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INTERVENCIÓN CON PACIENTES CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER: UN PROGRAMA DE NEUROESTIMULACIÓN PILOTO

(INTERVENTION WITH PATIENTS WITH ALZHEIMERíS DISEASE: A PILOT NEUROSTIMULATING PROGRAM)

COMMUNICATION
TOPIC: REHABILITATION

Authors:
Eva Peláez Peláez* & Sara Fernández Guinea**

* Asociación de Familiares de Enfermos de Alzheimer "La Estrella" de Jaén.
** Departamento de Psicología Básica II (Procesos Cognitivos). Facultad de Psicología de la Universidad Complutense de Madrid.
E-mail: sguinea@uajen.es

OBJECTIVES. The neuropsychological rehabilitation of patients with Alzheimerís disease (AD) have been focused in the development of neurostimulating programs that strengthen or maintain the nondeteriorated abilities. We present a pilot experience that we carried out with a group of AD patients with mild-moderate and severe cognitive deterioration. We had the following objectives: 1) to analyse the most beneficial activities to these patients; 2) to study how to adapt the tasks to the cognitive and functional ability for each patient; 3) to evaluate a future application of this program with a sample of 30 patients in a Day Center of the Association of Relatives of Patients with Alzheimerís Disease of Jaén.

METHOD
 Subjects: 7 patients with mild-moderate and severe AD (MEC=14), 4 women and 3 men, with an average age of 72.3 years and primary studies.
 Material: Different activities (orientation to reality, reminiscencia, social plays and visits) were carried out to stimulate capacities like attention, orientation, communication, praxias, activities of daily living (ADL), etc. Neuropsychological battery administered: MEC, tasks of verbal fluency, the clock test, curve of learning, questionnaire of ADL, questionnaire valorating this pilot experience applied to the relatives.
 Procedure: 50 sessions of 90 minutes, with a regularity of 2 sessions per week. 3 therapists participated.

RESULTS. A qualitative and quantitative analysis of each patient was made. The results show a maintenance of cognitive and functional capacities of patients with milder cognitive deterioration and a decline of them in patients with a greater affectation or evolution of the disease.

CONCLUSIONS. This pilot experience indicates the importance of applying neurostimulating programs to patients with mild cognitive deterioration, since they are going to benefit the most from them. The capacities that are maintained longer are attention, communication, affective and social relations. It is also important to emphasize the good acceptance of this neurostimulating program by patients and, mainly, by their relatives.
 
 

Resumen

OBJETIVOS. La rehabilitación neuropsicológica de los pacientes con enfermedad de Alzheimer se ha centrado en el desarrollo de programas de neuroestimulación que potencien o mantengan las capacidades no deterioradas de estas personas. En esta comunicación presentamos una experiencia piloto que llevamos a cabo con un grupo de pacientes con enfermedad de Alzheimer con un grado de deterioro leve-moderado y severo. Con esta experiencia perseguíamos los siguientes objetivos: 1) analizar qué tipo de actividades son más beneficiosas; 2) estudiar la adecuación de cada tarea al grado de deterioro cognitivo y funcional de cada pacientes; 3) valorar posibles modificaciones para su desarrollo con una muestra de 30 pacientes en un Centro de Día de la Asociación de Familiares de Enfermos de Alzheimer "La Estrella" de Jaén.

MÉTODO. Sujetos: 7 pacientes con EA leve-moderado y severo (MEC= 14), 4 mujeres y 3 hombres, con una edad media de 72,43 años y con estudios básicos.
Material: Se realizaron diferentes actividades (orientación a la realidad, reminiscencia, actividades lúdicas, visitas sociales, etc.), encaminadas a estimular capacidades como la atención, orientación, comunicación, praxias, actividades de la vida diaria, etc.
Batería neuropsicológica utilizada: MEC, tareas de fluidez verbal, test del reloj, curva de aprendizaje, cuestionario sobre AVD, cuestionario sobre la valoración de la experiencia piloto aplicado a los familiares.
Procedimiento: Se llevaron a cabo 50 sesiones de hora y media de duración y con una periodicidad de 2 sesiones por semana. Participaron 3 monitores.

