaje musical que puede parecer muy complicado pero los mecanismos básicos imprescindibles para comprenderlo son relativamente sencillos.
 

 
Forma parte de la base cultural común en nuestro medio que los sonidos reciben un nombre según la posición que ocupan una serie de círculos (llamados notas) sobre o entre los espacios de un conjunto de cinco líneas paralelas horizontales y equidistantes denominado pentagrama.

Al inicio de la partitura se colocan una serie de elementos que nos van a facilitar toda la información precisa para la lectura musical.

Clave (flecha roja). Nos informa de cómo se llama (y por tanto como se llaman todas las demás notas en la posición que ocupan con respecto a ella) la nota colocada en la línea donde ésta se sitúa. El objetivo de utilizar claves diferentes es que podamos incluir la mayor cantidad de notas que necesitemos en un solo pentagrama, aunque este se pueda ampliar con líneas supletorias tanto por encima como por debajo del mismo(flecha azul). Existen siete claves, una de "sol" , dos de "fa" y cuatro de "do" ,lo que permite una amplia disponibilidad de espacio en sólo cinco líneas; cambiando la clave en cada momento de la partitura que lo consideremos necesario, podemos hacer una nota colocada en la misma posición cambie su sonido dependiendo de la clave utilizada, por ejemplo una nota situada en la segunda línea se llamará "sol" si utilizamos una clave de "Sol en segunda" (que es la que aparece señalada con la flecha roja)o "si" utilizando una clave de "Fa en cuarta" (ya que se llamaría "fa" la nota situada en la cuarta línea).

• Armadura. Puede no existir en el caso de la escala "natural", en nuestro ejemplo es un sostenido (flecha amarilla), nos indica el tono en el que se ha escrito la partitura. Inicialmente la escala "natural" o cromática es la conocida por todos y que se forma por la sucesión correlativa de las notas do-re-mi-fa-sol-la-si-do separados por unos intervalos que siguen la secuencia de dos tonos, un semitono, tres tonos, un semitono. El compositor puede decidir que "su" escala comienza por una nota diferente a do, pero la secuencia entre tonos y semitonos debe mantenerse constante, por lo que modificaremos los sonidos da las notas, subiendo (con un sostenido) o bajando (con un bemol) su valor en medio tono. En nuestro caso, al subir medio tono al sonido "fa" tenemos una escala que mantiene el esquema natural iniciándose con la nota sol (sol-la-si-do-re-mi-fa#-sol) y se correspondería por tanto con "Sol Mayor".

• Compás. Se representa como un quebrado (flecha verde) y en nuestro ejemplo es ²₄. Nos dice qué cantidad de unidades básicas (el 4 representa el valor de una nota negra, el 8 a la corchea, etc.) caben en el espacio delimitado entre dos líneas verticales (flecha marrón) que constituye un compás. Puesto que en el compás se acentúan los tiempos impares, esta cifra nos dará así mismo la información del ritmo de la pieza.

• Tiempo. Se representa sobre el pentagrama (flecha púrpura) utilizando una o dos palabras que nos indican la velocidad a la que se interpreta la partitura, en nuestro caso es "andante", una velocidad media.

• De manera esporádica pueden aparecer sobre o bajo el pentagrama y sobre o bajo las notas diferentes ornamentos que se representan tanto como palabras ("pianissimo" o en nuestro ejemplo "rittardando") o símbolos ("mordentes", en nuestro ejemplo "calderón", etc.) que modifican la duración o expresión de los sonidos y son los que contribuyen a dar mayor expresividad a la partitura.

Se han realizado múltiples intentos para aclarar los mecanismos todavía no bien conocidos implicados en la lectura, escritura y producción de la música.

Una parte importante de estos procesos todavía no son bien conocidos e incluso alguno de sus componente permanece prácticamente sin estudiar pero intentaremos exponer los datos disponibles en este momento, tanto los basados en estudios clínicos como los realizados utilizando técnicas de escucha dicótica o estudios de neuroimagen funcional utilizando la Tomografía por Emisión de Positrones (PET).
 

La identificación de una pieza musical bien conocida se basa principalmente en el reconocimiento de la correcta alternancia de los tonos con una distancia relativa entre ellos lo que nos permite discriminar entre los más agudos y los más graves; esta distancia debe conservarse aunque cambiemos el tono de partida, no es tan importante que la nota inicial sea "do" o "fa" si las distancias relativas con las notas siguientes es la misma, en ambos casos identificaremos la misma pieza ya que conservará el mismo esquema melódico. Un cambio en la velocidad de emisión, en el timbre del instrumento o en el ritmo no producen una distorsión significativa en el reconocimiento de la pieza, un error en la secuencia de los tonos será reconocida como extraña a la pieza y si es lo bastante importante podrá llegar a impedir su identificación. Al igual que en el procesamiento del lenguaje es necesario que el sujeto posea una información previa que le permita identificar el sonido e individualizarle entre otros similares, (algo parecido a un "lexicón") esto implica la existencia de una representación abstracta y un sistema de almacenamiento de tonos que el sujeto es capaz de reconocer.

Con respecto a la percepción del propio componente básico de la melodía, el tono, aún no conocemos con exactitud el mecanismo utilizado. Salvo casos excepcionales (que describiremos cuando hablemos del "tono absoluto") no percibimos los tonos puros y aislados, es su secuenciación más o menos rápida lo que nos permite diferenciar distancias relativas entre un tono y el siguiente, por tanto percibimos fundamentalmente unidades de agrupación de tonos que de alguna manera se comportan de modo similar a una palabra compuesta por la agrupación de diferentes sonidos (letras). De este modo una partitura se compone de "motivos", que se agrupan en "frases" acentuadas de una manera determinada, lo que permite identificar el componente de temporalidad del mismo y que son perfectamente identificables cuando reaparecen en el curso de la pieza aunque sean modificadas en el resto de los componentes "no básicos" (ritmo, timbre, etc.).

