(EFFECTS OF AGE, EDUCATIONAL LEVEL AND GENERAL COGNITIVE STATE ON VERBAL FLUENCY IN SPANISH-SPEAKERS. PRELIMINARY NORMATIVE DATA)
COMMUNICATION
TOPIC:
NEUROPSYCHOLOGICAL TESTING
Authors:
Carmen D. Alamo, Mª Luisa Mir, Teresa Olivares, José Barroso & Antonieta NietoNeuropsychology Unit. School of Psychology. Universidad de La Laguna. Santa Cruz de Tenerife, Canary Islands.
E-mail: jbarroso@ull.es
Introduction: Impaired verbal fluency has been shown to be associated with cerebral pathology, particularly frontal lobe damage. Tests of both phonemic and semantic fluency are commonly used in clinical and experimental settings for the assesment of dementia, traumatic brain injury, focal damage, etc. However, normative data available for the most commonly-used tests (e.g. "FAS test", "Animals Fluency") have been obtained mainly from Anglo-Saxon populations. This causes some difficulties in clinical practice and research with non-English-speaking populations. Our aim was to study the performance of healthy subjects on phonemic and semantic verbal fluency. We investigated the effects of age, education level and general cognitive state (MMSE). Furthermore, we offer preliminary normative data which could serve as a reference in evaluating the performance of a Spanish-speaking population.Materials and Methods: Seventy-five healthy subjects who ranged in age from 15 to 90 years participated in this study. All subjects were Spanish with 12 or less years of education. Mini-Mental State Examination, FAS test and an Animal Fluency task were administered.
Results: Overall means (number of words produced) and standard deviations for the total sample were: FAS (SD); Animals (SD:). When compared with manual norms (Benton and Hamsher, 1979), after adjusting for age and education, 25% of subjects were below 12th percentile on FAS. However, when Read âs (1987) normative data for Animal Fluency was used, only 7% of subjects were in the defective range. Regression analyses showed significant effects of both age and MMSE on FAS and Animals Fluency.
Conclusions: Even after adjusting for age and education, the use of normative data from Anglo-Saxon populations could be inadequate in evaluating FAS performance in Spanish subjects. There is an important effect of age and of general cognitive state on the capacity for phonemic and semantic word generation. Mean performance scores are presented for age and education for both fluency measures.
Resumen
Introducción: El deterioro en fluidez verbal está asociado a la presencia de patología cerebral, especialmente a lesiones frontales. Su valoración se incluye de forma habitual en la evaluación de demencias, traumatismos craneoencefálicos, lesiones focales. Sin embargo, los datos normativos disponibles para los tests más utilizados (FAS y fluidez de animales), proceden de muestras anglosajonas, lo que supone algunos problemas para la práctica clínica y la investigación con sujetos de habla no inglesa. Nuestro objetivo es estudiar la ejecución en fluidez verbal fonética y semántica de sujetos normales, investigando el efecto de la edad, del nivel de estudios y del estado cognitivo general (MMSE) sobre ambas medidas de fluidez. Se presentan también datos normativos preliminares que pueden servir de referencia para valorar la ejecución de la población perteneciente al ámbito cultural español.Materiales y Método: Participaron 75 sujetos de habla hispana, entre 15 y 90 años de edad , y con 12 ó menos años de estudios. A cada uno de ellos se le administró el Mini-Mental State Examination (MMSE), el test de fluidez fonética FAS y una tarea de fluidez semántica (Animales).
Resultados: Las medias generales fueron: FAS (SD:); Animales (SD:). En el FAS, el 25% de la muestra obtiene puntuaciones inferiores al percentil 12, según las normas del manual y realizados los ajustes de edad y nivel educativo(Benton y Hamsher, 1979). En fluidez semántica, sin embargo, tan sólo un 7% de los sujetos se incluiría en el rango de alteración, valorados según los datos normativos de Read (1987). En los análisis de regresión se obtienen efectos significativos de la edad y del MMSE.
Conclusiones: La utilización de datos normativos obtenidos en población anglosajona, incluso después de realizar correcciones según la edad y el nivel educativo, puede no ser adecuada para valorar el rendimiento en el FAS de sujetos de habla hispana. Tanto la edad como el estado cognitivo general son predictores del rendimiento en fluidez fonética y semántica. Presentamos las puntuaciones medias y desviaciones típicas por rangos de edad y niveles educativos para ambas medidas de fluidez.
