---

DISTONIA  PSICOGÊNICA: RELATO DE 2 CASOS

(PSYCHOGENIC DYSTONIA: REPORT OF 2 CASES)

COMMUNICATION
TOPIC: NEUROPSYCHIATRY

Authors:
AP Vargas,  FJ Carod Artal, MC Del Negro & MPC Rodrigues

Serviço de Neurologia . Rede SARAH de Hospitais do Aparelho Locomotor. Hospital SARAH Brasília - DF, Brasil.
E-mail: vargas@bsb.sarah.br

Introduction: Movement disorders have rarely been the result of psychiatric disturbances. Psychogenic dystonia is usually diagnosed in 3% of patients  with dystonia and it is caracterized by inconsistent findings,  a known precipitant factor,  onset in legs, pain , multiple somatizations and incongruent association with other movement disorders.

Material and methods: We report two patients with clinical established psychogenic dystonia. Their complementary exams (cerebral and spinal cord MRI, evoked potentials, EMG and laboratorial exams) showed no alterations and they had no  reponse to specific pharmacological treatment too.

Results: Case 1: A 39 year-old  female presented sudden lost of strength in her four limbs 10 months ago, becoming restricted to the bed.  She developed feet dystonia, alternant cervical laterocollis, generalized, inconstant, irregular tremor and limb hypertonia that decreased or disappeared with distraction. Psychological examination (Beck inventory and MMPI) showed severe depression, hypochondria, obsessive disorder, infantile  behaviour, low self-esteem, constant demand of attention, and a history of sexual abuse when she was child. She improved with antidepressant medication, physiotherapy and psychotherapy. At follow-up limb tone decreased, she returned to walk  and improved in cervical  and feet dystonia three months later.
Case 2: A 24 year-old female developed limb tremors and left foot dystonia nine years ago. She gradually lost walk capacity and became restricted to bed. She complained pain in lumbar area and in her left limb. Left  foot dystonia and irregular tremor that disappeared with distraction were observed at physical examination  . An inguino-podalic trenching and physiotherapy improved dystonia temporarily. Psychological examination showed infantile behaviour, low frustration tolerance, impulsivity and self-agression.

Conclusion: Dystonia  is rarely psychogenic  but this ethiology is suggested when clinical characteristics are inconsistent and incongrous with a  classical disorder. It shoud be part of differencial diagnosis when appears in association with other somatization or psichiatric disorders.
 
 

Resumen

Introdução: Desordens de movimento raramente podem ser devidas a distúrbios psiquiátricos. Distonia psicogênica foi diagnosticada em 3% dos pacientes com distonia . Caracteriza se pela inconsistência dos achados, por apresentar um fator precipitante,  manifestar-se inicialmente nos membros inferiores,  associar-se a dor,  a outros movimentos anormais incaracterísticos e a somatização múltipla.

Material e métodos: Descreve-se duas pacientes com diagnóstico de distonia psicogênica clinicamente estabelecida cujos exames complementares ( RM de encéfalo e medula, potenciais evocados, EMG e exames laboratoriais)  não mostraram alterações e cuja  resposta ao tratamento farmacológico foi nula .

Resultados:
Caso 1: Paciente feminina, 39 anos, que há 10 meses apresentou episódio súbito de perda de força dos quatro membros, tendo que ficar  restrita ao leito. Evoluiu com distonia nos pés, laterocolo cervical alternante,  tremor generalizado, inconstante, irregular,  e  hipertonia dos membros inferiores que diminuiam ou desapareciam a distração. A avaliação psicológica (inventário de Beck e MMPI) evidenciaram depressão grave, hipocondria, transtorno obsessivo, comportamento regredido, baixa auto estima,  demanda de atenção constantes, história de abuso sexual na infância..  Apresentou melhora com a introdução de antidepressivos, com fisioterapia, e psicoterapia, sendo que 3 meses depois houve diminuição no tonus dos membros inferiores, retorno a marcha e melhora na distonia cervical e dos pés.
Caso 2: Paciente feminina, 24 anos, que aos 15 anos começou a ter tremor nos membros inferiores e distonia no pé esquerdo. Progressivamente perdeu a marcha, ficando restrita ao leito, e  a ter dor lombar e no membro inferior esquerdo.  O exame físico revelou  distonia no pé esquerdo  e tremor irregular , que desaparecia com a distração. A colocação de uma tala inguino-podálica,  e  fisioterapia foram eficazes em reverter temporariamente  a postura distônica. A avaliação psicológica revelou comportamento de adaptação regredido, infantilizado,  com baixa tolerância a frustração, impulsividade , auto agressão.

