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TEST DE ACENTUACIÓN DE PALABRAS COMO HERRAMIENTA PARA ESTIMAR EL NIVEL CULTURAL PREVIO

(WORD NAMING TEST AS A PREVIOUS CULTURAL LEVEL ESTIMATION TOOL)
 

COMMUNICATION
TOPIC: NEUROPSYCHOLOGICAL TESTING

Authors:
José-Manuel Moltó Jordá, Begoña Igual Muñoz & Iluminada Pastor García

Servicio de Neurología.
Unidad de Diagnóstico e Intervención Cognitiva.
Hospital General Universitari díAlacant. Spain.

The assessment of cultural level of patients admitted to a dementia unit is always a difficult work. Some single test were designed to assess it.  Amongst them, we refer to stressed word test of González-Montalvo. This test is a spanish version of the well-known, but useful only for english-spokers, New Adult Reading Test (NART), that assesses the knowledge of fifty words with rare spelling. Both tests are based in the preserved capacity of reading in the initial stage of cognitive impairment. We offer a list of thirty words, of variable use, with cap letters and without graphic stress. The patient must read them and the test evaluate as correct each word adecuately pronounced with the correct spoken stress, and a mistake in case of mistaken stress. We applied the test to 83 controls and 48 dementia cases (50% Alzheimerís and 50% vascular dementias). We feel the test as a adecuate tool to distinguish high school grade patients from low scholar level patients, but not this late group from the illiterate group. The test gave no significant differences in subgroups of dementia patients by dementia type or MMSE scores, but it showed differences by previous cultural level. We note that this test is a interesting tool to assess the cultural level when not possible by other mechanisms, and can so help us in dementia diagnosis.
 

Resumen

Intentar conocer el nivel cultural previo de los pacientes que consultan a una unidad de demencias es siempre una tarea difícil. Se ha diseñado algún test sencillo para intentarlo. Uno de ellos es el test de palabras acentuadas de González-Montalvo. Se basa en la estabilidad de la capacidad de lectura en fases iniciales del deterioro cognitivo. Consiste en un listado de palabras de frecuencia de uso variable pero todas ellas escritas sin tilde. El paciente debe leerlas y se considera correcto cada palabra que acentúa de forma adecuada y como error cada palabra mal acentuada. El diseño parte de un test desarrollado en lengua inglesa y conocido como New Adult Reading Test (NART). En éste son 50 palabras de fonética irregular. Aplicamos el test a un total de 83 pacientes sanos y a 48 pacientes con demencia (50% enf de Alzheimer y 50% demencia vascular). En nuestra experiencia es un test que diferencia de forma adecuada entre aquellos pacientes con formación media o superior y los de formación escasa o nula. Sin embargo, entre los pacientes con analfabetismo y los pacientes con estudios primarios el punto de corte quedó más difuminado y no mostró diferencias. Con respecto al estudio de los pacientes con demencia no mostró diferencias según el tipo de demencia ni según las puntuaciones en el Mini-Mental y sí lo hizo con respecto al nivel cultural previo. Creemos pues que es un test francamente interesante en aquellos pacientes en los que no se conoce con precisión el nivel cultural previo, dato que puede ayudar en el diagnóstico de la demencia.
 

Test de acentuación de palabras de González-Montalvo: una aproximación al nivel cultural premórbido
 

Para establecer el grado de deterioro cognitivo en los pacientes que acuden por trastornos cognitivos a nuestras consultas es fundamental conocer el nivel cultural o educacional premórbido. Esto, sin embargo, no siempre es sencillo. En sociedades con grupos de edad en los que todavía existen bolsas de analfabetismo este aspecto adquiere especial relevancia. Muchos de los tests cognitivos utilizados habitualmente requieren unos conocimientos mínimos por parte del paciente. Si estos conocimientos no existen es posible que el paciente no consiga alcanzar una puntuación que lo sitúe en el rango de normalidad a pesar de tener íntegra su capacidad cognitiva.

