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INTERVENCIÓN NEUROPSICOLÓGICA EN UN CASO DE AFASIA DE BROCA

(NERUROPSYCHOLOGICAL INTERVENTION IN A CASE OF BROCAíS APHASIA)

COMMUNICATION
TOPIC: REHABILITATION

Authors:
Mª Isabel Martínez Belinchón, Antonieta Nieto Barco & José Barroso Ribal

Facultad de Psicología. Campus Universitario de Guajara. 38.200 La Laguna. Santa Cruz de Tenerife. Canary Islands.
E-mail: jbarroso@ull.es

Introduction: One of the contributions of neuropsychology to the clinical field is the possibility of rehabilitation after brain damage At present, the field of neuropsychological rehabilitation of aphasias is not as advanced as that of their diagnosis, although the prospects are positive, as in recent years numerous research papers with promising results  have been published. In this paper we describe our approach to the clinical problem presented by a patient with language impairment and the consequent psychological and social alterations which aphasia implies.

Case Presentation:We present the evaluation, rehabilitation treatment and results of the treatment  applied to a patient (P.M.), with an isquemic embolic ictus in the territory of the anterior cerebral artery and left middle cerebral artery. The evaluation carried out six months after the CVA showed normality in all the non-verbal cognitive functions, a profile of severe Brocaís aphasia, as well as a moderate to serious depression and little capacity for autonomy in  the  every-day activities. After confirming the stability of the aphasic condition, treatment of the identified deficits was begun. The rehabilitation programme was specifically designed for each impairment in terms of the hypothesis about the mechanisms damaged and the most effective type of therapy. The efficacy of the therapy was controlled by retests of the functions under study. Conclusions:In our opinion, the treatment was efficient in that  the patient was able to increase his capacity to communicate in daily life and to recuperate his autonomy and psychosocial adjustment. The areas where progress was more limited were those of reading and writing and the repetition of long phrases.
 

Resumen

Introducción: Una de las aportaciones de la neuropsicología al campo de la intervención es la posibilidad de rehabilitar las consecuencias del daño cerebral. En la actualidad, el campo de la rehabilitación neuropsicológica de las afasias no está tan desarrollado como el del diagnóstico, aunque las perspectivas son buenas, ya que en los últimos años se han publicado numerosas investigaciones con resultados prometedores. En el presente trabajo describimos nuestro enfoque al enfrentarnos al problema clínico que nos plantea un paciente con trastornos del lenguaje y las consiguientes alteraciones psicológicas y sociales que conlleva la afasia.

Presentación del caso:Presentamos la evaluación, el tratamiento de rehabilitación y los resultados del tratamiento aplicado a un paciente (P.M.) que sufrió un ictus isquémico en el territorio de la arteria cerebral anterior y arteria cerebral media izquierda de etiología embólica. La evaluación realizada seis meses después del ACV mostró normalidad en todas las funciones cognitivas no verbales, un perfil de afasia de Broca severo, así como, una depresión de moderada a grave y escasa capacidad de autonomía para la realización de las actividades de la vida cotidiana. Tras comprobar la estabilidad del cuadro afásico, se inició el tratamiento de las alteraciones objetivadas. El programa de rehabilitación fue específicamente diseñado para cada trastorno en función de la hipótesis sobre los mecanismos dañados y el tipo de terapia más efectiva. La eficacia de la terapia fue controlada a través de retests de las funciones en estudio.Conclusiones:En nuestra opinión, el tratamiento fue eficaz en la medida en que el paciente fue capaz de incrementar sus capacidades de comunicación en la vida diaria y de recuperar su autonomía y ajuste psicosocial. Las áreas que experimentaron una evolución más limitada fueron las de lectoescritura y repetición de frases largas.

