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FACTORES PREDICTIVOS DE DEPRESIÓN POST-ICTUS AL AÑO DE SEGUIMIENTO

(PREDICTIVE FACTORS OF POST-STROKE DEPRESSION AT ONE YEAR FOLLOW-UP)

COMMUNICATION
TOPIC: NEUROPSYCHIATRY

Authors:
FJ Carod , C Vázquez, JA Egido, JL González, E Varela de Seijas.

Unidad de Patología Cerebrovascular. Servicio de Neurología. Hospital Universitario San Carlos.Madrid.
Dirección para la correspondencia:
Francisco Javier Carod Artal. SQS 406 bloco U, apt 206. CEP 70255-210. Brasilia DF. Brasil.
e-mail: javier@bsb.sarah.br
 

Introduction: Depression is a treatable complication in stroke survivors. Prevalence and factors related are unknown in our community. Depressed mood may interfere with rehabilitation process in patients and in family dynamics too.

Material and methods: 118 patients from our Stroke Unit at San Carlos University Hospital in Madrid were included in the study. At the end of a one year follow up, 90 survivors ( 41 women and 49 men ; average age: 60 years ) were evaluated, previous consent and authorization, with Hamilton depression / Beck melancholia scale, the Barthel index of activities of daily living, the Psychosocial Dimension of Sickness Impact Profile and the Scandinavian Stroke Scale. A ANOVA multi-factorial model was used in the statistical analysis.

Results: 33% of patients presented depressive symptoms in the acute phase of stroke and at discharge. One year after stroke, 67% of stroke survivors had depression. Average Hamilton scale score was 13,1 at one year follow-up and was categorized as minor depression. Variables related with depression one year after stroke were sociodemographical in nature ( sex female, women working at home, persistence of working handicap; p < 0,0001 ), while biological variables ( cortico-subcortical distribution of stroke lesions, stroke laterality, ethiology and stroke subtype ) were not statistically significant. Patients with severe disability for activities of daily living ( Barthel index < 60 ) scored significantly worse ( p=0,005). Motor deficit scoring according to Scandinavian Stroke Scale did not have predictive value as a predictor of depression one year after stroke ( p=0,0617).

Conclusions: A depressive mood syndrome after stroke ( post-stroke depression ) has a high prevalence in our community and is associated in a long follow-up with sociodemographical variables.
 

La presencia de depresión constituye una de las complicaciones tratables en los supervivientes de un infarto cerebral. Su prevalencia a largo plazo y los factores desencadenantes son desconocidos en nuestro medio. Su presencia puede interferir, además, con el proceso de rehabilitación del paciente y con la dinámica familiar.

Presentamos los resultados de un estudio de seguimiento de un año para establecer la prevalencia y los factores de riesgo a largo plazo de depresión asociada al ictus en una muestra urbana de la población española.
 

Se incluyeron en el estudio 118 pacientes procedentes de la Unidad de Patología Cerebrovascular del Hospital Universitario San Carlos de Madrid, con el fin de determinar la prevalencia de depresión al año del ictus y los factores de riesgo de padecerla. Tras un año de seguimiento, 90 supervivientes (41 mujeres y 49 varones; edad media 68 años ) fueron evaluados, previo consentimiento informado, con la escala de depresión de Hamilton ampliada con melancolía de Bech, el índice de actividades de la vida diaria de Barthel, la Dimensión Psicosocial del Perfil de las Consecuencias de la Enfermedad y la escala neurológica escandinava. Mediante un modelo de ANOVA factorial se compararon los resultados medios de cada una de las escalas con una serie de variables sociodemográficas ( sexo, edad, nivel educativo, estado marital, apoyo familiar ) y clínicas ( tipo de ictus, lateralidad del mismo, distribución cortical/subcortical de la lesión, comorbilidad en el paciente ).
 

