EL SÍNDROME DE NEGLIGENCIA UNILATERAL

(UNILATERAL  NEGLECT)

CONFERENCES
TOPIC: SPECIFIC NEUROPSYCHOLOGICAL SYNDROMES


Juan Alberto Ollari

Jefe de Sección a/c  Neuropsicología. Servicio de Neurología, Hospital Neuropsiquiátrico "José T. Borda".
Vicepresidente de la Sociedad de Neuropsicología Argentina (SONEPSA).
Secretario (A) del Grupo de Trabajo de Neuropsicología Clínica de la Sociedad Neurológica Argentina (SNA).
E-Mail: ollari@jede.net

 
Abstract

Unilateral neglect can be defined as an impairment to detect, refer, orient or respond to stimuli presented contralaterally to a cerebral lesion, without any impairments in sensory-motor elementary functions.

 The first descriptions were those of Hughlings Jackson (1876) and Anton (1893).

The most important feature of the syndrome is a lateralization bias, which is directional in nature independently of the visual fields. It can be classified in:
1. attentional (sensory neglect)
c. spatial (personal, peri-personal and extra-personal )

  • visual
  • auditory
  • tactile
  • d. representational
    2. intentional (motor neglect)

    The lesions that may be responsible for the neglect syndromes are usually found in the inferior parietal cortex of the right cerebral hemisphere (superior parietal when optic ataxia is prominent), and the left frontal lobe.  Extinction is more frequently related to subcortical lesions (right lenticular nucleus, anterior aspects of peri-ventricular white matter).

    Unilateral neglect comprises a set of features that may co-exist or be isolated traits:

    1. attentional neglect,
    f. hemi-inattention
    g. allesthesia
    h. allochiria
    i. anosognosia (with/without somatoparaphrenia or misoplegia), and anosodiaphoria
    j. sensory extinction

    2. intentional neglect,
    e. hemi-akinesia
    f. directional hypokinesia
    g. motor impersistence
    h. motor extinction

    Different theories try to explain the pathophysiology of these phenomena: the attentional-intentional model (Heilman 1979,1993); the neural network model (Mesulam 1981, 1985 y 1990); the vectorial model (Klinsbourne 1987, 1993); the representational model (Bisiach ? Luzzatti 1978); the premotor model (Rizzolatti 1990, 1993) among others.
     
     

    Resumen

    El síndrome de negligencia unilateral puede definirse como la incapacidad del paciente para detectar, referir, orientarse o responder a estímulos presentados contralateralmente a una lesión cerebral en ausencia de trastornos sensitivo-sensoriales o motrices elementales.

     Las primeras descripciones se atribuyen a Hughlings Jackson (1876) y a Anton (1893).

    La característica determinante es el sesgo de lateralización. Este sesgo es direccional independientemente del campo visual y a los fines descriptivos puede ser clasificado en:
    1. atencional (negligencia sensorial)
    a. espacial (espacios personal, peripersonal o de alcance y extrapersonal )

  • visual
  • auditivo
  • táctil
  • b. representacional

    2. intencional (negligencia motora)

    Las lesiones que potencialmente pueden producir síndromes de negligencia tienden a localizarse en: lóbulo parietal inferior en el hemisferio derecho (parietal superior si hay ataxia óptica) y lóbulo frontal en el hemisferio izquierdo. En el caso del fenómeno de extinción son más frecuentes las lesiones subcorticales: núcleo lenticular del hemisferio derecho y substancia blanca periventricular anterior.

     Los elementos que componen el cuadro de negligencia unilateral (pueden coexistir o presentarse aisladamente) incluyen:
    1. En la negligencia atencional,
    a. hemi-inatención
    b. alestesia
    c. aloquiria
    d. anosognosia (con o sin somatoparafrenia y misoplejía) o anosodiaforia.
    e. fenómeno de extinción sensorial

    2. En la negligencia intencional,
    a. hemi-acinesia
    b. hipocinesia direccional
    c. impersistencia motora
    d. fenómeno de extinción motora

    Las teorías propuestas para explicar la fisiopatología de estos cuadros incluyen el modelo atencional-intencional (Heilman 1979,1993); el modelo de las redes neurales (Mesulam 1981, 1985 y 1990); el modelo vectorial (Klinsbourne 1987, 1993); el modelo representacional (Bisiach ? Luzzatti 1978); el modelo premotor (Rizzolatti 1990, 1993) y otros.
     


