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LA DEPRESIÓN EN PACIENTES CON ESCLEROSIS MÚLTIPLE REMITENTE-RECIDIVANTE: SU RELACIÓN CON EL ESTADO DE DISCAPACIDAD FÍSICA Y EL TRATAMIENTO CON INTERFERON BETA 1-B

(DEPRESSION IN PATIENTS WITH RELAPSING-REMITTING MULTIPLE SCLEROSIS: ITS RELATION TO PHYSICAL DISABILITY  AND INTERFERON BETA 1-B TREATMENT)

COMMUNICATION
TOPIC: MULTIPLE ESCLEROSIS

Authors:
María del Pino Sánchez , Tone Wollmann, Teresa Olivares, Antonieta Nieto, Miguel Ángel Hernández*, María Dolores González* & José Barroso.

Facultad de Psicología, Universidad de La Laguna.
*Sección de Neurología, Hospital de Nuestra Señora de la Candelaria. Tenerife. Islas Canarias.
E-mail: jbarroso@ull.es

Introduction: There is a convergence of evidence that depression is a prevalent neuropsychiatric concomitant of Multiple Sclerosis (MS). Some authors have described depression in response to the diagnosis of MS and others have related the depressive disorders more directly to the effects of MS on the brain. Furthermore, neuropsychological and psychiatric phenomena appear to be related in part to exacerbations and remissions. Finally, depression and suicidal ideas have been described as adverse effects of different drug treatments.
The aims of our study were: 1) to evaluate depression in relapsing-remitting MS patients, 2) to assess possible relationships between  mood state and physical disability, and 3) to detect changes in emotional state after one year on treatment with Interferon Beta 1-b.

Materials and methods: Data are reported for 18 patients with relapsing-remitting (RR) MS, 11 treated with Interferon Beta 1-b and 7 without interferon treatment. Mood disturbance was assessed by the Beck Depression Inventory (BDI) and physical disability was examined with the Kurtzke Expanded Disability Status Scale (EDSS). The first testing was done before the start of treatment and the second testing was done one year later.

Results and conclusions: Most patients were mildly depressed and no significant differences between the first and second examinations were found in any of the treatment groups. The correlation between BDI scores and EDSS scores was significant and positive only for the Interferon treatment group at the second testing. This result suggests that mood state may be related to the clinical effects of treatment.
 
 

Resumen

Introducción: La depresión es un concomitante neuropsiquiátrico frecuente de la Esclerosis Múltiple (EM). Algunos autores consideran que puede ser una reacción al diagnóstico y otros relacionan los trastornos depresivos más directamente con los efectos de la EM en el cerebro. Asimismo, las alteraciones psiquiátricas y neuropsicológicas parecen estar relacionadas, al menos en parte, con las exacerbaciones y remisiones propias de la enfermedad. Por último, la depresión y las ideas suicidas han sido descritas como efectos adversos de diferentes tratamientos farmacológicos.
Los objetivos de nuestro estudio fueron: 1) evaluar la depresión en pacientes con EM remitente-recidivante (RR), 2) valorar la posible relación entre el estado de ánimo y la discapacidad física y 3) detectar los cambios producidos en el estado emocional después de un año en tratamiento con Interferon Beta 1-b.

Material y método: La muestra está constituida por 18 pacientes con EM-RR, 11 tratados con Interferon Beta 1-b y 7 sin tratamiento de interferón. El estado de ánimo fue evaluado con el Inventario de Depresión de Beck (IDB) y la discapacidad física con la Escala del Estado de Disfunción Ampliada de Kurtzke (EEDA). La primera exploración se realizó en paralelo al inicio del tratamiento y la segunda exploración un año después.

Resultados y conclusiones: La mayoría de los pacientes presentaban un estado depresivo leve. No obstante, en ninguno de los dos grupos se produjeron cambios significativos entre la primera y la segunda exploración. En la segunda exploración realizada al grupo tratado con Interferon Beta 1-b, se observó una correlación positiva y significativa entre las puntuaciones en el IDB y la EEDA. Este resultado sugiere que el estado de ánimo está relacionado con los efectos clínicos del tratamiento.
 