Conclusões: A origem psicogênica, ainda que rara,  é sugerida quando a distonia é inconstante e incongruente com o quadro clássico,  estando associada a outras somatizações  e a um distúrbio psiquiátrico bem estabelecido, deve ser considerada no diagnóstico diferencial.

Distonia é um distúrbio de movimento caracterizado por contrações musculares relativamente lentas, sustentadas, causando espasmos, movimentos repetitivos e posturas anormais, que podem acometer tanto a musculatura apendicular quanto a axial, de forma focal, segmentar ou generalizada (1).  A distonia se apresenta como contrações de músculos agonistas e antagonistas. Em relação a etiologia, as distonias primárias predominam, e nelas nenhuma alteração estrutural ou bioquímica pode ser encontrada, seja em vida ou em exame post mortem, apesar de haver um padrão hereditário em muitos casos (2). Cerca de 25% são secundárias a diversas patologias  do sistema nervoso central, como Doença de Wilson, síndrome de Hallervorden-Spatz, acidentes vasculares cerebrais, intoxicações por manganês, drogas, etc(3).

Distúrbios de movimento raramente podem ser atribuídos a desordens psiquiátricas. Verificou-se que 3,3% dos pacientes com distúrbios de movimento tinham causa psicogênica documentada ou clinicamente estabelecida (4).  A prevalência das distonias psicogênicas  varia de 1% a 2,9% (4-5). Existem diversos critérios que permitem  caracterizar distúrbios de movimento como psicogênicos, mas tal diagnóstico é mais difícil em relação a distonia (6). Pacientes com distonia de torção idiopática são diagnosticados freqüentemente como tendo um distúrbio primariamente psicogênico (6-7), provavelmente devido a natureza bizarra das posturas e dos movimentos, a melhora não usual através de gestos antagônicos (´´truques sensoriais´´), ao comprometimento de determinadas ações, com a capacidade de realizar outras normalmente com o membro afetado, e a ocasional remissão espontânea dos sintomas, especialmente em casos de torcicolo espasmódico (8-9). Por outro lado, existem  critérios, os mais usados propostos por Fahn e Willians, em 1988 (10), que permitem o diagnóstico de distonia psicogênica. Estes critérios se baseiam na inconsistência dos achados clínicos, na apresentação de um fator precipitante, na  manifestação inicial nos membros inferiores, na associação a dor e a outros movimentos anormais incaracterísticos, a somatização múltipla, e a patologias psiquiátricas. Deve ser sempre um diagnóstico de exclusão.   Descrevem-se duas pacientes que preenchem critérios para o diagnóstico de distonia psicogênica clinicamente estabelecida.
 

As pacientes, do sexo feminino, foram internadas na enfermaria do Serviço de Neurologia do Hospital SARAH. A avaliação psicológica consistiu de entrevista estruturada, aplicação do Inventário de Beck para depressão e do MMPI (Inventário Multifásico de Personalidade de Minesota). No caso 2 foi realizada avaliação cognitiva, utilizando-se o Teste de Raven para Adultos e a Escala Columbia de Maturidade Mental.

