EVALUACIÓN DE LOS SÍNDROMES NEUROPSICOLÓGICOS INFANTILES

(EVALUATION  OF  CHILDRENíS  NEUROPSYCHOLOGICAL  SYNDROMES)

 

CONFERENCES
TOPIC: NEUROPSYCHOLOGICAL TESTING

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Abstract

A new instrument of neuropsychological assessment, the Luria-DNI Battery, has recently become available in Spain. This battery is based on a revision of the Luria Neuropsychological Diagnostic (Christensen, 1975) and has been standarized by Manga and Ramos (1991) to be used with children from 7 through 10 years of age.
This battery will be very useful for the neuropsychological evaluation of learning disabled and brain damage children because profiles obtained based on it can be used to organize the treatment program based on the strengths and weaknesses of the child. A programe of psychological and pedagogical individualized intervention must start from a comprehensive evaluation, from a evaluation of the children as a whole person.. The aim of our research is to produce several intervention (rehabilitation) principles for children with brain dysfunction, brain damaged and others clinical disorders, arose from neuropsychological assessment and from research works of psychological processes.
We have realized clinical research with developmental dyslexic children, hyperactive children and epileptic children.
 
 

Resumen

La teoría de Luria ha dado lugar a diversas baterías neuropsicológicas orientadas al estudio de las funciones corticales superiores desde una perspectiva procesual, y donde se combina el análisis cualitativo y cuantitativo.
Una de estas baterías es la "Luria Diagnóstico Psicológico Infantil" (Luria-DNI), que los autores adaptaron y validaron en España. Su aplicación a los diversos síndromes neuropsicológicos infantiles así como la descripción de las etapas y técnicas en el proceso de la evaluación
neuropsicológica infantil, se recogen en este trabajo.
 

1. Perspectiva histórica de la evaluación neuropsicológica hasta la
aparición de la Batería Luria-Nebraska.

 
Creemos que en la bibliografía que se edita en castellano se pueden
reconocer al menos  tres enfoques de la Neuropsicología :

 a) La Neuropsicología de orientación neurológica. Básicamente le interesa
profundizar en el conocimiento del cerebro y en su funcionamiento. El papel
de la conducta  es secundario, a lo sumo lo que se busca es una asociación
entre una lesión cerebral en un área circunscrita y un deterioro del
rendimiento en una prueba concreta.

b) La Neuropsicología  de orientación psicológica. Denominada, a veces,
neuropsicología cognitiva. Es el caso contrario a la anterior. Investiga
los procesos psicológicos básicos, principalmente los cognitivos, de
cuadros clínicos diversos (lesiones cerebrales, trastornos mentales etc.).
En general, se desentiende del funcionamiento del cerebro o le presta muy
poca atención. Es, valga la redundancia, una Neuropsicología  " descerebrada".

c) La Psiconeurología. Aunque este término apenas se usa, se corresponde
con la orientación seguida por Luria y su escuela. Busca profundizar en la
relaciones entre el cerebro y la conducta. Intenta enlazar los procesos
psicológicos con los sistemas cerebrales. Es interaccionista e
interdisciplinar. Investiga no solo los efectos de la lesión cerebral sobre
la función cerebral, sino la naturaleza de los procesos cognitivos que
subyacen al  rendimiento en las pruebas. Es la que sirve de tela de fondo a
este libro.

Por otra parte, la Evaluación Neuropsicológica , si nos atenemos a las
baterías  y tests disponibles en nuestro pais, se puede decir que ha
seguido un camino paralelo al desarrollo de la propia Neuropsicología. Hoy
día contamos con una amplia variedad de pruebas y técnicas que sin
demasiado fundamento  se denominan neuropsicológicas, hasta tal punto que
resulta difícil su clasificación. En ocasiones, sin demasiado rigor   se
actúa como si cualquier prueba fuera susceptible de convertirse en
neuropsicólogica,  siendo suficiente  denominarla o subtitularla como tal.

La evaluación neuropsicológica ha tenido lugar tradicionalmente como parte
de la práctica de la neuropsicología clínica. Puede decirse que esta
práctica implica la aplicación científica de procedimientos de medida
psicológicos y psicométricos en la evaluación de conductas relacionadas con
el sistema nervioso central.

Desde el famoso hallazgo del área de Broca en la tercera circunvolución
frontal del hemisferio izquierdo, en 1865, la neuropsicología incipiente de
los países occidentales se ocupaba sobre todo por la función global del
cerebro. La primera mitad del siglo XX fue, en Estados Unidos, una etapa en
que el interés principal era el de discriminar pacientes con daño cerebral
de otros sin daño cerebral (ya fueran éstos pacientes psiquiátricos o
sujetos normales). Había poco empeño en distinguir un daño cerebral de otro
(v.g., por traumatismo o accidente cerebrovascular, o por diferentes
tumores...). En el diagnóstico dominaba la idea de acción de masa del
cerebro sobre la concepción del localizacionismo estricto. En consecuencia,
interesaba el estudio del daño cerebral como fenómeno unitario o global,
interés que todavía se mantiene cuando se usan algunos tests con esa
finalidad, v.g., el test de Bender o el test de Retención Visual de Benton.

La evaluación neuropsicológica tiene unas fechas que históricamente
resultan significativas para llegar a comprender la práctica actual con los
niños. Así, en tiempos coincidentes con la segunda guerra mundial fueron
dos las fuerzas que contribuyeron a un importante avance y refinamiento de
la neuropsicología. Por una parte, el gran número de heridas en la cabeza
en la acción militar requería un diagnóstico y tratamiento adecuados. Este
hecho, desgraciado por lo demás, aportaba muchos pacientes para estudio.
Por otra parte, por entonces estaba apareciendo la psicología clínica como
profesión; tenía especial interés en medir condiciones anormales de los
pacientes, lo que contribuyó a un entrenamiento de profesionales dedicados
a evaluación de veteranos con problemas relacionados con la neurología.
Entre tales personas interesadas estaba Ward Halstead, quien ya publicó en
1947 sus observaciones sobre varios cientos de casos, sobre todo de los
lesionados en los lóbulos frontales. Trabajó con 10 tests para identificar
diferencias entre pacientes con lesión cerebral y sujetos normales, con
diferencias claramente significativas. La principal aportación de Halstead
con su batería de tests estuvo en diferenciar el daño cortical frontal de
otros daños, subcorticales y corticales no frontales. Fue en 1955 cuando un
estudiante con Halstead, Reitan, modificó la batería de Halstead y
relacionó algunos patrones encontrados en los tests psicológicos con daño
cerebral lateralizado. A partir de entonces, con la batería modificada,
llamada desde aquellos años Batería Halstead-Reitan, sirvió para otros
muchos hallazgos de funciones cerebrales discretas que se alteraban en
casos con daño cerebral diferente. La batería Halstead-Reitan sirvió de
instrumento fundamental a la evaluación neuropsicológica durante los 20
años siguientes, aproximadamente.

A mediados de los años 70 apareció otra batería que suponía una alternativa
a la batería dominante. Era la batería neuropsicológica Luria-Nebraska,
basada esencialmente en la teoría de los sistema funcionales de Luria.
Consta de 269 ítems que pueden administrarse en unas dos horas, a
diferencia de la de Halstead-Reitan que suele durar una seis horas. Se
compone de 11 escalas en las que se obtiene puntuación independiente e
interpretable. La batería Luria-Nebraska ha llegado a ser la opción que en
evaluación neuropsicológica han tomado el 31% de los neuropsicólogos de
Estados Unidos. En 1985, se informó de que frente al 31% que utilizaban la
Luria-Nebraska en evaluación neuropsicológica, un 34% lo hacía con la
Halstead-Reitan y el resto con instrumentos de medida no clasificables como
batería estandarizada. (Hartlage, 1987).
 

2. Los sistemas funcionales, base de interpretación y rehabilitación  en la
teoría neuropsicológica de Luria.

 
Tal vez sea el concepto de sistemas funcionales el más importante para
aplicar provechosamente la teoría neuropsicológica de Luria, tanto en el
ámbito clínico como en el escolar. La noción de sistema funcional alude a
una red, o cadena, de estructuras del cerebro, entre las cuales se
establece un estrecho e intrincado lazo de unión. Así, pues, el sistema
funcional resulta ser un conjunto de áreas cerebrales que interactúan entre
sí para poder producir de ese modo una conducta determinada.

Para Anojin (Anochin, 1973), el llamado enfoque sistémico de la ciencia
consiste en el intento de dotar de cierta unidad a un material analítico y
heterogéneo. Para lo cual se intenta crear un modelo que permita integrar
todos los pequeños detalles en el lugar que les corresponde. Aplicado a las
funciones del organismo, a la fisiología, el enfoque sistémico posee una
terminología propia en la ciencia soviética, la de los sistemas
funcionales, terminología equivalente en Occidente a la "teoría general de
sistemas", de Bertalanffy.