INTRODUCCIÓN

En los últimos años hemos asistido a un interés creciente por la Esclerosis Múltiple (EM). Este hecho es comprensible al tratarse de un trastorno con una incidencia importante, que afecta a sujetos jóvenes y que se acompaña de unas consecuencias funcionales considerables (Nieto et al., 1996).

La EM es un trastorno neurológico que afecta a la vaina de mielina, ocasionando la lesión e inflamación de la misma. La evolución más común de la enfermedad causa con recidivas o "brotes" y remisiones (tipo remitente-recidivante, RR), aunque también puede presentarse en formas progresivas (tipo progresivo primario o secundario) (Koopmans et al., 1989). La gravedad o grado de disfunción se suele determinar mediante la aplicación de la Escala del Estado de Disfunción Ampliada (EEDA) (Kurtzke, 1983). Las puntuaciones globales entre 0 y 2.5 hacen referencia a un grado de disfunción mínimo. El rango entre 3.0 y 5.0 comprende un grado de disfunción desde niveles moderados a relativamente graves. Las puntuaciones entre 5.0 y 9.5 se definen, además, por las deficiencias en la deambulación.

Desde la Neuropsicología se está intentando delimitar cuáles son las funciones cognitivas y emocionales que se ven alteradas en la EM. Estamos interesados en conocer la relación existente entre estas alteraciones y otros factores, como son el estado neurológico del paciente, las características de las lesiones cerebrales que presenta y los tratamientos farmacológicos que se instauran.

La depresión es el concomitante neuropsiquiátrico más frecuente en la EM (Nyenhuis et al, 1995), rondando la prevalencia de este trastorno entre el 15% y el 30% en las diferentes muestras estudiadas (Braceland y Giffin, 1950; Kahana et al., 1971). Estos índices pueden variar en función de las técnicas de valoración que se utilizan (Nyenhuis et al, 1995). Además existen evidencias de un incremento en la frecuencia de este trastorno del estado de ánimo, según cuestionarios de auto-evaluación, cuando el paciente presenta un brote o estado de exacerbación de la enfermedad (Dalos et al., 1983). Parece ser, por tanto, que la depresión está relacionada, al menos en parte, con las exacerbaciones y remisiones propias del curso de la enfermedad.

Hay otro debate abierto en torno a la etiología de la depresión en la EM. Algunos autores consideran que puede ser una reacción al diagnóstico de una enfermedad crónica y las limitaciones que conlleva, y otros la relacionan más directamente con los efectos de la EM sobre determinados sistemas neurales. Hay evidencias de que la depresión en la EM tiene un componente endógeno importante: la prevalencia es más alta que en otros trastornos neurológicos incapacitantes (Schiffer y Babigian, 1984), algunos pacientes presentan depresiones previas al diagnóstico (Pommé et al., 1963) y éstas son tratables con fármacos antidepresivos. En esta misma línea, en un estudio con familiares de primer grado, Sadovnic et al (1996) concluyen que la depresión en los pacientes con EM no tiene un claro componente genético. Por otra parte, Pujol et al (1997) encuentran una relación entre la desmielinización de una región cerebral concreta (fascículo arqueado izquierdo) y las puntuaciones en depresión en el Inventario de Depresión de Beck. A pesar de estos datos, es teóricamente posible la existencia en paralelo de otros componentes etiológicos exógenos como pueden ser el diagnóstico en si mismo, la inseguridad del pronóstico, el nivel de incapacidad física, el deterioro de la calidad de vida, la escasez de apoyo social, etc.