En los estudios realizados con PET para valorar la percepción de la melodía se han elaborado diferentes diseños en los que se evalúa la diferencia de activación de estructuras cerebrales mientras el sujeto realiza diferentes tareas, con el fin de analizar de la forma más aislada posible que áreas realizan funciones específicas para cada componente implicado en la percepción de la música.

Los estudios proyectados para evaluar cómo se discrimina la dirección del tono (si dos tonos consecutivos llevan una dirección ascendente o descendente) objetivan una activación del cortex frontal ventrolateral derecho. Si lo que se pretende es discriminar entre sonidos y silencios se obtiene una activación de la misma zona, pero bilateral. Es posible que esta activación exprese la implicación del esta región cortical en la actividad de evaluar entre dos estímulos utilizando la memoria de trabajo auditiva para tonos, evidenciando una utilización preferente del hemisferio derecho.

Si la tarea que se solicita al sujeto es que completar una secuencia de seis tonos o crear la secuencia completa (por canto) y se compara la diferente activación cortical que aparece entre ambas (cuando la secuencia la genera el propio sujeto y cuando las secuencias son generadas externamente), lo que se visualiza es una activación frontal ventrolateral bilateral junto con una activación dorsolateral bilateral frontal asimétrica, con un predominio de activación en el lado derecho en ambos tipos de secuencias. Probablemente lo que se objetiva en este estudios es la activación de áreas corticales implicadas en utilización de la memoria de trabajo.

Cuando se pidió a los sujetos que calcularan la dirección en el cambio de los tonos entre la primera y la segunda nota, se obtuvo una activación en cortex orbitofrontal derecho, pero si se les solicitaba calcular la dirección del tono entre el primero y el último, lo que se obtenía era una activación mediodorsolateral frontal bilateral, con escasa o casi nula activación ventrolateral. Si se sustrae a la percepción de la melodía la de un tono único, la zona de mayor activación es la del giro temporal superior derecho, posterior al giro de Heschl. Si recordamos el circuito fonológico para el reconocimiento de palabras, los pasos para su identificación podrían resumirse en análisis auditivo, reconocimiento de la misma en nuestro léxico auditivo de entrada y su reconocimiento semántico que nos permite elaborar una salida, debe existir un circuito tonal donde se realiza un análisis auditivo de la información, que es transferida hacia nuestra zona de almacenamiento de tonos, posteriormente se identifican secuencias conocidas y esto nos permite elaborar una salida ya sea en forma de canto o de interpretación musical. Probablemente la activación del cortex temporal esté relacionado con el almacenamiento de los tonos, y la activación del cortex frontal con actividades de la memoria de trabajo, existiendo de alguna manera una preferencia para la utilización del hemisferio derecho en el almacenamiento de los tonos.

De forma excepcional se ha descrito en algunos sujetos, la percepción del "tono absoluto" o capacidad para discriminar y por tanto nombrar correctamente un tono oído aislado, sin requerir un intervalo de referencia siendo así capaces de asociar una palabra a un sonido aislado. Aunque es evidente que el entrenamiento no consigue que esta tarea tan difícil pueda ser realizado por todos los músicos, no es tan excepcional en los profesionales de la música. De hecho en las descripciones de este fenómeno se comenta que aparece con más frecuencia en los músicos profesionales (todos los artículos que hemos revisado donde se menciona específicamente esta capacidad era en relación con pacientes músicos) nos preguntamos si puede aparecer en alguien "no escolarizado" de forma absoluta para el lenguaje musical. Los estudios con PET cerebral realizados en estos sujetos durante la tarea han evidenciado una activación de la región frontal dorsolateral posterior, aunque el mecanismo de adquisición de esta rara habilidad aún no está bien definido y no existe una explicación definitiva de hasta que punto esta activación es específica en esta capacidad.

A demás se hace necesario un cierto grado de percepción (mayor cuanto mayor es la habilidad musical) de la duración de cada sonido y especialmente el intervalo de tiempo que media entre dos sonidos. Es obvio que esta habilidad de percepción de intervalos de tiempo es independiente del conocimiento técnico de la música y que el entrenamiento puede facilitarnos su adquisición, permitiendo así reproducir secuencias de intervalos dando lugar a la habilidad que en España se denomina "cantar de oído". La modificación de estos intervalos de tiempo como alargar el final de una frase, ralentizar un pasaje, etc. facilita el componente emotivo en la expresión de la música, por esta razón se puede elaborar una interpretación musical muy emotiva sin necesidad de ser un "conocedor escolarizado" de la misma. De hecho, al menos en el entorno cultural de los autores, los interpretes de canción muy popular y con un marcadísimo componente pasional (el ejemplo más típico es el de la música flamenca) siempre especifican que han aprendido a cantar oyendo a "sus mayores" y nunca han estudiado música. Su capacidad de transmitir afectividad es incluso más alta que en músicos escolarizados, es posible que esto pueda estar facilitado por su mayor utilización del hemisferio derecho a la hora de elaborar su actividad musical.

Es de especial interés el análisis de los estudios realizados, comparando la percepción de la melodía entre músicos y no músicos y que demuestran que los músicos tienen una mejor percepción de la melodía con el oído derecho mientras los no músicos muestran una dominancia en la percepción por oído izquierdo probablemente porque esta función se procese de modo diferente en ambos. Si tenemos en cuenta que los músicos pueden discriminar la diferencia existente entre dos tonos con precisión es probable que identifiquen las secuencias melódicas utilizando su capacidad de distinguir intervalos (actividad más característica de hemisferio izquierdo), mientras que los no músicos perciben la melodía de forma más holística (lo que se ha definido como el contorno de la melodía) motivo por el que se encuentra una diferencia entre ambos grupos en la dominancia de los hemisferios cerebrales a la hora de procesar la melodía. Un reciente artículo publicado en la revista Brain en Enero de 1999 año describe el estudio con doppler transcraneal de la velocidad del flujo sanguíneo cerebral durante la percepción de una pieza musical y en sus resultados se evidencia que los sujetos no músicos presentan un aumento de la perfusión en el hemisferio derecho y los músicos en el izquierdo. Señala también que en los músicos el aumento del flujo aparece tanto para la percepción de la melodía como del ritmo, pero en los no músicos el aumento aparece cuando se percibe la melodía, pero no con el ritmo que ya hemos mencionado que no es un componente básico para la identificación de la pieza.