La organización del sistema, en el que se dan muchos componentes, partes y
detalles, la proporciona el resultado de la actividad del sistema. A ese
resultado contribuyen todos los componentes. Siendo el resultado de la
actividad el factor que organiza el sistema, no se puede decir que éste sea
simplemente un compuesto en el que las partes integrantes interactúan entre
sí, sino que un sistema se caracteriza por crear una cooperación (o trabajo
común) para obtener un resultado útil.

El resultado útil es el factor decisivo que asigna, a todos los componentes
del sistema, las funciones que les corresponden. Mediante la aferencia de
retorno, el resultado de la actividad informa de si es o no suficiente la
aportación efectuada por cada uno de los componentes. En consecuencia, se
hace ineludible que  el resultado útil, a través de la aferencia de
retorno, reorganice el sistema si ese resultado es insuficiente. Este es el
modo en que el resultado útil del sistema actúa como factor imperativo,
redistribuyendo así  y controlando las funciones de los componentes de todo
el sistema. Un papel singular en el sistema de aferencias corresponde a la
aferencia de retorno, cuya misión consiste en informar al organismo de los
resultados de la acción ejecutada. El conjunto de todas las señales
aferentes constituye la síntesis aferente, o campo aferente, que asegura el
trabajo normal de todo el sistema funcional.

El campo aferente se forma a lo largo de la ontogenia, y se caracteriza por
la progresiva reducción de las aferencias entrantes. El resultado es que
permanece una aferencia restringida, llamada "guía", capaz de garantizar el
trabajo necesario del sistema funcional. Las aferencias restantes, cuando
ya han cumplido su papel en la constitución de la función dada, pasan a un
estado latente en el que forman un fondo de reserva de aferencias para el
sistema funcional dado. Ante cualquier alteración de la aferencia rectora
(o guía), con el resultado de la desviación del resultado final, entonces
entran de nuevo en acción las aferencias del fondo de reserva que pueden
así garantizar el resultado final de aquel sistema funcional. La idea de
Anojin sobre aferencias guía y aferencias de reserva es uno de los
principios teóricos rectores de la enseñanza rehabilitadora de los
pacientes con trastornos de los sistemas funcionales del cerebro (ver, por
ejemplo, Tsvétkova, 1977).

Una conducta determinada puede estar sustentada por múltiples sistemas
funcionales. Este hecho tiene un doble efecto, ya que por una parte cuantos
más sistemas funcionales sustenten las conductas afectadas menos graves
serán los efectos de una lesión cerebral, en tanto que por otra se ve
afectada la recuperación al convertirse en guías activos los sistemas
funcionales que se hallaban en estado latente antes del daño cerebral
sufrido. Esta es la base de la recuperación de funciones, que siguiendo la
teoría de los sistemas funcionales es sustitución y no restitución.

De acuerdo con Plaisted et al. (1983), cuantos más sistemas funcionales se
hayan formado, menores serán los efectos del daño cerebral en un individuo
dado. Este hecho explica la severidad de los efectos de una lesión cerebral
en algunos niños pequeños, precisamente porque todavía no han tenido la
oportunidad de desarrollar diversos  sistemas funcionales alternativos para
poder completar las tareas. Por esta razón, los efectos de una misma lesión
cerebral pueden ser más devastadores en un niño que en un adulto.

En la teoría de Luria, otro concepto que destaca por su importancia es el
de pluripotencialidad. Este concepto indica que cualquier área específica
del cerebro puede participar en varios sistemas cerebrales. Según esto,
cuando un área cerebral resulta dañada, pueden alterarse muchas conductas,
en dependencia de cuántos sean los sistemas funcionales de los que el área
en cuestión forma parte.

Lo que se desprende de las consideraciones anteriores es que, en primer
lugar, no existe correspondencia uno-a-uno entre cualquier conducta
específica y un área cerebral específica. Si un niño no puede leer por
razones neurológicas, todo lo que sabemos es que se ha dañado el complejo
sistema funcional necesario para la lectura, al menos en un lugar y,
posiblemente, en más. También se puede decir, en sentido contrario, que la
ausencia de un déficit no indica que esté intacta cualquier área particular
del cerebro, porque solamente se puede afirmar que algún sistema funcional
para aquella conducta particular se halla intacto.

Para Luria, un solo ítem no es suficiente para diagnosticar una lesión en
una determinada parte del cerebro. Se ha de seguir investigando mediante
otros ítems el resto de habilidades dependientes de aquella área
pluripotencial. La práctica del examen neuropsicológico la realizó Luria de
modo cualitativo (Manga, 1987). La evaluación cuantitativa, mediante tests
estandarizados, no puede seguir exactamente la metodología que Luria empleó.
 
 

3. Evaluación intelectual basada en el modelo neuropsicológico de Luria
para niños.

 
La batería K-ABC se basa en la neuropsicología de Luria.

Como hemos expuesto en otra parte (Manga y Ramos, 1991), en la concepción
neuropsicológica de Luria se postulan dos tipos de procesamiento para el
segundo de los tres bloques funcionales del cerebro. Estos tipos son el
simultáneo y el secuencial. Con la intención de hallar un factor de
procesamiento simultáneo y otro factor de procesamiento secuencial, junto
al fundamental de logro escolar, se construyó la Batería K-ABC (Kaufman y
Kaufman, 1983). Los trabajos de Kaufman con esta batería buscan una base
para su validación de constructo mediante el análisis factorial, así como
también estudian las correlaciones de las puntuaciones obtenidas en la
K-ABC con las obtenidas por grupos de niños con dificultades de aprendizaje
en la batería Luria-Nebraska infantil.

A juicio de Hynd y Cohen (1983), la K-ABC está llamada a tener un gran
impacto en la evaluación neuropsicológica, comparable al que en su momento
tuvieron los tests de Wechsler en la psicología. También Reynolds y
Kamphaus (1986) se han mostrado optimistas respecto a la aplicación de la
K-ABC en el campo de la neuropsicología del desarrollo: "La K-ABC ha sido
elaborada a partir de un marco teórico que refleja en gran medida una
fusión del trabajo de Vygotsky-Luria con los intereses de investigadores
americanos en especialización cerebral. Como tal, la K-ABC es de obvio
interés para los neuropsicólogos clínicos... La aportación definitiva del
uso de la K-ABC en este campo se conocerá en el futuro, pero posee muchas
características que presagian su utilidad si forma parte de la evaluación
neuropsicológica" (Reynolds y Kamphaus, 1986, p. 194).

"Los procesos cognitivos secuenciales y simultáneos son las dos estrategias
principales del procesamiento de información propias del segundo bloque
funcional (bloque del input) en el modelo de Luria. Las áreas que sustentan
estos tipos de procesamiento son ante todo las secundarias y terciarias,
sin que se pueda decir que dichos tipos sean específicos de alguna
modalidad sensorial o estímulo. Toda clase de estímulos es susceptible de
ser procesado bien secuencialmente bien simultáneamente. Sin embargo,
algunas operaciones dependientes del cerebro son más efectivas cuando el
procesamiento es de un signo más bien que de otro. En este sentido, el
procesamiento sucesivo se asocia con la audición y el movimiento, funciones
que requieren principalmente procesamiento del orden serial de la
información o de la secuenciación... El procesamiento simultáneo se asocia
con la visión y el tacto, al realizar síntesis de elementos separados en
agrupamientos o 'gestalten'. Este tipo de procesamiento implica con
frecuencia información espacial, campo en el que el procesamiento
fácilmente puede ser holístico vía visual o táctil" (Manga y Ramos, 1991,
p. 48).

La K-ABC pone el énfasis en el procesamiento dual en la cognición, de tal
modo que se propone medir los puntos débiles y fuertes en el procesamiento
de información, simultánea y sucesiva, en los niños desde los 2 años y
medio hasta los 12 y medio. Tiene escalas para las puntuaciones simultáneas
y para las sucesivas, más un tercer grupos de tests de rendimiento. Esta
batería de rendimiento se usa para medir el conocimiento adquirido y la
capacidad de aprendizaje verbal. Se compone en total de dos conjuntos de
medidas del procesamiento mental y una de conocimientos: Es decir, se mide
el Procesamiento secuencial y el Procesamiento simultáneo (más otra medida
que integra las dos anteriores, el Procesamiento mental compuesto), lo que
se completa con otra medida de Conocimientos.

Aunque la batería K-ABC se compone de 16 tests, de ellos nunca se aplican
más de 13. Se aplican 7 a los niños más pequeños, 9 a los de 3 años, 11 a
los de 4-5 años, 12 a los de 6 años y 13 al resto de edades. La descripción
de cada uno de los 16 tests se halla en Forns y Amador (1995, pp. 330-331).
Son muy interesantes los comentarios que estos autores hacen sobre las
ventajas y limitaciones de la K-ABC (pp. 334-336), de suerte que deberán
tenerlos muy en cuenta los profesionales que ya hoy tienen disponible esta
batería adaptada al español por TEA (1997).