Causas secundárias de distonia fora excluídas pela realização dos seguintes exames laboratoriais: hemograma, VHS, pesquisa de acantócitos no sangue periférico, dosagem de hexosaminidase, b-galactosidase e arilsulfatase A, glicemia,  creatinina, TGO, TGP, fosfatase alcalina, ionograma, coagulograma, ceruloplasmina, eletroforese de proteínas séricas, VDRL, ELISA anti-HIV, pesquisa de autoanticorpos, alfafetoproteína, exame de bioquímica e do sedimento urinário, excreção de cobre na urina de 24 horas. Realizou-se punção lombar com  análise do líquor cefalorraquidiano (CSF): proteínas, glicose, citometria, citologia, eletroforese de proteínas, pesquisa de bandas oligoclonais, imunoglobulinas e índice de síntese intratecal de imunoglobulinas, VDRL.  Foram feitos também potenciais evocados motor, somatossensitivo, auditivo e visual, EEG, eletromiografia e estudo da condução nervosa, radiografia de tórax e de coluna vertebral, tomografia computadorizada (TC) de crânio, e ressonância magnética (RM) de encéfalo e medula.   As pacientes também foram submetidas ao exame oftalmológico com lâmpada de fenda para se pesquisar os anéis de Kayser-Fleischer.   O diagnóstico de distonia psicogênica foi baseado na negatividade dos exames complementares acima relatados e na incongruência e inconsistência dos achados clínicos, bem como com o suporte da avaliação psicológica, de acordo com os critérios de Fahn e Willians (10).

Relato dos casos

Caso 1: Trata-se de paciente feminina de 39 anos, solteira, curso superior completo, digitadora, com antecedentes, há cinco anos, de dor na região cervical, de forte intensidade, com irradiação para os membros superiores e parestesias nas mãos, sem resposta ao tratamento farmacológico e fisioterápico. O exame neurológico e diversos exames complementares não mostravam alterações. Há 10 meses apresentou episódio súbito de perda da força nos quatro membros, que fora precedida por cefaléia occipital, calafrios e tremores. A paciente ficou restrita ao leito e evoluiu com distonia em ambos os pés, sendo então internada. Fez-se diagnóstico de esclerose múltipla, sendo submetida a corticoterapia por 48 horas, sem qualquer sucesso. A propedêutica não confirmou o diagnóstico e a paciente continuou piorando, sendo então transferida para o nosso serviço. O exame neurológico a admissão revelou distonia em ambos os pés, caracterizada por postura fixa em hiperinversão e hiperflexão plantar, e hiperflexão dos dedos, sobretudo dos háluxes. Laterocolo alternante associado a tremor cuja freqüência e intensidade diminuía (e até desaparecia) com a distração e aumentava quando observada. Tetraparesia inconsistente, com uma "hipotonia" dos membros superiores e uma "hipertonia" dos membros inferiores, que podia ser caracterizada por uma resistência significativa a movimentos passivos, que dava a impressão de uma contração muscular ativa, ou voluntária. Ela não era capaz de contrair os mesmos músculos ao comando, mas contraía os antagonistas. Com a distração, a paciente relaxava a musculatura, e assim conseguia-se a mobilização passiva do membro "hipertônico". A paciente apresentava lentidão extrema para realizar movimentos voluntários e de diversas manobras, como por exemplo o "teste dedo/nariz", sendo estes incompletos. Entretanto se mostrava capaz de realizar outras tarefas, como por exemplo escrever e se alimentar, evidenciando o controle seletivo de determinadas movimentos de acordo com a vontade ou os interesses da paciente. Apesar de não ter sido documentado, observou-se movimentação ativa dos membros distônicos, quando distraída. Referia episódios de dor incaracterística e alterações sensitivas sem correspondência anatômica. O restante do exame neurológico não revelou alterações, bem como os exames complementares realizados.

Tentou-se tratamento com anticolinérgicos, levodopa, amitriptilina, clonazepan e baclofeno, sem qualquer resposta. Apresentou episódio de retenção urinária, que reverteu após a suspensão dos anticolinérgicos. Começou a apresentar melhora  parcial com fisioterapia, os pés permanecendo em posição fisiológica durante as sessões.