La comprensión de la música implica por tanto el análisis secuencial y el procesamiento global (gestáltico) de la información con actividad probablemente bihemisférica, cooperando en ella el hemisferio izquierdo para componentes más analíticos y el derecho en los componentes más emocionales de forma más intensa que en el lenguaje hablado.

Es posible que la percepción "natural" de la música esté localizada en el hemisferio derecho y sea su aprendizaje profesional lo que hace que determinadas funciones se asuman por el hemisferio izquierdo dada su mayor especialización para el análisis de los patrones temporales.

Parece que los aspectos temporales y no temporales de la música no están claramente lateralizados.

En la actualidad todavía permanece en discusión si se percibe de forma simultánea o diferenciada el componente melódico del rítmico; por un lado la percepción de ambos componentes es simultánea y en este momento no existe ningún dato concluyente que demuestre si ambos se elaboran de forma diferenciada o si de alguna manera lo hacen en el seno de un mismo procedimiento, sin embargo en las descripciones clínicas sí se han comunicado casos de pacientes con alteración aislada de uno de los dos. Estudios realizados sobre la mayor o menor habilidad para seguir una secuencia rítmica con una de las dos manos no han mostrado resultados definitivos, aunque los trabajos iniciales mostraban que existía una mayor facilidad para seguir el ritmo con la mano izquierda incluso frente a actividades distractorias y algúnos estudios con escucha dicótica han evidenciado una supremacía del oído derecho para la percepción del ritmo, los estudios realizados con sujetos que presentaban lesión en uno u otro hemisferio han demostrado claras diferencias a favor de uno de ellos. Probablemente la ausencia de resultados definitivos hasta el momento sea debida a que en los estudios experimentales es muy difícil diferenciar qué componente es el relacionado con la coordinación de actos motores finos o al propio procesamiento del ritmo.

Probablemente el aprendizaje de la experiencia musical es diferente entre los sujetos conocedores y no conocedores de la música. Probablemente los "conocedores" perciben mejor la música como frases sucesivas que como un todo y cuanto mejor es el nivel de conocimiento, existe menos predominancia de un oído en los test de escucha dicótica, es posible que por eso los sujetos conocedores tengan menos problemas para la percepción de la música tras una lesión única de un lóbulo temporal, ya que el otro puede asumir de alguna manera la información.

En los estudios realizados para la ejecución de la música probablemente los más interesantes sean los realizados mediante PET cerebral en los que se pide al sujeto que realice tres tareas, que aprenda una secuencia de sonidos, que la cante o que imagine que la canta.

Durante la percepción de la secuencia se activa de forma bilateral el cortex auditivo, aunque algo más intensamente en la zona temporal superior derecha, posterior al giro de Heschl y la corteza frontal ventrolateral de manera muy similar a las activaciones descritas anteriormente, pero si se le pide al sujeto que imagine la secuencia se activan áreas de cortex motor, incluida área motora suplementaria y núcleo putamen derecho (estructuras todas ellas implicadas en la iniciación del acto motor), probablemente porque cuando el sujeto imagina la secuencia de sonidos activa áreas motoras implicadas en el canto (al fin de cuentas el sujeto "canta para si" los sonidos que imagina). Cuando se pide al sujeto finalmente que la cante, la activación de cortex motor es mayor que cuando imagina la secuencia, la activación del núcleo putamen es bilateral y aparece también activación cerebelosa (que sólo aparece cuando el acto motor se realiza porque de alguna manera controla que el movimiento sea más preciso).
 

Se han realizado también estudios de ejecución de partituras en un grupo de pianistas diestros a los que se les hizo interpretar escalas y se comparó con los resultados obtenidos al tocar una partitura de Bach desconocida para todos ellos. Cuando tocaban con su mano derecha las escalas bien conocidas, el flujo cerebral aumenta en el área motora primaria y cortex premotor medial izquierdos, así como en hemisferio cerebeloso derecho, pero si la melodía es inhabitual, se objetiva una activación del cortex frontal izquierdo justo bajo el área de Broca y adyacente a ella (frontal inferior), activación del cortex premotor en mayor extensión que cuando se interpreta una escala y también un área parietal superior bilateral que quizá esté relacionado con el concepto espacial necesario para elaborar el acto motor.

Se han realizado algunos estudios de función hemisférica utilizando de amital sódico en inyección intracarotídea, observándose que su perfusión en carótida derecha producía una pérdida del control del tono durante el canto, con ritmo mejor preservado y si la inyección se realizaba en la carótida izquierda la afectación era tanto para el tono como para el ritmo aunque la melodía permanecía identificable ya que se modificaba algo más el componente melódico que el tono, sin embargo los estudios no son concluyentes porque es un test poco frecuente y menos en sujetos controles a los que se les inyecte la carótida izquierda pero las descripciones de pacientes con lesión hemisférica los datos apoyan de alguna manera los resultados de los test de amital en el sentido de que la afectación de cualquiera de los hemisferios cerebrales es capaz de producir defectos en la emisión del canto, pero estos son más severos cuando la afectación es hemisférica izquierda.

