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ESTUDIO COMPARATIVO DE LA DEPRESIÓN EN LOS ACCIDENTES CEREBROVASCULARES, ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y ENFERMEDADES SISTÉMICAS

(A COMPARATIVE STUDY OF DEPRESSION AMONG CEREBROVASCULAR, ALZHEIMER AND SISTEMIC DISEASES)

COMMUNICATION
TOPIC: NEUROPSYCHIATRY

Authors:
Ana Santomé*, Sara Fernández Guinea**, Exuperio Díez-Tejedor*, Anna Frank*, Pablo Barreiro*

* Servicio de Neurología. Hospital Universitario La Paz de Madrid.
** Departamento de Psicología Básica II (Procesos Cognitivos). Facultad de Psicología de la Universidad Complutense de Madrid.
E-mail: sguinea@ujaen.es

OBJECTIVES. Most of the studies done about depression in neurological diseases have taken older people as a control group. We carried out a pilot study to consider the presence of depression in three groups of patients: Alzheimer (AD), cerebrovascular (CV) and nonneurological sistemic disease (SD). In addition we analyzed the frequency of depression in relation to the gender, cognitive deterioration and the location of cerebral lesion.

METHOD. 112 patients were included: 34 with probable AD (CDR = 1), 39 with CV and 30 with SD evaluated in the first 3Ò1 days in the in-patient area. We administered the Scale of Geriatric Depression (GDS) and Mini Mental State Examination (Spanish version, MEC).

RESULTS. The statistical analyses showed a presence of similar depression between the group of CV (41%) and the group of SD (36%), however, the rate was inferior in the group of AD (15%). A greater frequency of depression is observed in patients with CV and AD of femenine sex (58% and 80%, respectively), whereas in the group of SD there is no difference between men and women (women = 42%). The cerebral injuries in the right hemisphere seem to produce a greater frequency of this neuropsychiatric disorder. An inversely proportional relation between GDS and MEC scores was obtained.

CONCLUSIONS. The presence of depression is more frequent in patients with CV and SD during the acute phase of the disease, than in neurodegenerative processes like Alzheimerís disease in the initial stages of its clinical manifestation. This neuropsychiatric disorder is related to the greater degree of cognitive deterioration in CV and SD groups, but not in the AD group. Women suffer from this neuropsychiatric disorder more frequently than the men. It would be advisable to extend the sample of patients to obtain a greater consistency of these results.
 
 
 

Resumen

OBJETIVOS. La mayoría de los estudios que se han realizado en torno a la depresión en enfermedades neurológicas han tomado como grupo control personas mayores sanas. Planteamos un estudio comparativo para estimar la frecuencia de depresión en tres grupos de pacientes: con enfermedad de Alzheimer (EA), con enfermedad cerebrovascular (ECV) y con enfermedad sistémica no neurológica (ES). Además analizamos su frecuencia en relación con el género, el deterioro cognitivo y la localización de la lesión cerebral.

MÉTODO. Sujetos: Se incluyeron 112 pacientes: 34 con EA de grado leve (CDR=1), 39 con ECV y 30 con ES evaluados a los 3 ± 1 días del ingreso hospitalario.
Batería neuropsicológica utilizada: Escala de depresión geriátrica (GDS) y MEC.

RESULTADOS. Los análisis estadísticos mostraron una presencia de depresión similar entre el grupo de ECV (41%) y el grupo ES (36%), siendo sensiblemente inferior la tasa que presenta el grupo con EA (15%). Se observa una mayor frecuencia de trastorno depresivo en pacientes con ECV y EA del sexo femenino (58% y 80%, respectivamente), mientras que en el grupo ES apenas hay diferencia entre hombres y mujeres (mujeres = 42%). Las lesiones cerebrales en el hemisferio derecho parecen producir una mayor frecuencia de esta alteración neuropsiquiátrica. Se obtuvo una relación inversamente proporcional entre las puntuaciones GDS y MEC.

CONCLUSIONES. El trastorno de la depresión es más frecuente en pacientes con ECV y ES durante la fase aguda de la enfermedad, que en procesos neurodegenerativos como la enfermedad de Alzheimer en las etapas iniciales de su manifestación clínica. Este trastorno se relaciona con el mayor grado de deterioro cognitivo en el grupo ECV y ES pero no en el grupo con EA. De forma consistente, las mujeres padecen este trastorno neuropsiquiátrico con mayor frecuencia que los hombres. Sería conveniente ampliar la muestra de pacientes para conseguir una mayor consistencia a estos resultados.

Estudios no comparativos encuentran una alta presencia de depresión en pacientes con enfermedad cerebrovascular aguda (en adelante, ECVA). Sin embargo, algunos déficits neurológicos asociados a la enfermedad tales como cambios en los ritmos de vigilia-sueño, en el apetito o en el interés sexual han contribuido a que se sobrestime la frecuencia de depresión secundario a ECVA. Otros autores consideran sin embargo, que se subestima la presencia e influencia de la depresión en estos pacientes, atribuyendo los síntomas a la presencia de afasia, demencia, anosognosia, negligencia o aprosodia.