RESULTADOS. Se realizó un análisis cualitativo y cuantitativo de cada uno de los pacientes de los dos grupos que se formaron. Los resultados muestran un mantenimiento de las capacidades cognitivas y funcionales de los pacientes con menor deterioro cognitivo y un declive en los pacientes con mayor afectación o evolución de la enfermedad.

CONCLUSIONES. Esta experiencia piloto señala la importancia de los programas de neuroestimulación aplicados a pacientes con un deterioro cognitivo leve, ya que son los que más se benefician de ellos. Las capacidades que más se mantienen son la atención, comunicación, afectivas y de relaciones sociales. Es importante señalar que este programa de neuroestimulación tiene una buena aceptación por parte de los pacientes y, sobre todo, de sus familiares.

En los últimos años se ha observado un aumento en el interés por el desarrollo de programas de rehabilitación neuropsicológica para pacientes con demencia. Una de las razones de esta tendencia ha sido la demostración de la preservación en estas personas de ciertas capacidades, como la memoria implícita, hasta las fases más avanzadas de la enfermedad (Bäckman, 1992; Fernández Guinea, Muñoz y Pelegrín, 1999; McEvoy y Patterson, 1986; Quayhagen y Quayhagen, 1989; Stevens, King y Camp, 1993 y Stevens, 1993).

 En el diseño de un programa de intervención neuropsicológica para estas personas, el objetivo general a conseguir desde el punto de vista del paciente, no será la recuperación total de las capacidades afectadas, sino el potenciar al máximo las funciones preservadas y el mantener las necesidades de dependencia al mínimo posible, para permitir al sujeto funcionar en el nivel más alto durante el mayor tiempo posible; es decir, prevenir el declive para potenciar la función en cada una de las etapas del proceso de demencia. Para que tenga éxito, los programas deben cumplir dos condiciones. En primer lugar, se debe tener en cuenta las capacidades mejor conservadas para apoyarse en ellas y tratar aquellas que están más afectadas. Y en segundo lugar, se deben desarrollar de forma continua, revisándose periódicamente, analizando los beneficios obtenidos, las dificultades que se han presentado y adaptarlo a las nuevas circunstancias que vayan surgiendo (Fernández Guinea, Muñoz y Pelegrín, 1999).

 Los programas aplicados más habituales son los de neuroestimulación, que tratan de potenciar o mantener las capacidades no deterioradas de estas personas. Se basan en los estudios realizados que muestran que es beneficioso mantener a la persona con demencia activa y estimulada, tanto desde un punto de vista intelectual como físico (Fernández Guinea, Muñoz y Pelegrín, 1999; Tárraga, 1997). Las técnicas que forman parte normalmente de estos programas son: la terapia de orientación a la realidad, la reminiscencia, la musicoterapia y la actividad física.

 En esta comunicación presentamos una experiencia piloto que llevamos a cabo con un grupo de pacientes con enfermedad de Alzheimer con un grado de deterioro leve-moderado y severo. Planteamos un programa integral de neuroestimulación en el que se incluían aspectos cognitivos, como la mejora de las capacidades de atención, concentración, comunicación, etc., sociales y lúdicos. Con esta experiencia perseguíamos los siguientes objetivos:

1. Analizar qué tipo de actividades son más beneficiosas para estos pacientes;
2. Estudiar la adecuación de cada tarea al grado de deterioro cognitivo y funcional de cada pacientes;
3. Valorar posibles modificaciones para su desarrollo con una muestra de 30 pacientes en un Centro de Día.
 

Sujetos

 Los sujetos de la experiencia piloto pertenecían a la Asociación de Familiares de Enfermos de Alzheimer "La Estrella" de Jaén. Intervinieron 7 pacientes (4 mujeres y 3 hombres) con una edad media de 72 años y con estudios básicos (salvo una mujer que era analfabeta). Los pacientes tenían un deterioro leve-moderado y severo; el rango de puntuaciones en el MEC iba desde 9 hasta 26.

Evaluación neuropsicológica

 Se aplicó una batería neuropsicológica a los pacientes y cuestionarios a los familiares-cuidadores. Las pruebas fueron:

Evaluación a los enfermos: se evaluó a los enfermos tanto al inicio (pre) como al final (post) del programa (después de 6 meses):

- Mini Examen Cognoscitivo
- Tareas de fluidez verbal: fonéticas (F, A, S) y semánticas (animales, frutas, utensilios de cocina, prendas de vestir)
- Test de vocabulario de Boston
- Test del reloj (condiciones de dibujo espontáneo y copia)
- Subtests de dígitos del WAIS-R-NI (orden directo e inverso).