El modelo de procesamiento de la batería K-ABC junto con las
recomendaciones específicas para la recuperación educativa se presenta como
fundamento de modelos de evaluación alternativa para niños con problemas de
lectura, tal como recientemente han propuesto por ejemplo, Kline, Snyder y
Castellanos (1996), quienes reconocen lo interesante que resulta la
evaluación de habilidades cognitivas específicas que, en primer lugar, no
se miden directamente por los tests de CI tradicionales y, en segundo
lugar, pueden ser más directamente relevantes para el rendimiento escolar
que las capacidades muy globales medidas por las escalas de CI. El modelo
alternativo que, sobre la base de la batería K-ABC, proponen Kline et al.
(1996) está pensado para una población estimada del 10% de niños en edad
escolar que tienen dificultades con la lectura.

El modelo de Luria, el modelo PASS y el sistema de evaluación cognitiva CAS.

La teoría PASS (Planning, Attention, Simultaneous, and Succesive) de la
inteligencia (Das, Naglieri y Kirby, 1994) se ha venido desarrollando desde
los años 70.
Primeramente, sobre la base del modelo de Luria, se desarrolló por Das el
llamado "modelo Luria-Das", que recoge el procesamiento simultáneo y
secuencial de la información por el cerebro, más una unidad de programación
encargada de la planificación y toma de decisiones (Das, 1973; Das, Kirby y
Jarman, 1975; Das y Varnhagen, 1986). Más tarde, con la participación de
Naglieri (1989), el modelo PASS reemplazó al modelo anterior relacionando
claramente los componentes con las tres unidades o bloques funcionales del
cerebro según el modelo de Luria, a lo que se añade un nuevo elemento
llamado "base de conocimientos". Se puede ver también Naglieri (1998) para
el modelo PASS, y Naglieri y Das (1997) para el sistema de evaluación
cognitiva CAS.

Das, Kar y Parrila (1998) dicen, a propósito del fondo o base de
conocimientos, que es un componente integral del modelo PASS
(Planificación, Activación-Atención, Simultáneo y Sucesivo), modelo que se
describe como una teoría moderna de las aptitudes, basada en los análisis
sobre organización cerebral hechos por Luria y la incorporación de ideas
más recientes de la psicología cognitiva. El fondo de conocimientos
representa toda la información que una persona ha adquirido de su entorno
cultural, educativo y social.

El modelo PASS se basa en el modelo neuropsicológico de Luria. La
concepción neuropsicológica de Luria asume que el funcionamiento cerebral
se lleva a cabo con la participación, conjunta e indispensable, de  tres
unidades o bloques funcionales básicos del cerebro. El primero es el bloque
de la activación, encargado del tono cortical o estado óptimo de activación
de la corteza cerebral. La estructura más importante de este bloque es la
formación reticular, tanto ascendente como descendente, sobre todo a causa
de sus conexiones con el córtex frontal. El segundo bloque funcional, o
bloque del input, está al servicio de la recepción, elaboración y
almacenamiento de la información. Ocupa las regiones posteriores de la
corteza cerebral, concretamente los lóbulos parietal, temporal y occipital,
en los que respectivamente se hallan las zonas táctil-cinestésica, auditiva
y visual. El tercer bloque, llamado bloque de programación y control de la
actividad, abarca los sectores corticales situados por delante de la cisura
de Rolando (o central). Este bloque cumple sus funciones mediante
relaciones bilaterales tanto con las regiones posteriores (bloque del
input) como con la formación reticular (bloque de la activación).

En el nuevo modelo PASS-CAS (CAS, de Cognitive Assessment System) se
considera a la planificación como el concepto fundamental. "Durante los
últimos años se ha formulado, dicen, un modelo exhaustivo del procesamiento
cognitivo que tiene la planificación como concepto fundamental... La
planificación es un proceso autoorganizado y reflexivo del que la persona
es consciente al menos en algún momento de su desarrollo y que requiere
motivación y capacidades metacognitivas" (Das et al., 1998, pp. 51 y 58).
En esta traducción del original de 1996, se presenta el modelo aún más
elaborado.

La planificación puede entenderse como un proceso regulador, que opera en
los niveles de la actividad, de la acción y de la operación (siguiendo a
Leontiev), y que por tanto es más amplio que la solución de problemas. Se
distinguen tres niveles en la planificación, con un primer nivel de
actividad, en el que la planificación puede tomarse por un método de
cumplir objetivos en la vida (autorrealización, educación, realizar una
carrera, la forma de jubilación...). En un segundo nivel se halla la
planificación de acciones, el equivalente a la solución de problemas. Se
orienta a lograr una meta particular o a resolver un problema determinado.
El tercer nivel es el nivel de las operaciones, en el que los planes son
equivalentes a estrategias y tácticas para la solución de problemas de una
manera y no de otra. "La planificación de operaciones comporta formar una
representación de la tarea y de las condiciones, elegir las operaciones
posibles a realizar y regular la conducta en consecuencia" (Das et al.,
1998, p. 61).

Das, Mishra y Kirby (1994), en aplicación del sistema de evaluación
cognitiva (CAS) en edición experimental, han encontrado diferencias de los
niños con dislexia comparados con no disléxicos en diferentes tareas.
Concretamente, las tareas que discriminaban fueron Tasa de habla, Series de
palabras, Tiempo de denominación, Atención expresiva (test de Stroop) y
atención receptiva (emparejamiento de nombres). Los autores dicen que a
todos los niños, disléxicos y no disléxicos, se les aplicaron medidas
conforme al modelo PASS, resultando diferenciados según la hipótesis: las
tareas citadas han diferenciado los grupos independientemente del CI.

La planificación y las funciones ejecutivas.

A Luria, y posteriormente a Lezak, se debe el concepto de funciones
ejecutivas del cerebro: las de planificación, programación, regulación, y
verificación de la conducta intencional. A estas funciones ejecutivas se
refieren Van Zomeren y Brouwer (1992) cuando pretenden evaluar el llamado
control atencional supervisor. Las técnicas para probar directamente el
control atencional supervisor no están todavía, dicen, disponibles en la
práctica clínica.

Cuando Lezak (1982) planteó el problema de evaluar las funciones
ejecutivas, se refirió a las técnicas de evaluación para cuatro categorías
de capacidades ejecutivas:
1.  La formulación de metas.
2.  La planificación.
3.  La realización de planes dirigidos a metas.
4.  La ejecución efectiva de las actividades dirigidas a metas.

El sistema de funciones ejecutivas puede romperse en cualquier etapa en la
secuencia de eventos conductuales que tienen lugar cuando se lleva a cabo
una acción intencional o planificada. Para la evaluación de cada etapa
sirve la entrevista, la observación , los tests y técnicas que aún tienen
que mejorarse para uso clínico en relación con las funciones ejecutivas.

Para planificar (segunda etapa) son necesarias varias capacidades, de las
que destaca la de atención sostenida. Además, una persona tiene que ser
capaz objetivamente de manejarse a sí mismo en relación con el entorno y de
considerar a éste también objetivamente. Por fin, la planificación requiere
capacidades de pensar en las alternativas, de sopesar y hacer elecciones, y
de desarrollar un marco conceptual que pueda servir para dirigir la
actividad (Lezak, 1982). Como tests para probar las capacidades de
planificación, son útiles a juicio de Lezak los Laberintos de Porteus, la
Figura Compleja de Rey y los dibujos del test de Bender. De este test dice
que es excelente para permitir al examinador observar cómo planifica el
paciente sus dibujos en la página en blanco.

La etapa siguiente es la de llevar a cabo un plan de acción, que requiere
iniciarlo, mantener la conducta, cambiar y detener la secuencia... Se trata
de la conducta propositiva en la que la programación explicada por Luria
tiene un papel básico. Esta programación de conductas es sumamente útil
para poder escribir, dibujar o hablar... La efectividad de la conducta
depende de la capacidad de monitorización, de autocorrección, de regulación
del tiempo, de la intensidad...

La planificación también figura entre los metacomponentes de la teoría
triárquica de la inteligencia de Sternberg. Los metacomponentes de la
subteoría componencial (Sternberg, 1985b) son los llamados procesos
ejecutivos. "Los procesos ejecutivos propuestos en la teoría cognitiva
reciente para dar cuenta del desarrollo cognitivo son diferentes de un
modelo a otro, aunque en cada modelo los procesos sirven a una función
similar, que es la de guiar la solución de problemas y la actividad
intelectual para propiciar la planificación, monitorización (regulación) y
evaluación de la ejecución de tareas cognitivas" (Sincoff y Sternberg,
1989, p. 33).

La planificación en la evaluación que sigue los métodos de Luria se incluye
entre las funciones que corresponden al tercer bloque funcional del
cerebro, a saber, las funciones de programación, regulación y verificación
de la actividad. Este bloque o unidad funcional, que recibe información de
las otras dos unidades cerebrales, está implicado esencialmente en el
output motor, la planificación y la evaluación de la conducta (Lewandowski,
1987).

Este tercer bloque funcional se divide en zona primaria, zona secundaria y
zona terciaria. La zona primaria corresponde al córtex motor de la
circunvolución precentral, responsable de la ejecución motora
contralateral. La zona secundaria se corresponde con el córtex premotor, en
situación adyacente anterior al córtex motor y responsable de preparar los
programas motores (analizando, organizando y siguiendo el desarrollo de los
actos motores). La zona terciaria se sitúa en la parte más adelantada de
los lóbulos frontales, en lo que propiamente son lóbulos prefrontales. Los
lóbulos prefrontales juegan un importantísimo papel en la formación de
intenciones y programas, así como también en la planificación y regulación
de las formas más complejas de la conducta humana. Además, para planificar,
ejecutar y evaluar la conducta, los lóbulos prefrontales están implicados
en el funcionamiento de la atención selectiva, de la concentración, de la
flexibilidad mental y de la personalidad (Lewandowski, 1987).