La capacidad para generar palabras siguiendo una consigna, parece depender de la actividad de múltiples regiones cerebrales. Concretamente, estudios sobre la ejecución de sujetos con lesión cerebral, así como estudios de neuroimagen funcional (PET, RMF), han relacionado esta función con la actividad en regiones frontales y temporales (p.ej., Coslett et al.,1991; Martin et al., 1990). En algunos casos se ha intentado establecer una disociación entre dos tipos de fluidez verbal, la fonémica y la semántica. Según algunos autores, la generación de palabras atendiendo a una consigna fonémica (letra), se ve más afectada por lesiones frontales; mientras que la producción de palabras atendiendo a una categoría semántica (animales, supermercado), estaría alterada por lesiones temporales, aunque otros resultados no confirman este patrón de resultados (Cuenod et al., 1995; Frith et al., 1991; Parks et al., 1988 ).METODOSe ha observado una disminución de la fluidez verbal en el proceso de envejecimiento normal. Por otro lado, ciertos procesos neurodegenerativos están asociados a un deterioro en fluidez. Así, por ejemplo, alteraciones en esta función están presentes en la demencia tipo Alzheimer, en la enfermedad de Parkinson, Corea de Huntigton, etc. También pueden observarse déficits en fluidez después de un traumatismo craneoencefálico, asociados a diferentes indicadores de la gravedad del mismo.
De lo expuesto se desprende que las pruebas de fluidez verbal formen parte de la mayoría de los protocolos de evaluación neuropsicológica, tanto en contextos clínicos como de investigación. La dificultad reside en que los datos normativos disponibles para los tests más utilizados (FAS y fluidez de animales), proceden mayoritariamente de muestras anglosajonas. Esto supone algunos problemas para la práctica clínica y la investigación con sujetos de habla no inglesa, aunque se han propuesto algunas alternativas para su uso con hispanoparlantes (Ardila, Roselli y Puente, 1994; Rey y Benton, 1991).
Uno de los temas a debate en la actualidad es el efecto que tienen determinadas variables sobre la ejecución en los test de fluidez verbal. Según algunos estudios, el decremento con la edad podría no ser uniforme, pero hay datos contradictorios sobre qué tipo de fluidez sería la más afectada (Wilson et al., 1993; Rosen, 1980). El efecto de la educación o de la capacidad intelectual del sujeto es otro de los aspectos controvertidos. (Bolla et al., 1998; Kozora y Cullum, 1995).El objetivo de la presente investigación es estudiar la ejecución en fluidez verbal, fonética y semántica, de sujetos normales con un rango de edad amplio. Analizaremos el efecto de la edad, del nivel de estudios y del estado cognitivo general (MMSE) sobre ambas medidas de fluidez.
Sujetos:RESULTADOSLLa muestra estaba constituida por 75 sujetos entre los 15 y 90 años de edad. Todos eran residentes en las Islas Canarias, castellano-hablantes y monolingües. El nivel educativo, valorado en años de escolarización, se situaba entre los 0 y los 12 años de educación. El grupo se subdividió en cuatro grupos de edad (15-45, 46-60, 61-75 y 76-90 años). Ninguno de los participantes presentaba historial de abuso de drogas y/o alcohol, enfermedades psiquiátricas o afectaciones neurológicas. Por otra parte, se exigía una puntuación en el Mini-Mental State Examination (MMSE, Folstein, Folstein and McHugh, 1975) igual o superior a 22. Este punto de corte se seleccionó dado el bajo nivel educativo de la muestra (Rosselli y Ardila 1991). La tabla 1 presenta una información más detallada de las características de cada grupo .
Materiales y procedimiento:
Tabla 1. Datos demográficos y estado cognitivo general por rangos de edades 15-45 años
(n=15)46-60 años
(n=15)61-75 años
(n=28)76-90 años
(n=17)Edad 27,47 (6,80) 57,87 (2,83) 67,64 (4,31) 80,47 (4,42) Nivel educativo 10,47 (1,36) 7,00 (2,67) 6,46 (2,73) 4,35 (3,30) MMSE 27,93 (1,33) 28,00 (1,85) 27,43 (2,33) 25,65 (2,15)
Las pruebas utilizadas fueron:
a) Mini-Mental State Examination (MMSE). (Folstein, Folstein and McHugh, 1975): Este test está considerado como una prueba de screening breve para la valoración del estado cognitivo general, e incluye las siguientes funciones: orientación, atención, concentración, memoria, lenguaje y praxia constructiva.