Evaluación a los Familiares-Cuidadores: al inicio del programa se les aplicó un cuestionario donde se pedían los datos personales del enfermo, árbol genealógico, profesión, lugares y hechos significativos para el enfermo, aficiones, acontecimientos o personas importantes en su vida, etc. Estos datos se utilizarían en las tareas de neuroestimulación (por ejemplo, reminiscencia). Además se administró un cuestionario de evaluación de las actividades de la vida diaria, el test del informador y una encuesta de valoración de la experiencia piloto, donde se contempla tanto la satisfacción del familiar como del paciente.

Procedimiento

El programa tuvo una duración de 6 meses con un total de 50 sesiones de hora y media de duración. Los pacientes se dividieron en dos grupos, uno recibía las sesiones por la mañana y el otro, por la tarde, con una periodicidad de dos veces por semana.

Las sesiones constaban de cuatro partes. En la primera de ellas se hacían ejercicios de relajación, utilizando principalmente estímulos musicales. A continuación tenían lugar las actividades de Orientación a la realidad (tanto temporal como espacial) y de Reminiscencia. En la tercera parte de la sesión se dedicaba al entrenamiento de una o varias capacidades (atención, praxias, memoria autobiográfica, actividades cotidianas, etc.), en función de los objetivos semanales planteados. Los últimos 20 ó 30 minutos se dedicaba a Ludoterapia o Musicoterapia.

 Las tareas y actividades que se llevaron a cabo en estas sesiones fueron:

Ejercicios de atención, reconocimiento (gnosias) y de discriminación (visual y táctil).

Tareas de categorización, uso e interpretación de metáforas y analogías.

Lectura, comprensión lectora y escritura de párrafos breves.

Problemas numéricos (ordenación de dígitos, cálculos sencillos, etc.)

Actividades de la vida diaria (secuencia de planes de acción, recetas de cocina, tarjetas con pasos de acciones, mímica, etc.)

Ejercicios de psicomotricidad (trabajos con plastilina, ejercicios de lateralidad y reconocimiento del propio cuerpo, coordinación, praxias, etc.)

Musicoterapia

Ludoterapia (bingo, juegos de carta, dominó, baile)

Visitas a Museos y Exposiciones.

Etc.

Estas tareas se adaptaban a los enfermos dependiendo del nivel de dificultad y grado de deterioro de cada persona. Aunque la mayoría de los objetivos de cada sesión eran muy similares entre los grupos, las actividades para conseguirlos variaron de un grupo a otro, así como el nivel de complejidad de las mismas.
 
Una vez al mes se juntaban los dos grupos. Los objetivos de estas sesiones iban más orientados a la toma de contacto con los compañeros y a favorecer la comunicación y la relación entre ellos, por lo que las actividades eran más lúdicas y recreativas.

En cada sesión participaron 3 monitores.

Materiales

Se utilizaron diversos materiales como cartas, bingo, dominó, puzzles, plastilina, cuadernillos de escritura, periódicos, revistas, saquitos de arroz, láminas de fotografías antiguas, cintas de música, fotos, etc. Buena parte del material fue elaborado, o bien por los participantes en el programa, o bien por los monitores.
 

El número reducido de participantes, la heterogeneidad de los mismos en relación con el grado de deterioro cognitivo y el objetivo de carácter clínico que nos planteamos con este estudio, hacen que los análisis que realizamos de las actuaciones de los sujetos en las pruebas neuropsicológicas tuvieran un enfoque cualitativo e individual.

En la tabla 1 se pueden observar las puntuaciones de las pruebas neuropsicológicas que obtuvieron los sujetos antes y después de aplicado el programa de tratamiento.

En general, los resultados muestran un mantenimiento de las capacidades cognitivas y funcionales de los pacientes con menor deterioro cognitivo y un declive en los enfermos con mayor afectación o evolución de la enfermedad. Sin embargo, incluso en estas últimas personas, hay habilidades que se mantienen mejor preservadas como la fluidez verbal o la atención.