Otro campo de investigación en auge, paralelo a la instauración de nuevos tratamientos farmacológicos, es el del estudio de los posibles efectos secundarios de los fármacos, así como las mejoras que pueden producir en el estado de ánimo. En este sentido, el interferon beta 1-b es un fármaco inmunomodulador que ha mostrado eficacia en el control del curso clínico de la EM, así como en el retraso de la progresión de la enfermedad (The IFNB Multiple Sclerosis Study Group, 1993). Los efectos adversos que se han descrito son determinadas alteraciones en pruebas de laboratorio (hipertransaminemia, leucopenia, anemia, hipo/hipertiroidismo), reacciones locales de la inyección y reacciones generales, como pueden ser el cuadro pseudogripal, fiebre, fatiga, desórdenes menstruales, palpitaciones y depresión (Hernández y Montalbán, 1998). Según Mohr et al. (1997) un 41% de los pacientes entrevistados en su estudio informan de depresión en los seis primeros meses de tratamiento con interferon beta 1-b, o bien un agravamiento de una depresión previa. Otro trabajo del mismo grupo de investigación (Neilly et al., 1996) indica que, además la mayoría de los pacientes que suspenden el tratamiento explican que la fatiga y/o la depresión fueron los factores decisivos para abandonarlo.

Una postura diferente es la de Borrás et al. (1999), según los cuales no se puede concluir que existe una relación entre el fármaco y la depresión, dada la escasez de estudios longitudinales existentes. Estos autores plantean que, en trabajos previos al suyo, no se habían utilizado tests psicológicos específicos para valorar la depresión en pacientes tratados con interferon beta 1-b, ni se había realizado un seguimiento superior a seis meses. Para superar estas deficiencias metodológicas, aplicaron varios tests psicológicos en tres ocasiones: al inicio de tratamiento, a los 12 meses y a los 24 meses. Sus resultados indican que el tratamiento con interferon beta 1-b no sólo no incrementa la depresión o la ansiedad en los pacientes con EM-RR, durante el primer y el segundo año de tratamiento, sino que se objetivó incluso una ligera mejoría. No obstante, este estudio carece de grupos de control. Es decir, no sabemos cuál sería el comportamiento de controles neurológicamente normales en los tests aplicados, ni tampoco disponen de información acerca de la evolución en el estado de ánimo de pacientes con EM-RR no tratados con interferón.

En este trabajo pretendemos aportar algo de información a esta polémica, en un intento de esclarecer la relación entre depresión, el interferon beta 1-b y la discapacidad física que conlleva la enfermedad.
 

Sujetos. La muestra consta de 11 pacientes con EM-RR en tratamiento con interferón beta 1-b y 7 pacientes de control, con el mismo diagnóstico y que, cumpliendo criterios neurológicos para recibir el tratamiento, no lo llevan a cabo por razones personales o médicas. Todos los pacientes presentan formas definidas de la enfermedad, según los criterios de Poser et al. (1983). También participaron en el estudio 18 controles normales. Se comprobó mediante una entrevista personal que no presentaban antecedentes neurológicos ni psiquiátricos.

Los pacientes forman parte de una investigación más amplia sobre las alteraciones neuropsicológicas que se producen en la EM. Recientemente, informamos de déficits en velocidad de procesamiento, atención y memoria en esta misma muestra de estudio (Wollmann et al., 1999). La puntuación en el MMSE (Folstein, Folstein & Mc Hugh, 1975) fue superior a 24 en todos los casos, lo cual indica que ninguno de los pacientes presenta demencia.

En la tabla 1 se presentan las características de edad, sexo y educación de la totalidad de la muestra estudiada. También se presentan datos clínicos de los pacientes, como son la duración de la enfermedad y la edad que tienen cuando comienzan los síntomas. En ninguna de las variables hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos.
 

 
Nota. Los resultados expresados son medias y desviaciones típicas, excepto en la variable sexo. Educación= años de estudio; Duración síntomas= años transcurridos desde el comienzo de los síntomas propios de la enfermedad; Edad de comienzo= edad que tenía el paciente cuando comenzaron los síntomas. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en ninguna de las variables.

Materiales.