b) Controlled Oral Word Association Test (COWAT, Benton y Hamsher, 1989): Esta prueba evalúa fluidez verbal ante consignas fonéticas. Consiste en generar, durante un minuto, el mayor número de palabras posibles que empiecen por las letras F, A y S respectivamente. No obstante, los sujetos deben respetar algunas reglas. Por ejemplo, no se permiten nombres propios, números, ni palabras derivadas. Se obtuvieron 4 medidas de fluidez verbal fonética. Las tres primeras reflejaban el total de palabras producidas en cada una de las letras. Además, se halló una puntuación global obtenida de la suma de las tres anteriores (FAS).
c) Test de fluidez semántica: Esta tarea evalúa la fluidez verbal ante una consigna semántica (animales). Consiste en generar, durante un minuto, tantos nombres pertenecientes a esta categoría como sea posible. Previamente al inicio de la prueba, se instruye a los sujetos para que intenten evocar animales pertenecientes a cualquier especie.
Las pruebas se administraron, de forma individual, por un grupo de experimentadores especialmente entrenados.
En primer lugar, se describen los resultados (medias y desviaciones típicas) obtenidos en las cinco medidas de fluidez verbal (F, A, S, FAS y fluidez semántica ) para cada grupo de edad. (Ver tabla 2).DISCUSIONLos resultados obtenidos en fluidez fonética se compararon con los datos normativos presentados por Benton y Hamsher (1989), una vez aplicada la fórmula de ajuste teniendo en cuenta la edad y el nivel educativo. Según estos datos, un 25 % de nuestros sujetos obtendría puntuaciones inferiores al percentil 12. En fluidez semántica, se comparó el rendimiento de nuestra muestra con los datos normativos de Read (1987). Los resultados mostraron que únicamente un 5% de los sujetos se situaba dentro del rango de alteración. En este caso se utilizó el punto de corte sugerido por el autor: (Media- 2SD).
Tabla 2. Fluidez Verbal Fonética y Semántica. Medias y desviaciones típicas (entre paréntesis) para cada rango de edad y para el grupo total. 15-45años
(n=15)46-60 años
(n=15)61-75 años
(n=28)76-90años
(n=17)Grupo Total
(n=75)F 11,07 (3,37) 8,00 (2,88) 7,22 (3,29) 5,31 (3,68) 7,75 (3,78) A 11,27 (2,40) 7,73 (3,17) 7,26 (3,68) 5,81 (3,31) 7,86 (3,71) S 12,00 (3,07) 9,40 (4,15) 7,19 (3,77) 5,56 (4,19) 8,27 (4,39) FAS 34,33 (6,68) 25,13(8,77) 21,39 (9,51) 16,06 (9,81) 23,52 (10,5) ANIMALES 21,73 (4,06) 19,13 (4,79) 16,93(4,52) 14,47 (4,81) 17,77(5,12)
A continuación, se exponen los datos obtenidos en los análisis correlacionales, que muestran el efecto de las variables edad, nivel educativo y estado cognitivo general, sobre el rendimiento en las diferentes medidas de fluidez verbal. (Ver tabla3)
Tal como refleja la tabla 3, se obtuvieron correlaciones positivas significativas del nivel educativo y el estado cognitivo general (MMSE), con todas las medidas de fluidez verbal. Así mismo, se hallaron correlaciones negativas significativas entre la edad y todas las medidas de fluidez. No obstante, con el fin de clarificar el patrón de estas relaciones y estimar su relativa magnitud, se presentan los datos obtenidos en los análisis de regresión múltiple. (Ver tabla 4.)
Tabla 3. Coeficientes de correlación entre fluidez verbal y, edad, nivel educativo y MMSE Test Edad Nivel educativo MMSE R P R P R P F -.49*** .000 .43*** .000 .51*** .001 A -.51*** .000 .45*** .000 .39** .000 S -.49*** .000 .51*** .000 .42*** .000 FAS -.56*** .000 .53** .002 .50*** .000 ANIMALES -.47*** .000 .35*** .000 .42*** .000 Nota: * p < 0,05; ** p < 0,01; *** p< 0,001.
Los resultados mostraron como las variables predictoras (edad, nivel educativo y estado cognitivo general ) combinadas, explicaban el 46 % del total de la varianza de la medida global de fluidez fonética (FAS) y el 31 % de la de fluidez semántica. Así mismo, se objetivó un efecto significativo de la edad y el estado cognitivo general sobre el rendimiento en fluidez fonética y semántica. No se obtuvieron efectos significativos con el nivel educativo. Los resultados relativos a esta última variable deben contemplarse con precaución, dado que la distribución del nivel educativo a lo largo del rango de edades utilizado, no presenta la suficiente variabilidad.
