(COGNITIVE DECLINE, ALIEN HAND AND AKINETIC RIGID SYNDROME AS A MANIFESTATION OF FRONTO-TEMPORAL DEMENTIA)
COMMUNICATION
TOPIC:
DEMENTIA
Authors:
MC Del-Negro, FJ Carod-Artal, AP Vargas, C Brenner* & MP CauchioliServiço de Neurologia e Radiologia *. Rede Sarah de hospitais do Aparelho Locomotor. Hospital SARAH. Brasília, DF, Brasil.
E-mail: delnegro@bsb.sarah.br
Introduction: Common clinical and pathological findings between fronto-temporal dementia and cortico-basal degeneration have been related. In fronto-temporal dementia, behaviour, affective and language disturbances predominate, with extrapiramidal manifestations arising later. Cortico-basal degeneration starts with an asymmetric-rigid syndrome, associated to apraxia, dystonia, alien hand and poor therapeutical response.Material and methods: We relate the case of a 53 year old man who presented a year before difficulty to move his left hand and disartria. Later on, he developed postural instability, alien left hand syndrome and behaviour and cognitive disturbances.
Results: First neurological examination showed hipomimia, ocular, facial and left hand apraxia, and general hyperreflexia. There was no cognitiva decline and his minimental score was 30. Depressive symptoms like isolation, humor changes and sleep disturbances affected the patient. Postural instability, alien left hand, archaic reflexes, apathy, perseveration, confabulation, lack of concentration and abstraction, emotional lability and poor verbal fluency appeared after follow-up.
He underwent cerebral MRI that showed general mild atrophy. EEG was normal. Cerebral spinal fluid and general haematological exams, including syphilis, HIV an HTLV serologies where normal or negatives. SPECT showed frontal symmetric and right parietal hipoperfusion. A second MRI was performed a year later and revealed symmetric fronto-temporal atrophy.Conclusion: The clinical syndrome of asymmetric akinetic-rigid findings, alien hand, apraxia and cognitive decline, resembling cortico-basal degeneration, should be included in the spectrum of differential diagnosis of fronto- temporal dementia.
INTRODUÇÃOResumen
Introdução: Sobreposição de achados clínicos e patológicos de demência fronto-temporal e degeneração córtico-basal tem sido relatada. Na demência fronto-temporal, predominam distúrbios comportamentais, afetivos e de linguagem, com manifestações extrapiramidais tardias. A degeneração córtico-basal se manifesta como síndrome rígido-acinética assimétrica, com apraxia, distonia, alterações posturais e fenômeno da mão alienígena, com pobre resposta terapêutica.Material e métodos: Relatamos o caso de um paciente do sexo masculino de 53 anos de idade que iniciou um ano antes dificuldade para movimentar voluntariamente o membro superior esquerdo, seguida por dificuldade para articular a fala. Na sua evolução foi observado desenvolvimento de instabilidade postural, fenômeno da mão alienígena a esquerda e distúrbios comportamentais e cognitivos.
Resultados: Ao exame, apresentava hipomimia, apraxia ocular, facial e de braço e mão esquerdos, rigidez em membros superiores e hiperreflexia profunda generalizada. Não apresentava alteração cognitiva e pontuava 30 no mini exame de funções cognitivas. Apresentava sintomas depressivos, incluindo isolamento, mudança de humor, diminuição da autoestima e alteração do ritmo sono-vigília. Evoluiu com piora progressiva, associando-se instabilidade postural, fenômeno da mão alienígena a esquerda, reflexos arcaicos, apatia, perseveração, confabulação, prejuízo da capacidade de concentração e de abstração, labilidade emocional e diminuição da fluência verbal.
Primeira ressonância magnética de encéfalo mostrava discreta atrofia cortical difusa. O EEG foi normal. O estudo do líquor e os exames hematológicos, incluindo sorologias para lues, HIV e HTLV-1, provas de função tireoidiana foram normais ou negativas. O SPECT cerebral revelava hipoperfusão frontal bilateral simétrico. A nova RM de encéfalo após um ano revelava acentuada atrofia cortical de predomínio fronto-temporal simétrica.Conclusão: O síndrome clínico que associa deterioro cognitivo, mão alienígena, apraxia e síndrome rígido acinética assimétrica deve ser incluído no espectro de apresentação clínica das demências fronto-temporais.
