EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA EN EL SÍNDROME AMNÉSICO POSTRAUMÁTICO

(NEUROPSYCHOLOGICAL ASSESSMENT IN POST-TRAUMATIC AMNESIA DISORDER)

CONFERENCES
TOPIC: NEUROPSYCHOLOGICAL TESTING

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Abstract

Neuropsychological assessment of memory is an obligatory study where head
injury patients are concerned, given that alterations in the results of
this assessment are to be found in a high percentage of traumatized
subjects and are one of the most frequent complaints expressed after such
injuries. In the study of Post-traumatic amnesia disorder various issues
should be taken on board, not just those which make up the specífic
neuropsychological assessment in the mnesic area but also the influence of
other factors on the subject's memory performance. In the study of mnesic
capacity, neuropsychological assessment should entail aspects relative to
the existance or non-existance of post traumatic amnesia (its
characteristics and duration), Lagunar disorder, retrograde amnesia,
anterograde amnesia, capacity to learn new information and the condition of
implicit and explicit memory. Clinically, memory assessment should provide
a profile o the patient's capacities, measure the changes in mnesic
functioning across time and predict mnesic functioning in the patient's
everyday life. Many of the batteries, scales and tests used for
neuropsychological assessment of this cognitive function are not sensitive
to the alterations which usually appear in this type of patient. The
measuring instruments, unless they are adapted to detect alterations in
head injury patients, often present serious problems when it comes to
showing post-traumatic deficits. In this paper we will analyse the most
frequently used measuring instruments in neuropsychological assessment of
head injury patients' memory, as well as the main batteries, tests and
scales used to objectively evaluate the existence or abscence of mnesic
deficits. Finally, we will review the principal limitations and
methodological problems presented by the tests and measuring scales when
used with this kind of population.
 
 

Resumen

La valoración neuropsicológica de  la memoria es estudio obligado en todo
paciente con traumatismo craneoencefálico (TCE), ya que las alteraciones de
la misma aparecen en un alto porcentaje de sujetos traumatizados y son
además una de las quejas secuelares más frecuentes. En el estudio del
síndrome amnésico postraumático deben abordarse diversos aspectos, no sólo
los que configuran la evaluación neuropsicológica específica del área
mnésica sino la influencia de otros factores sobre los rendimientos en
memoria del sujeto. En cuanto al estudio de la capacidad mnésica se han de
considerar en la evaluación neuropsicológica aspectos relativos a la
existencia o no de amnesia postraumática (sus características y duración)
trastornos de tipo lagunar, amnesia retrógrada, amnesia anterógrada,
capacidad de aprendizaje de nueva información, situación de la memoria
explícita y memoria implícita. Clínicamente la evaluación de la memoria,
debe mostrar un perfil de las capacidades del paciente, medir los cambios
de funcionamiento mnésico en el tiempo y predecir el funcionamiento mnésico
en las actividades de la vida diaría. Muchas de las baterias, escalas y
tets utilizados para la evaluación neuropsicológica de esta función
cognitiva no son sensibles a las alteraciones que suelen aparecer en este
tipo de pacientes. Los instrumentos de medida, a no ser que estén adaptados
para detectar alteraciones que son comunes en los TCE, frecuentemente
presentan serios problemas a la hora de poner de manifiesto los déficits
postraumáticos. En este trabajo analizaremos los intrumentos de medida  más
utilizados en la evaluación neuropsicológica de la memoria en pacientes con
TCE, así como las principales baterias, tests y escalas utilizadas para
evaluar de manera objetiva  la existencia o no de déficits mnésicos.
Finalmente revisaremos las principales límitaciones y problemas
metodológicos  que presentan los tests y escalas de medida, en este tipo de
población.