    To participate in Specific Neuropsychological Syndromes List

     

    En un escenario académico, no podemos evitar dirigir nuestra atención hacia toda imagen que se nos presente (atención refleja) y recorrerla en busca de elementos significantes (atención voluntaria). En este caso reconocemos un espejo de agua y nuestro sistema atencional aguarda por un mensaje...por el momento inexistente.



    Ante esta segunda imagen los mismos mecanismos atencionales son atraídos primariamente por las cintas, sin embargo no podemos dejar de observar el pequeño rectángulo del borde derecho: difiere del conjunto y se destaca a pesar de su reducido tamaño y ubicación periférica. No se lo nota inicialmente ya que el sistema atencional tiende espontáneamente a explorar desde el centro hacia la periferia a menos que medie esfuerzo voluntario consciente anticipatorio.

    Al observar este cuadro de Dalí nuestra atención es captada por las Venus de Milo: cuando una figura difiere del resto o se destaca, atrae la atención de inmediato atención refleja (dependiente del estímulo). Si en cambio sabemos que el objetivo es Dalí niño (extremo inferior derecho), o el retrato de Gala (extremo superior izquierdo), nos vemos precisados de explorar visualmente el campo de la imagen con movimientos oculares horizontales y verticales hasta localizar el blanco: atención voluntaria (sistema ejecutivo que participa en tareas que requieren resolver conflictos entre estímulos). Pero cuando debemos reconocer el busto del torero que da nombre a la obra, el toro atravesado por las banderillas y/o el perro bebiendo del estanque, el esfuerzo será máximo ya que nos veremos obligados a reorganizar los estímulos y recomponer las imágenes: atención  selectiva.
     

    Para desarrollar el tema de los sistemas atencionales y el síndrome de "neglect"  (no estoy muy seguro de que la traducción literal "negligencia" sea adecuada), conviene establecer algunos conceptos preliminares que permitan delimitar el  territorio en que nos vamos a mover. No todos los autores coinciden en agrupar de igual forma estas funciones y aún no se ha dicho la última palabra en lo que respecta a los síndromes clínicos asociados a su compromiso. Piénsese sin más en las discusiones centradas en los componentes gnósicos y aún mnésicos invocados por algunas escuelas o en los planteos que, desde la filosofía y la psicología clásicas, llevan a re-planteos en las neurociencias (Zeman, 1997; Delacour J, 1997; Curten, 1998).
     Así las cosas, comenzaremos con algunas definiciones:

    CONCIENCIA (Lat. "conscio": cum = con; scio = conocimiento)
     Clásicamente la neurología diferencia dos subsistemas claramente definidos:
    - Reactividad: activación ("arousal") o capacidad. Es la habilidad para responder a estímulos en forma integrada.
    - Depende del sistema reticular del tallo cerebral (sistema activador reticular ascendente) y sus proyecciones a los núcleos intralaminares del tálamo.
    - Contenido: conocimiento perceptivo ("perceptual awareness"). Es el estado de activación sensoperceptiva capaz de generar experiencias subjetivas de naturaleza explícita. Depende del funcionamiento global de la corteza cerebral.

    Sin embargo, dentro del contenido de la conciencia también se diferencian (Block, 1995):

  • Conciencia fenomenológica: Relacionada con los hechos de la experiencia, "como si" se hallaran en ese estado para el sujeto en conciencia (e.g.: ver un objeto de color).
  • Conciencia de acceso: Un estado mental es acceso-conciente si tiene relevancia para el razonamiento o el control de la acción en función de su contenido representacional (e.g.: el pensamiento abstracto).

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    ATENCIÓN
     Aquí abundan las definiciones y son escasos los conceptos ligados a una explicación anátomo-fisiológica integral.

    1. Definiciones

  • Habilidad para concentrar la experiencia perceptiva sobre una porción limitada de la información sensorial disponible y así lograr una impresión clara y vívida de la misma.
  • Conjunto de mecanismos que seleccionan la parte del campo de estímulos que debe capturar el centro de la actividad consciente y anulan -al menos temporalmente- las fuentes de distracción.
  • Capacidad de seleccionar y estratificar las aferencias sensitivo-sensoriales y las potenciales eferencias motoras de manera tal que un pensamiento o acción particular puedan ser completados en forma organizada.
  • "Ítaking possession by the mind, in clear and vivid form, of one out of what seem several simultaneously possible objects or trains of thought." (William James, 1890)
  • 2. Variedades

    2.1 Sensorial
    La atención puede enfocarse separadamente en cada una de las modalidades sensitivo-sensoriales:
       - Auditiva
       - Gustativa
       - Olfatoria
       - Táctil
       - Visual