Desde el punto de vista de la práctica clínica, la mayor contribución potencial de la neuropsicología a los problemas causados por las lesiones neurológicas podría estar en el campo de la rehabilitación. Esta contribución adquiere mayor relevancia en un momento en el que los progresos en atención médica están permitiendo que el número de personas que sobreviven a las lesiones cerebrales ocasionadas por accidentes cerebrovasculares, traumatismos craneoencefálicos, etc. sea cada vez mayor. Aunque en el momento actual, el campo de la rehabilitación de las afasias desde la neuropsicología no está tan desarrollado como el de la evaluación, las perspectivas son muy buenas, ya que en los últimos años se han publicado numerosos trabajos con resultados prometedores. Posiblemente, una razón por la que no se hubiesen realizado antes investigaciones sobre la rehabilitación sea que los neuropsicólogos estaban más interesados en los afásicos como sujetos sobre los que comprobar sus modelos teóricos, que como pacientes, y en este sentido, su trabajo terminaba con el estudio de los síntomas de los pacientes y su posterior interpretación a través de los modelos existentes. Recientemente, en el estudio de la afasia y de la rehabilitación ha ido emergiendo un interés cada vez más social y funcional, con el énfasis centrado en el afásico más que en la afasia. En el presente trabajo describimos nuestro enfoque al enfrentarnos al problema clínico que nos plantea un paciente con trastornos del lenguaje y las consiguientes alteraciones psicológicas y sociales que conlleva la afasia. A continuación presentamos la evaluación, el tratamiento de rehabilitación y los resultados del tratamiento aplicado.

CASO CLÍNICO

Presentación del caso

P.M. es un varón diestro de 25 años de edad con un nivel educativo de COU, que  ingresó en el Hospital Ntra. Sra. de Candelaria por pérdida del habla y parálisis de hemicuerpo derecho de instauración brusca. No presentó cefalea previa, movimientos convulsivos, ni trastornos del nivel de consciencia. La exploración neurológica constató, apertura espontánea de ojos, afasia motora completa y sensitiva parcial, obedecía órdenes sencillas, respondía y localizaba estímulos dolorosos, paresia facial derecha con componente superior (signo de Bel), hemiparesia derecha de predominio braquial, MSD 0/5, MID 1/5, sensibilidad dolorosa aparentemente conservada, miembros izquierdos: 2/5, MMD: 3/5. Durante su ingreso se realizaron 4 TAC seriadas, en las que se apreciaba zona de reblandecimiento isquémico en territorio de la arteria cerebral media y arteria anterior izquierda con importante efecto masa sobre el sistema ventricular homolateral. Los resultados del ecocardiograma mostraron que la etiología del infarto fue, presumiblemente, embólica Durante su ingreso en la planta, el paciente sufrió al sexto día un deterioro importante del nivel de consciencia con miosis pupilar izquierda, objetivándose en la TAC importante efecto masa de su reblandecimiento isquémico y respondiendo bien a la terapia anti edema. Fue dado de alta un mes después del ingreso, sin haberse recuperado de su afasia ni de su hemiplejía izquierda.

En el momento de la evaluación neuropsicológica, realizada seis meses después del ACV, se encontraba deprimido, pero fue muy cooperativo.

Instrumentos de examen
 

• Para el examen del lenguaje: Boston Diagnostic Aphasia Examination (BDAE) y Boston Naming Test (BNT).
• Para el examen de las funciones cognitivas no verbales: subtest de Span Visual de la Wechsler Memory Scale Revised (WMS-R), Test de Alternancias Motoras de Luria, Wisconsin Card Sorting Test (WCST), subtests de Reproducción Visual de la WMS-R, subtest de Cubos de Wechsler Adult Intelligence Scale (WAIS), Benton Visual Form Discrimination Test (BVFDT), Judgment of Line Orientation (JLOT) y Prueba de Praxias Ideomotoras.
• Para el examen del estado emocional, el Inventario de Depresión de Beck (BDI) y para la  capacidad de autonomía, el Inventario de Actividades Instrumentales de la Vida Diaria (IADL).


Resultados

-Funciones verbales (expresados en percentiles de la BDAE)

Severidad: 1.

Fluidez: Agilidad articulatoria: Pc40. Longitud de la frase: Pc<10. Agilidad verbal: Pc40. Media de Pc: 30.

Comprensión auditiva: Discriminación de Palabras: Pc30. Discriminación de P. Cuerpo: Pc50. Órdenes: Pc50. Mat. Ideativo Compl.: Pc50. Media de Pc: 40-50.

Denominación: Resp. Denominación: Pc10. Denom. Confr. Visual: Pc20. Nombrar Animales: Pc40. Denom. Partes Cuerpo: Pc40-50. Media de Pc: 20-30.

Lectura:  Palabras: Pc20-30. Oraciones: Pc20*. Media de Pc: 20-30

Repetición: Rep Palabras: Pc30. Alta Probabilidad: Pc30. Baja Probabilidad: Pc20*. Media de Pc: 20-30

Habla automatizada y recitado: Sec. Automatizadas: Pc20. Recitado: Pc20*. Media de Pc: 20.