A existência de sobreposição de achados clínicos e neuropatológicos entre as demências corticais com acometimento fronto-temporal tem sido crescentemente relatada, o que pode dificultar a definição diagnóstica, na ausência de estudos de imunohistoquímica.MATERIAL E MÉTODOSNos últimos 15 anos, tem se tornado evidente que 10 a 20% das demências degenerativas são causadas por um grupo de demências corticais com atrofia lobar fronto-temporal não-Alzheimer. As descrições clínico-patológicas de pacientes com atrofia fronto-temporal têm delineado uma síndrome clínica distinta da doença de Alzheimer.
A partir do conhecimento de diferentes aspectos patológicos e de caracterização imunohistoquímica, atualmente são reconhecidas cinco entidades diferentes como responsáveis pelo síndrome de demência fronto-temporal : doença de Pick, degeneração corticobasal, demência fronto-temporal associada a doença do neurônio motor, demência do tipo frontal e doença de Alzheimer.
Relatamos o caso de um paciente com declínio cognitivo, síndrome rígido- acinético e fenômeno da mão alienígena, com achados de ressonância magnética e SPECT cerebral compatíveis com demência fronto-temporal.
Paciente de 53 anos do sexo masculino, branco, destro, que iniciou um ano antes da avaliação, incapacidade para movimentar o seu membro superior esquerdo. A seguir, passou a apresentar dificuldade para abrir e fechar os olhos e a boca, e a movimentar a língua sob comando, mas preservando estes movimentos quando espontâneos. A família observou que, durante a marcha, não apresentava balanceio do membro superior esquerdo e arrastava o membro inferior esquerdo. Apresentava mudança de humor, caracterizada por tristeza, choro fácil, redução da iniciativa, isolamento, inicialmente atribuídos a um quadro depressivo, associado a um acidente ocorrido com seu filho.DISCUSSÃONa avaliação inicial, observou-se paciente apático, orientado no tempo e espaço, fluente. Apresentava apraxia buco-facial, apraxia ocular e de membro superior esquerdo Memória, cálculo, leitura, orientação viso-espacial e gnosia estavam preservados. O paciente obteve 30 pontos no Mini Exame do Estado Mental.
O paciente apresentava instabilidade postural, com retropulsão sem queda, marcha sem balanceio de membro superior esquerdo, hipomimia moderada, rigidez moderada em membro superior esquerdo, bradicinesia envolvendo membros superior e inferior esquerdos, hiperreflexia profunda generalizada, mas com predomínio em hemicorpo esquerdo , reflexo cutâneo-plantar em flexão bilateral. O paciente não apresentava alterações sensitivas, movimentos anormais ou sinais de liberação frontal.
Foram realizadas as seguintes provas complementares com resultados normais: eletroencefalograma, estudo da condução nervosa, tomografia computadorizada de crânio, exames laboratoriais, incluindo hemograma, glicemia, lipidograma, provas de atividade inflamatória, provas de função renal, hepática e tireoidiana, sorologias para sífilis, HIV e HTLV1 e 2. O estudo do líquor foi também normal.
A ressonância magnética de encéfalo inicial revelava discreta atrofia cortical difusa.
SPECT cerebral revelava sinais de hipoperfusão fronto-temporal bilateral.
Foi iniciado tratamento com L-dopa e carbidopa, sendo atingida dose diária de 750 mg, sem qualquer melhora.O paciente passou a apresentar, ao longo do ano seguinte, quedas da própria altura e dificuldade para movimentar voluntariamente o membro superior direito. Tornou-se mais apático, desatento, com dificuldade para se expressar verbalmente, dependente de sua família para higiene, vestuário e alimentação.
A reavaliação neuropsicológica após um ano constou de aplicação do Mini Exame do Estado Mental, seguido de provas do Bec 96 (fluência verbal, controle mental e aprendizagem) e provas do WAIS (memória lógica e provérbios). O resultado encontrado no Mini Exame do Estado Mental foi de 20 pontos em 30. Apresentou orientação espacial, provas de linguagem, de memória de registro recente preservadas. Estava parcialmente orientado no tempo, com 2 pontos em 5, bem como não obteve acertos em questões de atenção, cálculo e provas executivas.