Un aspecto importante a destacar es el mayor grado de colaboración e interés de los pacientes en la aplicación de las pruebas tras el programa de intervención. El hecho de establecer una rutina y de tratar de estimular sus capacidades parece influir positivamente en el seguimiento del programa. Este dato se ve corroborado por la valoración muy positiva de esta experiencia piloto que hacen los familiares.
 

Esta experiencia piloto señala la importancia de los programas de neuroestimulación aplicados a pacientes con un deterioro cognitivo leve, ya que son los que más se benefician de ellos. Las capacidades que más se mantienen son la atención, la comunicación y la expresión de sentimientos y afectos, y las relaciones sociales. Es importante señalar que este programa de neuroestimulación tiene una buena aceptación por parte de los pacientes y, sobre todo, de sus familiares.

Los datos y las experiencias que hemos obtenido nos permite diseñar un programa de rehabilitación neuropsicológica más estructurado, adaptado a la necesidades de cada individuo, y con la posibilidad de aplicarlo a un número mayor de pacientes con la enfermedad de Alzheimer.
 

Bäckman, L. (1992). Memory training and memory improvement in Alzheimerís disease: rules and exceptions. Acta Neurologica Scandinavica, 132 (supl), 84-89.

Fernández Guinea, S., Muñoz, J.M., y Pelegrín, C. (1999). Evaluación y rehabilitación neuropsicológica de las demencias. En A. Ruano, J.M. Muñoz y C. Cid (Eds.), Psicología de la Rehabilitación. Madrid: Fundación Mapfre Medicina.

McEvoy, C.L., y Patterson, R.L. (1986). Behavioral treatment of deficit skills in dementia patients. The Gerontologist, 26 (5), 939-944.

Quayhagen, M.P. y Quayhagen, M. (1989). Differential effects of family-based strategies on Alzheimerís disease. The Gerontologist, 29 (2), 150-155.

Stevens, A.B. (1993). A staff-implmented interactive reading program for adult day care centers. Paper presented at The Gerontological Society of America, 46th Annual Scientific Meeting, New Orleans, LA.

Stevens, A.B., OíHanlon, A.M. y Camp, C.J. (1993). Strategy training in Alzheimerís disease: a case study. Clinical Gerontologists, 13, 106-109.

Tárraga, L. (1997). Tecnología blanda para la enfermedad de Alzheimer: programa de psicoestimulación integral. En Daño cerebral y calidad de vida: demencias. Madrid: Fundación Mapfre Medicina.

Tabla 1. Puntuaciones obtenidas por los enfermos de Alzheimer en las pruebas neuropsicológicas antes y después de aplicado el programa de intervención.

 

	MEC	F. Verbal (Pre)	F. Verbal (Post)	Boston	Reloj (Pre)	Reloj (Post)	Dígitos (Pre)	Dígitos (Post)
J.C	Pre:13 Post: 18.5	F= 0 S= 10	Fonet.= 0 Semant=14	Pre: 11 Post: 11	E= NA C= NA	E= 0.5 C= 0.5	D= 3  I= 3	D= 3 I= 3
B.R.	Pre: 10 Post: 5	F= 0 S= 5	F= 0 S= 17	Pre: NA Post: 10	E= 0 C= 0	E= 0 C= 0.5	D= 2 I= 2	D= 3 I= 2
J.G	Pre: 9 Post: 4	F= 0 S= 25	F= 0 S= 17	Pre: NA Post: 10	E= 0 C= 0	E= 0 C= 0	D= 2 I= 2	D= 2 I= 2
P.M.	Pre: 10 Post: 15	F= NA S= 5	F= 0 S= 17	Pre: NA Post: 41	E= NA C= NA	E= 0 C= 0	D= 3 I= 3	D= 3 I= 3
V.G.	Pre: 15 Post: 13.5	F.= NA S= 6	F= 0 S= 10	Pre: NA Post: 16	E= 1 C= 1	E= 1 C= 1	D= 3 I= 2	D= 3 I= 2
R.G (dif. visual)	Pre: 26 Post: 27	F= 2 S= 22	F= 5 S= 32	Pre: NA Post: NA	E= NA C= NA	E= 1 C= 1	D= 3 I= 2	D= 4 I= 3
I.S.	Pre: 6 Post: 3	F= 0 S= 1	F= NA S= NA	Pre: NA Post: NA	E= 0.5 C= 0.5	E= 0 C= 0	D= 2 I= 0	D= 2 I= 0