 A avaliação psicológica através de testes revelou no Inventário Beck escore 31 sugestivo de uma depressão grave, e escalas clínicas de histeria e hipocondria do MMPI com t escore > 70. Dados obtidos na entrevista indicaram sintomas positivos de ideação obsessiva e de personalidade histriônica. A paciente tem história de abuso sexual e significativa privação afetiva durante infância. Durante este período de sua vida até início da adolescência apresentava episódios recorrentes de hospitalização devido a supostas "fraturas ósseas" (aproximadamente 40) e fraqueza em membros inferiores, tendo sido inclusive submetida a sucessivos tratamentos com imobilização. Aspectos relacionados a habilidades interpessoais estão muito comprometidos, assim como sua auto-estima, sendo que se utilizava de comportamento com padrão sedutor e tinha demanda de atenção constante de profissionais de saúde, e, que acarreta ganhos secundários. Demonstrou resistência em aderir a propostas de desmedicalização e desospitalização.    Melhorou com a introdução de fluoxetina, com a manutenção da fisioterapia e com psicoterapia. Uma avaliação 3 meses depois revelou uma paciente sem  laterocolo cervical, com normalização do tônus nos membros inferiores, com melhora na postura distônica dos pés, e que já era capaz de andar, ainda que com apoio.

Caso 2: Trata-se de paciente feminina de 24 anos, solteira, estudou até a 5ª série do primeiro grau, que aos 15 anos de idade começou a apresentar tremor nos membros inferiores, associado a postura distônica de hiperinversão do pé esquerdo, de início súbito.  Progressivamente, evoluiu com dificuldade de marcha, necessitando a princípio de apoio para deambular, e posteriormente, ficando restrita ao leito. Relatava alteração sensitiva, com diminuição da sensibilidade tátil até a região inguinal. Em questão de meses, o membro inferior esquerdo adotou uma postura de flexão sustentada da perna e abdução da coxa. Começou a apresentar dor lombar e no membro inferior esquerdo, que se intensificava ao mínimo toque e às tentativa de manipulação deste membro. Aos 18 anos fora submetida a uma TC de coluna lombo sacra, e recebeu o diagnóstico de ''hérnia de disco'', sendo indicada uma  microdiscectomia. Após tal intervenção, houve reversão completa dos sintomas, as dores cessaram, o membro inferior e o pé esquerdo voltaram a ter posturas e mobilidades  fisiológicas e a paciente era capaz de deambular normalmente. Entretanto os sintomas recorreram algumas horas depois, após a paciente dar uma cambalhota, sendo que  ficou novamente incapaz de deambular, e queixando se de dores intensas nos membros inferiores. Houve retorno da posição fixa, distônica no pé  e de flexão da perna e coxa a esquerda, e das dores lombares e nos membros inferiores, chegando inclusive a usar opiáceos para controla-la (fez uso deles por cerca de 4 anos, desenvolvendo dependência). A paciente ficou dependente dos familiares para alimentação, para se vestir, e para a higiene pessoal.

O exame neurológico à admissão revelou uma postura distônica fixa no pé esquerdo, associado a flexão da perna e abdução com flexão da coxa ipsilateral. A paciente apresentava  tremor irregular nos membros superiores, que desaparecia com a distração, tinha freqüência variável, ora era desencadeado por posturas sustentadas, ora pela ação. Não era incapacitante, e nem constante. O tremor desapareceu espontaneamente durante a internação.

A colocação de uma tala inguinopodálica no membro inferior esquerdo reverteu completamente a postura anormal. Tinha mobilidade no pé, conseguindo fletir os dedos e o pé, além de realizar a inversão e a eversão. Com a retirada da tala, havia o retorno do membro a sua posição viciosa. A paciente referia alívio da dor com a colocação da tala, e durante a internação não chegou a fazer uso de opiáceos. Queixava-se de dor forte esporádica no membro afetado, sobretudo quando frustrada ou irritada, mas raramente necessitou usar analgésicos. Apresentou alguns episódios de quedas, mas testemunhas afirmam que a paciente se projetava ao solo; nenhuma destas quedas resultou em qualquer traumatismo.

A propedêutica não mostrou alterações, exceto por sinais de manipulação cirúrgica em L5-S1 na ressonância magnética de medula. Fez também um estudo urodinâmico, que foi normal.