La neuropsicología cognitiva (McCarthy y Warrington, 1990) asume que la
aportación teórica de Luria es central para afrontar los problemas que
plantea la solución de problemas. Se afectan, en los casos de alteración,
la atención focalizada (distinta de la planificación, aunque asociada con
ella) la planificación (de la que hay varios tipos de deterioro que pueden
afectar a la solución de problemas) y la evaluación.
 
 

4. Finalidades y áreas de la evaluación neuropsicológica en niños (ENN).

 
La evaluación neuropsicológica practicada en niños (ENN) se enfrenta
necesariamente a las peculiaridades de la alteración de los sistemas
funcionales del cerebro cuando se está formando, es decir, en algún momento
de su desarrollo aún no concluido. Adentrarse en la neuropsicología clínica
infantil conlleva exigencias de comprensión de la organización cerebral
previa alterada, así como de las consecuencias posteriores al verse
alterado el normal curso del desarrollo en puntos más tempranos o más
tardíos del proceso evolutivo. (Manga y Fournier, 1997, p. 28).

Entre los fines por los que son remitidos los niños a evaluación
neuropsicológica, el más frecuente es el fin diagnóstico. Se trata de niños
con daño cerebral, o disfunción neurológica conocida o sospechada, para los
que se intenta confirmar un diagnóstico. Partiendo de que toda evaluación
neuropsicológica pretende obtener un perfil de capacidades, en dicho perfil
aparecerán puntos débiles y puntos fuertes según las capacidades
deterioradas (en alguna medida) y las conservadas intactas. Un determinado
perfil en el que ciertas capacidades neuropsicológicas (comportamentales y
cognitivas) se hallan selectivamente deterioradas puede resultar compatible
con la alteración neurológica detectada.

La finalidad educativa es otra razón para evaluar neuropsicológicamente a
un niño. Se basa en el interés por conocer el perfil neuropsicológico de
cualquier escolar, con el fin de adecuar los planes y estrategias de
intervención (educativa, psicológica y rehabilitadora) a las
características propias de cada alumno. Lo que importa es obtener
información específica respecto al funcionamiento neuropsicológico de un
individuo en las áreas más determinantes para conseguir las metas deseadas
a medida que avanza el desarrollo. Al evaluar así al niño, éste resulta
comparado con sus iguales de edad en las capacidades o funciones más
decisivas para el aprovechamiento académico, sabiendo que a la base de esas
capacidades ha tenido y está teniendo lugar el desarrollo particular de los
sistemas funcionales del cerebro.

Cada niño muestra una capacidad cognitiva o intelectual que, aunque sólo
sea considerada globalmente, le hace diferente de otros muchos niños. Si se
consideran las capacidades específicas, tanto cuantitativa como
cualitativamente, el perfil neuropsicológico viene a ser un hallazgo único
para cada niño estudiado. Un potencial diferente, probablemente con
desigual eficacia en sus capacidades específicas y con estrategias también
particulares y variables respecto a las de otros niños, es el que permitirá
al especialista programar intervenciones de mayor garantía cuando tiene a
la vista los datos obtenidos de una evaluación apropiada de su
funcionamiento neuropsicológico. A nuestro juicio, la evaluación
neuropsicológica de cada escolar resultará singularmente valiosa a la hora
de encauzar el currículo individualizado de los alumnos, al margen de la
finalidad propiamente diagnóstica. Es decir, para este propósito o fin
evaluador los niños no tienen por qué mostrar conductas ni rendimientos
escolares atípicos; se trata sencillamente de conocer mejor sus
posibilidades educativas y aprovecharlas en cada caso. Si existe, además,
algún tipo de déficit, sería una razón de más para considerar útil la
evaluación neuropsicológica en el medio escolar.

El fin investigador constituye también una razón, no menos poderosa que las
anteriores, para evaluar neuropsicológicamente a los niños. Quienes se
interesan en establecer una estrecha relación entre la neuropsicología
clínica y la investigación necesitan comparar grupos de sujetos entre sí,
de donde pueden surgir perfiles neuropsicológicos característicos de
algunos trastornos. Se podrían conocer así los aspectos básicos o
invariantes de algunos trastornos del desarrollo, o bien su variabilidad en
diferentes sujetos que los padecen. Otras veces el investigador deberá
repetir la evaluación a la misma población de sujetos, como es el caso de
los estudios longitudinales, lo que permitirá comprobar si el pronóstico y
el tratamiento han sido los adecuados. Los estudios de seguimiento son otro
tipo de estudios que normalmente reúnen afanes clínicos y de investigación;
en ellos se repite la evaluación neuropsicológica pasado un cierto tiempo
desde la evaluación anterior. Este procedimiento permite monitorizar el
curso del desarrollo a partir de un examen inicial, realizado en virtud de
las razones expuestas previamente. En algunos casos se comprobará si
remiten los efectos agudos y graves de algún daño o enfermedad cerebrales,
o bien si las secuelas se muestran estables y el deterioro neuropsicológico
va adquiriendo carácter duradero o crónico, e incluso si el deterioro se
agrava con el paso del tiempo. En otros casos se podrá comprobar si la
intervención terapéutica consigue los efectos deseados mejorando el
rendimiento académico del alumno, o si por el contrario resulta un
obstáculo (v.g., la acción de los fármacos antiepilépticos). En suma, el
seguimiento neuropsicológico permitirá comprobar las variaciones que hayan
tenido lugar, en un mismo sujeto y durante un período de tiempo no muy
corto, en el rendimiento de sus capacidades en cuanto comparado con el
rendimiento anterior en idénticas tareas.

Areas para evaluar. Son cuatro las áreas que los autores consideran
indispensables en la ENN. A saber, la motricidad, la sensorialidad o
percepción, el lenguaje y la memoria. Para estas áreas, la exploración del
WISC o WISC-R resulta incompleta desde la perspectiva neuropsicológica
porque no aporta evaluación directa de capacidades específicas motoras ni
sensoriales, porque sólo evalúa parcialmente las capacidades lingüísticas
y, por último, porque no evalúa la memoria con la profundidad necesaria
(Bigler, l988). Sabemos que las escalas de Wechsler (entre ellas el WISC y
WISC-R) son las pruebas más utilizadas por los profesionales de la
neuropsicología (ver Sullivan y Bowden, 1997), pero, por muy útiles que
sean tales escalas, es preciso dejar claro que propiamente no son pruebas
neuropsicológicas, y que su utilidad en realidad está en la información
adicional que aportan cuando se aplican juntamente con una batería
neuropsicológica (Manga y Fournier, 1997).

En las últimas décadas se ha llevado a cabo una extensa investigación y
estandarización de instrumentos de evaluación neuropsicológica en niños,
hasta el punto de que ya es posible un acercamiento a los aspectos
comportamentales del funcionamiento cerebral infantil con la intención de
integrar los hallazgos obtenidos en diferentes áreas. Desde este
acercamiento integrador se recomienda una amplia selección de tests
estandarizados para los aspectos más interesantes de las siguientes áreas:
· Motricidad (destreza manual, orientación derecha-izquierda, praxias
orofaciales, control verbal de la motricidad...).
· Percepción (visual, auditiva y táctil o háptica).
· Lenguaje (capacidades receptivas y expresivas del lenguaje oral; aspectos
psicoeducativos o capacidades académicas en lectoescritura y en aritmética).
· Memoria (verbal y no verbal, a corto y largo plazo).
· Cognición general (capacidad intelectual general; capacidad de atención).
 
 

5. Etapas y técnicas en el proceso de evaluación de la ENN.

 
El proceso de evaluación engloba la exploración, el diagnóstico y el plan
de acción terapéutica. El modelo neuropsicológico infantil en el que se
basa la evaluación confiere unidad a sus tres componentes, de tal forma que
la exploración conducirá al diagnóstico y éste guiará el plan de acción.
Por referencia al modelo de organización del cerebro en desarrollo, los
hallazgos obtenidos en la exploración tendrán una significación diagnóstica
propia de la edad del niño y no derivada de la neuropsicología del adulto.
Aunque es innegable el valor que para los niños tiene la teoría
neuropsicológica de adultos, también es cierto que no aporta la suficiente
base para entender las propiedades distintivas del cerebro en desarrollo
ni, por ello, para realizar el juicio diagnóstico más adecuado. Los
ingredientes esenciales de la exploración neuropsicológica de niños en edad
escolar son:

· historia clínica o anamnesis,
· observación y
· aplicación de pruebas.