La evaluación neuropsicológica (EvNP) es un medio diagnósticos en el estudio de la situación cognitiva, funcional y conductual de los sujetos que han sufrido un traumatismo craneoencefálico (TCE) y debe ser considerada como un elemento más en el estudio del paciente traumatizado.
Las manifestaciones clínicas neuropsicológicas que pueden aparecer tras una lesión cerebral traumática son múltiples y muy variadas y dependen de factores como la severidad del traumatismo, características del daño cerebral, de las zonas afectadas (tamaño y localización), características premórbidas del sujeto, etc.
La memoria humana necesita de tareas cognitivas complejas e integradas. Es una de las funciones superiores más sensible al daño cerebral traumático. Las alteraciones en el funcionamiento mnésico aparecen en un alto porcentaje de sujetos con TCE y son quejas secuelares frecuentes e incapacitantes con posible repercusión en las actividades profesionales, famililiares y sociales premórbidas.
Es sorprendente observar como la amnesia puede parecer poco importante en una primera impresión, a pesar de los efectos profundos y devastadores que puede causar [1].
Los déficits mnésicos más frecuentes en TCE son: o un cuadro de amnesia postraumática -APT- (amnesia retrógrada, amnesia del episodio y amnesia anterógrada; junto con otras alteraciones cognitivas y/o conductuales) u otros trastornos residuales de memoria. Las alteraciones pueden ser globales o específicas (afectando a una modalidad concreta).
En general se suelen evidenciar trastornos en el aprendizaje y alteraciones importante en la capacidad para retener nueva información, déficits en memoria semántica y episódica, mientras que la memoria procedimiental suele estar conservada.
La valoración neuropsicológica de la memoria debe realizarse en todo paciente con TCE. Es fundamental para describir y conocer cuales son las alteraciones que el paciente presenta, establecer una correlación anatomofuncional y determinar que componentes concretos del sistema en el procesamiento mnésico están preservados y cuales están destruidos o alterados por la lesión, valorando además de forma adecuada la intensidad del trastorno y la evolución del mismo.
La evaluación debe contemplar el estudio analítico y concreto de cada componente mnésico, sustentado por diferentes sistemas funcionales. Ello nos permitirá establecer un diagnóstico, un pronóstico y un enfoque terapéutico adecuado en cada caso concreto. Se deben analizar todos los factores que influyen en los rendimientos, sin olvidar la perspectiva temporal y las características del material a memorizar.
Clínicamente  la EvNP debe mostrar un perfil de las capacidades e incapacidades del paciente, medir los cambios de funcionamiento mnésico en el tiempo y predecir la recuperación del funcionamiento de esta función cognitiva en las actividades de la vida diaría.
En la figura 1 [2], se presenta una guía para "nuestro recuerdo" de la evaluación de la memoria que contempla los diferentes componentes mnésicos que deben ser estudiados y analizados así como los factores que pueden influir en el procesamiento mnésico, desde variables sociodemográficas hasta la situación de otras funciones cognitivas diferentes a la memoria.
Debe analizarse la memoria explícita o declarativa (voluntaria, consciente) y la memoria implicita o de procedimientos (involuntaria e inconsciente, que facilita la repetición de conductas motoras y cognitivas). Dentro de la memoria explícita dos apectos importantes, a corto y largo plazo. Este último es el que más frecuentemente se altera en TCE, mientras que el componente a corto plazo suele estar relativamente conservado.
El análisis de la memoria a largo plazo debe contemplar el componente semántico (conocimiento general del mundo independientemente de las circunstancias en la que tuvo lugar el aprendizaje), desde las diferentes modalidades sensoriales y el componente episódico (relacionado con un contexto específico temporoespacial) teniendo en cuenta el aspecto temporal: anterógrado (adquisición de nueva información) y retrógrado (recordar hechos o sucesos ya aprendidos o memorizados). Es muy importante en este tipo de pacientes delimitar  el periódo de tiempo que el sujeto es incapaz de recordar previo al traumatismo (segundos, minutos, días, años) así como el periódo de amnesia posterior a la lesión,  por las implicaciones que conlleva tanto a nivel médico (relacionada con la severidad de la lesión) como personal, social y legal.

La memoria procedimental suele estar relativamente conservada en este tipo de pacientes. El conocimiento de las habilidades motoras que el sujeto posee y su capacidad de poder formar nuevas memorias procedimentales pueden ser de gran utilidad de cara a la rehabilitación cognitiva del paciente. No podemos olvidar que la EvNP no sólo debe confirmar los posibles déficits o trastornos y su grado de deterioro, sino que debe aportar información de las funciones conservadas o menos alteradas, sobre todo, de cara al enfoque  terapéutico  y rehabilitador.
Junto con los los déficits mnésicos suelen aparecer alteraciones en otras funciones cognitivas, que pueden contaminar el procesamiento. Es raro encontrar déficits mnésicos aislados, por ello es fundamental conocer la situación cognitiva general del sujeto, con la finalidad de poder establecer sí es un déficit mnésico primario o un déficit secundario como consecuencia de alteraciones en otras funciones superiores. Así por ejemplo, alteraciones atencionales, fatiga, dificultades de concentración (frecuentes en TCE) contribuyen significativamente a una pobre ejecución en tareas mnésicas.

Una guía para la correcta utilización de las técnicas de EvNP en TCE  con la finalidad de ayudar a los profesionales a explorar adecuadamente las alteraciones cognitivas que pueden aparecer como consecuencia del daño cerebral traumático puede encontrarse en un reciente artículo publicado por Perea, Ladera, Blanco y Morales [3].