O tratamento farmacológico se mostrou ineficaz; fez uso de baclofeno, clonazepan, anticolinérgicos, antidepressivos e levodopa. Entretanto, apresentou  melhora significativa com a fisioterapia: retornou a deambular com apoio, e com retorno a posição e a motilidade fisiológica do membro inferior esquerdo, mesmo sem a tala. Esta melhora, porém, fora restrita ao período das sessões.   Informações obtidas em entrevista realizada com paciente e familiares evidenciaram sintomas sugestivos de quadro de hiperatividade e déficit de atenção durante a infância, com história de dificuldade para aprendizagem. Há relatos de agressão e hostilidade por parte da família  . A observação da  paciente durante a internação revelou comportamentos regredidos e infantilizados, caracterizado por egocentricidade, pensamento concreto, dificuldade de formação de conceitos e de abstrair, baixa tolerância a frustração, impulsividade, enfrentamento mal-adaptado de situações novas, com generalizações inadequadas, baixa tolerância a frustração,  e auto-agressão, semelhante ao relato sobre o padrão de comportamento mantido em hospitalizações anteriores. A paciente não apresentava escolaridade ou capacidade de leitura e compreensão para ser submetida a avaliação com MMPI. Optou-se pelo uso da Escala de Maturidade Mental Columbia, com resultado de 66 pontos e  perseveração do raciocínio, o que sugere que a um  funcionamento intelectual significativamente abaixo da média para sua idade (correspondência a idade mental de 7 anos). As auto-lesões (quedas) indiretamente provocadas, a não cooperação e a não adesão aos tratamentos instituídos, parecem indicar a necessidade que a paciente tem de manter-se no papel do doente, relacionado aos importantes ganhos obtidos nesta situação. Não foram encontrados sintomas positivos para alterações de humor e de personalidade que fossem significativas.
 A paciente recebeu alta  sem melhora significativa do quadro.
 

Descrevemos dois casos de pacientes com distonia que preenchem critérios que nos permitem dar o diagnóstico de uma causa não orgânica. Distonia psicogênica é de  difícil diagnostico, considerando a inexistência de exame complementar que confirme o diagnóstico de distonia idiopática orgânica (4-5-6-7-11). Além disso, doenças que afetam o sistema extrapiramidal; como a doença de Wilson, podem ter manifestações atípicas de distonia, o que exige a realização de exames  complementares para excluir estas patologias (11). Por outro lado, a negatividade dos estudos fundamentam a diagnóstico  psicogênico (11), e alguns exames, como a vídeo-monitorização contínua (11) e técnicas eletrofisiológicas (análise acelerométrica (11), inibição recíproca do reflexo H por estimulação elétrica (12-13)),  podem ser úteis como testes diagnósticos, ocasionalmente documentando a resolução da distonia. Entretanto,  o diagnóstico  inequívoco de distonia psicogênica  requer que haja inconsistência na desordem de movimento no tempo e que o movimento anormal ou postura seja incongruente com a distonia vista em síndromes orgânicas (4-5-6-7-11).

O diagnóstico é difícil,  mas algumas características permitem diferenciar uma condição  da outra. (4-7-11) Assim, nas psicogênicas  é mais freqüente o   início dos sintomas  em um paciente adulto nos  membros inferiores com distonia de repouso, sendo os espasmos fixos, com progressão rápida e evoluindo com incapacidade máxima precoce.  A distonia pode desaparecer com a distração ou por sugestão, e pode ser desencadeada ou intensificada pela observação a uma determinada parte do corpo. Entretanto, esta característica pode estar ausente em distonia psicogênica (4), sendo mais importantes no caso de tremor.(4-14).   Os movimentos distônicos são inconsistentes no tempo, sem a presença de '' gestos antagônicos'', com incapacidades seletivas incompatíveis com a natureza dos espasmos. Ë comum a impossibilidade de se realizar uma tarefa com  o membro afetado ao comando, sendo capaz de faze-lo em outras ocasiões. Por outro lado, certas habilidades podem ser inconsistentes com a natureza da distonia(7),, como a  paciente do caso 1 que tinha capacidade de escrever ou de fazer sozinha a higiene pessoal , o que deveria ser impossível ante a natureza da postura distônica evidenciada ao exame. Comumente demonstram lentidão na realização de tarefas, por exemplo, na realização da manobra índex-nariz, o movimento se dá de forma lenta, imprecisa ou incompleta. Há resistência a movimentos passivos, dando a impressão de contração muscular voluntária (7). São incapazes de ativar os mesmos músculos ao comando, mas contraem os antagonistas. Além disto, são comuns outros sintomas e sinais neurológicos psicogênicos, relatados em 75% dos pacientes com desordens de movimento psicogênica (4), como paralisia ou fraqueza, alterações sensoriais  sem  correspondência anatômica, e associação com outros distúrbios de movimento, como, no caso de nossas pacientes, de tremor, .que sofria muita influência da distração, e da fadiga.   Fatores predisponentes são comuns (4-7), mas nem sempre são claros ou evidentes, como no caso de nossas pacientes. Outras características importantes são a remissão espontânea ou com tratamentos farmacológicos não habituais para distonia e ausência de história familiar (4-7).