Otras variaciones objetivadas en la emisión del canto, que son las que le dan un mayor componente personal o creativo es la tendencia habitual a iniciar los tonos "difíciles" con un sonido de bajo volumen que posteriormente se aumenta y generalmente en estos casos casi siempre se preceden de una pausa, probablemente destinada a idear el movimiento preciso para emitir ese sonido complejo. También existen, para la misma partitura, abundantes desviaciones del tono basal, especialmente utilizando vibratos muy próximos y desviaciones en la duración de los intervalos. Para la ejecución instrumental de la música existen dos secuencias de actividades que el intérprete tiene que realizar, en primer lugar es necesario elaborar una representación mental de la pieza ejecutar y luego hay que ensayar suficientemente su ejecución hasta llegar a un nivel al menos óptimo.

Es evidente que la elaboración de este proceso es diferente para cada instrumento y a esto añadiremos la influencia cultural y la propia impronta "personal" o "creativa" del ejecutor.

Para elaborar la representación de la partitura, esta suele ser fragmentada en unidades menores que se ensamblan en una estructura final, probablemente de manera diferente cada vez, lo que deja un margen a la creatividad del sujeto, tendiendo a estar identificadas estas unidades estructurales por su final en una frase bien conocida de la propia obra, probablemente porque la repetición de un elemento bien conocido, de carácter puramente melódico o no, facilite el recuerdo de la obra. De hecho es frecuente que algunos intérpretes utilicen sistemas gestuales para elaborar de una forma más o menos estructurada la interpretación de una melodía. En este sentido mencionaré el conocido paciente de Sacks en la historia del "hombre que confundió a su mujer con un sombrero" que de alguna manera había integrado en sus capacidades de reconocimiento de tareas una actividad de "ritmo gestual" determinado, y era la "musicalización" de sus actividades gestuales las que conseguían mantener su rutina. Si recuerdan ustedes se trataba de un paciente con una probable enfermedad degenerativa del Sistema Nervioso Central, que por su descripción se expresaba sobre todo por una agnosia visual con prosopoagnosia y simultagnosia, este defecto le impedía reconocer los objetos de uso habitual, pero si iniciaba una melodía asociada a una tarea era perfectamente capaz de realizarla correctamente; citando al propio Sacks "No tenía ninguna imagen corporal, tenía una música corporal: por eso podía desenvolverse y actuar con la facilidad con que lo hacía, pero si cesaba la "música interior" se quedaba absolutamente desconcertado y paralizado". Esto al margen de la propia y muy especializada automatización del acto motor implicado en la ejecución de cada instrumento (es frecuente que músicos que introducen variaciones en sus interpretaciones utilicen la expresión "piensan mis dedos"). Es el particular y específico acto motor lo que permite a un músico realizar probablemente el trabajo más concreto y creativo de su actividad, ya que durante el estudio de la partitura es capaz de "interpretarla" elaborando un plan de acción motora previo a la primera ejecución de la misma.

Si un interprete se enfrenta a una partitura poco o nada conocida, la técnica de la interpretación mantiene una estructura similar, inicialmente se "lee" en un solo bloque el grupo inicial de notas, lo que facilita que se elabore un plan motor y realiza una lectura anticipada en unas pocas notas al texto que interpreta, lo que le permite planificar y ejecutar su interpretación. Naturalmente cuanto mejor entrenamiento tenga el interprete y mejor conocimiento de la técnica del autor que interpreta, mejor será la ejecución de la obra.

Se han realizado estudios de ejecución utilizando diferentes instrumentos, son muy escasos y poco significativos por lo que no se pueden sacar conclusiones de los mismos. Mencionaremos los realizados a sujetos que interpretaban en piano en los que se filmaron los movimientos de los macillos de diferentes pianistas interpretando el Nocturno de Chopin, utilizando una frase que va en crescendo-decrescendo con el fin de valorar el mantenimiento de la actividad rítmica, mejor identificable inicialmente que la melódica. Sin embargo el problema fue que cada pianista interpretaba la misma partitura de forma diferente, algunos iniciaban los bajos para enfatizar la frase (mano izquierda), otros iniciaban la frase en su componente melódico (mano derecha) lo que de algún modo le da más dramatismo, algunos modificaban ligeramente la duración entre las notas para dar más solemnidad a su interpretación, pero realmente lo más llamativo es que existía siempre un cierto grado de asincronía entre bajos y acordes o melodía con una finalidad intensificadora de la expresividad. Este efecto disminuía si se utilizaba un metrónomo, pero no desaparecía.

En instrumentistas de violín se intentó estudiar el movimiento del arco del arco con el fin de controlar la frecuencia (que da origen al tono). Prácticamente todos los violinistas utilizaban el vibrato para emitir el tono, pero su intensidad es muy variable de una nota a otra y en la misma melodía para cada violinista. Existe una gran variabilidad entre las frecuencias emitidas para un mismo tono tanto en entre como intra sujetos y para enfatizar el efecto crescendo tendían a aumentar algo los intervalos entre dos notas, con una tendencia también generalizada a disminuirlas en los diminuendo. Al ser el Violín un instrumento de cuerdas sin trastes, la variabilidad fue mayor que en el piano, donde el tono es fijo, al ser un instrumento de percusión.

Realmente son estas variaciones más o menos arbitrarias lo que genera la "genialidad" de la interpretación, al igual que comentábamos anteriormente con el canto.
 

No he encontrado ningún trabajo donde se haya valorado la elaboración de conceptos básicos como la estructuración o la armadura de una tonalidad, sin embargo tenemos la experiencia de una paciente, crítico musical cuya queja inicial era una amusia disperceptiva en la que no era capaz de percibir la calidad de la ejecución de una partitura (trabajo en el que estaba altamente especializada) y el único dato deficitario objetivable en la exploración era su incapacidad para armar una tonalidad, labor que requiere una importante actividad de planificación y en el que pensamos que están implicadas actividades frontales. Recordemos que la paciente sí era capaz de reconocer la melodía que se interpretaba (su corteza auditiva funcionaba adecuadamente), había perdido su capacidad de discriminar su cualidad interpretativa, por tanto forma parte de la integración de su percepción acústica, su capacidad para identificar obras conocidas y en relación con un bagaje cultural previo, emisión de un juicio, todo ello nos apoya el dato de que su afectación clínica fuera inicialmente bifrontal. La paciente progresó apareciendo transtornos de comportamiento y fenómenos afásicos, desarrollando un cuadro clínico compatible con una Enfermedad de Pick, sin que en la actualidad tengamos confirmación histológica.

