(A NEUROCOGNITIVE ANALYSIS OF THE DIFFERENT ERROR TYPES ASSOCIATED WITH THE WISCONSIN CARD SORTING TEST)
COMMUNICATION
TOPIC:
BASIC NEUROPSYCHOLOGY
Authors:
Elena Abad*, Juan M. Muñoz Céspedes*, José A. Periañez*, Francisco Barceló*,** & Francisco J. Rubia***Facultad de Psicología
Universidad Complutense de Madrid
Somosaguas 28223 Madrid-Spain
**Unidad de Cartografía Cerebral, Instituto Pluridisciplinar
Universidad Complutense de Madrid-Spain
E-Mail: jmcespedes@correo.cop.es, fbarcelo@psi.ucm.es
Introduction: One of the most used tasks in neuropsychological assessment of patients with Traumatic Brain Injury (TBI) is the Wisconsin card sorting test (WCST), considered by many authors as an indicator of the existence of lesions at prefrontal areas of neocortex. However, exists a wide neuropsychological and clinical evidence that controverts the use of this test as a direct indicator of frontal brain damage and stand out that the WCST fails to dicriminate patients with diffuse lesions from those with frontal focused lesions. In this work is shown a new methodology that combines the study using brain mapping and a new cognitive analysis of the errors, that allows a better study of the cognitive processes involved in the card sorting task.Materials and methods: Thirty one subjects with TBI (eigthteen with frontal damage and thirteen with diffuse damage) were assessed with the conventional version of the WCST. The anatomical location of lesions was established for all the cases by the results obtained by the neuroimaging technics (MRN and TAC). After the application of the conventional version, a subgroup of ten patients was selected, in an aleatory way, for the application of a novel computarized version of the test designed for simultaneous recording of event-related potentials, that allows an analysis of the errors centered in the concept of attentional shifting.
Results: The conventional analysis didn´t show significative differences between frontal versus diffuse group in any of the WCST classsic indicators. The new version of the test showed the existence of different error types at the early and late trials in each WCST category, that are considered equivalent in the conventional version and may correspond with different cognitive impairments. The brain mapping results showed the existence of electrophysiological and topographycal patterns that characterize each error type.
Conclusions: The results of this preliminary study point out that the conventional analysis of the WCST scores is not enough specific for diagnostic and localization of prefrontal lesions. Neurophysiological findings strengthened the existence of different behavioural error patterns obtained thanks to the new analysis. Cognitive neuropsychology may interpret this results as a conceptualization of the errors associated with the attentional shifting concept.
Resumen
Introducción: Una de las tareas más empleada en la evaluación neuropsicológica de personas que han sufrido un traumatismo craneoencefálico (TCE), es el test de clasificación de cartas de Wisconsin (WCST), considerado por muchos autores como un indicador de la existencia de lesiones en las áreas prefrontales del neocortex. Sin embargo, existe una amplia evidencia, tanto neurofisiológica como clínica, que cuestiona el empleo de esta prueba como un marcador directo de daño cerebral frontal y pone de relieve que WCST no permite discriminar entre pacientes con lesiones difusas y pacientes con lesiones frontales. En este trabajo se muestra una nueva metodología que combina el estudio mediante la cartografía cerebral y un nuevo análisis cognitivo de los errores, lo que permite un mejor estudio de las operaciones cognitivas implicadas en la tarea de clasificación de cartas.
Materiales y métodos: Treinta y un sujetos con TCE grave (18 con daño frontal y 13 con daño difuso) fueron evaluados mediante la versión convencional de la tarea de clasificación de cartas de Wisconsin. La localización anatómica de las lesiones se estableció en todos los casos a partir de los resultados obtenidos por las técnicas de neuroimagen (RMN y TAC). Tras la aplicación de la versión estandarizada se seleccionó, de modo aleatorio, un subgrupo de diez pacientes para la aplicación de una novedosa versión informatizada del test diseñada para el registro simultaneo de potenciales evocados, que permite un método de análisis de los errores centrado en el constructo de cambio atencional.