La puntuación de la escala de Hamilton-Beck en los 90 pacientes al año del ictus se situaba en el rango de la depresión menor con un valor medio de 13,1. Sesenta pacientes ( un 67% de la muestra ) sufrían algún tipo de síndrome depresivo al año del ictus, una tercera parte de los cuales ( 22 pacientes ) lo presentaban en el momento del alta hospitalar. Dos pacientes sufrían una depresión en el contexto de problemas familiares, y un tercer paciente padecía una depresión mayor crónica previa al ictus. La existencia de depresión se categorizó como mayor en 34 casos - en aquellos sujetos que puntuaban más de 16 en la escala de depresión de Hamilton - , menor en 26 casos - valor de referencia de la escala entre 6 y 14 - y ausente en los 30 restantes.

12 pacientes ( 13,3% ) estaban recibiendo tratamiento antidepresivo y otros 22 ( 24,4% ) tomaban algún tipo de ansiolítico en el momento de la entrevista a los doce meses del ictus. En el conjunto de la muestra 32 mujeres y 28 varones presentaban síntomas depresivos; esta diferencia de proporciones según sexos - 78% de las mujeres frente al 57% de los varones del estudio - fue estadísticamente significativa; p = 0,014 .

Asimismo, la gravedad y la duración de la sintomatología depresiva hallada fue mayor en mujeres ya que a ellas correspondía el 64% de las depresiones mayores. La ideación suicida se encontraba presente en 21 casos: 10 pacientes pensaban que la vida no merecía la pena ser vivida y otros 11 pensaban que les gustaría estar muertos. Una paciente con un índice de Rankin de 4 tenía planes suicidas elaborados. La edad media de los sujetos según la gravedad de la depresión fue similar y no influyó como factor pronóstico.

La localización del ictus ( cortical, subcortical o infratentorial ) la lateralidad del mismo ( hemisferio derecho versus hemisferio izquierdo ), su etiología o el grado de comorbilidad asociada en el paciente fueron variables que no se relacionaron estadísticamente con la presencia de depresión post-ictus. El tipo de infarto cerebral tampoco influyó en las puntuaciones de la escala de Hamilton ( p = 0,94 ).

No objetivamos ningún tipo de influencia sobre la puntuación final en la escala de Hamilton en las siguientes variables: estado marital ( p = 0,9 ), tipo de convivencia ( p = 0,0778 ), número de hijos por paciente (p = 0,49 ) y nivel educativo del mismo ( p = 0,46 ).

Las variables sociales que sí se asociaron significativamente con el diagnóstico de depresión post-ictus fueron ser ama de casa y persistir en incapacidad laboral. Estos dos grupos de sujetos puntuaban respectivamente en valores medios de 16,3 y 15 en la escala de Hamilton - rango de depresión moderada - comparado con los sujetos en activo al año del episodio vascular quienes tenían un Hamilton medio de 6,5; p = 0,0356.

Gráfico I

El índice de Barthel (IB) medio en los pacientes no deprimidos a los doce meses era 90; en cambio alcanzaba un valor medio de 82 en los pacientes con depresión mayor ( p = 0,343 ). Los supervivientes que al final del primer año puntuaban 100 en el índice de Barthel ( 47 pacientes ) tenían un valor medio en la escala de Hamilton de 10,9 mientras que aquellos que puntuaban menos de 100 en el IB ( 43 pacientes ) sumaban un valor medio de 15,6 . Los pacientes con dependencia grave en las actividades de la vida diaria (AVD) medidas según un IB menor de 60 puntuaban significativamente peor ( Hamilton 20 ) que aquellos con dependencia moderada (Hamilton 12,2 ); p = 0 ,005.

La puntuación media de la escala neurológica escandinava total ( SNSS ) no tiene poder discriminativo como predictor de depresión, ya que no encontramos diferencias significativas en las puntuaciones de la SNSS según grado de depresión ( p = 0,0617 ), aunque existía una tendencia a relacionar depresión mayor con puntuaciones medias más bajas en la SNSS. Los pacientes con un valor en la SNSS menor de 45 al año puntuaban peor en la escala de Hamilton ( 17,8 ) que aquellos con SNSS mayor de 45 ( Hamilton 12); p = 0,0126.

Gráfico II. Valor medio del índice de Barthel según grado de depresión.