En la actualidad se evidencia una importante controversia en relación a la ECVA y los trastornos depresivos, principalmente con respecto a la patogénesis de la depresión, su prevalencia, o la severidad de los síntomas depresivos (Villalobos, Lertxundi y Rubio, 1996). Por ejemplo, la prevalencia de depresión post-ECVA varía entre el 18% y el 61% (House, 1987). Algunos estudios sugieren que los síntomas depresivos remiten a lo largo del tiempo (House, Dennis, Modridge, Warlow, Hawton y Jones, 1991) mientras que otros consideran que sigue un curso crónico (Robinson, Bolduc y Price, 1987). Revisando la bibliografía referente a la relación entre depresión y lateralidad de la lesión, 14 estudios no encuentran diferencias significativas entre lesión en hemisferio derecho (HD) o hemisferio izquierdo (HI), 8 estudios muestran que la depresión es más frecuente por lesión en el HI, y 3 estudios demuestran que es más frecuente por lesión en el HD (Agrell y Dehlin, 1994).

Estas diferencias evidencian un problema metodológico en lo referente al estudio de la depresión en pacientes con ECVA. Entre éstos se encuentra la definición y la clasificación que se hace de la ECVA (Primeau, 1988), la fenomenología y nosología de los síntomas depresivos (Ramasubbu y Kennedy, 1994), la validez de la metodología empleada (House, 1987) y las diferencias en la selección de cohortes (pacientes en fase aguda, pacientes en rehabilitación, etc.) realizada (Agrell y Dehlin, 1994).

 La depresión es uno de los síntomas neuropsiquiátricos más complejos de la demencia. También es uno de los más importantes de reconocer por ser tratable de forma inminente (Rabins, 1994). Los índices de prevalencia de la depresión en las demencias varían de unos estudios a otros. Algunos autores consideran que este síntoma neuropsiquiátrico es muy común en los pacientes con demencia, mientras que otros piensan que se trata de una entidad poco prevalente (Knesevich, Martin, Berg, et al., 1983; Lazarus, Newton, Cohle, et al., 1987). Wragg y Jeste (1989) encontraron que el rango de la frecuencia de la depresión oscilaba entre el 0% y el 87%. La media era el 41%. Una estimación conservadora es que aproximadamente el 20% de los pacientes tienen síntomas depresivos que deben recibir tratamiento (Rovner, Broadhead, Spencer, Carson y Folstein, 1989). En este caso, la discrepancia que se observa entre los diferentes estudios puede deberse a la dificultad de distinguir entre los síntomas intrínsecos de la demencia y los motivados por la depresión, ya que muchos de los síntomas de ésta, como el insomnio, la falta de apetito, el enlentecimiento psicomotor se observan en casos de demencia que no presentan una depresión asociada (Menza y Liberatore, 1998).

 En cuanto a la enfermedad de Alzheimer, el índice de prevalencia de la depresión oscila entre el 17 y el 29%. A pesar de esta frecuencia elevada de síntomas, no son frecuentes los episodios de depresión mayor, y sólo el 2,3% persiste al cabo de los meses (Villalta, 1996). Se ha observado una relación inversa entre el nivel de deterioro de los pacientes con EA y las puntuaciones en las escalas de depresión; algunos autores han tratado de vincular estos datos con el funcionamiento del sistema colinérgico en etapas finales de la enfermedad (Villalta, 1996).

 Resulta, por tanto, necesario profundizar en las correlaciones clínico-topográficas, a fin de dilucidar los mecanismos de la depresión post-ECVA y en la enfermedad de Alzheimer, al haberse comprobado que la presencia de sintomatología depresiva puede influir en la recuperación funcional y en el rendimiento cognitivo del paciente.

 La mayoría de los estudios que se han realizado en torno a la depresión en enfermedades neurológicas han tomado como grupo control personas mayores sanas. Nos planteamos llevar a cabo un estudio comparativo para estimar la frecuencia de depresión en tres grupos de pacientes: con enfermedad de Alzheimer (EA), con enfermedad cerebrovascular (ECV) y con enfermedad sistémica no neurológica (ES). Además estábamos interesar analizar estas tasas en relación con el género, el deterioro cognitivo y la localización de la lesión cerebral.
 

Sujetos

El estudio se ha realizado en los Servicio de Neurología y de Medicina Interna del Hospital Universitario la Paz de Madrid. La muestra se compone de un total de 112 pacientes, 34 con un diagnóstico de probable enfermedad de Alzheimer (EA) leve (CDR=1), 39 ingresados en el Servicio de Neurología por enfermedad cerebrovascular (11 de los cuales habían sufrido un ataque isquémico transitorio) y 39 pacientes ingresados en el Servicio de Medicina Interna por enfermedades sistémicas.

 La edad media del grupo con ECVA fue de 72,87 (Ò6,46), la del grupo de pacientes con EA 72,46 ((Ò4,27), y la del grupo ES 76,64 (Ò8,08).