 Os critérios enumerado acima permitem uma diferenciação em relação às síndromes orgânicas, sobretudo em relação a distonia de torção idiopática: nesta o envolvimento dos membros inferiores na idade adulta é raro, e o início freqüentemente é com distonia de ação, os espasmos são móveis e a progressão é lenta, as posturas são consistentes no tempo, e há '' gestos  antagônicos'(7)'. Os  pacientes podem apresentar habilidades surpreendentemente preservadas, a despeito das posturas e dos movimentos, mas os movimentos voluntários resultam em novas contrações de músculos agonistas e antagonistas com mudanças variáveis na postura distônica. As distonias idiopáticas também podem estar presentes em atividades específicas, como na cãibra do escrivão, ou podem desaparecer durante a ação, como certas distonias paroxísticas (15). As distonias podem estar associadas a outros desordens de movimento , como tremores e mioclonias (6-16), os fatores precipitantes são incomuns e a história familiar freqüente (1-6-7). Raramente é acompanhada de dor ou há remissão espontânea ( entretanto, ambos os sintomas podem ocorrer na distonia cervical) (8-9-17).

Assim, ambas preenchem critérios para distonia psicogênica cilnicamente definida, já que apresentavam distúrbios de movimento atípicos para as síndromes orgânicas, exames complementares negativos, associado a múltiplas somatizações, que incluíam alterações sensoriais, dor e fraqueza, e também tinham transtornos psiquiátricos evidentes. Não se conseguiu dar o diagnóstico de distúrbio psicogênico documentado porque não houve uma resposta permanente a psicoterapia, sugestão (incluindo fisioterapia), ou uso de placebos, apesar de melhora significativa transitória ter sido documentada. A abolição da distonia quando as pacientes achavam que não estavam sendo observadas (10), outro critério importante, também não foi registrado   A intensidade da distonia não pode ser considerada como um critério diferencial (7). Os espasmos nestes pacientes podem ser extremos e desfigurantes, como evidente em ambas pacientes. Lang(7), e Batshaw(18) relatam pacientes com distonia psicogênica submetidas a talamotomias estereotáxicas, devido a gravidade dos sintomas.

Dores foram queixas comuns em nossas pacientes. As dores eram generalizadas, mas tendiam a se localizar nos membros inferiores, e no caso da paciente 1, também nos membros superiores, ombros e pescoço. Lang(7) refere um padrão semelhante em seus pacientes. Pacientes com distonias podem referir desconforto nos músculos envolvidos, e no torcicolo espasmódico esta pode ser a queixa principal(17). Contudo, a freqüência e a gravidade da dor em distonias psicogênicas é atípica para a maioria das   patologias orgânicas,  mesmo aquelas com posturas deformantes extremas. Os pacientes freqüentemente tem  hipersensibilidade superficial e aumento exagerado da dor com movimentos passivos(7).

A associação de distrofia simpática reflexa  e distonia tem sido relatada, entretanto a natureza desta condição não está clara(19-20-21) . Como na distonia psicogênica,  a  maioria destes casos fora desencadeado por traumas periféricos discretos, com os espasmos se desenvolvendo abruptamente e como posturas fixas, propagando rapidamente para membros não acometidos e com má resposta ao tratamento, tanto em relação a dor quanto a distonia(20).  A maioria dos pacientes era do sexo feminino, e além disto apresentavam muitas características clínicas incongruentes com distonia orgânica. Estas características atípicas permitem postular, que pelo menos em alguns casos descritos,  trata-se de quadros psicogênicos(7-20).