Resultados: El análisis convencional no mostró diferencias significativas entre los grupos frontal versus difuso en ninguno de los indicadores clásicos WCST. La nueva versión de la prueba reflejó la existencia de diferentes tipos de errores, en los primeros y últimos ensayos de cada categoría WCST, que se consideran como equivalentes en la versión convencional, pero que pueden corresponderse con alteraciones cognitivas diferentes. El análisis cartográfico cerebral objetivó la existencia de patrones electrofisiológicos y topográficos característicos de cada uno de estos tipos de errores.
Conclusiones: Los resultados de este estudio preliminar, señalan que el análisis convencional de las puntuaciones en WCST no es lo suficientemente específico para el diagnóstico y localización de una lesión prefrontal. Los hallazgos neurofisiológicos corroboraron la existencia de los distintos patrones conductuales de error obtenidos mediante el nuevo análisis. Desde la neuropsicología cognitiva estos resultados pueden ser interpretados desde una conceptualización de los errores asociada al constructo de cambio atencional.
MÉTODO
Los llamados "tests de las funciones ejecutivas" muestran bastante sensibilidad en la detección de las alteraciones de los lóbulos frontales, pero ninguno de ellos ha probado de una manera clara su especificidad como medida de la función frontal o de la función ejecutiva (Bigler, 1988; Costa, 1988; Cripe, 1996).La Tarea de Clasificación de Cartas de Wisconsin (WCST) ha sido una de las pruebas más empleadas en la evaluación del sistema ejecutivo de la atención, tanto en un contexto clínico como de investigación (Muñoz Céspedes et al., 1998). Sin embargo esta tarea plantea problemas en la identificación de las alteraciones atencionales, y varios estudios (Anderson, Damasio, Jones y Tranel., 1992; Mountain y Snow 1993; Lezak, 1995; Barceló et al., 1997, 1998, 1999) ya ha mostrado la inespecificidad de los indicadores WCST como marcadores de disfunción frontal, quizás en parte debido a la insatisfactoria operativización de la sintomatología secundaria a la lesión frontal. Parte de esta inespecificidad se manifiesta en la incapacidad de la versión WCST estandarizada para discriminar entre lesiones focalizadas en áreas prefrontales y las lesiones difusas, probablemente debida que esta versión no es lo suficientemente sensible como para diferenciar la fisiopatología que subyace a estos dos tipo de lesiones.
Las lesiones axonales difusas muestran signos comunes a las lesiones focalizadas en los lóbulos frontales, y en muchos casos se han encontrado déficits similares, por lo que la evaluación neuropsicológica las ha considerado como equivalentes con todas las implicaciones que esto puede tener la rehabilitación de los pacientes y a pesar de que impliquen a áreas cerebrales distintas. Trabajos de revisión como el de Mountain & Snow (1993) se señala que el test no es útil ni como indicador clínico ni como marcador para la investigación de la disfunción de los lóbulos frontales.
Además de todo esto, hay cierta tendencia a considerar varios de los indicadores WCST como intercambiables en el diagnóstico de disfunción frontal, lo que ha podido añadir más confusión y debilidad a la especificidad del test. Empleando la técnica de los Potenciales Evocados de Larga Latencia, Barceló (1999) ha encontrado evidencias de que los errores perseverativos y los no perseverativos reflejan tipos distintos de alteraciones funcionales que se corresponden con operaciones mentales que han sido relacionadas con áreas cerebrales distintas. Además, Barceló y sus colaboradores (1997, 1998) han mostrado que los ensayos iniciales y finales de cada una de las series WCST evocan patrones de activación eléctrica frontales y no frontales diferentes.
El presente estudio consta de dos fases diferenciadas. El objetivo de la primera fase fué comprobar si la versión convencional de la tarea WCST era suficientemente específica para el diagnóstico diferencial de los pacientes con daño frontal versus difuso. En vista de los resultados negativos, en la segunda fase se plantearon dos nuevos objetivos, establecer una nueva metodología de análisis que permitiera diferenciar entre distintos tipos de error, que la versión convencional considera como equivalentes, e identificar patrones de respuestas neurofisiológicas que caracterizasen y diferenciasen a los dos grupos de pacientes con lesiones frontales y con lesiones difusas.