Gráfico III. Valor medio Escala Escandinava según grado de depresión.

Los pacientes que al año del ictus se encontraban deprimidos según la escala de Hamilton puntuaban en la Dimensión Psicosocial del SIP significativamente peor que los pacientes no deprimidos ( p < 0,0001 ). Los pacientes que puntuaban como depresión mayor en la escala de Hamilton tenían un valor medio en la Dimensión Psicosocial del SIP de 40, frente a unos valores medios de 23 y de 17,16 en los pacientes con depresión menor y eutímicos respectivamente ( p < 0.0001 ).
 

Un episodio depresivo mayor se caracteriza por la presencia o ausencia de síntomas definidos, que no incluyen necesariamente la tristeza aunque habitualmente suele estar. Los síntomas de la enfermedad depresiva son aparentes en tres áreas: afectiva, somática y cognitiva 1. El trastorno afectivo de la enfermedad depresiva incluye una reactividad emocional reducida, anhedonia y aislamiento social. Los síntomas somáticos incluyen fatiga, constipación, anorexia, trastornos del ritmo vigilia-sueño y disminución de la líbido. Las quejas cognitivas incluyen dificultad de concentración, sentimientos de desesperanza, culpa e inutilidad e incluso alucinaciones.

Para explicar el origen de la depresión asociada al ictus han surgido dos hipótesis: la primera de ellas, depresión post-ictus como enfermedad reactiva, establece que la depresión se trata de una reacción del paciente que ha sufrido un ictus incapaz de enfrentarse efectivamente a su limitación funcional motora. Ello supone una " dosis-efecto " según la cual cuanto mayor sea la limitación funcional física ( dosis) , mayor será la gravedad ( efecto ) de la enfermedad depresiva . En cambio la hipótesis biológica de la depresión establece que el trastorno anímico post-ictus sería consecuencia de un trastorno de la función neuronal, habitualmente realacionada con infartos estratégicos ( como los del lóbulo frontal o parietal).

Herrmann 2 ha recopilado una lista de problemas metodológicos que afectan a la medición de los trastornos depresivos que siguen a un ictus y a la representatividad y comparabilidad de los estudios realizados. Los pacientes con ictus pueden sufrir una serie de trastornos de la atención, de la memoria ( demencia ) o del lenguaje ( afasia ) que limitan cualquier estudio sobre depresión. Además los métodos de análisis del observador como el DSM-IV o la escala de depresión de Hamilton dependen de la información proporcionada por el paciente. A estos problemas metodológicos hay que añadir un mecanismo dinámico de la depresión post-ictus ya que en la fase aguda del ictus puede estar biológicamente determinada mientras que en la fase crónica puede ser fundamentalmente reactiva a una situación de discapacidad.

Wade investigó la historia natural y la prevalencia de depresión post-ictus en una muestra comunitaria de 976 pacientes 3. Los supervivientes, un 60%, fueron evaluados a las tres semanas y a los seis y doce meses de haber sufrido un ictus. En cada punto de corte un 25-30% de los pacientes estaban deprimidos. Encontró que los factores que se asociaban con depresión post-ictus eran la pérdida de independencia funcional ( existía una correlación directa entre depresión y AVD medidas en el índice de Barthel ), vivir solo, ser mujer y tener una baja frecuencia de actividades sociales. Fue el primer autor en hacer notar la relación entre sexo mujer y depresión post-ictus. Igualmente señaló que la depresión a las tres semanas era un factor pronóstico en la depresión al año ya que el 50% de los pacientes deprimidos a las tres semanas permanecían también al año de haber sufrido un ictus.