    2.2 Mental
    La atención puede canalizarse hacia los procesos de:
       - Pensamiento
       - Memoria

    2.3 Espacial
    El componente espacial de la atención puede segregarse entre:
       - Espacio Personal
       - Espacio Peripersonal o de alcance
       - Espacio Extrapersonal o locomotor

    2.4Temporal
    El "attentional blink"(parpadeo atencional) o "dwell time" (tiempo de mora), es el tiempo en que la identificación de un estímulo visual presentado brevemente se asocia con la imposibilidad para detectar un segundo estímulo entrante. Normalmente este tiempo es de 500ms.
    o En el síndrome de negligencia unilateral este componente temporal de la atención puede prolongarse hasta 1600ms.

    3. Componentes
    Matriz atencional (Mesulam 1985): función de estado, atención tónica. Capacidad general de procesamiento de la información, nivel de vigilancia o alerta, resistencia a la interferencia, relación señal-ruido, eficiencia en la detección.

    - Alerta ("awareness") y nivel de vigilancia ("vigilance"): capacidad de monitorización permanente de los múltiples estímulos entrantes -aún durante la atención focalizada- y de detección de aquéllos biológicamente significativos, generando una respuesta de orientación con cambio del foco atencional hacia un nuevo objetivo. Estos estímulos deben alcanzar intensidad significativa para actuar como distractores.

    Las estructuras involucradas en resta función incluyen la formación reticular mesencefálica, los núcleos intralaminares del tálamo y el núcleo reticular talámico (llamativamente superpuestas con estructuras responsables de la reactividad de la conciencia).

    Canal atencional (Mesulam 1985): función vector. Regula la dirección y el objetivo de la atención en cualquiera de los espacios conductualmente relevantes (extrapersonal, mnésico, semántico, visceral) y mantiene el foco atencional (atención focalizada).
        Se ha considerado que la encrucijada témporo-parieto-occipital, el lóbulo parietal inferior derecho y los núcleos talámicos posteromediales son, en parte, responsables de esta función.
    Atención focalizada: comprende los fenómenos dinámicos que nos permiten aislar y examinar estímulos relevantes bajo condiciones de interferencia. Puede ser:

         - Refleja (estímulo-dependiente): Es cuantitativa y depende de la intensidad del estímulo.
         - Voluntaria (ejecutiva): Es cualitativa y motivacional, imprescindible para la conducta adaptativa. Es el sistema ejecutivo que interviene en tareas que plantean conflicto entre sistemas.

        Atención Selectiva: propiedad de la función canal o vector (forma especial de atención focalizada). Es de capacidad limitada y modalidad específica. El control de selección depende de las características físicas del estímulo y no de su contenido (en la cancelación de letras se requiere focalizar selectivamente en determinados grafemas).
       Atención para la Acción o Intención (Heilman & Valenstein, 1979): estado mental con contenido proposicional.
    - Requiere del sistema premotor lateral (área 6 de Brodmann): Organiza la conducta motriz en reacción a estímulos externos, y del
    - Sistema premotor medial (área motora suplementaria, circunvolución del cíngulo anterior): Organiza la conducta propositiva. Subyace al movimiento volitivo (el cíngulo anterior inhibe las respuestas automáticas del sistema lateral).  Su alteración explica el síndrome de la mano ajena.

    CONCIENCIA vs. ATENCIÓN
     Si bien el tema dista de estar resuelto, se pueden establecer algunos hechos de cuya elucidación probablemente surja una mayor claridad conceptual:
    - Individuos despiertos (conscientes) pueden estar desatentos.
    - Niveles extremos de activación pueden afectar la eficacia de la atención (terror, dolor).

    En algunas patologías la atención puede hallarse selectivamente hiperactiva: en el síndrome de Klüver-Bucy se observa hipermetamorfosis (exploración compulsiva o mandatoria de los estímulos del medio tan pronto como son detectados).
    Puede existir actividad "implícita" (inconsciente) de los sistemas atencionales.

    - fenómeno de  "priming" o impronta.
    - "blindsight" o agnosopsia.
    - actividad onírica.