La historia clínica del niño es requisito indispensable para poder
interpretar en ese marco contextual los datos obtenidos por observación y
aplicación de pruebas. A su vez, la historia o anamnesis constituye por sí
misma un importante cuerpo de datos neuro-psicológicos. Antecedentes
personales, familiares y educativos deben quedar registrados, si son
relevantes, para formar uno de los conjuntos de comportamientos que
interesan al diagnóstico. Los datos proceden de la entrevista del
neuropsicólogo con los  padres o responsables del niño, y en su caso con el
propio niño si su edad y capacidad lo permiten. También se recaban informes
previos de otros especialistas médicos o del ámbito educativo. Son
interesantes, en cualquier caso, las referencias a los hitos del desarrollo
en los que el niño se haya apartado del curso que normalmente siguen los de
su misma edad.

La observación puede aportar muchos datos sobre un conjunto de
comportamientos útiles para el diagnóstico. Por observación directa, el
profesional de la neuropsicología clínica infantil obtiene información
valiosa a lo largo de toda la exploración sobre la apariencia, colaboración
e interacción del niño con sus padres y con el propio examinador. A través
de entrevistas o escalas de calificación (cuestionarios), se puede obtener
información de forma indirecta sobre el comportamiento habitual del niño en
contextos no clínicos; en ese caso, los informantes que conocen bien al
niño en el medio familiar (padres o quienes hacen sus veces) y en el
escolar (profesores) aportan información complementaria que resulta crítica
para el diagnóstico de ciertos trastornos y para entender el solapamiento o
asociación entre trastornos. Para contrarrestar la interpretación subjetiva
que los informantes suelen hacer de las conductas de los niños en las
entrevistas, y ante la dificultad de obtener descripciones objetivas, los
métodos indirectos que nos aportan información complementaria interesante
son las escalas de calificación tipificadas.

La batería de Diagnóstico Neuropsicológico Infantil Luria-DNI. La
aplicación de pruebas es ingrediente esencial de la exploración
neuropsicológica. La batería Luria-DNI (Manga y Ramos, 1991) se ha
elaborado a partir de los métodos que Luria (Christensen, 1987) utilizaba
en el análisis neuropsicológico de los procesos superiores de adultos. La
batería Luria-DNI se compone de 19 subtests que exploran diversas
capacidades y subcapacidades que en el niño de edad escolar pueden ser
deficitarias. Cuatro niveles de edad cuentan con baremos antes de que el
funcionamiento cerebral tenga lugar en su forma adulta en torno a los 12
años: nivel de 7 años cumplidos, nivel de 8 años, nivel de 9 años y nivel
de 10 años en adelante. "La elección de las edades decisivas en la
escolarización de los niños, como son las de 7-10 años a las que se dirige
la batería, dista mucho de ser arbitraria. Por una parte se asegura una
organización cerebral de las capacidades mentales claramente diferenciada
de los patrones adultos, en tanto que se evita, por otra parte, la acusada
inmadurez de la etapa preescolar" (Manga y Ramos, 1991, p. 89).
 

6. Descripción de los subtests de la batería Luria-DNI.

 
Los 19 subtests de la batería Luria-DNI se organizan en 9 pruebas que, a su
vez, exploran las cuatro amplias áreas de competencias: la de funciones
motoras y perceptivas, la de lenguaje hablado, la de lenguaje escrito y
aritmética, y la de memoria. Mediante las tareas propuestas al niño en 195
ítems en total, puntuados con cero, uno o dos puntos, el perfil
neuropsicológico mostrará en qué áreas está el niño más fuerte o más débil
en comparación con quienes a su misma edad han alcanzado un desarrollo
normal de las competencias exploradas. A continuación, los 19 subtests
dentro de las cuatro amplias áreas de competencias:

1) COMPETENCIAS EN FUNCIONES MOTORAS Y PERCEPTIVAS (subtests 1-7).

Motricidad (subtests 1 y 2), audición (subtest 3), tacto-cinestesia
(subtests 4 y 5) y visión (subtests 6 y 7).
 1. Funciones motoras de las manos. Los 21 ítems de este subtest exigen del
niño la reproducción de movimientos manuales simples y complejos, guiados
unas veces por la visión y otras por la información cinestésica; examinan
también la orientación derecha-izquierda y la organización secuencial de
los actos motores. 2. Regulación verbal de la motricidad. Este subtest
incluye 16 ítems que exploran praxias orales siguiendo órdenes del
examinador y el control verbal que el niño posee de sus actos motores. 3.
Estructuras rítmicas. Mediante los 8 ítems del subtest se explora la
coordinación audio-motora del niño ante señales acústicas rítmicamente
agrupadas, evaluando su percepción y reproducción.  4. Sensaciones
cutáneas. Este subtest, de 8 ítems, evalúa la localización, discriminación
y dirección de estímulos táctiles en manos y brazos. 5. Cinestesia y
estereognosia. Los 8 ítems de este subtest evalúan la sensibilidad
cinestésica de ambos brazos y la capacidad estereognósica de las manos. 6.
Percepción visual. Los 8 ítems de este subtest requieren identificación
visual y denominación de objetos y dibujos de creciente dificultad para su
reconocimiento, así como identificación de partes que faltan en un modelo.
7. Orientación espacial y operaciones intelectuales en el espacio. Se
evalúan en este subtest de 12 ítems la percepción de relaciones espaciales
en líneas orientadas, figuras y manecillas de reloj, así como operaciones
intelectuales requeridas por actividad constructiva compleja.

2) COMPETENCIAS EN LENGUAJE HABLADO (subtests 8-12).

Habla receptiva (subtests 8, 9 y 10) y habla expresiva (subtests 11 y 12).
 8. Audición fonémica. Compuesta de 13 ítems, este subtest evalúa la
capacidad del niño para discriminar fonemas y series de fonemas repitiendo
los sonidos del habla que oye al examinador o señalando las letras
correspondientes, o también indicando de modo verbal y no verbal
diferencias entre fonemas semejantes. 9. Comprensión de palabras y frases
simples. Los 10 ítems de este subtest evalúan cómo comprende el niño
palabras y secuencias de palabras referidas a objetos, imágenes y partes
del propio cuerpo, así como también frases simples sobre imágenes y órdenes
verbales que debe cumplir. 10. Comprensión lógico-gramatical. A través de
10 ítems este subtest evalúa la comprensión que el niño tiene de
construcciones sintácticas simples, de otras que conllevan inversión de lo
expresado por el orden de las palabras, así como también de aquéllas que
expresan relaciones de parentesco, espaciales, temporales o de comparación,
a veces muy complejas. 11. Articulación y repetición. Los 13 ítems de este
subtest evalúan la capacidad del niño para repetir correctamente fonemas y
sílabas de diferente dificultad de pronunciación, palabras y series de
palabras, frases y una historia. 12. Denominación y habla narrativa. Los 12
ítems de este subtest evalúan la capacidad del niño para nombrar objetos y
hallar su categoría, para completar y construir frases, para hablar de
forma automática y expresarse espontáneamente ante incitaciones diversas.

3) COMPETENCIAS EN LENGUAJE ESCRITO Y ARITMETICA (subtests 13-17).

Lectoescritura (subtests 13, 14 y 15) y destreza aritmética (subtests 16 y
17).
 13. Análisis fonético. Con sólo 4 ítems, este subtest evalúa la capacidad
del niño para aislar fonemas componentes de palabras y saber el lugar que
ocupan en la secuencia de letras correspondientes, así como para formar
sílabas y palabras a partir del orden de letras aisladas. 14. Escritura.
Los 12 ítems de este subtest evalúan la capacidad del niño para copiar
letras, sílabas y palabras, para escribir al dictado y para poner por
escrito nombres de familiares y experiencias escolares. 15. Lectura. Los 9
ítems de este subtest exigen que el niño lea en voz alta sílabas sin
sentido, palabras, siglas, frases y un texto. 16.  Comprensión de la
estructura numérica. Este subtest evalúa a través de 6 ítems el concepto
numérico, pidiendo al niño que escriba números oídos y los lea una vez
escritos, que lea números escritos de arriba a abajo y que compare pares de
números. 17. Operaciones aritméticas. Los 6 ítems de este subtest evalúan
la capacidad aritmética del niño mediante cálculos automatizados simples,
operaciones de sumar y restar algo más complejas, conocimiento se signos
aritméticos, operaciones seriales y consecutivas.

4)  COMPETENCIAS EN MEMORIA (subtests 18 y 19).

 18. Memoria inmediata. Este subtest se compone de 12 ítems que evalúan la
impresión directa de huellas en la memoria verbal y no verbal del niño,
midiendo también recuerdo de palabras y frases bajo condiciones de
interferencia. 19. Memoria lógica. Los 7 ítems de este subtest evalúan la
capacidad del niño para memorizar indirectamente series de palabras, con
ayuda visual de imágenes que debe asociar a cada palabra según diversos
procedimientos.
 