La EvNP de la función mnésica tiene que tener en cuenta la contribución de las experiencias educacionales, sociales y culturales sobre los rendimiento del sujeto en las diferentes tareas utilizadas para la exploración. La edad es otra de las variables a tener en cuenta. Se ha demostrado que en sujetos adultos normales la edad está relacionada con tareas que requieren la evocación retardada de un material verbal estructurado (historias), con la retención y evocación inmediata de un material  verbal no estructurado (aprendizaje de una lista de palabras), con la memoria visuoconstructiva y visuoespacial  [4].

En resumén en el síndrome amnésico postraumático se han de considerar aspectos relativos a la existencia o no de APT (sus características y duración), trastornos lagunares, amnesia retrógrada, amnesia anterógrada, capacidad de aprendizaje de nueva información y situación de la memoria declarativa y procedimental.

A continuación analizaremos los principales intrumentos de medida utilizados en la EvNP de la memoria en pacientes con TCE que nos permitan conocer de una manera objetiva y fiable la existencia o no de déficits mnésicos.

Principales instrumentos de medida
Muchas de las baterias, escalas y tets utilizados para la EvNP de la memoria no son sensibles a las alteraciones que suelen aparecer en pacientes con TCE. La mayoría están basados en la obtención de una puntuación global dando lugar a interpretaciones erróneas en el funcionamiento mnésico, ya que no se tiene en cuenta el proceso de ejecución y estrategias llevadas a cabo en la realización de una determinada tarea. Los resultados deberán analizarse tanto desde un punto de vista cuantitativo como cualitativo.

Los instrumentos de medida a no ser que estén adaptados para detectar alteraciones que son comunes en los TCE, presentan serios problemas a la hora de poner de manifiesto los déficits postraumáticos [5-6].

En la tabla 1 se presentan instrumentos útiles para valorar la APT. Con la finalidad de medir de forma objetiva la existencia o no de APT Levin, O'Donnell y Grossman [7] desarrollaron la "Galveston Orientation and Amnesia Test (GOAT)". Consta de 10 items, 8 incluyen cuestiones de orientación temporal espacial y en personas. Las dos cuestiones restantes hacen referencia a la amnesia (hechos que recuerda tras el accidente y el último antes del TCE).

Posteriormente se han desarrolado otras pruebas para evaluar la APT como "Questionarie for Evaluating Posttraumatic Amnesia" [8],  basándose en la presentación de sucesos, dibujos y reconocimiento de personas, evalua aspectos sobre orientación y eventos que sucedieron cercanos al accidente. Una buena puntuación de 3 días consecutivos puede dar signos de que la APT ha finalizado. Los autores señalan que esta técnica de evaluación diaría también puede detectar los cambios en el estado mental.

En 1986 Shores y colaboradores [9] crearon la "Westmead PTA Scale" como un test clínico de orientación y la capacidad para recordar los hechos de un día para otro. Evalua: orientación temporoespacial, capacidad para recordar la cara y nombre del explorador y identificar tres dibujos de objetos comunes de una serie que han sido mostrados el día anterior. El procedimiento es repetido hasta obtener una puntuación de 12 en tres día sucesivos. Es recomendable que sea pasada por el mismo explorador ya que requiere que el sujeto recuerde la cara y nombre del explorador.
 
 
 

Escalas	Autores	Año
Galveston Orientation and Amnesia Test (GOAT)	Levin, O'Donnell y Grossman	1979
Questionarie for Evaluating Posttraumatic Amnesia	Artiola i Fortuny, Briggs, Newcombe, Ratcliff y Thomas	1980
Westmead PTA Scale	Shores, Marosszeky, Sandanam y Batchelor	1986
The Good Samaritan Hospital Orientation Test	Sohlberg y Mateer	1989
The Julia Farr Centre PTA Scale	Forrester, Encel y Geffen	1994

Otra escala es "The Good Samaritan Hospital Orientation Test" [10], compuesta de dos versiones, la forma estandar y la forma paralela. La forma estandar consta de 20 items, divididos en 4 secciones: información personal, orientación espacial, orientación temporal e información general. La forma paralela de 10 items  que evalua orientación alopsíquica, lugares y tiempo puede ser utilizada para examinar pacientes que no hablan pero pueden responder si o no escribiendo o moviendo alguna parte de su cuerpo.

Recientemente, Forrester, Encel y Geffen [11] han desarrolado un versión modificada de la "Westmead PTA Scale", denominada " The Julia Farr Centre PTA Scale", bandose en el hecho de que la recuperación de la orientación siempre precede a la recuperación de la memoria. En esta escala se evalua por separado la orientación y la memoria.