Tabla 4. Análisis de Regresión para edad, nivel educativo y el MMSE. Medidas Variables
predictorasR2 P Beta P FAS Edad
MMSE
Estudio.46*** .000 -.35**
.32**
.18.002
.001
.118ANIMALES Edad
MMSE
Estudio.31*** .000 -.39**
.31**
-.01.003
.005
.923Nota: * p < 0,05; ** p < 0,01; *** p< 0,001.
Por último, se presentan datos normativos preliminares para la fluidez verbal fonética y semántica. Se han omitido los pertenecientes al rango de edad entre 15 y 59 años con bajo nivel educativo (0-6 años de escolarización), dado el reducido número de sujetos en este grupo (n=5). (Ver tabla 5).
Tabla 5. Fluidez Verbal Fonética y Semántica. Medias y desviaciones típicas (entre paréntesis) por rangos de edad y nivel educativo. TEST
15-59 años 60-90 años 7-12 años de
escolarización
(n=17)0-6 años de
escolarización
(n=37)7-12 años de escolarización
(n=14)F 11,00 (3,16) 6,81 (3,36) 7,07 (3,77) A 10,82 (2,72) 6,76 (3,47) 7,64 (3,59) S 12,53 (3,24) 6,81 (3,43) 7,57 (4,89) FAS 34,35 (6,31) 19,90 (8,91) 22,14 (11,61) ANIMALES 21,82 (3,84) 16,33 (3,94) 16,36 (6,48)
Los resultados obtenidos en este estudio ponen de manifiesto que existe un elevado porcentaje, concretamente el 25%, de nuestra muestra que se situaría en el rango de alteración en fluidez verbal fonética, incluso una vez aplicados los ajustes según la edad y el nivel educativo ( Benton y Hamsher, 1989). A esto puede contribuir, al menos en parte, el hecho de que los datos normativos presentados por estos autores, no incluyan baremos para edades superiores a los 69 años, por lo que los sujetos de nuestra muestra, cuyas edades estaban comprendidas entre los 70 y 90 años, fueron clasificados según los baremos de este último rango de edad.BIBLIOGRAFIAEn la tarea de fluidez semántica, sólo un 5% de los sujetos se incluiría en el rango de alteración. Sin embargo, este dato debe ser tomado con precaución, ya que el estudio normativo utilizado (Read, 1987) no proporciona datos para personas de menos de 50 años. Esto supuso que nuestra población de sujetos jóvenes fue clasificado mediante un baremo muy permisivo.
Por lo tanto, incluso después de aplicar fórmulas correctoras según la edad y el nivel educativo, debemos ser prudentes a la hora de interpretar los resultados. En este sentido, la utilización de pruebas de fluidez verbal construidas y validadas para una determinada población anglosajona, así como el empleo de sus datos normativos, puede conducir a clasificaciones erróneas en sujetos de habla hispana, y en la práctica clínica, conllevar un alto riesgo de cometer errores de diagnóstico.
Por otro lado, la edad y el estado cognitivo general muestran un efecto significativo en la ejecución de tareas de fluidez verbal. Concretamente, el rendimiento disminuye con la edad, mientras que una buena ejecución en este tipo de tareas se asocia con mayores puntuaciones en el estado cognitivo general. Además, estos efectos tienen un valor similar en las dos medidas de fluidez utilizadas (fonética y semántica). Por lo que respecta al nivel educativo, no parece ser un buen predictor del rendimiento en estas pruebas. Este dato va en la misma línea de los hallazgos de otros autores que, o bien han obtenido efectos mínimos o no han encontrado ningún efecto de esta variable (Troyer, Moscovitch and Winocur, 1997; Bolla et al., 1998). Sin embargo, los datos relativos a esta última variable, deben ser tomados con cautela. Por una parte, nuestra muestra presenta una falta de variabilidad del nivel educativo a lo largo del rango de edades, que supone un incumplimiento del requisito estadístico básico de homocedasticidad. En este sentido, sería necesario aumentar el número de sujetos en determinados niveles educativos para poder llevar a cabo análisis más precisos.
Otros aspectos a cubrir en futuros estudios serían por un lado, la incorporación de otras categorías en el estudio de la fluidez semántica, por otro, tener en cuenta variables como el sexo, sobre la que existen algunos datos en la literatura (Bolla et al., 1998; Kozora y Cullum, 1995).
Por último, hay que destacar que los datos normativos presentados son resultados preliminares que deberán ser revisados y ampliados en investigaciones futuras. No obstante, pueden tenerse en cuenta como punto de referencia en la interpretación de resultados de evaluaciones neuropsicológicas realizadas en población hispana .
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