 

7. La batería Luria-DNI en los síndromes neuropsicológicos infantiles.

"La evaluación neuropsicológica es más útil en pacientes con trastornos
cerebrovasculares, lesiones traumáticas agudas, tumores y epilepsia; en
cambio, es de limitado valor en pacientes con infecciones del cerebro, con
enfermedad progresiva del cerebro tal como la esclerosis múltiple, o en las
demencias, todas las cuales no están localizadas"
  (Kolb y Whishaw, 1980, p. 451)

Se ha utilizado la Batería Luria-DNI con una amplia variedad de muestras y
grupos de niños : disléxicos, disgráficos, discalcúlicos, epilépticos, con
déficit de atención con hiperactividad, con lesiones cerebrales etc. Se ha
generado una amplia información sobre los procesos psicológicos básicos que
estos niños presentan alterados y se han establecido las hipotéticas
relaciones con las estructuras cerebrales subyacentes. Se asume la premisa
que sólo reuniendo una información, lo más completa posible, sobre las
capacidades del niño se podrá conocer su perfil neuropsicológico con sus
puntos fuertes y débiles, y derivar en consecuencia las estrategias de
intervención apropiadas.

Traumatismos craneoencefálicos.

Kolb y Whishaw, en la cita de arriba, obviamente se referían a la
evaluación neuropsicológica en adultos. Aquí nos referimos a la ENN, con
sus ámbitos de especial utilidad como son los que exponemos a continuación,
sin que tengan que coincidir del todo con los prioritarios en adultos. Uno
de los trastornos neurológicos más comunes en los niños es la lesión
cerebral a consecuencia de algún traumatismo craneal. La lesión en la
cabeza puede acontecer en cualquier edad de la vida, pero los niños, en
especial los más pequeños, tienen un alto riesgo de sufrir lesiones
cerebrales, particularmente lesiones no penetrantes o cerradas de la
cabeza. Las lesiones cerradas de la cabeza producen dos tipos de efectos
sobre el comportamiento: alteraciones específicas de funciones mediadas por
la corteza en la zona lesionada por el golpe y contragolpe, y otras
alteraciones debidas a lesiones más generalizadas por todo el cerebro
(lesiones microscópicas).

Los efectos del traumatismo cerebral en los niños no son los mismos en
todas las edades. Así, los niños entre 2 y 8 años de edad presentan mayor
déficit en su funcionamiento intelectual que otros niños con lesión
cerebral entre 9 y 10 años, a pesar de una mayor duración del coma en estos
últimos. Cuando los niños tienen 11-12 años, las lesiones cerradas de la
cabeza tienen bastante buen pronóstico neuropsicológico a largo plazo si se
comparan con casos de lesiones producidas a los 4-5 años o en edades más
tempranas. "La mayoría de los autores coinciden en que para comprender los
efectos a largo plazo de una lesión cerebral infantil se necesita un
estudio sistemático de la edad en que se produjo el daño y la edad en que
se hicieron las pruebas, y que tales estudios deben tener en cuenta la
localización, especificidad focal y extensión de la lesión, así como
también el tipo de conducta que se estudia y su complejidad evolutiva"
(Spreen et al., 1984, pp. 205-207).

Al abordar las alteraciones específicas de funciones mediadas por el
córtex en la zona del golpe o contragolpe, los lóbulos más susceptibles de
sufrir lesiones cerradas de la cabeza son los frontales y los temporales.
Hay que tener presente, por una parte, que las regiones frontales continúan
su desarrollo en las áreas terciarias hasta los 7 años de edad, mientras
que, por otra parte, son estas regiones las responsables de integrar y
controlar los procesos psíquicos más elevados. Una lesión que en un niño
pequeño implique los lóbulos frontales puede impedirle desarrollar de forma
adecuada las funciones cognitivas más elevadas y necesarias del cerebro
adulto, así como en un niño mayor puede causar la pérdida de capacidades de
control ya conseguidas.

Hablando en términos generales, las secuelas cognitivas de los
traumatismos craneales infantiles presentan alguna semejanza con las de los
adultos, con la diferencia de que en los niños son menos específicas y
diferenciadas. Es decir, las disfunciones cognitivas debidas a lesiones
cerebrales están menos relacionadas con la localización del daño en los
niños; se viene constatando, además, su carácter más difuso que las
disfunciones de los adultos. Aparece, asimismo, una tendencia en los tests
de desempeño académico a reflejar mayor deterioro cuando el hemisferio
cerebral afectado por una lesión unilateral es el izquierdo.

Las principales secuelas de las lesiones cerradas de la cabeza en niños
abarcan cuatro grandes apartados: capacidad intelectual, motricidad,
memoria-atención y comportamiento. Los cambios de comportamiento se conocen
mediante escalas que recogen esa información de padres o educadores.
Fletcher et al. (1990) estudiaron 45 niños con lesiones ligeras, moderadas
y severas de la cabeza, utilizando la "Child Behavior Checklist" (CBCL)
como medida del ajuste comportamental. El funcionamiento adaptativo resultó
alterado significativamente en los casos de lesión severa, pero no en los
demás. Concretamente, los niños con lesión severa tenían más problemas
escolares y participaban menos en actividades sociales, a juzgar por las
puntuaciones en la CBCL.

Se sabe que las secuelas neuropsicológicas de las lesiones cerradas de la
cabeza tienen una importancia de primer orden para la educación de los
niños afectados. Los déficit producidos por este tipo de lesiones pueden
estar relacionados con regiones del cerebro alejadas de la zona del impacto
causante del traumatismo. Se requiere, por tanto, una exploración
neuropsicológica lo más extensa posible. "La evaluación de niños con
lesiones cerebrales y la subsecuente predicción de resultados son tareas
especialmente difíciles para el neuropsicólogo clínico, sobre todo si se
trata de lesiones en áreas de asociación frontales y posteriores, porque se
debe esperar al menos hasta la edad de 10-12 años para determinar cómo le
habrá ido al niño, ya que es en esa edad cuando tales áreas corticales
asumen la función en su forma adulta. Parece cierto, sin embargo, que
cuando se administra una amplia batería de evaluación a niños con lesión
cerebral, se descubre que existen significativos déficit neuropsicológicos"
(Kolb y Fantie, 1989, p. 36).

En Manga y Fournier (1997) encontrará descritos el lector los déficit
neuropsicológicos de seis pacientes con traumatismo cráneoencefálico.

Síndromes epilépticos.

 ¿Qué quiere decir síndrome epiléptico? Al existir un considerable avance
en el conocimiento sobre el diagnóstico e historia de las epilepsias en los
niños, se ha impuesto en los últimos años la terminología que quiere
diferenciar con claridad lo que es una crisis epiléptica de un síndrome
epiléptico. La crisis es sólo una parte de la epilepsia, es el fenómeno que
se puede observar. El síndrome epiléptico comprende, además de la crisis,
la etiología, la historia natural, la historia familiar y el pronóstico
(Dreifuss, 1989).
 ¿Son muchos los niños con epilepsia? En cuanto a la prevalencia de la
epilepsia, se cree que se da aproximadamente del 1 al 2 por ciento de la
población general. Es importante destacar que la prevalencia de la
epilepsia es mucho mayor entre los niños (Bolter, 1986). Hay muchos
clínicos para quienes la epilepsia es predominantemente un trastorno de la
infancia, así como también creen que es el trastorno más común de los
encontrados en neurología infantil (Meighan, Queener y Weitman, 1976;
Bolter, 1986). La prevalencia estimada de las epilepsias infantiles en
España se halla entre el 4.7 y el 5.7 por ciento (Ochoa y Palencia, 1992).

Clasificación de los síndromes o tipo de crisis. La clasificación en
epilepsias parciales y generalizadas se hace de acuerdo con el tipo de
crisis y los registros EEG, pero también se pueden clasificar las
epilepsias en idiopáticas y sintomáticas teniendo en cuenta su etiología.
La distinción parcial-generalizada se atiene a la localización anatómica de
las crisis, en tanto que la distinción idiopática-sintomática se hace de
acuerdo con los factores que desencadenan las crisis o, lo que es lo mismo,
su etiología. Los síndromes idiopáticos (o primarios) son los que pueden
darse sin la presencia de otra disfunción neurológica. Por contra, los
síndromes sintomáticos (o secundarios) se hallan asociados a enfermedad o
daño cerebral subyacente que introduce anormalidades de desarrollo en la
función neurológica. Las etiologías de las epilepsias en la infancia son
diferentes de las que se constatan en los adultos. En los niños predominan
las crisis correspondientes a epilepsias idiopáticas o primarias (Dreifuss,
1989). Aicardi (1989) ha propuesto una clasificación de los principales
síndromes epilépticos en niños y adolescentes en la que el criterio
principal es su referencia a la edad en que suelen aparecer los síndromes,
más que el intento por precisar aspectos diferenciales o específicos de
cada síndrome.

Otras variables de la epilepsia de especial interés neuropsicológico. En
los últimos años (Seidenberg, 1989a) se viene aceptando que, además del
tipo de crisis, otros factores de la epilepsia afectan a las capacidades
mentales. Particularmente interesan la edad de aparición de las crisis y el
tratamiento antiepiléptico. Pero existen también otros como, por ejemplo,
la severidad de la epilepsia (son frecuentes las epilepsias benignas en la
infancia), el daño cerebral de las sintomáticas (etiología), o la herencia.
En España ya contamos con trabajos que tienen en cuenta tales factores de
influencia en el funcionamiento cognitivo de los niños (v.g., Portellano,
1992; Sánchez-Caro, 1992; Pérez, 1993; Fournier, 1994; Manga y Fournier,
1997). Cuando no se han tenido en cuenta estas variables, los estudios se
han hecho con grupos muy heterogéneos de pacientes y, por tanto, el defecto
metodológico los convierte en difíciles de interpretar y poco concluyentes
(Ossetin, 1988).