Se ha cuestionado sí estas escalas miden realmente APT  o no. Algunas de estas medidas, por ejemplo la GOAT para algunos autores sólo es sensible a la desorientación y no a la amnesia [9, 12]. Otra limitación de estas técnicas cuantitativas para la evaluación de la APT es que no valoran otros aspectos presentes en esta fase como son, inatención, distrabilidad, alteraciones conductuales, etc. y que pueden influir en los resultados finales. Durante esta fase sería necesario evaluar las funciones cognitivas y conductuales en un sentido general, especialmente incluir medidas atencionales y de capacidad/velocidad del procesamiento de la información [13].

El uso de tests y medidas neuropsicológicas en ocasiones no es posible por las características propias de paciente  (cansancio, fatigabilidad, distrabilidad, etc.)  y/o las características de la propia prueba. Creemos que durante la fase de resolución de la APT y siempre que sea posible sería  recomendable que junto con la pasación de algunas de las escalas mencionadas anteriormente,  se realizará un screening de las funciones cognitivas con instrumento de medida breves que nos permitan discriminar entre situación cognitiva normal o patológica, -por ejemplo, Mini-Mental State Examination [14]; BNI Screen for Higher Cerebral [15-16], o pruebas de deterioro severo -Test de Deterio Severo [17]- junto con tareas básicas de atención (span de dígitos) y análisis del lenguaje conversacional y registros observacionales generales por parte del personal encargado, sanitario familiares y/o cuidadores (conducta, hábitos, capacidad de comunicación, actividades básicas de la vida diaría, ect.).

El procedimiento a seguir en la EvNP de la memoria puede enfocarse: 1- dentro del marco de una bateria neuropsicológica general (todas incluyen algún subtests de memoria); 2-con escalas o baterias específicas de memoria y 3- utilizando tests concretos que analizan una determinada modalidad mnésica.

1- Se pueden utilizar los subtests de memoria de baterias neuropsicológicas tradicionales como: Luria's Neuropsychological Investigation [18]; Bateria Halstead-Reitan [19-20]; The Luria-Nebraska Neuropsychological Batterry [21]; Test Barcelona [22]. Estas baterias son muy largas, de interpretación compleja y no están adapatadas al daño cerebral traumático.

Existen otras baterias adaptadas al daño cerbral traumático, como son: "San Diego Neuropsychological Test Battery" [23] y "Cognitive Assessment Procedures" [10]. Como en el caso de las baterias tradicionales son muy largas, están compuestas por tests ya publicados, no existen datos de la población española  y algunos de los instrumentos que incluyen han sido desarrollados para la selección de pacientes candidatos a la rehabilitación más que con fines de evaluación y diagnóstico del funcionamiento de la memoria.

2- Tambén se puede realizar la valoración cuantitativa y cualitativa de la memoria, con escalas o baterias específicas de memoria como son: la Escala Wechsler de Memoria (WMS)  [24]; la Weschsler de Memoria Revisada (WMS-R) [25]; Learning and Memory Battery [26]; Adult Memory and Information-Processing Battery [27].

La WMS no discrimina bien entre sujetos normales y sujetos con lesiones cerebrales [28]. En la WMS-R existe una sobreestimación en el funcionamiento mnésico en sujetos con marcados trastornos mnésicos. No existe evidencia clara que esta escala pueda se útil como medida de un deterioro específico de memoria.

3- Tests que analizan aspectos concretos de la memoria. Reseñaremos los más utilizados en TCE:  Historia de Babcock [29, 30]; Test de Aprendizaje Auditivo-Verbal de Rey [31];  The California verbal learning Test [32]; Serial Digit Learning or Digit Sequence Learning [33]; Test de Copia de la Figura Compleja de Rey [34]; Test de Retención Visual de Benton [35]; Recognition Memory Test [36]; The Autobiographical Memory Interview [37]; Rivermead Behavioral Memory Test [38].

En resumén el diagnóstico mnésico en pacientes con TCE debe proporcionar información de: 1- todos los componentes de la memoria y aprendizaje; 2- estrategias utilizadas en el proceso de aprendizaje, codificación y evocación de la información; 3- tipos de errores e interferencias que puedan aparecer durante el procesamiento mnésico; 4- adapatarse a las características del pacientes y   5- ser un estudio evolutivo, adaptandose a la propia evolución del daño cerebral.
 

1.- Squire LR. Memory and Brain. New york: Oxford University Press; 1987.
2.- Perea MV, Ladera V, Echeandía C. Neuropsicología. Libro de Trabajo. Salamanca: Amarú Ediciones; 1998
3.- Perea MV, Ladera V, Blanco A, Morales, F.  (1999). Arbol de decisión diagnóstica para la correcta utilización de las técnicas de evaluación neuropsicológica en traumatismo craneoencefálico. Rev  Neurol 1999;  28(10): 999-1006
4.- Perea MV, Ladera V. Rendimientos neuropsicológicos: edad, educación y sexo. Psicothema 1995; 7(1): 105- 12.
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