Comprensión Lenguaje Escrito: Discrimi. Letra-Palabra: Pc70*. Reconocimiento Palabras: Pc20. Comp. Deletreo O.: 0. Emp. Dibujo-Palabra: Pc70*. Lect. Oraciones y Párr.: Pc60. Media de Pc: 40-50.

Escritura: Mecánica: Pc70. Escritura Seriada: Pc40-50. Dictado Elemental: Pc0. Denom. Confront. Escrita: Pc0. Deletreo Dictado: Pc40*. Oraciones Dictado: Pc50*. Escritura Narrativa: Pc50*. Media de Pc: 30-40.

BNT: 27 respuestas espontáneas correctas y 18 más con ayuda  (X 55.71, SD 3.33).


*Valores máximos o mínimos de los subtests en la escala

-Funciones no verbales:

• Atención: Span Visual directo de la WMS-R: 10 Pc81.
• Memoria visual: RV I de la WMS-R: 34 Pc56. RV II: 31 Pc51. Tapping inverso de la WMS-R: 8 Pc59
• Funciones premotoras: Alternancias Motoras (mano izquierda):tres ensayos de aprendizaje, 24 movimientos correctos y 0 errores (M: 22.39 SD: 3.77).
• Funciones prefrontales: WCST: 6 categorías (M: 5.20 SD: 1.47). Índice de perseveraciones: 10.44 (M: 12.94 SD: 7.16).
• Funciones constructivas: Cubos del WAIS: Z 12.
• Praxias ideomotoras: 12 gestos correctos de 12.
• Funciones visoperceptivas y visoespaciales:  BVFDT: 29, JLOT: 27 (se consideran normales unas puntuaciones superiores o iguales a 26 y 21 respectivamente).
• Depresión: BDI: 22 ( Depresión moderada, rango 17-26)
• Autonomía: IADL: 1 de 7. Alterada.
En conjunto, los  resultados de la exploración del lenguaje mostraron un perfil típico de afasia de Broca de carácter muy severo, mientras el funcionamiento en ámbitos cognitivos no lingüísticos se encontraba preservado. A pesar de la etiología de la lesión, la gravedad de las alteraciones objetivadas y el tiempo transcurrido desde la lesión; otros factores, como por ejemplo, la edad del paciente, el nivel educativo, su motivación y la preservación de las capacidades cognitivas no verbales, en especial, la preservación de las habilidades de autocontrol y auto corrección, así como la capacidad para inducir estrategias de solución de problemas, inducían a esperar cierta evolución positiva de los síntomas afásicos como resultado del tratamiento.

Programa de intervención

Aspectos emocionales y conductuales

Antes de abordar la terapia de la afasia iniciamos el tratamiento de las alteraciones en la esfera emocional que presentaba el paciente y que consideramos que tenían un carácter reactivo. En este sentido, la intervención terapéutica se encaminó a fomentar su autoestima, como sistema de prevención frente a una amplia gama de pensamientos y sentimientos de minusvalía e incapacidad. En síntesis, la estrategia seguida fue fomentar su competencia y eficacia para solucionar los problemas, mediante la identificación de la conducta más adecuada para resolver el conflicto, su ensayo y la práctica repetida. Paralelamente, fomentamos su capacidad de autonomía, promoviendo metas, pequeñas al principio (utilizar transportes públicos para acudir a las sesiones de rehabilitación, etc.), que progresivamente fueron haciéndose más complejas (obtener permiso de conducir especial, etc.). El paciente manifestó altibajos en su actitud hacia la terapia del lenguaje, pues a medida que aprendía, iba viendo lo mucho que le quedaba por aprender; por lo que parte del trabajo de rehabilitación consistía en mantenerle suficientemente estimulado para continuar.

Lenguaje

- Objetivos
 

• Restablecer el acceso a las correlaciones semántico sintácticas, desbloqueando el proceso que interfería en las estrategias de acceso al léxico.
• Recuperación del vocabulario en cantidad/calidad.
• Restablecer la conciencia fonológica.