Procedimiento

 Los pacientes con ECVA y ES fueron explorados a los 3±1 días del ingreso hospitalario y los pacientes con EA en consultas ambulatorias. Mediante un cuestionario estandarizado se obtuvieron los datos demográficos, los antecedentes personales de enfermedad física y/o mental y la medicación concomitante.

La exploración neurológica y el diagnóstico de ECVA se realizaron de acuerdo con los criterios establecidos por el National Institute of Neurological Disorders and Stroke (Kunitz, Gross, Heyman, et al., 1984), y los del diagnóstico de probable EA siguiendo los criterios NINCDS-ADRDA (McKhan, Drachman, Folstein, et al., 1994). Se llevó a cabo una exploración neurológica completa y se emplearon técnicas de neuroimagen (TC y/o RM).

Para determinar el grado de deterioro cognitivo del paciente se aplicó el Mini Examen Cognitivo (MEC) de Lobo (versión española del MMSE de Folstein). El estudio de las características clínicas del estado depresivo en población anciana se realizó mediante la Geriatric Depression Scale (GDS) de Yesevage, Brink, Rose, et al. (1983), una escala clínica rápida y sencilla de aplicar que ha mostrado ser un instrumento adecuado de screening para la evaluación de la depresión (Johnson, Burvill, Anderson, et al., 1995).

 Todos los datos fueron tratados con el paquete estadístico SPSS. Los contrastes estadísticos utilizados fueron la t de Student o el Análisis de la Varianza con aplicación de estadísticos univariantes y multivariantes para variables continuas, y c2 para variables dicotómicas. Los valores se consideraron significativos al p<.0.5.
 

 No se han encontrado diferencias estadísticamente significativas respecto a la frecuencia de depresión en pacientes ECVA (41%) y pacientes con ES (36%), aunque estas cifras difieren que la tasa sensiblemente inferior que presenta el grupo con EA (15%).

 En los dos grupos de enfermedades neurológicas (ECV y EA) se observa una mayor frecuencia de trastorno depresivo en las mujeres (58% y 80%, respectivamente), mientras que en el grupo ES apenas hay diferencias entre hombres y mujeres (mujeres 42%).
 
 Analizando la influencia de la depresión en el rendimiento cognitivo, se ha obtenido una disminución estadísticamente significativa de la puntuación MEC en aquellos pacientes con puntuaciones altas en GDS (X=24,75 Ò 7,13) con respecto a los pacientes con puntuaciones inferiores a 10 en la escala GDS (X=27,95 Ò 5,67)(p<0,05).

 Respecto a la etiología de la lesión cerebrovascular, en el grupo ECVA hemorrágica hubo mayor frecuencia de depresión (66,6%) que en el grupo ECVA isquémica (36,4%). Considerando la duración de la enfermedad cerebrovascular, la frecuencia de depresión fue superior en ECVA establecida (50%) que en AIT (18,18%) (p=0,06). No se encontró correlación entre la lateralidad de la lesión y la depresión (p=0,941). Por último, los pacientes con lesión en territorio vertebro-basilar tuvieron mayor depresión (n=3/5; 60%) que aquellos con lesión en el territorio carotídeo (8/25; 32%).
 

 De acuerdo con estos resultados, existe una alta frecuencia de depresión en pacientes con enfermedad cerebrovascular estacionaria o transitoria durante la primera semana de hospitalización, que es similar a la que presentan los pacientes hospitalizados por causas no neurológicas. Sin embargo, los pacientes con EA leve presentan una tasa de prevalencia sensiblemente inferior. En relación con el género, destaca la presencia de depresión en las mujeres de los dos grupos con enfermedades neurológicas, sin embargo, en el grupo de enfermedades sistémicas apenas hay diferencias entre hombres y mujeres.

La presencia de un estado de ánimo deprimido provoca una disminución del rendimiento cognitivo que, en el caso de los pacientes con enfermedades neurológicas, puede solaparse o incrementar el déficit cognitivo provocado por lesión cerebral, independientemente de la etiología de la enfermedad.

 En relación a la frecuencia de depresión según el tipo y duración de la ECVA, ésta es superior en pacientes con ECVA establecida frente a pacientes AIT. Hay predominio de depresión en etiología hemorrágica y en territorio vertebro-basilar frente a carotídeo. Una de las hipótesis que se han plantado para intentar explicar la mayor presencia de depresión en la ECVA con respecto a la EA, es que en los pacientes con trastornos vasculares puede haber una afectación de las vías subcorticales frontales, a diferencia de la EA, donde están más implicadas las regiones corticales más posteriores (Sultzer, Levin, Mahler, et al., 1993).

 A la vista de estos resultados, será adecuado continuar con un estudio longitudinal de los pacientes para evaluar la progresión del trastorno. No obstante, es necesario controlar otras variables relacionadas con la depresión tales como las expectativas de recuperación del paciente, el uso de estrategias de afrontamiento, la presencia y actitud de los cuidadores, la personalidad premórbida, etc. a fin de clarificar la patogénesis de la depresión post-ECVA y enfermedad de Alzheimer de manera consistente.
 

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