Fase I: Evaluación con la versión WCST estandarizada.Selección de pacientes: La muestra estaba compuesta por 31 pacientes (23 varones y 8 mujeres), con traumatismo craneoencefálico grave (TCE).
Los criterios de inclusión fueron: a)una puntuación en la escala de Glasgow igual o inferior a 9, y b) afectación cerebral frontal o difusa por TCE determinada a partir de los resultados obtenidos en el estudio de neuroimagen, en la mayoría RMN, y en algunos casos TAC. Así, 18 de los pacientes muestran daño cerebral difuso y 13 daño frontal. Los criterios de exclusión eliminaban a aquellos pacientes que mostraban: a) incapacidad para mantener el foco atencional centrado en la tarea durante el tiempo necesario para la correcta administración de esta, y b) problemas de afasia y/o hemiplejia, ya que las alteraciones manipulativas y/o de comprensión lingüística, harían imposible la correcta administración de la prueba.
Las características demográficas y epidemiológicas se describen en la Tabla 1, y en ella se constata que no existen diferencias significativas entre el grupo de pacientes frontales y el de difusos.
Edad Educación Glasgow APT Meses tras accidente DAÑO DIFUSO n=18
Media 30.6 13.3 5.1 54.4 28.4 SD 12.0 3.4 2.0 36.3 25.6 DAÑO FRONTAL n=13
Media 34.7 12.2 6.1 53.0 23.2 SD 10.1 3.4 1.6 39.6 14.9 P 0.3 0.1 0.2 0.9 0.5 TABLA 1
Estímulos y procedimiento del WCST convencional: Se aplicó a todos los pacientes la versión convencional del WCST. Este test es ampliamente utilizado en la exploración de la alteración frontal. Fue ideado para evaluar el razonamiento abstracto y la flexibilidad atencional (Grant & Berg, 1948). Los indicadores WCST seleccionados para el análisis fueron el número de ensayos que realizó el sujeto, el número de categorías que logró completar, el porcentaje total de errores que cometió, el porcentaje de errores perseverativos y el de los errores no perseverativos.Las instrucciones que se dieron a los pacientes indicaban al sujeto que en cada ensayo debía colocar la carta superior del mazo, junto una de las cuatro tarjetas clave. El experimentador solamente indicó si la colocación era correcta o incorrecta, lo que permite a los sujetos aprender por ensayo y error. La regla de emparejamiento o categorización cambia cuando el sujeto realiza 10 repuestas correctas consecutivas. La aplicación de la prueba termina cuando el sujeto logra finalizar 6 categorías correctamente o cuando realiza 128 ensayos.
El sistema de puntuación fue el indicado en el manual WCST (Heaton et al, 1993) y la corrección se realizó de manera automática a través de la versión informatizada del test.
Fase II: Evaluación con la adaptación Madrid de la tarea de clasificación de cartas.
Selección de los sujetos:De entre los 31 pacientes de la muestra inicial, se tomó una submuestra de 10 pacientes, formada por aquellos sujetos que pudieron trasladarse al Instituto Pluridisciplinar de la Universidad Complutense de Madrid. De este grupo dos tenían lesiones frontales y ocho lesiones difusas, y todos contaban con una agudeza visual normal. Para controlar el efecto del aprendizaje, esta segunda evaluación se realizó transcurridos, al menos, 3 meses después de la primera aplicación de la versión WCST estandarizada. También se utilizó una muestra de 10 sujetos normales, con las mismas características demográficas que los pacientes, que se utilizó como grupo control.