    "Priming": Efecto facilitatorio de un encuentro previo con un estímulo en el procesamiento posterior del mismo estímulo ("priming" directo) o de un estímulo relacionado ("priming" indirecto).
    "Blindsight": Habilidad para discriminar en ausencia de visión fenomenológica y por tanto no pasible de introspección (Stoerig, 1996) o conciencia de la manifestación de un fenómeno visual que no es visto. Se la considera parte del Síndrome de Riddoch (Riddoch, 1917), en el cual se produce una pérdida del acoplamiento entre discriminación visual y experiencia visual consciente. Sus componentes son (Zeki, 1998):

  • Agnosopsia: Capacidad para discriminar correctamente sin tener conciencia (experiencia consciente) de que algo ha ocurrido. Corresponde al concepto de "blindsight" (Weiskrantz, 1974).
  • Gnosopsia: Capacidad de discriminar cuando hay conciencia.
  • Gnosanopsia: Conciencia de que algo ha ocurrido en el campo visual ciego con incapacidad para discriminar correctamente el fenómeno.
  • TRASTORNOS DE LA MATRIZ ATENCIONAL
    Síndrome confusional agudo ("delirium").
    De comienzo agudo y curso fluctuante, habitualmente producido por causa orgánica, se integra por una serie de síntomas y signos dependientes en su mayoría del compromiso de la matriz atencional:
    1) Trastorno atencional: Alteración de la vigilancia  y aumento de la distractibilidad con dificultad para concentrarse. Este desorden tiende a fluctuar durante el día disminuyendo la lucidez sobre todo al atardecer.
    2) Desorganización del pensamiento: Incapacidad para mantener una línea de pensamiento coherente. Se pone de manifiesto por el discurso errático o irrelevante. Es común una actitud paranoide con ideas delirantes de tipo persecutorio poco sistematizadas y dependientes del contexto (inmediatez del estímulo).
    3) Cambios conductuales: Disminución del nivel de conciencia, disturbios sensoperceptivos (falsos reconocimientos, ilusiones, alucinaciones), alteración del ciclo sueño-vigilia (hipersomnia diurna con sueño fragmentado o escaso durante la noche), desorientación (temporal o témporoespacial, en casos severos compromete la orientación autopsíquica), trastornos mnésicos (olvidos y déficit en la memoria de trabajo, pudiendo afectarse la memoria de largo plazo con aparición de fenómenos fabulatorios de relleno) y cambios psicomotores (excitación psicomotriz o apatía).
    4) Incapacidad para llevar a cabo una actividad propositiva.
    5) Rasgos asociados: Hipertono simpático (midriasis, rubor facial, taquicardia, sudoración, hipertensión arterial), disturbios emocionales (miedo, furia).

    TRASTORNOS DEL CANAL ATENCIONAL
    Síndrome de negligencia unilateral o "Neglect" unilateral:
    Las primeras descripciones se atribuyen a Hughlings Jackson (1876) y a Anton (1893). El síndrome de "negligencia unilateral" puede definirse como la incapacidad del paciente para detectar, referir, orientarse o responder a estímulos presentados contralateralmente a una lesión cerebral en ausencia de trastornos sensitivo-sensoriales o motrices elementales.
    Las lesiones que potencialmente pueden producir síndromes de negligencia tienden a localizarse en: lóbulo parietal inferior en el hemisferio derecho (parietal superior si hay ataxia óptica) y lóbulo frontal en el hemisferio izquierdo. En el caso del fenómeno de extinción son más frecuentes las lesiones subcorticales: núcleo lenticular del hemisferio derecho y sustancia blanca periventricular anterior.
    La característica determinante del cuadro es el sesgo de lateralización. Este sesgo es direccional independientemente del campo visual y a los fines descriptivos puede ser clasificado en:
    1) Componente atencional o sensorial (centrado en el espacio o centrado en el objeto).
    a) Espacial (espacios personal, peripersonal o de alcance y extrapersonal)
    ? hemi-inatención y fenómeno de extinción sensorial
    ? negligencia hemiespacial
    ? alestesia
    ? aloquiria
    ? anosognosia (con o sin somatoparafrenia y  misoplejía) o anosodiaforia