 Recientemente, González-Montalvo (1) ha introducido un test basado en el reconocimiento de palabras poco frecuentes en el habla diaria, escritas íntegramente en mayúsculas y sin tilde. Nosotros hemos aplicado este test a poblaciones sanas y con demencia (2, 3). En este trabajo intentaremos describir esta experiencia, que en nuestra opinión permite perfilar al test de acentuación de palabras como un instrumento muy útil para estimar el nivel cultural premórbido en pacientes en los que existan serias dudas sobre su nivel real y la presencia o no de deterioro cognitivo significativo.

 Para una evaluación clínica rápida y para el estudio de poblaciones (estudios epidemiológicos) se ha diseñado múltiples tests breves, que requieren poco tiempo para su aplicación, son sencillos de administrar, tienen buena fiabilidad y examinan algunas capacidades cognitivas básicas. Sin embargo, ofrecen solo una valoración global del rendimiento cognitivo. Sirven para diferenciar lo normal de lo patológico pero no para establecer un perfil cognitivo ni para realizar una valoración de la presencia de déficit focales. Su validez para el diagnóstico de demencia es superior a 0.80 (4), con alta sensibilidad pero una especificidad menor debida a los falsos positivos debidos al bajo nivel cultural, a la coincidencia de trastornos sensoriales graves, afasia o edad elevada. Por otra parte tampoco están exentos de falsos positivos por efecto "techo" en aquellos pacientes con nivel cultural previo muy elevado que les permite mantener puntuaciones normales en los tests rápidos en las fases iniciales del deterioro.

 En los falsos negativos es más sencillo establecer la sospecha pues normalmente disponemos de información sobre su nivel cultural previo. Sin embargo, en muchos de los pacientes con nivel cultural bajo no disponemos de una información completa sobre su nivel previo. Como mucho son capaces de aportar datos imprecisos sobre el número de años de escolaridad, pero no conocemos las condiciones en que se desarrolló esa escolarización ni el grado de aprovechamiento que puede haber sido muy dispar. En muchos trabajos se hace referencia a los años de escolaridad pero en la realidad de nuestro país es tremendamente variable lo que puede significar 4 años de escolarización en una escuela rural atendida por un maestro no titulado, o haberlo hecho en una escuela en una zona urbana o con un profesor personal en el caso de las clases sociales más pudientes. Disponer de un instrumento de medida que nos permita cuantificar esas diferencias puede ser de importancia vital a la hora de valorar la presencia o no de deterioro cognitivo en un paciente con una puntuación límite en un test como el Mini-Mental State Examination.

 Un aspecto bastante bien conocido desde mitad del siglo XX es que algunas funciones cognitivas son más sensibles al deterioro cognitivo que otras. Las funciones verbales que constituyen la inteligencia basada en la experiencia y en la educación son más resitentes al efecto del envejecimiento que las funciones manipulativas (5-7).  Babcock (5) introdujo la idea de comparar la ejecución de los pacientes en test psicométricos como el vocabulario con otros que implican que un aprendizaje nuevo o una rapidez motora. El vocabulario podría ser utilizado pues como un instrumento para estimar el nivel cultural previo mientras que las tareas motoras, rápidas indicarían el nivel intelectual actual. De la relación entre ambos tipos de funciones podríamos obtener un indicador del grado de deterioro. Un test derivado de esta idea inicial es el de Wechsler.

 Sin embargo las premisas sobre las que se fundamenta la teoría de Babcock han sido criticadas con posterioridad. Según algunos autores la resistencia del vocabulario al efecto de la patología orgánica no es tan evidente, al menos en edades medias o avanzadas (8). Además, depende del tipo de lesión (9) y del tipo de metodología utilizada para su estudio, pudiendo incluso ser  menos estable que otras funciones (10).

 Por todo ello el uso de índices de deterioro ha caído en desuso. Sin embargo, en los últimos años de ha propuesto métodos para estimar el nivel previo mediante algún indicador de inteligencia premórbida. En 1975 Nelson y McKenna observaron que la lectura se mantenía en un nivel adecuado a pesar del deterioro de otras áreas del funcionamiento cognitivo (11).