Estímulos y procedimiento de la versión Madrid: Este nuevo protocolo fue ya utilizado para explorar la respuesta cerebral eléctrica que se producía durante la tarea de clasificación de cartas en sujetos voluntarios normales (Barceló et al, 1997, 1998; Barceló, 1999). Cada ensayo comenzó con la presentación de un estímulo compuesto, consistente en cuatro tarjetas clave en la parte superior de la pantalla del ordenador y la tarjeta que había que clasificar en la parte inferior. El estímulo compuesto formaba un ángulo visual de 5º horizontalmente y 4.5º verticalmente. La tarea que debían desempeñar los sujetos consistió en 18 series WCST con una duración aproximada de 14 minutos. La longitud de las series variaba al azar, entre 6 y 9 ensayos, con un intervalo entre ensayos que también variaba al azar, entre 3000 y 4000 milisegundos. El orden de las tarjetas dentro de cada serie fue determinado por unas normas semialeatorias intentando así eliminar la posible ambigüedad de las series. La eliminación de la ambigüedad fue crítica a la hora de diferenciar entre errores perseverativos y aleatorios.
Las instrucciones que se dieron a los sujetos fueron que emparejasen cada carta de clasificación con una de las tarjetas clave, pero a diferencia de la versión convencional, aquí también se les indicaba que debían seguir uno de los principios de clasificación posibles, esto es, número, color o forma.
También se informó a los sujetos que el principio de clasificación podía cambiar sin aviso, y entonces debían encontrar la nueva regla tan rápido como les fuese posible. Podían practicar la tarea hasta que estuviesen seguros de haber comprendido las instrucciones, lo que requería menos de cinco minutos de práctica incluso para los pacientes con lesiones frontales izquierdas y afasia severa.
El paciente respondía apretando en un mando con cuatro botones. 1900 milisegundos después de dar la respuesta, se proporcionaba al sujeto una retroalimentación auditiva y visual (tonos de 65dB, de 2000Hz para las respuestas correctas y 500Hz para los errores).
La tarea se administró en dos sesiones diferentes, en dos días separados, completando un total de 36 series. En ambas sesiones los sujetos desempeñaron una tarea de atención visual previa al comienzo de WCST.
Registro de los Potenciales Evocados y análisis: La actividad cerebral eléctrica fue registrada por electrodos de estaño situados en 19 localizaciones del cuero cabelludo (Fp1, Fpz, Fp2, F7, F3, Fz, F4, F8, T3, C3, Cz, C4, T4, T5, P3, Pz, P4, T6, O1 y O2) de acuerdo al sistema Internacional 10-20. El electrooculograma (EOG) fue medido por cuatro electrodos situados en los cantos izquierdo y derecho de ambos ojos, así como encima y debajo del borde externo del ojo izquierdo. La impedancia de los electrodos se mantuvo por debajo de los 5kW.
La referencia de todas las localizaciones fue el mastoides. El EEG fue amplificado y digitalizado (la banda de paso del filtro fue de 0.1 a 100Hz, con 250Hz/canal), y se almacenó digitalmente en un PC para realizar los análisis posteriormente. La época de promediado era de 1024 milisegundos, incluyendo 200 milisegundos de línea base. Para posteriores análisis se rechazaban aquellos ensayos en los que había habido pestañeos, artefactos del EMG en los canales del cuero cabelludo (con una amplitud de pico a pico mayor de 80mV) o cuando los movimientos laterales de los ojos, monitorizados en el EOG horizontal, se desviasen más de 5º respecto del punto de fijación. Además, solamente se incluyeron en los promedios de los Potenciales Evocados (PE) de los ensayos con latencias de respuesta inferiores a cinco segundos.
Se calcularon promedios de PE separados para los ensayos tempranos y para los tardíos según se ha venido haciendo en trabajos anteriores (Barceló et al, 1997, 1998). Para formar el grupo de los ensayos tempranos se utilizaron los resultados promediados del segundo y tercer ensayo de cada serie WCST, y para el grupo de los ensayos tardíos, se emplearon los resultados de los dos últimos. En los promedios se incluyeron tanto los ensayos correctos como los incorrectos. También se tuvieron en cuenta los valores de la amplitud del pico del componente visual del PE P3b en una ventana de 450-470 milisegundos tras la presentación del estímulo. Las amplitudes fueron medidas considerando una línea base de 200 milisegundos antes del la presentación del estímulo.