 Distonia e tremor constituem as duas manifestações  mais comuns de desordens de movimento psicogênicas(4), Willians refere 54%(11) e Factor 18%(4) de distonia em suas séries. A distonia psicogênica é mais comum em mulheres numa proporção de 20:2, sendo a idade de início muito variável, de 8 a 58 anos(5). Em geral, as formas paroxísticas tendem a se manifestar mais tardiamente(5).  Também tende a se manifestar mais tardiamente nos homens(7).  A duração média dos sintomas a primeira avaliação é de 3,8 +/- 6,9 anos (2 meses a 30 anos)(7).

A presença  de múltiplas somatizações e de outros distúrbios psiquiátricos são critérios importantes em estabelecer como psicogênico uma desordem de movimento(4-5-6-7-10-11). Quando um diagnóstico de distonia psicogênica está sendo considerado deve se tentar fazer o diagnóstico psiquiátrico mais preciso(11). Em geral, as desordens de movimento psicogênicas podem ser classificadas como transtornos somatoformes, factícios, ou simulação(22), já que existe uma queixa física sem nenhuma base orgânica aparente. Nos transtornos somatoformes os sintomas não são produzidos conscientemente e estão ligados a fatores psicológicos  (22). Nos transtornos factícios a produção ou simulação dos sinais e sintomas é intencional com o fim de assumir o papel de doente. Os transtorno factícios geralmente estão associados a dependência grave, masoquismo ou personalidade antisocial. Na simulação,  o indivíduo também produz os sintomas de modo intencional, porém com um objetivo obviamente perceptível quando as circunstâncias ambientais se tornam conhecidas. Não é considerada um transtorno psiquiátrico.   Willians encontrou 75% de transtornos de conversão, 12,5% transtornos de somatização, 8,3% de transtornos factícios na sua casuística (11). Entretanto, freqüentemente não é possível distinguir entre um transtorno somatoforme, factício ou simulação diante de um paciente com transtorno de movimento psicogênico, já que a intenção do paciente muitas vezes é difícil de determinar com certeza(5).

Além dos transtornos somatoformes, factícios e simulação, outras desordens psiquiátricas podem estar presentes(4-23). Depressão é a manifestação mais freqüente em distonia e em outras desordens de movimento psicogênica(4). Isto está de acordo com o relato de Lampert que encontraram depressão em 38% dos pacientes com desordens neurológicas psicogênicas(24). Como depressão, ansiedade também tem sido comumente associado a desordens de movimento psicogênicas(4-23). Personalidade histriônica foi constatada em 9% dos pacientes com desordens neurológicas psicogênicas da série de Lampert(24), mas não este diagnóstico não foi feito em séries que abordam especificamente desordens de movimento, como mioclonia (25), tremor(14), ou distonia(4).

No caso 1, estavam presentes sintomas depressivos graves, personalidade histriônica, hipocondria, e sintomas obsessivos, e no caso 2 sintomas de hiperatividade, déficit de atenção, impulsividade, e comportamento desafiador. Não se conseguiu um diagnóstico preciso em relação a presença de um transtorno somatiforme ou factício em nossas  pacientes. Entretanto isto não invalida o diagnóstico de distonia psicogênica, pois em muitos casos não se faz um diagnóstico psiquiátrico preciso, a despeito dos fortes indícios de suspeição em relação a psicogênicidade dos sintomas motores.(4-5-6-11) O prognóstico  e a resposta ao tratamento são variáveis. Os casos recalcitrantes podem ficar com prejuízos funcionais graves, inclusive com contraturas permanentes(7).  Nenhuma das nossas pacientes apresentou remissão completa dos sintomas, a despeito de certa melhora. Um dos fatores que explicariam tal falha terapêutica poderia se relacionar com a duração dos sintomas: a paciente do caso 1 com 10 meses, e a paciente do caso 2 com 9 anos a época do diagnóstico. Lampert relata que a maioria dos pacientes com desordens psicogênicas com duração inferior a 2 semanas remitiam, ao contrário dos que tinham mais de 6 meses(24). Fahn encontrou resultados semelhantes(10), mas isto indicaria que a longa duração dos sintomas não impediria necessariamente a resposta, mas somente, aqueles quadros com menor duração teriam um melhor prognóstico(4-10). Outro fator que influi no prognóstico é o quadro psiquiátrico de base. Desordens factícias, como no caso 1, geralmente não melhoram; os sintomas só desaparecem quando o paciente estiver pronto para se livrar deles(5-18). Os transtornos somatoformes podem responder a psicoterapia e a outras medidas, entretanto os sintomas podem voltar, mesmo o paciente estando consciente da origem emocional do problema(5-7).
 