 En la lectura se cree que intervienen tres mecanismos:
a) Fonológico: aplica reglas fijas para cada idioma y no requiere conocer previamente la palabra ni su significado para leerla correctamente.
b) Léxico-semántico: es el análisis del significado de lo que se lee el que permite una lectura correcta. Este es el mecanismo que se afecta más precozmente.
c) Asociación de escritura con un sonido específico: permite leer correctamente palabras cuyo significado se desconoce en la actualidad pero que fueron conocidas por el sujeto en el pasado. Es éste el mecanismo en el que se basa el test de González-Montalvo.

El test de González-Montalvo consiste en 30 palabras de diferente longitud, no frecuentes en el lenguaje cotidiano. Van escritas en mayúscula y sin tilde y el sujeto debe leerlas en voz alta intentando acentuarlas correctamente. En la tabla I se muestra estas palabras. Se puntúa simplemente recogiendo el número de palabras  pronunciadas correctamente.

Tabla I. Palabras incluidas en el test de acentuación de palabras de González-Montalvo.

ACULLA	ABOGACIA	ANOMALO	CELIBE	ALHELI
RABI	APATRIDA	HUSAR	ALEGORIA	MANCHU
DIAMETRO	MOARE	CONCAVO	AMBAR	PUGIL
POLIGAMO	ACME	SILICE	GRISU	ALBEDRIO
CANON	PIFANO	TACTIL	VOLATIL	DESCORTES
DISCOLO	BULGARO	BALADI	ACOLITO	CUPULA

La hipótesis del autor es que para que el sujeto lea correctamente las palabras debe haberlas visto con anterioridad. A un nivel cultural previo más alto se le supone una mayor riqueza léxica.  El test se basa en un test conocido como New Adult Reading Test (NART) que fue introducido por Nelson y OíConnell en 1978 (12). Consiste en 50 palabras de fonética irregular inglesa, que por tanto solo pueden ser leídas correctamente si son conocidas por el lector. La capacidad del NART para producir una estimación adecuada del nivel intelectual previo se basa en tres premisas: 1) la lectura se correlaciona altamente con la inteligencia general; 2) la lectura en los pacientes con demencia leve o moderada no difiere mucho de la de los controles y 3) las puntuaciones en el NART han demostrado su capacidad para estimar el nivel intelectual premórbido (13). En este trabajo se demostró una correlación adecuada entre WAIS y NART (r=0.77) en los controles y ligeramente inferior en los pacientes con atrofia cerebral, mientras que las diferencias entre WAIS empírico y WAIS predicho eran bajas en el grupo control y mucho mayores en el grupo de pacientes. Además se ha demostrado que se trata de un test resistente al deterioro en diferentes entidades como la enfermedad de Alzheimer, la demencia vascular, incluso a pesar del deterioro de otras escalas de deterioro mental o tests de vocabulario (13, 14).

González-Montalvo en su trabajo original  (1) compara las puntuaciones en el test de acentuación de palabras en sujetos sanos y pacientes con demencia leve-moderada, aplicándo también otros tests como las subescalas de vocabulario del WAIS, la subescala de figuras incompletas del WAIS, el test de matrices progresivas de Raven, el MMSE de Folstein y una entrevista con un informador próximo al sujeto. Con estos datos calcularon que el Test de acentuación de palabras alcanzaba una sensibilidad diagnóstica para demencia del 78% con una especificidad del 82%, que aumentaba ligeramente en una muestra con menor prevalencia de demencia.

Los detalles en cuanto al material y método en nuestro trabajo se han publicado con detalle con anterioridad (2,3). Básicamente aplicamos el test inicialmente a un grupo control sano (>30 años) para analizar su correlación con parámetros que nos daban indicaciones sobre su nivel intelectual previo y posteriormente se aplicó a un grupo de pacientes con demencia.
El grupo control sano incluyó 83 sujetos sanos (52 mujeres y 31 varones). La edad media global fue de 60.5"12.44 años (57.65"12.57 años en las mujeres y 65.29"10.82 años en los varones). Obtuvieron una puntuación media en el MMSE de 25.48"3.19 puntos. En el test de acentuación de palabras su puntuación media fue de 14.78"6.60, con un amplio rango de distribución de 25 puntos.  En la tabla II se recoge las puntuaciones distribuidas por grupo de edad en el Test de acentuación de palabras.
 