Análisis del desempeño conductual: Lo que resulta más novedoso en el presente estudio es la aplicación de un método de análisis de los errores WCST que se centra en la habilidad para cambiar el foco de atención entre dos dimensiones estimulares (Barceló et al, 1997, 1998; Barceló, 1999) y que permite diferenciar entre el tipo de errores que se cometen en los primeros ensayos de cada serie, de los errores que se cometen en los últimos. En esta aplicación, tanto la puntuación final como la interpretación de los errores, están basadas en el constructo de cambio atencional (Attentional Set Shifting) y subraya los hallazgos que afirman que los procesos neurales y cognitivos implicados en los ensayos tempranos de las series y los de los ensayos tardíos, son de diferente naturaleza (Barceló et al, 1997). De este modo, se asumió que los errores cometidos en las series iniciales señalarían unas disfunciones cognitivas distintas a las de los errores finales (Barceló, 1999). De acuerdo a esto, los errores tempranos y los tardíos se contabilizaron por separado. Los errores que ocurrieron durante el primer y segundo ensayo de cada serie fueron considerados como errores tempranos, mientras que los errores de los últimos dos ensayos fueron considerados como tardíos. Además el muestreo de ambos tipos de errores fue equiprobable dentro de cada serie.
El sistema de puntuación empleado en esta versión permitió definir tres tipos de errores tempranos.
El primer tipo es el error eficiente, que indica un cambio voluntario a una categoría equivocada en el segundo ensayo de cada serie y siempre conlleva una clasificación correcta en el tercer ensayo y en los siguientes.
El segundo tipo de error temprano es el error perseverativo, que denota un fallo al cambiar de categoría después de haber recibido un feedback negativo del ensayo anterior.
El tercer tipo es el del error aleatorio, que refleja un cambio atencional poco eficiente. Es una señal de que la habilidad para responder al feedback está preservada, pero también indica que el sujeto no ha mantenido la huella de memoria de las categorías descartadas.
Después de esto, hay que recordar y resaltar, que la versión convencional de WCST mezcla los errores eficientes y aleatorios dentro de una clase más amplia de errores no perseverativos.
Los procesos cognitivos y neurales implicados durante las clasificaciones tardías son diferentes de las implicadas en las clasificaciones más iniciales (Dias et al, 1996; Robbins, 1996; Barceló, 1999).
A su vez, existen tres tipos de errores tardíos. En circunstancias normales, en los ensayos más posteriores de cada serie, el sujeto ha cambiado ya su atención a la nueva categoría y tiene que mantener la atención dentro de la misma, mientras inhibe la interferencia de la distracción de los estímulos coexistentes. La nueva versión define a este tipo de errores tardíos como distracción, ya que refleja un error aislado en uno de los dos últimos ensayos de una serie en la que no ha habido errores. También se puntúa los errores perseverativos y los aleatorios que han tenido lugar en los últimos ensayos de la serie.
El patrón de errores tempranos y tardíos a lo largo de cada serie se emplea para identificar cuatro tipos diferentes de Cambio Atencional.
El primer tipo es el cambio eficiente, que ocurre cada vez que el sujeto cambia a una categoría de clasificación correcta después del primer aviso de error o después de un error eficiente en los ensayos tempranos. Este es el tipo de error más observado en sujetos jóvenes y en adultos normales (Barceló et al, 1997). Solo se admite una distracción en cada serie para poder considerarse como eficiente.
El segundo tipo de cambio atencional es el cambio tardío, que se puntúa siempre que el sujeto cambia su atención a la nueva categoría de clasificación después del tercer ensayo, o cuando comete un error perseverativo o un error aleatorio en los ensayos tempranos, pero manteniendo de todos modos la categoría correcta en los últimos tres ensayos de la serie. Los cambios tardíos son poco frecuentes en los sujetos jóvenes que han practicado la tarea, pero no son tan poco comunes entre los adultos o entre los pacientes.