- Procedimiento
 
• Todos los objetivos a conseguir fueron planteados jerárquicamente (de lo más fácil a lo más difícil) y de forma muy escalonada.
• Se combinó el principio de "frecuencia" y "disponibilidad" de las palabras y frases seleccionadas de manera que fuesen funcionales y referidas a la vida cotidiana.
• Combinamos tareas que producen efectos de inducción y facilitación para activar las palabras, y de asociación con el significado  para que el efecto fuese duradero.
• En todos las tareas, intentamos consolidar lo aprendido, continuando con la actividad hasta que ésta estuviese consolidada.
• En todas las tareas se le proporcionaba inmediato feedback de su ejecución.
• Aunque el proceso de recuperación del lenguaje fue establecido en etapas o pasos sucesivos, éstos no constituyeron exactamente compartimentos estancos (comenzando uno después de finalizar el anterior) sino que fueron entrelazándose del modo más conveniente en cada ocasión.
• Se seleccionó el material (dibujos, fotografías, textos, etc.) de apoyo partiendo de los intereses del paciente con objeto de crear focos de interés alrededor de las tareas.


- Concreción de tareas

a) Primera fase:
 

• Actualizar el significante adecuado, integrándolo en frases simples, mediante: -Evocación.


-Descripción.
-Antónimos.
-Sinónimos.
-Derivados.
-Definiciones.
-Síntesis y análisis sémico.
 

• Elicitar los morfemas gramaticales.
• Entrenamiento en discriminación y segmentación de fonemas, mediante:


- Tareas de identificación de palabras con una estructura vocálica determinada.
- Selección entre varias imágenes de aquella que contenga idénticas vocales que el modelo presentado.
- Discriminación cuantitativa de los elementos vocálicos de una palabra.
- Discriminación de la cantidad de elementos silábicos que componen una palabra.
- Juegos de rimas.

• Tareas de segmentación de grafemas sin la participación de los fonemas.
• Tareas de entrenamiento en memoria operativa.
• Sintaxis progresivamente complicada.
• Material figurativo: fotos y láminas temáticas que permitiesen la visualización de situaciones cotidianas.


b) Segunda fase:

Se trabajaron estructuras sintácticas complejas para que el paciente no suprimiese fragmentos frásticos sobre el plano morfosintáctico:

-Yuxtaposición de frases.
-Formas negativas con pronombres relativos.
-Flexiones de los verbos.Asignación de papeles temáticos a los distintos sintagmas de la oración en las oraciones reversibles.

Recuperación del discurso (comunicar, dialogar, explicar, etc.), mediante:

-Conversación.
-Descripción de láminas.
-Narración de experiencias personales.
 

La afasia de Broca severa, objetivada en la evaluación inicial, fue perdiendo sus características distintivas a lo largo de la intervención, pasando a ser leves o residuales  en algunas áreas al final de la misma (Ver tabla 1).

La articulación, fluidez, comprensión, habla automática y denominación se aproximaron a los niveles normales. Probablemente, las alteraciones en estas áreas se debiesen a un bloqueo de los sistemas funcionales implicados en esos procesos y no a una destrucción total de los mismos, en consecuencia, la terapia habría logrado allanar el camino hacia la información que tenía almacenada pero a la que no podía acceder.

En la lectoescritura, los avances fueron poco importantes, posiblemente porque no se logró restablecer la conciencia fonológica y las reglas de conversión grafema-fonema/ fonema-grafema. En la repetición de frases largas se consiguieron igualmente pocos avances, probablemente el problema de repetición, estuviese relacionado con trastornos en la memoria operativa, capacidad difícil de mejorar Tabla 1.

Resultados de las evaluaciones inicial (A) y de control a los seis meses de iniciado el tratamiento (B), a los 12 meses (C) y a los 24 meses (D), medidos en los percentiles de la BDAE
 

ÁREAS	A	B	C	D
Nivel de severidad	1	2	3	4
Fluidez	30	60	70	90*
Comprensión Auditiva	40-50	60-70	70-80	80-90
Denominación	20-30	70-80	70-80	70-80
Lectura en Voz Alta	20	50	50	60
Repetición	20-30	30-40	40-50	50
Habla Automatizada	20	40	40	90*
Comprensión Lenguaje Escrito	40-50	50-60	50-60	70
Escritura	20-30	30-40	40-50	50

* Valores máximos de los subtests en la escala
 

En nuestra opinión, el tratamiento fue eficaz en la medida en que el paciente fue capaz de incrementar sus capacidades de comunicación en la vida diaria y de recuperar su autonomía y ajuste psicosocial. El programa fue diseñado para un paciente concreto, pero podría tener éxito con un paciente que presentara un perfil neuropsicológico similar.
 

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