En los diez últimos años se han publicado más de 225 artículos sobre la depresión post-ictus. Los problemas en la selección de los pacientes ( agudos vs crónicos; enfermos hospitalizados vs extraídos de la comunidad ) y los instrumentos de medida - entrevista clínica estructurada, escalas de autoevaluación y marcadores bioquímicos - limitan la generalización de sus resultados. Por ejemplo ocho ítems de la escala de Hamilton y cinco de los nueve ítems del DSM-IV para un trastorno mayor del estado del ánimo ( fatiga o pérdida de energía, pérdida de peso y/o apetito, insomnio, cambios psicomotores y dificultad para concentrarse ) son somáticos en su naturaleza y pueden reflejar, además de una alteración en el estado de ánimo, un trastorno neurológico y / o conductual, o un efecto de la edad o de la hospitalización 4. Por ello los síntomas somáticos son indicadores poco fiables de los trastornos del ánimo ya que son idénticos a la sintomatología asociada a la incapacidad física, lo que reduce el uso de estas escalas en pacientes en rehabilitación. Estos ítems con manifestaciones somáticas - trastornos del sueño, apetito, apatía , etc.- pueden ser reflejo tanto de la edad como de las consecuencias del ictus y suponen un efecto contaminación en todas las escalas que miden depresión post-ictus.

Por ello diagnóstico de depresión puede haberse enfatizado en exceso como consecuencia de la variación en el uso de los criterios diagnósticos 5. De ahí que debiera diferenciarse entre humor depresivo y depresión clínica ya que ésta supone una constelación de signos y de síntomas persistentes. La personalidad depresiva pre-ictus también debe tenerse en cuenta ya que la prevalencia de la depresión en Occidente llega a alcanzar entre un 2,3 y un 3,2% de los hombres y de un 4,5 a un 9,3% de las mujeres 6.

En nuestro trabajo hemos empleado tanto la puntuación total de la escala de Hamilton como su categorización en depresión mayor y menor. Hemos preferido realizar el análisis del estado anímico al año porque suponemos que el humor depresivo puede haberse estabilizado pasados doce meses. El valor medio de la escala de depresión de Hamilton al año fue 13,1 y la frecuencia de la depresión post-ictus era mayor en mujeres ( 78 % ) que en varones ( 57% ), y en los sujetos con discapacidad grave. Sin embargo la discapacidad no es una variable que explique por sí misma la depresión tardía post-ictus ya que hemos visto que los pacientes teóricamente independientes con un índice de Barthel de 100 puntúan también en el rango de la depresión menor en la escala de Hamilton.

Andersen 7 señaló la necesidad de modificar el punto de corte de la escala de depresión de Hamilton elevándola a 15 ó 17 puntos para hacerla comparable con la depresión no orgánica ya que los pacientes con ictus, incluso sin estar deprimidos, tienen más trastornos del sueño, mayor cansancio, pérdida de peso y más lentitud por su discapacidad. Esto era evidente al analizar cada uno de los ítems de las escala ya que puntuaban más alto que los pacientes deprimidos.

Las series hospitalarias o de rehabilitación muestran una prevalencia mayor de depresión post-ictus. En cambio los estudios de base poblacional han encontrado una prevalencia mucho menor que oscila entre un 23% ( Burvill 8 ) y un 32% ( Wade 3 ). En nuestro estudio, de base hospitalaria, un 22% de los sujetos estaban deprimidos al alta y un 67% al año del ictus.

Para Robinson el grado de discapacidad física debido al ictus está asociado débilmente con la depresión post-ictus ya que ésta tendría una base más orgánica situada en polo anterior del hemisferio cerebral izquierdo 9. En cambio Wade 3 no encontró relación alguna entre lesión de región frontal izquierda y depresión aunque tampoco objetivó que la mayoría de las depresiones se explicasen únicamente por factores de discapacidad física o social. Ambos autores coincidían al señalar que una parte importante de las depresiones post-ictus estaban sin tratar.

Nosotros no hemos encontrado ninguna relación entre depresión post-ictus con otras variables clínicas como la lateralidad hemisférica o la localización de la lesión, el tipo de síndrome cerebral isquémico o el nivel educativo del paciente. En cambio, sí hemos observado que la depresión post-ictus en nuestro medio se asocia con variables de carácter sociodemográfico como sexo mujer, ser ama de casa, estar en incapacidad laboral y tener una actividad social disminuida.