Nas provas de memória lógica demonstrou desempenho bastante comprometido, evocando 25 ítens em 50, não sendo capaz de evocar informações na replicação da história. Este resultado pode ser atribuído a maior complexidade da tarefa. Quanto aos provérbios apresentou compreensão e abstração empobrecidas considerando critérios de correção e sua escolaridade. Apresentou fluência verbal bastante comprometida, conseguindo 8 pontos em 12. Controle mental bastante prejudicado, concluindo 2 pontos em 10. Na prova de aprendizagem observou-se efeito de primazia e rescência, sugerindo capacidade relativamente preservada, onde obteve 7 pontos em 12.
Acrescentaram-se itens para avaliação de leitura de palavras simples, complexas e de neologismos, sendo identificadas parafasias e confabulações. Consistentemente apresentou perseveração em provas de repetição de palavras, de praxias e de fluência verbal.
Na avaliação do estado emocional, não havia relato de alterações de pensamento ou de percepção. No que se refere ao humor apresentava quadro de extrema labilidade emocional, com momentos de choro imotivado, mas freqüentemente condicionado a conteúdos referentes a atividade profissional interrompida, ao insight sobre suas próprias limitações (dificuldade para a escrita, para dirigir e para atividades de vida diária) e a família. Desde o início dos sintomas, o paciente esteve em contato com diversos estressores promovidos por acidentes e óbitos de membros próximos da família, sendo este um importante fator relacionado ao quadro de depressão.
Ao exame neurológico, o paciente apresentava hipomimia severa, sialorréia contínua, instabilidade postural severa, marcha instável, somente com apoio unilateral, rigidez e bradicinesia generalizadas, com predomínio em hemicorpo esquerdo. O paciente passou a apresentar sinais frontais, com reflexos de preensão mantida e busca em membro superior esquerdo. Foram observados movimentos involuntários em membro superior esquerdo, o qual ocasionalmente se elevava independentemente da vontade do paciente, caracterizando o fenômeno do membro alienígena. O paciente não apresentava mioclonias, distonia, ou alterações sensitivas.
A ressonância magnética de encéfalo realizada nesta ocasião, aproximadamente um ano após o exame inicial, revelou importante atrofia cortical, envolvendo predominantemente lobos frontais e temporais de forma simétrica.
O eletroencefalograma de controle foi normal.
O paciente recebeu tratamento com antidepressivos tricíclicos com resposta precária.
Na última avaliação, 1 ano e meio após a avaliação inicial, o paciente apresentava instabilidade postural acentuada, necessitando de apoio bilateral para marcha, mantinha boca entreaberta com sialorréia contínua, tinha apraxia de linguagem, ocular, bucofacial e de membros superiores, sinais de liberação frontal exuberantes, labilidade emocial e desatenção que impossibilitaram a avaliação neuropsicológica mais detalhada com aplicação de testes. Havia referência da família de mudanças no hábito alimentar, com compulsão por doces.
Relatamos o caso de um paciente que apresenta características clínicas compatíveis com o diagnóstico de degeneração córtico-basal, que foi a nossa primeira impressão diagnóstica, considerando o início das manifestações clínicas com um síndrome rígido-acinético assimétrico, prejuízo das funções executivas, com apraxia buco-lingual, ocular e ideomotora, preservação da memória e linguagem e sem distúrbio de comportamento ou personalidade evidentes. A ausência de resposta ao tratamento com L-dopa e o posterior desenvolvimento de fenômeno do membro alienígena, apraxia de fala e sinais de liberação frontal reforçam esta suspeita diagnóstica.CONCLUSÃOContudo, o achado de envolvimento fronto-temporal simétrico em estudos de ressonância magnética e SPECT sugere a possibilidade de outro diagnóstico, a exemplo da doença de Pick, entidade em que são descritos casos de envolvimento parietal predominante, com apresentação clínica semelhante à degeneração córtico-basal.
A impossibilidade de realizar estudos histopatológicos e imunohistoquímicos, no momento, nos leva a classificar o paciente como portador de demência fronto-temporal, mas algumas considerações são importantes.
A degeneração corticobasal, denominada "degeneração córtico-dentato-nigral com acromasia neuronal" por Rebeiz em 1967 [1], é uma desordem que habitualmente se apresenta como uma síndrome rígido -acinética assimétrica, associada a alterações corticais, em particular, apraxia, agrafestesia e astereognosia, com preservação da memória e comportamento. A síndrome rígido-acinética é inicialmente observada, na maioria dos casos, em um membro superior.