Hermann, Desai y Whitman (1988) proponen las variables que llaman de alto
riesgo para que se origine psicopatología en la epilepsia. Estas variables
las clasificaron en tres categorías principales, a saber factores de
neuroepilepsia, psicosociales y de medicación. En la categoría de
neuroepilepsia incluían: la edad de aparición, el control de las crisis, la
duración de las mismas, el tipo de crisis, los tipos de crisis múltiples,
la etiología, el tipo de aura y el status neuropsicológico. De modo
similar, Singhi, Bansal, Singhi y Pershad (1992) tuvieron en cuenta las
siguientes variables de la epilepsia para su estudio con un tipo de crisis
de etiología desconocida, como son las crisis generalizadas idiopáticas:
edad de aparición, duración del trastorno comicial, número total de crisis,
intervalo libre de crisis, duración de la terapia farmacológica, status
epiléptico, historia familiar de epilepsia, regularidad de la terapia, tipo
de fármaco antiepiléptico.

La edad de aparición de las crisis, según hemos dicho, reviste especial
interés neuropsicológico. La temprana aparición de la epilepsia, junto con
su larga duración (el promedio de duración de las crisis activas es de unos
13 años), tiene un inevitable protagonismo en el funcionamiento
neuropsicológico necesario para un buen rendimiento académico, así como
también en las capacidades de ajuste socioemocional de los escolares
epilépticos. No hay que olvidar que la epilepsia es una alteración del
sistema nervioso central que interfiere abruptamente en la conducta: en la
percepción, el movimiento, la conciencia y otras funciones cerebrales
superiores.

Son muchas las investigaciones que han examinado el significado potencial
de la edad de inicio de las crisis en sus secuelas cognitivas, encontrando
que una temprana edad de aparición empeoraba el pronóstico del enfermo
frente a un inicio tardío. Una investigación muy reciente (Upton y
Thompson, 1997) estudió esta variable en 74 adultos con epilepsia del
lóbulo frontal, concluyendo que los resultados sugieren que los individuos
tendrán alteraciones diferentes en ciertas tareas cognitivas en función de
la edad de aparición de la epilepsia. La influencia de la edad de aparición
queda modulada por la duración del trastorno, ya que entre ambas variables
existe una correlación positiva: cuanto más temprana es la aparición, mayor
es la duración de la epilepsia; esto hace que sea muy difícil separar los
efectos de cada una de ellas.

Respecto al tratamiento antiepiléptico, o medicación para el control de las
crisis, preocupan los posibles efectos negativos sobre las capacidades
cognitivas y conducta de los pacientes. Son muy variados tanto los fármacos
ingeridos como su número en la terapia llevada por cada paciente (por
ejemplo, en el estudio de los 350 pacientes de Giordani et al., 1985, se
emplearon 6 fármacos diferentes y el número de los ingeridos por cada
paciente variaba desde ninguno hasta 4, pasando por la monoterapia del 31%
y la politerapia de 2 del 41% ó de 3 del 20%). Son pocos los estudios sobre
la influencia de las drogas antiepilépticas en la función cognitiva de los
niños. No obstante, se acepta que ninguna medicación antiepiléptica está
potencialmente libre de causar algún tipo de alteración en las funciones
cognitivas y/o comportamiento de los niños (Fournier, Navarredonda y Ramos,
1997; Devinsky, 1995). Portellano (1992) habla de los efectos que los seis
principales fármacos anticomiciales tienen sobre las funciones cognitivas y
sobre la conducta de los pacientes epilépticos; el tegretol tendría
comparativamente efectos mínimos sobre el deterioro cognitivo y de la
conducta, en tanto que la politerapia, o utilización combinada de varios
fármacos antiepilépticos, tiende a producir un mayor efecto negativo sobre
las funciones cognitivas que la monoterapia, o utilización de un solo
fármaco para el control de las crisis epilépticas.

Las influencias de las drogas antiepilépticas sobre la cognición son
importantes porque los niños toman medicación antiepiléptica durante muchos
años, precisamente las etapas más formativas de sus vidas. Se deberán
minimizar, por ello, los efectos cognitivos adversos de los fármacos
antiepilépticos. Se deberá considerar el estado intelectual del niño
anterior al tratamiento, al tiempo que se prescribirá la mínima dosis
necesaria para el adecuado control de las crisis. Lo normal es que la
evaluación del estado cognitivo forme parte del estudio de los niños con
epilepsia. Dicha evaluación, por lo demás, no deberá limitarse a las
tradicionales medidas del CI, sino que abarcará también los problemas del
niño con epilepsia a partir de la evaluación neuropsicológica clínica, y
teniendo en cuenta las variables más influyentes en cada caso.

Dicen Hermann et al. (1988):
 "Es importante aclarar que, cuando nosotros nos referimos a la evaluación
cognitiva, no significa que impliquemos simplemente la comprobación del CI.
Pensamos ante todo que se necesita obtener un cuadro más comprehensivo de
las capacidades del niño. Un cuadro así debe incluir funciones tales como
la memoria a corto plazo, verbal y no verbal, las funciones sensomotoras,
la función del lenguaje receptivo y expresivo, así como también las
habilidades visoespaciales, por nombrar sólo unas pocas" (p. 263).

Este tipo de exploración se ha tenido en cuenta en los trabajos que, entre
nosotros, han utilizado la batería Luria-DNI (v.g., Sánchez-Caro, 1992;
Pérez, 1993; Fournier, 1994; Manga y Fournier, 1997; Manga, Fournier y
Hernández, 1998).

"Existe una variabilidad considerable en cuanto a la presencia, grado y
naturaleza de las dificultades académicas entre los niños con epilepsia.
Cuando se intenta evaluar individualmente a uno de estos niños, se han de
poder examinar las diversas fuentes potenciales de influencia y su
interacción, con el fin de desarrollar programas de intervención educativa
que sean apropiados y eficaces". (Seidenberg, 1989b, p. 116).

Neuropsicología de las dificultades de aprendizaje.

En el ámbito de la neuropsicología de las dificultades de aprendizaje se
asume que la dislexia resulta de un fallo en la organización cerebral para
la lectura, al tiempo que se constata la frecuente asociación con la
discalculia. La lectura es una actividad complicada, un sistema funcional
complejo, que implica diversas habilidades y subhabilidades componentes.
Por este motivo, los autores se consideran deudores de Luria cuando el
enfoque es neuropsicológico (v.g., Hynd et al., 1986), debido a su
concepción de los sistemas funcionales del cerebro en desarrollo. La
lectura es considerada por Luria (1980) una forma especial de lenguaje
oral, un proceso cuyo comienzo se halla en la percepción visual de los
grafemas y su correspondiente análisis que lleva a la recodificación en
fonemas. La transformación grafema-fonema adquiere una automatización
progresiva a medida que avanza el desarrollo.

Los componentes del sistema funcional de la lectura, tal como los que
aparecen en el modelo neurolinguístico de Hynd y Hynd (1984), pertenecen al
nivel cortical, generalmente del hemisferio izquierdo. Según este modelo,
leer en voz alta una palabra, por ejemplo, implicaría que la imagen formada
en la retina es proyectada al córtex visual primario (área 17 de Brodmann).
Seguidamente, tiene lugar en el córtex visual de asociación (áreas 18 y 19
de Brodmann) el análisis de las características más elementales. La
comunicación interhemisférica de estas áreas se realiza mediante fibras
comisurales (las que forman el esplenio del cuerpo calloso), pasando así la
información del hemisferio derecho al izquierdo. A partir de las áreas
asociativas visuales del hemisferio izquierdo, la información llega, por
comunicación intrahemisférica, a la circunvolución angular (área 39 de
Brodmann) en la encrucijada parieto-témporo-occipital. En esta zona se cree
que tiene lugar la integración transmodal, es decir, se realiza la
correspondencia de grafemas con fonemas. Esta información se comparte a
partir de aquí con el área de Wernicke (área 22 de Brodmann) situada en la
región póstero-superior del lóbulo temporal izquierdo. En el área de
Wernicke se reconocen y comprenden las palabras una vez que las imágenes
auditivo-linguísticas se asocian con los estímulos visuales. Para que haya
lectura oral se ha de implicar al área de Broca, a través del fascículo
arqueado, ya que desde esta zona se programa la articulación de las
palabras y su emisión en voz alta. Dicha actividad se lleva a cabo con el
concurso del área motora (área 4 de Brodmann) que controla la musculatura
del habla.