Morris estableció una relación entre la percepción en el enfermo del apoyo social aportado por su cónyuge y la presencia de depresión post-ictus 10. Brocklehurst 11 ha mostrado que un apoyo social inadecuado es un factor de riesgo en la recuperación y seguimiento de los supervivientes de un ictus y que el apoyo social percibido es una variable predictiva del grado de recuperación tras un ictus. Nosotros no hemos analizado esta cuestión específicamente ya que ningún ítem de las escalas aplicadas cuestiona directamente al enfermo el grado en que se siente apoyado por la red social o familiar y tampoco hemos usado un instrumento específico de percepción de ayuda social. Tampoco hemos medido el grado de funcionamiento familiar y marital pre-ictus, ya que la disarmonía marital podría jugar un papel importante, ya que cuando estuviese presente añadiría conflictos y sobrecarga tanto en el paciente discapacitado como en su cónyuge afecto previamente de una relación anómala de pareja.

Un síndrome depresivo mantenido lentifica el proceso de rehabilitación y tiene una influencia negativa sobre el proceso de recuperación del enfermo 12, 13. De ahí la necesidad del diagnóstico precoz de la depresión post-ictus . En la actualidad la existencia de un tratamiento farmacológico eficaz para la misma nos permite mudar su curso natural, por lo que el diagnóstico de esta patología debiera ser pensado siempre en las Unidades de Ictus
 

La depresión post-ictus es un factor limitante en la Calidad de Vida en los supervivientes del ictus por su elevada prevalencia. En nuestro medio se asocia con las variables sexo mujer, ser ama de casa, estar en incapacidad laboral y tener una actividad social disminuida.

La depresión post-ictus es potencialmente tratable, y su diagnóstico debiera ser planteado ante cualquier mudanza del estado de ánimo de un superviviente de un ictus.
 

1. Clothier J, Grotta J. Recognition and management of poststroke depression in the elderly. Clin Geriatr Med 1991; 7: 493-506.

2. Herrmann M, Wallesch CW. Depressive changes in stroke patients. Disabil Rehabil 1993; 15: 55-66.

3. Wade DT, Legh-Smith J, Hewer RA. Depressed mood after stroke. A community study of its frequency. Br J Psychiatry 1987; 151: 200-5.

4. Gordon WA, Hibbard MR. Poststroke depression: an examination of the literature. Arch Phys Med Rehabil 1997; 78: 658-63.

5. House A, Dennis M, Warlow C, Hawton K, Molyneux A. Mood disorders after stroke and their relation to lesion location. A CT scan study. Brain. 1990; 113: 1113-29.

6. Diller L, Bishop DS. Depression and stroke. Top Stroke Rehabil 1995; 2: 44-55.

7. Andersen G, Vestergaard K, Riis JØ, Lauritzen L. Incidence of post-stroke depression during the first year in a large unselected stroke population determined using a valid standardized rating scale. Acta Psychiatr Scand 1994; 90: 190-5.

8. Burvill PW, Johnson GA, Jamrozik KD, Anderson CS, Stewart-Wynne EG, Chakera TM. Prevalence of depression after stroke: the Perth Community Stroke Study. Br J Psychiatry 1995; 166: 320-7.

9. Robinson RG, Bolduc PL, Price TR. A two-year longitudinal study of post-stroke mood disorders: diagnosis and outcome at one and two years. Stroke 1987; 18: 837-43.

10. Morris PLP, Robinson RG, Raphael B, Bishop D. The relationship between the perception of social support and post-stroke depression in hospitalized patients. Psychiatry 1991; 54: 306-15.

11. Brocklehurst JC, Morris PM, Andrews K, Richards B, Laycock P. Social effects of stroke. Soc Sci Med 1981; 15A: 35-9.

12. Parikh RM, Robinson RG, Lipsey JR, Starskein SE, Fedoroff JP, Price TR. The impact of poststroke depression on recovery in activities of daily living over a 2-year follow-up. Arch Neurol 1990; 47: 785-9.

13. Robinson RG. Neuropsychiatric consequences of stroke. Annu Rev Med 1997; 48: 217-29.