El tercer tipo de cambio es el cambio aleatorio, que se contabiliza cada vez que el sujeto cambia de categoría y realiza, al menos, una clasificación correcta, pero no consigue tres o más clasificaciones correctas en esa serie WCST. En estos casos no es posible asumir que el sujeto esté empleando el principio correcto de clasificación (Heaton et al, 1993).
Finalmente se puntúa como no cambio cuando el sujeto persevera en la misma categoría incorrecta tres o más veces dentro de una misma serie. Teóricamente debería considerarse como puntuación de no cambio aquellas series que reflejasen una clara tendencia de ´´adhesión al set`` o perseveración, y por lo tanto, incluir sólo errores perseverativos en la misma categoría. Este tipo de series con ´´adhesión al set`` fue bastante escaso, por lo que se adoptó un criterio menos estricto, considerándose tres errores perseverativos consecutivos.
Una característica importante de esta versión del WCST es que la regla de clasificación correcta siempre cambia después de un número variable de ensayos, independientemente de la conducta del sujeto. Esta variación tiene la ventaja de provocar los cambios suficientes para el análisis conductual del cambio atencional. En presencia de una tendencia perseverante fuerte, esta característica puede producir respuestas correctas anticipatorias para el primer ensayo de una serie nueva regida por la regla de perseveración. A estas series se les denomina anticipaciones y normalmente no puntúan ningún error. Las anticipaciones son muy raras en los sujetos normales, pero pueden llegar a constituir un tercio de todas las series en los pacientes con una tendencia perseverativa fuerte. La presente aplicación no evalúa las respuestas correctas, incluso si hay respuestas perseverativas. De todas formas, las series anticipatorias se añadieron al tipo de series WCST de no cambio, que de este modo también refleja las tendencias perseverativas unidas a las respuestas correctas.
RESULTADOS
Fase I: Evaluación con la versión WCST convencional.En la Tabla 2 se resumen las diferencias en la ejecución de los pacientes difusos frente a los frontales en el WCST. Así pues, considerando la diferencia de medias y realizando una prueba de t de Student (teniendo en cuenta la igualdad de varianzas) vemos que no hay diferencias significativas entre los dos grupos en ninguno de los indicadores de cambio atencional WCST, a excepción del porcentaje de errores no perseverativos, que es algo mayor en los pacientes con daño cerebral difuso (p<0.04).
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TABLA 2
Parte II: Evaluación con la nueva versión Madrid.
Análisis del desempeño conductual: Se analizaron los errores cometidos por los sujetos controles y por los pacientes con TCE, viéndose que estos últimos, tal y como se esperaba, cometían más errores, y dentro de este grupo, los que más errores cometieron fueron los pacientes con daño frontal. Además de estos resultados, la nueva versión de WCST permitió analizar por separado los distintos tipos de errores, lo que dio la posibilidad de obtener distintos patrones conductuales. Se analizaron por separado los errores tempranos, los tardíos y también los patrones de cambio (Figura 1).
Errores tempranos: El patrón conductual de los sujetos normales mostró que la mayoría de errores cometidos en los ensayos tempranos de las series fueron eficientes, siendo escasos los errores aleatorios y los perseverativos. En pacientes este patrón cambió. Tomando a todo el grupo de pacientes con TCE, se vió que los tres tipos de errores tenían una frecuencia similar, cometiendo menos errores eficientes que los normales, pero bastantes más perseverativos y aleatorios. Se separó a los pacientes en dos grupos, uno compuesto por los pacientes con lesiones frontales y otro con los pacientes con lesiones en áreas más difusas, y se vieron, de nuevo, patrones de error diferentes. Mientras que el grupo con daño difuso seguía manteniendo prácticamente el mismo número de errores de los tres tipos, el grupo con daño frontal cometía un mayor número de errores perseverativos.