 

Por sexos el test no mostró ninguna diferencia significativa. Las mujeres contestaron una media de 14.88"6.60 y los varones una media de 14.63"6.7. Analizamos la relación entre el nivel formativo recogido por anamnesis y los resultados en el test de acentuación de palabras y encontramos una evidente progresividad, aunque las diferencias entre el grupo de pacientes con estudios primarios y el grupo de saber y leer no fueron significativas (tabla III). Este hecho se puede explicar probablemente porque muchos pacientes hablan de estudios primarios completos pero realmente los objetivos que alcanzaron fueron poco más allá de aprender a leer y escribir debido a las peculiaridades del sistema educativo español en ese momento. Ese problema es menor en sujetos más jóvenes. Tampoco encontramos diferencias significativas al estratificar por sexos.
 

 

Como corroboración del dato anterior también obtuvimos una adecuada correlación con la puntuación en el MMSE categorizándolo en tres grupos (<21 puntos, 22-25 y >25 puntos) (tabla IV).
 

Aunque la correlación fue ligeramente mayor en el grupo de varones el número pequeño de pacientes en cada grupo nos hace interpretart este dato con cautela. En general parece establecer una correlación adecuada entre la puntuación en el MMSE y la del test de acentuación de palabras.

Uno de los intereses principales del trabajo era analizar la capacidad discriminativa del test. Para ello recurrimos a la estrategia habitual para analizar el poder discriminante de las preguntas de un examen. Las 8 palabras que fueron acertadas con mayor frecuencia fueron polígamo, búlgaro, cupula, descrotés, abogacía, albedrío, púgil y ámbar. Por su parte los 8 ítem menos acertados fueron acullá, apátrida, táctil, sílice, cóncavo, húsar, célibe y moaré. Tomamos aquellos sujetos que acertaron al menos 4 de las palabras menos frecuentes y analizamos sus características y por otra parte analizamos las características de los pacientes que contestaron menos de 4 de las palabras más frecuentemente acertadas.

Entre los que acertaron las palabras más infrecuentes recogimos 22 pacientes (15 mujeres y 7 varones). Su edad media era de 54.75"15.42 años. Obtuvieron una puntuación media en el test de acentuación de palabras 23.13"3.26 y de 27.45"3.26 en el MMSE. La mayor parte de los que tenían formación universitaria se encontraban en este grupo 5/7, aunque había representantes de todos los grupos educacionales.

En el grupo de pacientes que erraron más de cuatro de las palabras acertadas con mayor frecuencia la situación era la inversa. No había entre ellos sujetos de los grupos con educación secundaria o universitaria y mayoritariamente pertenecían al grupo que solo sabía leer y escribir. En total eran 9 pacientes (4 varones y 5 mujeres, edad media: 63.65"9.66), y sus resultado medio en el test de acentuación de palabras fue de 6.33"2.39 puntos y de 21.88"6.53 en el MMSE.

Los resultados del test, además, son reproducibles. Administrado 4 meses más tarde a un grupo de 15 pacientes escogidos al azar, el coeficiente de correlación fue de 0.92. Es decir, prácticamente reprodujo los resultados con total exactitud.

Para comprobar su aplicabilidad a un grupo de pacientes afectos de demencia tomamos a 48 pacientes que eran seguidos en la Unidad de Evaluación e Intervención cognitiva de nuestro centro repartidos prácticamente a partes iguales entre demencias tipo Alzheimer y demencias vasculares. Su edad media fue de 71.08"7.38 años (50% mujeres). Obtuvieron una puntuación media en el test de acentuación de palabras de 13.32"5.70 puntos y de 18.83"4.92 en el MMSE. En todos los casos se trataba de formas leve-moderadas. No encontramos correlación entre la puntuación en el MMSE y la obtenida en el test de acentuación de palabras. Por su parte la correlación con el nivel cultural fue similar a la obtenida en el grupo de pacientes sanos (r=0.52).

Con esos datos creemos que efectivamente, el test se relaciona más con la capacidad previa del sujeto que con su situación de deterioro cognitivo actual. Si consideramos que en el grupo de demencia casi todos los pacientes pertenecían a los niveles culturales más bajos (43.8% sabían leer y escribir, 41.7% enseñanza primaria) la puntuación que obtienen es prácticamente igual a la del grupo de pacientes sanos con este nivel de formación (13.28) de forma conjunta.