    - La hemi-inatención es el fracaso en responder a la presentación inesperada de estímulos en un lado del espacio debido al déficit en la capacidad de atender al mismo y a la presencia de un sesgo direccional anómalo hacia el hemiespacio ipsilesional.
    En sus formas más leves o durante el período de recuperación, puede manifestarse como un "fenómeno de extinción", esto es, un estímulo que es correctamente identificado cuando se presenta aisladamente, deja de reconocerse ante la estimulación doble simultánea (clásicamente cuando se presenta un estímulo simultáneo conflictivo contralateral). Sin embargo se ha observado que el fenómeno de extinción puede manifestarse no sólo a ambos lados de la línea media corporal sino también de un mismo lado de la misma o aún en un mismo miembro.
    - La negligencia hemiespacial implica la distorsión unilateral en la atención y visualización del espacio (centrada en el espacio) y de los objetos en él contenidos (centrada en el objeto), a punto tal que el paciente no sólo fracasa en la identificación de la mitad izquierda del estímulo sino que además produce dibujos o bocetos distorsionados en su mitad izquierda o en los que ésta se halla directamente ausente.
    - La aloestesia es la localización de un estímulo en un sitio distinto del estimulado. El desplazamiento de la localización corresponde a otro segmento corporal pero del mismo lado de la línea media.
    - La aloquiria define una adecuada percepción del estímulo pero con transposición del mismo a una localización aproximadamente homóloga del hemicuerpo contralateral.
    - La anosognosia fue  definida inicialmente por Babinski (1914) para explicar la negación o falta de conciencia de una hemiplejía. Por extensión también se aplicó a la ceguera (síndrome de Anton) y a la hemianopsia (Bisiach et al., 1986). En ocasiones la anosognosia se acompaña de ideación delirante y fabulación sobre la parte afectada (somatoparafrenia) o incluso de reacciones emocionales negativas y agresividad hacia los miembros del lado afectado (misoplejía).
    Cuando el paciente no niega el padecimiento pero se muestra indiferente se habla de anosodiaforia.

    b) Alteración de la representación espacial
    -  Las alteraciones de la representación espacial se refieren más al espacio conceptual o mental (representación interna del mundo) que al espacio externo. Si al imaginar una escena el paciente la describe incompleta o distorsionada, cuando se le pide cambiar la perspectiva mental y "enfocarla" desde otro ángulo cambia simultáneamente la parte que neglige.

     2) Componente intencional o de "atención para la acción": Los elementos que lo integran pueden manifestarse como direccionales (hacia el hemiespacio contralesional) o espaciales (en el hemiespacio contralesional). Pueden además acompañarse de un sesgo intencional (propensión a moverse hacia el espacio ipsilesional) y de perseveración motriz (dificultad para discontinuar una actividad en curso). Se describen:
    ? hemi-acinesia
    ? hipocinesia direccional
    ? impersistencia motora
    ? fenómeno de extinción motora

    -  La hemi-acinesia define la falla o dificultad para movilizar un miembro en ausencia de paresias o de parálisis motoras.
    - La hemi-hipocinesia expresa el aumento de la latencia para iniciar los movimientos propositivos, requiriéndose además un incremento en la intensidad del estímulo.
    - La hipocinesia direccional (Heilman, 1985) define la situación en la cual el paciente fracasa en responder a estímulos en el lado afectado (contralesional), ya sea por incremento en las latencias de respuesta como por menor tendencia a dirigir sus movimientos hacia ese hemiespacio.
    - Cuando el paciente se halla imposibilitado de sostener una actitud postural o movimiento se habla de impersistencia motora.
    - La extinción motora se define como la imposibilidad de movilizar el miembro contralesional simultáneamente con el ipsilesional (no obstante el mismo puede  movilizarse aisladamente sin inconvenientes).

    "Neglect" unilateral. Teorías.
    Las teorías propuestas para explicar la fisiopatología de estos cuadros incluyen:

  • el modelo atencional-intencional (Heilman 1979,1993) que explica los fenómenos observados debido a fallas para "atender" ["attend"] (detectar) o "intentar" ["intend"] (iniciar el movimiento apropiado) hacia estímulos en el espacio contralesional. Se asume que el hemisferio derecho (HD) es dominante para las funciones y habilidades visuoespaciales y visuoconstructivas por lo que ejercería control bilateral de los fenómenos atencionales en esta modalidad (a diferencia del hemisferio izquierdo -HI-  que sólo controlaría el hemiespacio derecho): las lesiones derechas sólo manifestarían déficit a izquierda mientras que las izquierdas no producirían déficit.
  • el modelo de las redes neurales (Mesulam 1981, 1985 y 1990) presupone que las distintas manifestaciones de estos cuadros se deben al compromiso de distintas estructuras que sirven a la función atencional cada una aportando distintas cualidades a la misma (perceptiva, exploratoria-motriz, motivacional) y que se integran en una red ampliamente interconectada.
  • el modelo vectorial (Kinsbourne, 1993) se detiene en la naturaleza "direccional" del comportamiento en el espacio. Los individuos diestros normales tienen el HI dominante y presentan un "vector" a derecha más marcado que el vector" a izquierda del HD, de ahí que las lesiones del HD liberan al HI y prevalece el "neglect" a izquierda y un sesgo direccional a derecha. Las lesiones del HI liberan al HD que no produce negligencia ni sesgo
  • el modelo representacional (Bisiach & Luzzatti, 1978). Según esta teoría la atención espacial no localiza objetos o lugares particulares en el espacio sino sus "representaciones" tal y como le son puestas a disposición por los procesos perceptivos. El síndrome de "neglect" no sería entonces solamente un defecto de atención sensorial sino también un déficit de los mecanismos de activación atencional que llevan a la resíntesis de los engramas de la memoria espacial.
  • el modelo premotor (Rizzolatti, 1990) y otros. Estos autores consideran que ciertos aspectos premotores de la programación de respuestas interactúan con los procesos de la atención dirigida en el espacio y responderían por los déficit observados.