El sistema funcional del cálculo comparte con el sistema funcional de la
lectura (y de la escritura) el eslabón o componente esencial que es el área
de la circunvolución angular, o área 39, o encrucijada
parieto-témporo-occipital. De acuerdo con Luria (1980), el sistema
funcional del cálculo tiene por eslabón esencial la región
parieto-témporo-occipital del hemisferio izquierdo. Cuando las lesiones
afectan a la región parieto-occipital, sin afectar a zonas más posteriores
visuales, se produce una alteración que se manifiesta tanto en problemas
con el cálculo como en problemas con la lectura y la escritura. Es más, la
pérdida de síntesis simultáneas cuasi-espaciales que se produce por
lesiones parieto-occipitales izquierdas es el factor común de una serie de
síntomas, los que componen el llamado síndrome de Gerstmann y algunos otros
más como, por ejemplo, la afasia semántica (Goldberg, 1990).

Hasta la fecha, no hay evidencia concluyente sobre la relación entre
capacidad aritmética y funcionamiento cerebral. La neuropsicología de las
capacidades aritméticas, aunque es un área de investigación relativamente
reciente, no asume la existencia de una región cerebral como única
responsable de dichas capacidades. El cálculo, como actividad psíquica
superior, parece razonable entenderlo como un sistema funcional que incluye
diversos eslabones neurales, de cuya actividad conjunta depende la
competencia aritmética. La neuropsicología de Luria, sobre la base de
diversos estudios en adultos con lesión cerebral, sostiene que las lesiones
locales de muchas partes del cerebro podían producir alteraciones cuando
los pacientes tenían que realizar operaciones aritméticas. Según ha
sugerido Luria (1980), el eslabón esencial del sistema funcional del
cálculo habría que buscarlo en la región parieto-témporo-occipital del
hemisferio izquierdo.

Otras regiones aportan eslabones al sistema funcional del cálculo,
implicando posiblemente las áreas linguísticas de Broca y de Wernicke. Así,
se han observado disfunciones matemáticas en casos de lesión en la región
frontal posterior (área de Broca) y en la región temporal póstero-superior
(área de Wernicke) del hemisferio izquierdo. Estas disfunciones aritméticas
serían secundarias a las afasias correspondientes, de Broca o de Wernicke
(ver Deloche y Seron, 1982).

La conceptualización de la capacidad aritmética como un sistema funcional
ha sido defendida en estos últimos años por Spiers (1987), precisamente por
su capacidad para impulsar investigaciones sobre temas relacionados con el
cálculo. Los eslabones compartidos por los sistemas funcionales de la
lectura y del cálculo permiten pensar que ésta pueda ser la explicación de
un solapamiento tan importante entre dislexia y discalculia (Navarredonda,
1996). No obstante hay un margen para que ambos trastornos puedan ocurrir
por separado, por lo que hacemos nuestras las siguientes observaciones de
Hooper y Willis: "Aunque el sistema funcional, que según se ha supuesto
tradicionalmente sirve de base neurológica a la lectura, es en alto grado
similar al que se halla a la base de las funciones matemáticas, es claro
que los subtipos de dificultades de aprendizaje en lectura y matemáticas se
pueden presentar de forma independiente. Se necesita más investigación en
el futuro no sólo para abordar los componentes específicos de los sistemas
funcionales para la lectura y las matemáticas, sino también para determinar
su grado de interdependencia" (Hooper y Willis, 1989, p. 37).

Del campo de la neuropsicología de las dificultades de aprendizaje, Hooper
y Willis (1989) destacan las ventajas de la evaluación neuropsicológica. Su
concepción se resume en los siguientes puntos:
1. Las dificultades de aprendizaje han sido una de las áreas de más intensa
investigación en neuropsicología infantil.
2. La importancia de la evaluación neuropsicológica está basada en la
presunción explícita de disfunción del sistema nervioso central en las
definiciones actuales de dificultades de aprendizaje.
3. La evaluación neuropsicológica permite agrupar a los niños con
dificultades de aprendizaje en subgrupos homogéneos (subtipos), de acuerdo
con sus perfiles neuropsicológicos.
4. Esta mayor precisión de la evaluación neuropsicológica, por lo que se
refiere a la caracterización de los niños con dificultades de aprendizaje,
permite desarrollar planes de tratamiento específicos.
5. La evaluación neuropsicológica enriquece la base teórica para la
conceptualización de las dificultades de aprendizaje.
6.  Es necesario que se tengan en cuenta las etapas del desarrollo, por lo
que las baterías de evaluación deben contar con datos normativos para
diferentes etapas del desarrollo.

Teniendo en cuenta estos principios en la ENN, con la batería
neuropsicológica Luria-DNI se ha estudiado la dificultad específica con el
cálculo y su asociación con la dislexia (Navarredonda, 1996), como también
se han estudiado subtipos neuropsicológicos de dislexia y su relación con
la capacidad intelectual (García, 1993; Ramos, Manga y Pérez, 1995; Barra,
1997; Manga y Barra, 1998).

El trastorno por déficit de atención (TDA).

Distinción entre dificultad de aprendizaje y problema atencional. En la
investigación neuropsicológica de las dificultades de aprendizaje infantil,
 uno de los problemas más complicados es la relación entre el trastorno por
déficit atencional (TDA) y la dificultad específica de aprendizaje (DEA).
Podemos leer en Barkley (1988) que la neuropsicología infantil se sirve de
baterías de evaluación neuropsicológica, que típicamente no incluyen
evaluaciones sistemáticas o estandarizadas de la atención. Es la propia
evaluación neuropsicológica la que precisa información adicional y
complementaria sobre los problemas que pueda tener el niño con su atención,
información indirecta que, proporcionada por maestros y/o padres, se recoge
mediante Escalas de Calificación como las Escalas de Comportamiento
Infantil (ECI) o la CBCL. Las ECI se hallan en Manga, Garrido y Pérez-Solís
(1997).

La distinción entre una DEA y un TDA es hoy generalmente aceptada (ver
Conte, 1991), pero no hay que olvidar que ambas alteraciones se hallan en
forma mixta en no pocos niños de edad escolar. Más concretamente, los
puntos débiles detectados en el perfil neuropsicológico de un niño pueden
indicar una DEA, por discrepancia entre la capacidad intelectual general de
ese niño y el rendimiento que presenta en ese campo deficitario. Para saber
si tal discrepancia es realmente de carácter cognitivo, se necesitan datos
normativos sobre los problemas atencionales, que permitan excluir un
trastorno por déficit de atención como causa del déficit de procesamiento
detectado en el perfil neuropsicológico. Lo más frecuente es que la
hiperactividad se asocie con el TDA, llamándose entonces TDAH. Los estudios
de niños con DEA ponen de manifiesto que entre un 30% y un 40% de ellos
también tienen TDAH. Los síntomas primarios del TDAH son el déficit de
atención, la impulsividad y la hiperactividad.

En la mayoría de los niños, ni las DEA ni los TDAH se van a encontrar
fácilmente en forma pura. La hiperactividad, cuando se da, se hace notar
más desde la perspectiva del comportamiento, pero no se han de confundir
los fallos por dificultades específicas en lectura, escritura o aritmética,
con los fallos por precipitación e impulsividad que cometen los niños
hiperactivos. El rendimiento escolar puede resentirse por uno u otro
trastorno (el de aprendizaje o el atencional), o por la mezcla de ambos con
su  preponderancia relativa. La ENN puede aportar luz a estos difíciles
problemas a partir del perfil neuropsicológico obtenido con la aplicación
de la batería Luria-DNI, más la información complementaria del WISC-R, las
ECI y la CBCL. Por ejemplo, el caso que viene a continuación.

Niño con déficit de atención y dificultades de aprendizaje. Se trata de un
varón de 11 años y 3 meses que ha obtenido un CI verbal de 78, un CI
manipulativo de 98 y un CI total de 86 en el WISC-R. Estos resultados son
coincidentes con la discrepancia CIV < CIM característica de los niños con
dificultades de aprendizaje. En las escalas de conducta, la CBCL muestra a
este niño por encima del percentil 98 en problemas atencionales, sin que
exista ninguna otra alteración. En las ECI aparece este niño sobre  el
percentil 98 en desinterés escolar, en déficit de atención y en
hiperactividad, y en el percentil 93 para dificultades de aprendizaje. En
el perfil neuropsicológico se observa el fallo severo en memoria inmediata
(subtest 18), acorde con las observaciones comportamentales sobre su
déficit de atención. El perfil también pone de manifiesto un punto
particularmente débil en audición fonémica (subtest 8), junto con
puntuaciones bajas en el resto de subtests de lenguaje oral (9-12) y la
confirmación del fracaso en lectoescritura (subtests 13-15), fracaso con
posible origen en su defectuosa audición fonémica. Los buenos resultados en
aritmética (subtests 16-17) muestran que la dislexia severa no se asocia en
este caso con discalculia, y sí está asociada con TDAH.
 

LECTURAS COMPLEMENTARIAS

 
Para ampliar las cuestiones expuestas sobre ENN se pueden consultar los
siguientes trabajos:

Hynd, G.W., y Obrzut, J.E. (Eds.). (1981). Neuropsychological assessment
and the school-age child. Issues and procedures. New York: Grune and Stratton.
Luria, A.R. (1980). Higher cortical functions in man. New York: Basic Books.