Con respecto a la "lectura" de una partitura, prácticamente no existe ningún estudio concluyente sobre su procesamiento, sólo mencionaremos que la partitura se lee reconociendo el bloque de información inicial y posteriormente probablemente la lectura no se realice nota a nota, si no leyendo motivos al igual que se lee una palabra con la peculiaridad de que cuando un músico lee una partitura evoca su sonido de forma inmediata, no conocemos a ningún músico que en la lectura espontánea de una partitura "recite" la secuencia de las notas, todos ellos tararean la melodía, nominando las notas o no. Realmente no "leen" las partituras, las "oyen". En la actualidad existen aún menos estudios sobre el procesamiento de la escritura musical. En un estudio realizado con PET se objetivó que durante la audición de una partitura "leída" aparecía una activación del cortex auditivo secundario pero también del giro supramarginal izquierdo (implicado en la función escribir sonidos), es posible que exista también un sistema inverso y que cuando un músico oye el componente "no musical" de una partitura sea capaz de evocar su traslado a un sistema de notación musical espacial.

Con respecto a una posible clasificación clínica de las amusias, se han realizado diferentes intentos de tipificarlas de manera similar a como se ha hecho con las afasias. Y desde el punto de vista práctico la manera más simple de etiquetarlas sería dividirlas en perceptivas (sensitivas) y expresivas (motoras).

Dentro de las Amusias expresivas a su vez podríamos subclasificarlas en avocalias (incapacidad de emitir un tono o cantar un tono), agrafias o amusias instrumentales que realmente entran en el campo de las apraxias.

A su vez las perceptivas pueden subclasificarse en sordera musical pura, paramusias, amusia amnésica, "ceguera" para la música, sordera para la melodía. Algunas de ellas son muy selectivas para notaciones de carácter simbólico en sujetos "escolarizados", así como aparecen amusias muy específicas para funciones ejecutivas vocales o motoras, que requieren una actividad de entrenamiento previo, aunque no necesiten una "escolarización" especializada.

Sin embargo en nuestra opinión no tiene mucho sentido intentar una clasificación exhaustiva de los diferentes tipos de amusia que pueden existir, al menos hasta que no se elabore una teoría generalmente aceptada de los mecanismos implicados en la tarea musical.
 

El primer caso descrito de discordancia entre lenguaje musical y lenguaje verbal fue realizada en el año 1745. El paciente presentaba una hemiparesia derecha con afasia, sólo podía decir "si", pero podía cantar himnos religiosos previamente aprendidos, tanto en su melodía como la letra, pudiendo continuar el canto de un himno que iniciara el examinador. Este mismo paciente conservaba el lenguaje automático en el sentido de que podía recitar plegarias sin cantarlas, siempre y cuando las "recitara" con un cierto sentido del ritmo.

La siguiente descripción es de Jackson quien cita en 1871 a un paciente con una afasia "completa" que era capaz de escribir al dictado.

Desde entonces existen múltiples citas de pacientes con afasia y preservación del canto con o sin palabras, con o sin alteración de la percepción de los tonos o del ritmo, siendo la descripción mas frecuente la de sujetos con afasia en los que se conservaba la emisión de canciones bien conocidas, incluso en una paciente con una afasia transcortical mixta que era capaz de cantar con el examinador.

Aunque existen más casos descritos, en los que los estudios clínicos permiten obtener más información son fundamentalmente aquellos casos de pacientes con actividad musical estable, profesional o no.

Subdividiremos estos casos en tres grupos, pacientes que presentaban afasia y amusia, en pacientes que presentaban transtornos del lenguaje verbal con una preservación suficientemente buena del lenguaje musical y por último reseñaremos algunos casos en los que si bien el estudio no es tan definitivo, nos han parecido notables por su interés.

Resumiremos los casos clínicos de siete pacientes con afasia y amusia.

El primer caso que describiremos probablemente sea el más conocido, ya que se trata del caso de Maurice Ravel y ha tenido mayor repercusión social y cultural. Fue estudiado en 1948 por Alajouanine y presentaba una apraxia ideomotora, alexia, agrafia y afasia de Wernicke y probablemente padecía una enfermedad degenerativa del Sistema Nervioso Central de inicio focal tipo Pick. En la descripción original refiere un síndrome de evolución progresiva en el que Alajouanine utiliza la frase "la memoria, el juicio, la afectividad y el gusto estético estaban intactos" y notifica que también lo estaba el "pensamiento musical", era capaz de reconocer melodías, tonos, errores introducidos deliberadamente en una partitura para los tonos o ritmos y sin embargo no era capaz de cantar o tocar el piano, tanto por imitación como espontáneamente o al dictado, no podía nominar, cantar o tocar notas escritas, podía escribir música aunque esta era muy pobre de contenido, pero era mejor que la escritura de palabras y la copia era prácticamente imposible. Refiere que asistía a conciertos manteniendo una clara actitud crítica y obteniendo placer de la audición de la misma y al parecer podía idear sus composiciones de forma adecuada. Es famosa la frase del propio Ravel donde describe "tengo la cabeza llena de música pero no soy capaz de escribirla".

Pese a su indudable interés clínico, el hecho de que sus síntomas formaran parte de una enfermedad degenerativa del sistema nervioso central no nos ofrece datos definitivos para localizar la topografía de su defecto musical.

