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TRASTORNO SEVERO DE LENGUAJE EN GEMELOS CON ENFERMEDAD DE WILSON

(SEVERE LANGUAGE DISORDER IN TWINS WITH WILSON DISEASE)

COMMUNICATION
TOPIC: NEUROPEDIATRICS

Authors:
R. Gassió, MªT. Ferrando-Lucas, A. Sans, A. Vernet, M. Pineda, E. Fernández-Alvarez

Servei de Neurología. Grupo de Trabajo de Neuropsicología. Unitat Integrada Hospital Sant Joan de Déu - Hospital Clinic. Universidad de Barcelona.    Pg. Sant Joan de Déu, nº 2. 08950 - Esplugues LL. (Barcelona).
E-mail: efernand@medicina.ub.es

 

Abstract

The neuropsychological study of two 10-year-old male twins with Wilsonís disease is reported. The disease starts with progressive bradychinesia, bradypsychia, hypotonia and aphasia. The cranial MRI shows a bilateral, symmetrical lession in caudate and lenticular nuclei. The neuropsychological study found a normal non verbal IQ but mixed language impairment of expressive predominance. We suggest that the language disturbance is a subcortical aphasia caused by basal ganglia lession.

Resumen

Presentamos dos varones de 10 años de edad, gemelos univitelinos, con enfermedad de Wilson, que inician un cuadro clínico progresivo de bradicinesia, bradipsiquia, hipotonía y dificultad para evocar las palabras con evolución a afasia. La RM craneal mostró una lesión simétrica a nivel del núcleo caudado y lenticular. En el estudio neuropsicológico se evidenció un CI no verbal normal, con afectación mixta del lenguaje de predominio expresivo. Pensamos que la alteración del lenguaje es compatible con una afasia subcortical por afectación de núcleos de la base.
 

La enfermedad de Wilson (EW) es un trastorno del metabolismo del cobre, de herencia autosómica recesiva, cuyo gen se ha localizado en el cromosoma 13, que se caracteriza por un depósito excesivo de este metal principalmente en hígado, cerebro y córnea. Los efectos tóxicos del cobre sobre estos órganos provocan manifestaciones clínicas diversas, predominando dos formas de presentación, la hepática y la neurológica.

Las manifestaciones neurológicas suelen iniciarse entre los 10 y 20 años de edad, con signos neurológicos como temblor, rigidez, disartria, babeo, bradicinesia y distonía, y/o trastornos psiquiátricos. Los estudios de neuroimagen muestran anomalias principalmente a nivel de ganglios basales.

El tratamiento con agentes quelantes del cobre puede prevenir la progresión de la enfermedad.

Presentamos dos gemelos con EW y afectación severa de lenguaje y su estudio neuropsicológico.

MATERIAL Y METODOS
 

CASO 1: Varón de 10 años de edad, que consulta por un cuadro progresivo de un mes de evolución, consistente en enlentecimiento de habilidades motoras, labilidad emocional, hipofonía y en ocasiones dificultad para evocar las palabras, evolucionando a una afasia con ausencia total de lenguaje. En la exploración física destacaba una facies hipomímica con boca entreabierta y babeo, bradipsiquia, bradicinesia, ausencia de lenguaje, no había focalidades neurológicas, ni afectación de pares craneales, ni dificultades para la alimentación. La Resonancia Magnética (RM) craneal (fig. 1) practicada mostró una lesión simétrica y bilateral, hiperintensa en T2, a nivel de los núcleos caudado y lenticular, con extensión hacia la sustancia blanca (SB) contigua y afectación del brazo anterior de la cápsula interna. El diagnóstico de EW se confirmó por la presencia de anillo de Kayser-Fleischer bilateral y estudio del metabolismo del cobre, mostrando niveles bajos de cobre ( 5,6 m mol / L , V.N: 13,2 ó 21,4 m mol / L) y de ceruloplasmina ( < 79 mgr / L, V.N: 200 ó 540 mgr / L) en sangre, y una elevada excreción de cobre en orina de 24 horas ( 311 m gr / dl, V.N: 15 ó50 m gr / dl). El estudio hepático evidenció la presencia de cirrosis hepática.

CASO 2: Varón de 10 años de edad, gemelo univitelino del caso 1, que consulta por un cuadro de 1 semana de evolución, con bradicinesia y alteración de lenguaje con hipofonía y poca fluidez. La exploración física no mostraba muchos cambios respecto de la de su hermano, pero sin la afectación tan severa del lenguaje. La RM craneal (fig. 2) evidenció la misma alteración a nivel de ganglios basales y SB. Presentaba también anillo de Kayser-Fleischer bilateral y alteración del metabolismo de cobre con una cupremia de 5,2 m mol / L, ceruloplasmina en sangre de 35 mgr / L y cupruria de 220 m gr / dl. Tenía, al igual que su hermano una cirrosis hepática.