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    Síndrome disejecutivo (Dubois, Boller, et al., 1991):
    La pérdida del control de la atención por el sistema atencional de supervisión descrito por Shallice (1982) y el administrador central de la memoria de trabajo de Baddeley (1986), ambos operando en las áreas prefrontales (y quizá formando parte de un mismo sistema general), impediría canalizar en forma adecuada los procesos atencionales de la esfera mental (pensamiento, memoria), produciendo la desestructuración de la misma con los consiguientes trastornos en la interacción con el medio.

         - distractibilidad incrementada, déficit de concentración y memoria.
         - déficit en la planificación y ejecución, control deficiente del propio rendimiento.
         - incapacidad para el mantenimiento de un esquema mental.
         - dificultad para cambios de actitud y enfoque.
         - déficit en la estructuración temporal.
         - fallas en el pensamiento anticipatorio.

    Evaluación General de los Trastornos Atencionales
     Algunas pruebas que han demostrado ser eficaces para detectar fallas atencionales y "neglect", pueden agruparse según qué componentes evalúan en forma preferencial (más allá de que se las pueda utilizar para evaluar otras funciones y patologías):

    1) Alerta ("arousal", "vigilance")
    a) Tiempo de reacción simple
    2) Atención focalizada
    a) "Digit-Span"
    b) "Verbal-Span"
    c) "Non-verbal Span" (Bloques de Corsi)
    d) Bisección de línea
    e) Cancelación de líneas
    3) Atención selectiva
    a) Cancelación de letras
    b) Figura oculta
    4) Atención dividida
    a) Prueba de Brown-Petersen
    b) "Trail-Making Test" forma B
    c) "Paced Auditory Serial Addition Task" (PASAT)
    d) "Stroop Task"
    5) Atención sostenida
    a) "Continuous Performance Test"
     

     
    Referencias
     
    Bisiach E, Luzzatti C. Unilateral neglect of representational space. Cortex 1978; 14: 129-133.

    Bisiach E, Perani D, Vallar G, Berti A. Unilateral neglect: personal and extrapersonal. Neuropsychologia 1986; 24: 759-767.

    Block N. On a confusion about a function of consciousness. Behav Brain Sci 1995; 18: 227-287.

    Delacour J. Neurobiology of consciousness: an overview. Behav Brain Res 1997; 85 (2): 127-141.

    Heilman KM, Valenstein E. Mechanisms underlying hemispacial neglect. Ann Neurol 1979; 5: 166-170.

    Heilman KM, Bowers D, Coslett, et al. Directional hypokinesia: Prolonged reaction times for leftward movements in patients with right hemisphere lesions and neglect. Neurology 1985; 35: 855-859.

    Heilman KM, Watson RT, Valenstein E. Neglect and related disorders. In: KM Heilman & E Valenstein (Eds.), "Clinical Neuropsychology", 3rd Ed. 1993 (pp. 279-336). New York: Oxford University Press.

    Kinsbourne M. Orientational bias model of unilateral neglect : evidence from attentional gradients within hemispace. In: I.H. Robertson & J.C. Marshall (Eds.), "Unilateral Neglect: Clinical and Experimental Studies." (pp. 63-86). Hove, UK: Lawrence Erlbaum Associates, 1993.

    Kurthen M, Grunwald T, Elger CE. Will there be a neuroscientific theory of consciousness? Trends Cog Sci 1998 ; 2 : 229-234.

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    Mesulam M-M. Attention, confusional states, and neglect. In : M-M Mesulam (Ed.), "Principles of Behavioural Neurology" (pp. 125-167). Philadelphia: F.A. Davis, 1985.

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