Mencionaremos después un grupo de cuatro pacientes, todos músicos profesionales aunque con actividades dispares, el primero era un violinista profesional que refería tener previamente percepción para el tono absoluto. Tras un accidente cerebrovascular en el territorio de la cerebral media derecha presentó como secuelas una afasia de Wernicke y hemiparesia derecha, tenía dificultad para nominar, repetir, alguna parafasia y dificultad para comprender órdenes complejas, en el lenguaje escrito presentaba paralexias al leer en voz alta y moderada agrafia, la comprensión de la lectura era normal. Desde el punto de vista de la música presentaba un defecto disperceptivo, con dificultad para nominar tonos, intervalos y ritmos, así como melodías familiares cuando las oía tocadas al piano, pese a haber sido capaz de nominarlas si las oía cantadas. Este mismo paciente presentaba dificultad para cantar melodías previamente no conocidas por lo que es posible que existiera un componente expresivo asociado. Podía copiar y escribir música espontáneamente de forma correcta, con dificultades para escribir música al dictado. Nominaba sin problemas notas escritas en clave de sol, con dificultad para su lectura utilizando las claves de fa y do, siendo incapaz de cantar música escrita en cualquiera de las claves.

El siguiente paciente era un bajista de jazz portador de un aneurisma en la bifurcación de la arteria cerebral media izquierda que le produjo un infarto en áreas temporal posterior y parietal inferior que le causó una afasia de conducción con amusia expresiva, alexia y agrafia para ambos tipos de lenguaje, aunque estaba mejor preservado para la lectoescritura de palabras que musical. Su evolución fue favorable, persistiendo como única secuela dificultad leve para nominar y dificultad para la escritura musical.

El siguiente paciente fue intervenido de un meningioma temporal izquierdo cuando era estudiante de música, presentando tras la cirugía afasia transcortical sensitiva, alexia y agrafia así como alexia y agrafia musicales con copia preservada. Su evolución fue muy favorable, pudiendo finalizar sus estudios aunque tuvo que cambiar el instrumento de piano a guitarra por un problema motor, pero no siendo capaz de leer correctamente las partituras, por lo que su aprendizaje de nuevas partituras lo realizó escuchándolas. Pese a todo pudo ejercer posteriormente su carrera.

El quinto paciente era un profesor de música que presentó una lesión isquémica hemisférica izquierda con afasia no fluente y amusia mista (expresiva y disperceptiva) con afectación fundamental para los componentes rítmicos sobre los melódicos, incluso cuando los percibía por vía no auditiva. Era capaz de reconocer secuencias de tonos pero no era capaz de identificar las melodías.

El siguente paciente se diferencia de los anteriores en que si bien mantenía una actividad musical como organista, era un músico aficionado con una buena capacidad para interpretar, pero no sabía leer o escribir música. Tras un infarto cerebral con afectación de la región temporal superior derecha con afectación de giro supramarginal tuvo dificultad para identificar melodías bien conocidas y perdió habilidad para la interpretación, siendo desde entonces incapaz de volver a tocar el órgano sin que presentara paresia asociada.

El siguiente paciente también era músico aficionado sin formación de lenguaje musical aunque con buen entrenamiento en la ejecución, tocaba el acordeón y utilizaba para la escritura la mano derecha. Fue intervenido de un oligodendroglioma frontal derecho presentando como secuelas hemiparesia izquierda, disartria y disprosodia tanto motora como sensitiva. Llamaba la atención la presencia de alguna parafasia, algún defecto de comprensión y alguna paragrafia por lo que se realizaron estudios de dominancia hemisférica que hicieron pensar a sus examinadores que esta no estaba bien definida. Tenía múltiples defectos en su actividad musical, ya que no era capaz de tocar el acordeón y aunque era capaz de reconocer el error no era capaz de corregirlo, tenía dificultad para producir el ritmo incluso en imitación y tenía dificultad para el canto (ritmo, stacatto, ritardandos y acelerandos) No fue capaz de aprender nuevas melodías.

Si analizamos los resultados de estos seis pacientes (excluido Ravel por no ser una lesión exclusivamente focal), veremos que los cuatro primeros eran profesionales escolarizados en el lenguaje musical y en todos ellos la lesión afectaba al hemisferio izquierdo, sin embargo los pacientes que tenían afectación del hemisferio derecho no eran profesionales de la música y al menos uno de ellos tenía un escaso conocimiento del lenguaje musical y posiblemente una lateralidad con manualidad contrariada, por otra parte este paciente fue el que presentó una mayor secuela ya que no fue capaz de recobrar su habilidad previa. Por otra parte en el otro paciente el componente apráxico podría jugar un papel importante en su defecto ejecutivo.

Pensamos que estos casos apoyan nuestra opinión de que en los músicos profesionales, la asunción de un componente lingüístico en su aprendizaje hace que tengan una dominancia para la música en el hemisferio izquierdo, que se expresa de manera diferente que en los sujetos no escolarizados, en los que la amusia aparece tras la lesión del hemisferio derecho.

Examinaremos a continuación la descripción de los casos mejor tipificados en los que los pacientes presentaban afasia con mínima afectación de actividades musicales, pero todos ellos presentan características que los hacen diferentes entre sí, ya que los defectos lingüísticos no tienen por que afectar a todas y cada una de las funciones implicadas en la tarea musical.

Al igual que en la serie anterior el caso más conocido, probablemente por las mismas razones aunque la difusión de u popularidad es mucho menor, es el del compositor Ruso Shebalin, estudiado por Luria en 1965, tenía una afasia de Wernicke con abundantes parafasias que tras una leve mejoría inicial le provocó un defecto funcional relativamente importante durante toda su vida, con alexia y agrafia pero era capaz de continuar componiendo, según sus coetáneos con la misma habilidad de siempre, Shostakovich dijo de su V Sinfonía que "era un trabajo brillante y creativo, lleno de emociones elevadas, optimista y pleno de vida. Esta sinfonía compuesta durante su enfermedades la creación de un gran maestro". Al parecer tenía una extensa lesión postsangrado temporal y parietal inferior izquierda.