Ninguno de los 2 hermanos estaba bajo tratamiento médico en el momento de la exploración.

Se diseñó una batería de test adaptada a las dificultades de ambos niños, valorando cociente intelectual (C.I.) mediante pruebas no verbales y practicando test que no implicaran excesivas habilidades motoras ni limitadas por tiempo, dada la bradipsiquia y bradicinesia que presentaban, y a que un hermano estaba más afectado que otro.

Fig.1 Lesión hiperintensa en T2 en cabeza núcleo caudado, lenticular y SB contigua y afectación brazo anterior cápsula interna. Caso 1.

RESULTADOS
 

El estudio neuropsicológico de ambas observaciones se recoge en la tabla 1.

ª: percentil. I.T.P.A: Test de aptitudes psicolinguísticas de Illinois.

Los resultados demuestran una inteligencia no verbal dentro de la normalidad (test de Leiter y matrices progresivas de Raven) y descartan déficits a nivel de memoria visual y funciones visuo-perceptivas (Figura de Rey), aunque el caso 1 en la Figura de Rey obtiene unos resultados discretamente por debajo de la media, que podrían explicarse por la bradipsiquía que presentaba.

En el niño más afectado (caso 1), los resultados son en general inferiores a su hermano (caso 2). La comprensión auditiva está ligeramente afectada, mostrandose con mayor evidencia en el subtest de comprensión auditiva del I.T.P.A., en el que se requiere una mayor dificultad, al tener que prestar atención a un relato. Por lo tanto no solo están implicados procesos de comprensión auditiva, si no también de atención y memoria, aunque en este caso pudieran verse afectados por la bradipsiquia del niño. Los resultados en el Token Test, que valorarían también comprensión auditiva, aunque solo a nivel de morfosintaxis, memoria auditiva y atención, están dentro de la normalidad, pero por debajo de la media, lo que en principio descartaría un déficit a nivel de memoria auditiva y atención. A nivel de lenguaje expresivo, dada la ausencia de lenguaje oral, no se pudo practicar el Test de Vocabulario de Boston. La expresión motora valorada a través del subtest del I.T.P.A. también estaba alterada (edad equivalente: 5a2m), probablemente afectada por la bradicinesia.

En el otro hermano (caso 2) menos afectado, las puntuaciones se sitúan en un nivel más alto. Mostrando sin embargo también dificultades a nivel de comprensión auditiva, aunque no tan marcadas, en el subtest del I.T.P.A ( edad equivalente: 8a). El Test de Vocabulario de Boston fue normal, pero con un lenguaje expresivo espontáneo con hipofonía, poca fluidez, y utilizando frases muy cortas. A nivel de expresión motora (I.T.P.A) también mostraba alteración (edad equivalente: 4a7m), pensamos que por la bradicinesia.
 

La alteración del lenguaje en la EW ha sido poco estudiada en la literatura. La disartria, es uno de los síntomas que presentan con una mayor incidencia, entre un 57-90% los pacientes con EW (1), pudiendo llegar en algunos casos a provocar la pérdida de la expresión oral. Hefter (2) demuestra en un estudio el enlentecimiento del lenguaje en la EW, y propone la hipotesis de que la alteración de la interacción entre ganglios basales y las áreas motoras corticales, produciría no solo un enlentecimiento de los movimientos voluntarios, si no también de los aspectos motores del lenguaje.

Los estudios neuropsicológicos publicados, muestran resultados dispares (1,3,4,5,6). Medalia (3,4) refiere que la memoria es el área más afectada en los pacientes con EW y afectación neurológica. Lang (5) no encuentra dicha alteración en su estudio, en pacientes bajo tratamiento. En lo que coinciden más autores es en la presencia de alteraciones a nivel manipulativo (1,3,4,6). Estudios en pacientes bajo tratamiento, no demuestran deterioro neurológico (1,5). En nuestro caso no constatamos deterioro cognitivo, así como tampoco déficits a nivel de memoria, en cuanto a los déficits manipùlativos se evitó explicitamente evaluarlos dada la afectación motriz de los pacientes.