Errores tardíos: En el patrón normal, no hubo apenas errores tardíos, quizás alguna distracción. En cambio, en el grupo de pacientes, destacó la frecuencia de los errores perseverativos, habiendo pocos errores aleatorios y menos distracciones. Al separar de nuevo los dos grupos de pacientes, se vio que a pesar de que el grupo con daño difuso comete bastantes errores aleatorios, el grupo con daño frontal comete el doble, esto indica que mientras que el análisis convencional no establecía diferencias entre pacientes a partir de las perseveraciones, fallo típicamente considerado como indicador de alteración frontal, este nuevo análisis sí.
Cambios: El patrón de cambio de
los sujetos normales es eminentemente eficiente. En los pacientes, el patrón
de cambio más frecuente también es el eficiente, pero también
muestran otros tipos de cambio. Mientras que los pacientes con lesiones
difusas, aún presentando menor cantidad de cambios, presentan una
distribución de este bastante similar al de los normales, el grupo
con lesiones frontales casi en el mismo número de ocasiones cambia
de manera eficiente como no cambia.
Análisis neurofisiológico: En primer lugar se realizó un análisis de los promedios globales de los P.E en los últimos ensayos de cada serie en el grupo de T.C.E. y en el grupo control. En la Figura 1, se puede observar la secuencia de activación de las áreas cerebrales implicadas en la respuesta de los últimos ensayos de cada serie.
El patrón normal muestra a los 120 msg una activación significativa de la corteza extraestriada que se corresponde con la aparición de P1. En principio esta actividad eléctrica podría estar asociada con el procesamiento visual del estímulo que aparece en la pantalla. A los 200 msg la activación se desplaza hacia áreas más frontales, a los campos motores oculares. Esta onda P2 puede indicar el momento en el que el sujeto busca la carta a elegir puesto que ya ha tomado una decisión. A los 300 msg aparece el componente P3b en las áreas de asociación temporo-parietales, que se acompaña de una "relajación" de la corteza, lo que suponemos que podría indicar una valoración de la decisión que ya se tomó, probablemente, a los 100 msg tras la presentación de la carta. En cambio en los pacientes con T.C.E. se observa ya a los 120 msg una activación prefrontal muy marcada de signo negativo que se mantiene a lo largo del tiempo. Esto podría corresponderse con el gran número de perseveraciones que cometen los pacientes, puesto que la medida en la que el sujeto persevera nos está indicando la incapacidad del cambio atencional.
En segundo lugar, se procedió a realizar un análisis de los promedios de P.E. correspondientes a los errores perseverativos y a los aleatorios para estudiar si podíamos hablar de evidencia neurofisiológica que diferenciara entre los dos tipos de error. Por el momento sólo posemos ofrecer los datos de los sujetos control, que se muestran en las Figuras 3 y 4.
Como puede observarse en la Figura 3, la comparación de los errores perseverativos con los eficientes muestra patrones de activación diferentes en distintos componentes. En concreto el componente parieto-occipital N1 no aparece en los errores perseverativos mientras que esto si ocurre en los eficientes. El componente frontal P2 presenta una marcada reducción. Por lo que respecta a la onda P3b, puede observarse una mayor amplitud en áreas parietales en el caso de los errores perseverativos que en el de los eficientes.
Al comparar los errores aleatorios o distracciones
con los errores que no son distracciones (Figura 4) vemos también
diferentes patrones de activación. De este modo, las distracciones
evocan ondas P2 significativamente mayores, y una onda positiva tardía
que aparece en regiones frontales anteriores.
En la segunda fase, los resultados pusieron de manifiesto que el análisis aportado por la versión Madrid de la tarea de clasificación de cartas permite diferenciar varios tipos de errores asociados al cambio atencional que son considerados como equivalentes en la versión convencional y así identificar patrones conductuales de respuesta diferenciados. Además, gracias al registro simultaneo de los P.E. que esta nueva versión proporciona, también se pudieron identificar patrones de respuesta neurofisiólogicos específicos del grupo control y de los dos grupos de pacientes con daño frontal y con daño difuso. Estos patrones nos indican la presencia de alteraciones neurales y cognitivas diferentes en cada uno de los grupos, diferenciación que la versión convencional de la tarea no permite objetivar.
BIBLIOGRAFÍA