Es obvio que un defecto para la comprensión del lenguaje hablado no tiene por qué interferir con la ideación del lenguaje musical, lo contrario sería similar a aseverar que un paciente con afasia de Wernicke no puede elaborar ideas. El hecho de no poder procesar una información lingüística por vía auditiva no quiere decir que no exista capacidad creativa. Aunque es evidente que no es lo mismo una sordera que una afasia, todo el mundo recuerda el hecho de que Beethoven era sordo, por tanto incapaz de percibir, analizar o procesar ningún tipo de información auditiva.

Un segundo paciente, pianista profesional, presentó como secuela de un accidente cerebrovascular isquémico una afasia de Wernicke, con parafasias y neologismos, pero era capaz de seguir tocando el piano incluso como actividad laboral en un nivel similar al previo según sus compañeros de orquesta. Era capaz de juzgar interpretaciones musicales y reconocer sus propios errores.

Igual que en el caso anterior, la dificultad para comprender el lenguaje verbal no necesariamente interfiere con la elaboración del acto motor necesario para interpretar partituras al piano o con la capacidad para recordar y elaborar música, proceso holístico que debe requerir la participación de múltiples áreas cerebrales.

El tercer paciente, pianista y profesor de piano, presentó afasia con amusia tras un infarto cerebral que afectaba a la región temporoparietal posterior izquierda. El paciente era bilingüe (si aceptamos que la música es un lenguaje trilingüe) y en unos meses recobró un lenguaje fluente en Francés pero persistió un moderado defecto de comprensión y de lectura, con una escritura casi imposible. Aunque disminuyó su habilidad era capaz de seguir interpretando al piano, llamando la atención de que era capaz de escribir notación musical, aunque con alguna dificultad con respecto a su situación premórbida.

Si tenemos en cuenta que el componente visuoespacial de la escritura musical es mucho más complejo que en el lenguaje verbal, de alguna manera podría comportarse como las afasias de los pacientes que utilizan ideogramas de manera similar a los pacientes japoneses que presentan afasias con dificultades superiores para lectoescritura con el sistema Kana (fonológico) y conservan Kanji (ideogramas).

El siguiente caso es el de un compositor y director de orquesta, que tras un infarto hemorrágico occipital izquierdo presentó hemianopsia homónima derecha y alexia. Superada la fase aguda del proceso, persistía su defecto de lectura y tenía un defecto para la lectura de las partituras, menos severo que para las palabras pero que le llevaba a cometer múltiples errores cuando interpretaba una partitura leída, lo que le llevó a dirigir a la orquesta basado en su memoria de la partitura para mejorar su rendimiento. Tenía también dificultad para tocar el piano si las piezas eran muy complejas, pero era capaz de hacerlo si tocaba piezas más sencillas a una velocidad más lenta. Para la lectura del lenguaje musical cometía suficientes errores, pero era capaz de dictar cantando sus composiciones, que mantuvieron una calidad buena. Su percepción y el juicio sobre la presencia de errores en la audición de una partitura estaban preservados.

De la descripción de este paciente lo más significativo es que en un paciente que presenta una desconexión entre las áreas visuales y las lingüísticas que son capaces de provocar una alexia han dejado como secuela una dificultad para la lectura de la música aunque menos severa que la del lenguaje convencional, pero lo que representa es que la lectura de la música en este paciente debía alcanzar desde su lóbulo occipital derecho "áreas primarias del lenguaje musical" situadas en el hemisferio izquierdo.

El siguiente paciente era también director de orquesta que sufrió un accidente cerebrovascular que dejó como secuela una hemiparesia derecha, afasia mixta u hemianopsia homónima derecha. Dos años después persistía la afasia mixta, lo que le provocaba dificultades severas en la comunicación verbal. Aunque la hemiparesia le impidió recobrar la utilización del violín sí era capaz de tocar el piano y era capaz de reconocer errores deliberados en una melodía conocida. Fue capaz de dirigir algunos conciertos después del episodio utilizando una actividad gestual adecuada que le permitía una excelente comunicación con la orquesta, siendo capaz de dar entradas a los instrumentos o modular intensidades con propiedad.

Existen descripciones clínicas de pacientes que eran capaces de expresarse simultáneamente con lenguaje verbal y lenguaje de signos lingüísticos de los sordos, que tras una lesión cerebral que causa afasia, son capaces de comunicarse mediante la actividad gestual, utilizando mejor los signos complejos que la utilización de palabras "letra a letra", esto evidencia que existen actividades gestuales con fin comunicador que no son dependientes de las áreas lingüísticas verbales, que serían las que permanecen preservadas en este paciente. Por otra parte el hecho de que tuviera una afasia mixta no tenía por qué impedirle reconocer en la actividad gestual de los músicos la partitura interpretada. Es posible que no fuera capaz de entrenar a una orquesta para realizar una buena interpretación, pero no existe ningún problema real que le impidiera dirigir una orquesta previamente entrenada.

El siguiente paciente presenta una muy extraña disociación entre sus actividades lingüísticas y musicales para la que no encontramos una explicación adecuada, por lo que me limitaré a describirlo.

El paciente era ciego desde los dos años de edad, lector de Braille, en el que había desarrollado su conocimiento profesional de la música, que leía y escribía con absoluta corrección. Tras un accidente cerebrovascular en el terrotorio de la arteria cerebral media izquierda con afectación de regiones temporal y parietal inferior izdos presentó como secuelas una afasia de Wernicke con anomia, con parafasias fonémicas y jerga ocasional. Al tacto nominaba correctamente uno de cada 10 objetos, no podía escribir en Braille y reconocía aproximadamente el 50% de las letras y 70% de las sílabas, pero no podía leer palabras o frases. Sin embargo sí podía reconocer una partitura al tacto y podía nominar las notas si las cantaba (no las nominaba si las "leía"). Lo sorprendente y que no puedo interpretar es que en Braille las notas se corresponden (igual que las letras) a una combinación de 6 puntos, realmente se corresponden con una letra y el sujeto sabe que se trata de una nota porque sabe que está leyendo música. Su capacidad de leer letras era aceptable, pero si no podía agruparlas en palabras, por la misma razón no debía poder agruparlas en motivos.