Las lesiones cerebrales de la EW (7,8,9,10), se encuentran en el núcleo lenticular, especialmente en el putamen, aunque también podemos encontrar afectación de núcleo caudado, tálamo, núcleos cerebelosos, núcleos de la protuberancia, y de la SB adyacente incluyendo la càpsula interna y lóbulos frontales, así como signos de atrofia cortical. La causa de estas lesiones puede ser tanto por efecto tóxico del cobre, como por isquemia secundaria a alteraciones vasculares (7). El hallazgo más frecuente en la RM es un aumento de señal en T2, en las estructuras antes mencionadas, que se correspondería con zonas de edema, gliosis, necrosis y degeneración quística.

La afasia subcortical se ha descrito principalmente en adultos con patología vascular que afecta a estructuras subcorticales.

Nadeau y Crosson (11) en una extensa revisión sobre el tema de las afasias subcorticales, refieren que no hay una completa evidencia que estructuras subcorticales estén directamente implicadas en funciones de lenguaje, ellos concluyen que la mayoría de disfunciones de lenguaje en la afasia subcortical no talámica están relacionadas con una disminución de la perfusión cortical. Hemorragias a nivel del putamen pueden producir también alteración del lenguaje por provocar una desconexión del tálamo con el cortex y directamente por compresión sobre el cortex perisilviano y también por disminución de la perfusión a dicho nivel.

Damasio (12) refiere que lesiones del estriado pueden producir disartria, disprosodia, pero también interrumpir la codificación y decodificación del lenguaje, alterando la comprensión y produciendo parafasias.

Según Goodglass y Kaplan (13) las afasias subcorticales anteriores que afectan la extremidad anterior de la cápsula interna y al putamen presentan una expresión escasa con articulación severamente efectada y habla hipofónica.

Como conclusión, pensamos que la afectación progresiva del lenguaje en estos niños con un inicio insidioso con dificultad para evocar las palabras e hipofonía, con progresión, en el hermano más afectado, a la ausencia de lenguaje, y con una afectación aunque mucho menor a nivel de comprensión, estaría relacionada con la lesión de estructuras subcorticales (ganglios basales, brazo anterior de cápsula interna y SB adyacente) que presentan y por lo tanto corresponder clinicamente a una afasia subcortical.

BIBLIOGRAFIA

1.- Oder W, Grimm G, Kollegger H, Ferenci P, Schneider B, Deecke L. Neurological and neuropsychiatric spectrum of Wilson´s disease: a prospective study of 45 cases.

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2.- Hefter H, Arendt G, Stremmel W, Freund HJ. Motor impairment in Wilson disease, II: slowness of speech. Acta Neurol Scand 1993;87:148-160.

3.- Medalia A, Isaacs-Glaberman K, Scheinberg IH. Neuropsychological Impairment in Wilson´s Disease. Arch Neurol 1988;45:502-504.

4.- Medalia A, Galynker I, Scheinberg IH. The Interaction of Motor, Memory, and Emotional Dysfunction in Wilson´s Disease. Biol Psychiatry 1992;31:823-826.

5.- Lang C, Müller D, Claus D, Druschky KF. Neuropsychological findings in treated Wilson´s disease. Acta Neurol Scand 1990;81:75-81.

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8.- Van Wassenaer-van Hall HN, Van der Heuvel AG, Jansen GH, Hoogenraad TU, Mali W. Cranial MR in Wilson Disease: Abnormal White Matter in Extrapyramidal and Pyramidal Tracts. AJNR 1995;16:2021-2027.

9.- King AD, Walshe JM, Kendall BE, Chinn RJS, Paley MNJ, Wilkinson ID, et al. Cranial MR Imaging in Wilson´s Disease. AJR: 1996;167:1579-1584.

10.- Van Wassenaer-van Hall HN, Van der Heuvel AG, Algra A, Hoogenraad TU, Mali W. Wilson Disease: Findings al MR Imaging and CT af the Brain with Clinical Correlation. Radiology 1996;198:531-536.

11.- Nadeau SE, Crosson B. Subcortical Aphasia. Brain Lang 1997; 58: 355-402.

12.- Damasio AR, Damasio H, Rizzo M, Varney N, Gersh F. Aphasia With Nonhemorrhagic Lesions in the Basal Ganglia and Internal Capsule. Arch Neurol 1982;39:15-20.

13.- Goodglass H y Kaplan E. Principales síndromes afásicos y descripción de sus perfíles en el test. En Goodglass H y Kaplan E, eds. La evaluación de la Afasia y de trastornos relacionados. Madrid: Ed. Médica panamericana, S.A.; 1986. p. 94-124.