1- Fahn S. Concept and classification of dystonia. Adv Neurol. 1988; 50:1-8.
2- Mc Geer EG, Mc Geer PL. Pathology of dystonias. In Tsui JKC, Calne DB, eds: Handbook of dystonia.1995: 77-102.
3- Janavs JL, Aminoff ML. Dystonia and chorea in acquired systemic disorders. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1998; 65:436-445.
4- Factor SA, Podskalny GD, Molho ES. Psychogenic movement disorders: frequency,  clinical profile, and characteristics. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1995; 59:406-412.
5- Fahn S. Psychogenic movement disorders. In: Marsden CD, Fahn S, eds. Movement  disorders 3. Oxford: Butterworth Heinemann, 1994:359-372.
6- Marsden CD. Psychogenic problems associated with dystonia. Adv Neurol 1995; 65:319-326.
7- Lang AE. Psychogenic dystonia: a review of 18 cases. Can J Neurol Sci 1995; 22:136-143.
8-Jayne D, Lees AJ, Stern GM. .Remission  in spasmodic torticollis. J Neurol Neurosurg Psychiatry.1984; 47: 1236-1237.
9- Friedman A, Fahn S. Spontaneus remissions in spasmodic torticollis. Neurology.1986; 36:398-400.
10- Fahn S, Willians PJ. Psychogenic dystonia. Adv Neurol 1988; 50:431-455.
11- Willians DT, Ford B, Fahn S. Phenomenology and psychopathology related to psychogenic movement disorders. Adv Neurol 1995; 65:231-257.
12- Panizza M, Lelli S, Nilsson J, Hallett M. H-reflex recovery curve and reciprocal inhibition of H-reflex in different  kinds ofj dystonia. Neurology 1990; 40:824-828.
13- Panizza M, Hallett M, Nilsson J. Reciprocal inhibition in patients with hand cramps. Neurology 1989; 39:85-89.
14- Koller W, Lang A, Vetere-Overfield B, Findley L, Cleeves L, Factor S, Singer C, Weiner W. Psychogenic tremors. Neurology 1989; 39:1094-1099.
15-Uitti RJ, Vingerhoets FJG, Tsui JKC. Limb dystonia. In: Tsui JKC, Calne DB. Handbook of dystonia.1995:143-158.
16-Jankovic J, Leder S, Warner D, Schwartz K. Cervical dystonia: clinical findings and associated movement disorders. Neurology 1991; 41:1088-1091.
17- Chan J, Brin MF, Fahn S. Idiopathic cervical dystonia: clinical characteristics. Mov Disord 1991;6:119-126.
18- Batshaw ML, Wachtel RC,  Deckel AW, Whitehouse PJ,  Moses H, Fochtman LJ, Eldridge R. Munchausen's  sydrome simulating torsion dystonia. N Engl J Med 1985; 312:1437-1439.
19- Jankovic J, Van der Linden C. Dystonia and tremor induced by peripheral trauma: predisposing factors. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1988; 51:1512-1519.
20- Bathia KP, Bhat MH, Marsden CD. The causalgia-dystonia syndrome. Brain 1993; 116:843-851.  21-Schwartzman RJ, Kerrigan J. The movement disorder of  reflex sympathetic dystrophy .Neurology 1990; 40:57-61.
22- American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, 1994.
23-Marjama J, Troster AI, Koller WC. Psychogenic movement disorders. Neurol Clin 1995; 13:283-297.  24-Lempert T, Dieterich M, Huppert D, Brandt T. Psychogenic disorders in neurology: frequency and clinical spectrum. Acta Neurol Scand 1990; 82:335-340.
25-Monday K, Jankovic J. Psychogenic myoclonus. Neurology 1993; 43:349-352.