Existen otras muchas descripciones de defectos en la percepción o en la emisión de la música con resultados mucho más desiguales y con frecuencia contradictorios a los descritos en los músicos profesionales.

Ejemplos de esto son la serie descrita en 1977 compuesta por 21 pacientes con afasia de Broca que pueden cantar de forma satisfactoria, pero alguno tenía parafasias literales. Un tercio de ellos no eran capaces de iniciar la melodía, pero podían seguirla sin problemas. En conjunto no se correlaciona la severidad de la afasia con su habilidad (mejor) para el canto. O el caso de una paciente que tenía una lesión en el giro transverso temporal superior izquierdo, incapaz de distinguir el lenguaje de la música, pero si leía el título de melodías bien conocidas sí era capaz de cantarlas, o el caso de un paciente que percibía el lenguaje como una emisión átona, pero era capaz de reconocer acentos regionales e identificar algunos sonidos y melodías, aunque no era capaz de reproducirlas. O el caso de un paciente al que tras ligarle la carótida derecha presentó hemiparesia izquierda sin afasia, pero no podía cantar, silbar ni leer música pero podía reconocer tonos o sus errores.

Sin embargo creo que en este momento sus datos son más difíciles de interpretar ya que el procesamiento de la información visual en estos pacientes no está tan bien estudiada ni tipificada.
 

Si admitimos que existe un sistema de lectura y escritura que nos permite entender y reproducir de manera idéntica por diferentes lectores la misma información y que tiene un componente comunicativo claro, en mi opinión no existe ninguna duda que la música, para un sujeto "escolarizado" en ella, tiene todas las características que definen a un lenguaje, por lo tanto lo más racional sería considerar que los músicos son sujetos bilingües presentando la peculiaridad de que utilizan un lenguaje de escritura alfabética y otro en el que el componente visuoespacial es primordial, la escritura musical no puede ser considerada ideográfica en sentido estricto ya que se forma por notas iguales dispuestas en combinaciones diferentes de manera similar a las letras en como las letras en las palabras pero su distribución espacial en grupos sobre el pentagrama les confiere algunos componentes similares a los ideogramas y además alguno de los símbolos utilizados sí tienen características muy cercanas a un ideograma, por lo que las amusias de los músicos realmente tienen un comportamiento similar a algunas afasias de los bilingües.

De lo expuesto anteriormente se deduce también que no son comparables los defectos en la percepción o emisión de la música en una persona conocedora de su lenguaje con los que aparecen en un sujeto "no escolarizado" para esta actividad.

En algunos casos las amusias de los sujetos no conocedores del lenguaje musical pueden tener un comportamiento similar y deberse a lesiones en las mismas regiones cerebrales que en los músicos conocedores de su propio lenguaje (hay que recordar que no todos los cantantes o interpretes de música lo conocen) pero dado que en muchas ocasiones el procesamiento de la información va a ser realizado de forma muy distinta en los dos grupos de sujetos, lesiones similares pueden tener una expresión clínica muy diferente. Probablemente esto explica las frecuentes contradicciones descritas en la literatura y que todavía se cite en muchos textos que las amusias son defectos mal definidos no asociados con una topografía clara.

Es posible que tengamos que replantearnos el propio concepto de la amusia y considerar exclusivamente como tal aquellos defectos de percepción o emisión de la música en sujetos no sometidos a un aprendizaje formal de la misma, aunque algunos problemas disperceptivos del componente emocional o de la propia "musicalidad" de la música deben ser comunes en ambos grupos, considerando afasias para el lenguaje musical los defectos que aparecen en los sujetos lectores-escritores de un idioma propio y peculiar.
 
 
 

• Alajouanine TH: Aphasia and artistic realisation. Brain; 71: 229-241. 1948.
• Bever T, Chiarello R: Cerebral dominance in musicians and non musicians. Science: 185; 537-539. 1974.
• Brust JCM. Music adn lenguaje: musical alexia and agraphia. Brain: 103; 367-392. 1980.
• Evers S, Dannert J, Rodding D, Rotter, G. Rinstein EB.The cerebral haemodynamics of music perception. A transcranial Doppler sonography study. Brain 1999 Jan;122 (pt1):75-85.
• Luria AR,Tsetkova L, Futter D. Aphasia in a composer. J. Neurol. Sci.:2, 286-292. 1965.
• Marin O, Perry D. Neurological Aspects of Music Perception and Performanca. The Psicology of Music. Ed.: Diana Deutsch . Academic Press. 1999.653-704.
• Peretz I, Morais J. Specificity for music. 373-389. Handbook of Nueropsychology. V. 8,1997. Ed: Spinler H, Boller F. Elsevier. 373-390.
• Sacks O. El hombre que confundió a su mujer con un sombrero. Mucnick eds. 1987. 27-43.
• Signoret JL, Van Eeckhout P, Poncet M, Castaigne P.Aphasia without amusia in a blind organist. Verbal alexia-agraphia without musical alexia-agraphia in Braille. Rev. Neurol. 1987; 143 (3):172-81.
• Zatorre RJ, Halpern, A, Perry D, Meyer E, Evans C, Hearing un the mind1s ear: PET Investigation of Musical Imagenery and Perception. J of Cognitive Neuroscience, 8, 29-46.
• Zatorre,RJ. Musical perception and cerebral function: A critical Reviw. Music Perception, 2, 196-221.