Es evidente que estos resultados deberían validarse en otras áreas geográficas, especialmente en zonas con habla castellana, pero con usos o modismos diferentes en el uso de esta lengua como puede ser los países de la América Latina o bien en las comunidades de habla castellana de los Estados Unidos de Norteamérica. Al respecto es importante señalar que el área donde se aplicó el estudio es una zona bilingüe en la que conviven pacientes con dicho bilingüismo (valenciano/castellano) con población inmigrada desde áreas de Castilla y con uso monolingüe del castellano. No creemos que este factor nos haya afectado en este caso puesto que se trata de zonas con un uso fluido de ambas lenguas.
En nuestro medio, sin embargo, derivado de acontecimientos históricos traumáticos si que existe una importante bolsa de analfabetismo funcional, e incluso entre aquellos que refieren haber concluido los estudios primarios conviven sujetos que realmente los finalizaron con otros en los que la asistencia y aprovechamiento de esos años fue realmente escaso. En estos pacientes resulta, en ocasiones, francamente complicado interpretar pruebas neuropsicológicas básicas como el MMSE cuando consultan por problemas de memoria. En muchos casos, coincide que han abandonado la realización de tareas dométicas porque éstas han sido asumidas por sus hijos con los que conviven, sin saber precisar si el abandono fue por causa de un progresivo deterioro en su capacidad manipulativa o simplemente por un afán desmedido de protección por parte de sus familiares. En estos casos puede ser importante disponer de un test rápido y sencillo como el test de acentuación de palabras de González-Montalvo para a partir de un mejor conocimiento de su nivel cultural e intelectual previo poder inferir su situación cognitiva actual.
 

1. González Montalvo JI. Creación y validación de un test de lectura para el diagnóstico del deterioro mental en el anciano. Tesis doctoral. Universidad Complutense de Madrid. 1991.

2. Moltó JM, Igual B, Pastor I, González-Aniorte R, Asensio M. Test de acentuación de palabras de González-Montalvo en una población sana. Rev Neurol 1997; 25: 2062-2063.

3. Moltó JM, Igual B, Pastor I, González-Aniorte R, Asensio M. Test de acentuación de palabras de González-Montalvo: análisis de un grupo de pacientes con demencia. Rev Neurol 1997; 25: 2063-2064.

4. Fillembaum G, Heyman A, Williams K, Prosnitz B, Burchet B. Sensitivity and specificity of standardized screens of cognitive impairment and dementia among elderly black and white community residents. J Clin Epidemiology 1993; 43: 651-660.

5. Babcock H. An experiment in the measurement of mental deterioration. Arch Psychol 1930; 117-1-105.

6. Yates AU. The use of vocabulary in the measurement of intellectual deterioration: A review. J Mental Sci 1956; 428: 409-440.

7. Field JC. Two types of tables for use with Wechslerís Intelligence scale. J Clin Psychol 1960; 16: 3-7.

8. Miller E. Abnormal Ageing. John Wiley & sons. London 1977.

9. Meier M, French LA. Longitudinal assesement of intellectual functioning following unilateral temporal lobectomy. J Clin Psychol 1966; 22: 22-27.

10. Russell EW. The effect of acute lateralized brain damage on Healsteadís biological intelligence factors. Am Psychol Convention, Honolulu 1972.

11. Nelson HE, McKenna P. The use of current reading ability in the assessment of dementia. Br J Clin Psychol 1975; 14: 259-267.

12. Nelson HE, OíConnell A. Dementia: the examination of premorbid intelligence levels using the New Adult Reading Test. Cortex 1978; 14: 234-244.

13. OíCarroll RE, Baikie EM, Whittick JE. Does the NART hold in dementia? Br J Clin Psychol 1987; 26: 315-6.

14. OíCarroll RE, Gilleard CJ. Estimation of premorbid intelligence in dementia. Br J Clin Psychol 1986; 24: 157-158.

15. Sharpe K, OíCarroll R. Estimating premorbid intellectual level in dementia using the NART: a Canadian study. Br j Psychol 1991; 30:381-4.