Inventario de Depresión de Beck (BDI). El BDI (Beck et al, 1961) es un cuestionario de autoevaluación de síntomas depresivos. Utilizamos la versión revisada y adaptada al castellano por Conde et al. (1976). La escala definitiva propuesta por estos autores consta de 19 ítems, debido a la supresión de 2 ítems de la versión original. Cada ítems consiste en una serie de 4 a 8 frases entre las que el paciente ha de elegir la que mejor describa cómo se encuentra en el momento actual.

A la hora de obtener la puntuación total de la prueba, se suman los valores de todas las frases seleccionadas por el sujeto, que tienen determinados pesos (de 0 a 3) en función de la gravedad/intensidad del síntoma.

Una modificación importante de esta prueba, con respecto a la versión original, es la supresión de la gradación de intensidad de las diferentes alternativas en la hoja de respuesta, mezclándolas en orden aleatorio, a fin de que el sujeto reflexione sobre el ítem y no se limite a situarse en el grado de profundidad que él considera real.

Escala del Estado de Disfunción Ampliada (EEDA; Kurtzke, 1983). Esta prueba permite valorar el grado de afectación de diferentes sistemas funcionales (piramidal, cerebelar, tronco cerebral, sensorial, intestinal y urinario, visual, mental y otros) en una escala de 0 a 9.5 puntos. La puntuación global en la EEDA viene determinada por las puntuaciones parciales de cada uno de los sistemas evaluados. Las puntuaciones comprendidas entre 0 y 2.5 hacen referencia a un grado de disfunción mínimo donde ningún sistema funcional alcanza el grado de alteración moderada. A partir de una EEDA de 3.0 hasta 5.0 el grado de disfunción abarcaría desde niveles moderados hasta niveles relativamente graves. Los puntos 5.0 hasta el 9.5 se definen por las deficiencias en la deambulación.

Procedimiento. Se han realizado dos exploraciones de cada paciente, con un intervalo temporal de un año entre ellas. En el caso de los pacientes que están en tratamiento con interferon beta 1-b, la línea base se simultaneó con la instauración de dicho tratamiento.

La primera exploración la consideramos como la línea base y la segunda es el estudio de seguimiento, si bien a los controles neurológicamente normales únicamente se les aplicó el BDI en una ocasión (línea base).

La escala de disfunción y el test psicológico fueron aplicados por un neurólogo y un neuropsicólogo, respectivamente.

Análisis estadísticos. Los resultados se analizaron con el paquete estadístico SPSS para Windows versión 9.0 (SPSS, 1999).

Realizamos análisis de varianza de una vía (ONEWAY ANOVA) para comparar las características clínicas y demográficas de los tres grupos, en la condición de línea base.

Con objeto de estudiar los posibles cambios en la EEDA tras un año de evolución, se hizo un ANOVA mixto en el cual la variable inter-grupo era el tipo de pacientes (tratamiento versus no tratamiento) y la variable intra-grupo era la puntuación en EEDA (línea base versus seguimiento). Para estudiar los cambios en el estado de ánimo se realizó el mismo tipo de análisis, siendo la puntuación en el BDI la variable intra-grupo.

Realizamos análisis correlacionales para establecer las relaciones existentes entre EEDA y BDI, tanto en la primera exploración como en la segunda.
 

La discapacidad física de los pacientes es relativamente leve, tal como indican las puntuaciones promedio en la EEDA de los dos grupos estudiados (ver tabla 2). El rango de puntuaciones basales varía entre 1.0 y 4.5, no obstante, sólo había un paciente con un nivel de afectación moderado. No hubo cambios estadísticamente significativos entre la línea base y la exploración de seguimiento en ninguno de los dos grupos. El efecto de la interacción tampoco fue significativo.

Nota. Los resultados expresados son puntuaciones medias y desviaciones típicas. EEDA= Escala del Estado de Disfunción Ampliada (Kurtzke, 1983).
 