Raramente, as queixas sensitivas precedem os sintomas motores. Distúrbio da marcha, com instabilidade postural, desordem da oculomotricidade supranuclear, distonia, mioclonias fazem parte do quadro. O fenômeno do membro-alienígena, descrito em algumas ocasiões, é muito sugestivo desta patologia. Progressão para imobilidade e rigidez ocorre ao redor de 5 anos, e a morte em geral advém de complicações infecciosas [3, 12]. Apresentações clínicas variantes são ocasionalmente relatadas.
As avaliações neuropsicológicas em portadores de degeneração corticobasal revelam como principais alterações, prejuízo das funções motoras, evidentes nos testes de praxia, finger tapping, programação uni e bimanual; dificuldades de atenção, controle mental e velocidade de processamento, seguidas por diminuição da fluência verbal. Os resultados nos testes de memória verbal são significativamente melhores do que em outras demências, particularmente a doença de Alzheimer, refletindo a preservação parcial das regiões mediais do lobo temporal [4, 5].
Na degeneração corticobasal, é característica a existência de atrofia fronto-parietal assimétrica. Em geral, a assimetria do envolvimento é evidente em estudos de neuroimagem e na macroscopia patológica, contudo, existem casos relatados em que a assimetria do envolvimento somente é apreciada na avaliação microscópica.
O diagnóstico histopatológico da degeneração córtico-basal [2] se baseia na presença de inclusões fortemente reativas com a proteína tau evidenciadas em neurônios da camada II do neocórtex e da substância negra. Estudos de imunohistoquímica revelam ausência de reatividade à ubiqüitina. O achado de neurônios em balão, acromáticos na coloração no córtex fronto-parietal é também característico.
A apresentação clínica das outras entidades que compõem o síndrome de demência fronto-temporal é dominada por mudança insidiosa do comportamento e personalidade, com preservação inicial da memória, à qual se associam, em geral tardiamente, sinais que ultrapassam o envolvimento cortical, em alguns casos amiotrofia, em outros desordens dos núcleos da base, particularmente parkinsonismo.
Entre 40 e 60% dos pacientes com demência fronto-temporal apresentam história familiar, com padrão de herança autossômico dominante, com o locus genético mais frequentemente identificado no braço longo do cromossoma 17 região 21-22, com relato de algumas famílias com doença ligada ao cromossoma 3.
Diversas variantes têm sido relatadas para cada uma destas entidades, a exemplo da forma parietal da doença de Pick, com apresentação clínica muito semelhante à degeneração corticobasal, mas com características patológicas e imunohistoquímicas próprias [6, 10, 13, 14].
A doença de Pick é caracterizada pela presença de corpos de Pick, que são inclusões intraneuronais esféricas, com reação imunohistoquímica fortemente positiva para proteína tau, melhor evidenciadas no hipocampo, giro denteado e córtex fronto-temporal. Contrariamente às inclusões corticobasais, os corpos de Pick apresentam reação imunohistoquímica positiva para ubiqüitina e cromogranina A.
Na demência frontotemporal com doença do neurônio motor, encontram-se inclusões positivas na reação com ubiqüitina mas negativas com a proteína tau, localizadas na camada II do neocórtex e hipocampo.Demência do tipo frontal é a denominação preferível para aqueles casos onde não são observadas inclusões intraneuronais com reação para proteína tau e ubiqüitina [ 7 ].
A doença de Alzheimer é responsável por alguns casos de demência frontotemporal, sendo caracterizada pela presença de emaranhados neurofibrilares com reação imunohistoquímica positiva para tau e ubiqüitina no hipocampo e neocórtex.A partir da descrição de famílias com demência frontotemporal e parkinsonismo [8, 11], com herança autossômica dominante ligada ao cromossoma 17, com espectro de apresentação clínica variada, incluindo casos semelhantes à degeneração corticobasal , paralisia supranuclear progressiva e doença de Pick, questiona-se se estas entidades, apresentando, como aspecto comum, defeitos na proteína tau, não seriam o resultado final de um mesmo processo patogênico.
O síndrome clínico com quadro rígido-acinético, fenômeno do membro alienígena, apraxia e declínio cognitivo deve ser incluído no espectro do diagnóstico diferencial das demências frontotemporais..BIBLIOGRAFIA
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