Con respecto al BDI no se objetivaron diferencias entre el grupo total de pacientes (tratamiento y no tratamiento) y el grupo de control en la evaluación de línea base (10,17 [5,91] versus 7,67 [5,83]). Sin embargo, los pacientes que iban a recibir el tratamiento presentaban puntuaciones significativamente más altas que los que no iban a ser tratados con interferón (F(1,16)= 4.77, p=0.04) y que los controles normales (F(1,27)= 4.45, p=0.04) (ver tabla 3).

En el estudio de seguimiento de la depresión, aunque no se producen cambios pre-post tratamiento estadísticamente significativos, y el efecto de la interacción no es significativo, las diferencias entre los dos grupos de pacientes observadas en la evaluación inicial desaparecen.

Por último, hallamos las correlaciones existentes entre EEDA y el BDI, en cada grupo de pacientes y en cada una de las dos exploraciones. El coeficiente de correlación de Pearson fue positivo y significativo, únicamente en la exploración de seguimiento del grupo en tratamiento con interferón (r=0.70, p=0.02).

 
Nota. Los resultados expresados son puntuaciones medias y desviaciones típicas.
BDI= Inventario de Depresión de Beck (Beck et al., 1961).
* p£ 0.05 tratamiento versus no-tratamiento y tratamiento versus controles.

En la fase de línea base, la muestra completa de pacientes con EM-RR estudiados no mostraban un estado de ánimo más deprimido que los controles normales. Sin embargo, sí lo estaba el subgrupo que posteriormente se sometería al tratamiento con interferon beta 1-b. Aunque posiblemente no se trate de una diferencia clínicamente relevante, podría guardar relación con algunos factores psicológicos implicados en la decisión personal de iniciar el tratamiento.

Con respecto a la evolución del estado de ánimo, en ninguno de los grupos de pacientes se evidenció un cambio significativo. No obstante, observamos que en la evaluación de seguimiento, desaparecían las diferencias iniciales entre ambos grupos de pacientes. De hecho, la puntuación promedio en el BDI del grupo tratado con Interferon beta 1-b, se había reducido casi a la mitad (12,36 [5,80] versus 8,82 [6,63]). En cambio, en el grupo no tratado la puntuación promedio sufrió un ligero aumento (6,71 [4,50] versus 8,14 [5,58]).

Estos resultados indican que, aunque el interferón no ha producido una mejoría llamativa en el estado de ánimo a lo largo del primer año de tratamiento, tampoco se puede considerar que la depresión sea un efecto secundario del mismo.

Con respecto a la relación entre estado de ánimo y disfunción física, se obtuvieron correlaciones positivas significativas en la evaluación de seguimiento del grupo tratado con interferón, mientras que no se observaron correlaciones significativas en la evaluación inicial ni en el grupo sin tratamiento. Este resultado parece sugerir que en los pacientes tratados con interferón hay una mayor dependencia entre su estado físico objetivo y su estado de ánimo. Este resultado contradice los obtenidos por Borrás et al. (1994), quienes observaron una mejoría en el BDI independientemente de la evolución en la EEDA.

Nuestros hallazgos tienen unas implicaciones prácticas importantes, dada la relación existente entre depresión y abandono del tratamiento (Neilley et al., 1996). Hay dos cuestiones clave que pueden evitar un abandono prematuro por iniciativa propia. La primera cuestión es la de la información inicial que recibe el paciente sobre el curso de la enfermedad y sobre la eficacia y forma de actuación del medicamento. A mayor información, más realistas serán sus expectativas. La otra cuestión hace referencia a la importancia de identificar a los pacientes deprimidos y proporcionarles el tratamiento adecuado. Según Mohr et al. (1997), de cara a evitar el abandono del tratamiento con interferón, es igualmente eficaz la psicoterapia como la administración de fármacos antidepresivos como la combinación de ambas terapias.

Este trabajo ha sido parcialmente financiado por Schering España S.A. y por una beca de la DGU (Dirección General de Universidades, Gobierno Autónomo de Canarias, nº PI1998/001).
 

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