FISIOTERAPIA RESPIRATORIA TRAS CIRUGIA CARDIACA
Carmona Simarro JV., Bañón Fernandez
L. Cervera Alberola MJ., Alvarez Royo F.,
Barberá Soriano C.
Enfermeros de la Unidad de Vigilancia
Intensiva del Hospital de la Ribera de Alzira, Valencia, España.
Miembros GIEHR;
Grupo de Investigación de Enfermería del Hospital de la Ribera.
RESUMEN
A partir del mes de marzo de 2000, en la
Unidad de Vigilancia Intensiva (UVI), del hospital de la Ribera de Alzira,
Valencia, España, empezamos una nueva etapa, con la atención de enfermería a
pacientes sometidos a Cirugía Cardíaca (Llevada a cabo por el Dr. Luna y su
Equipo), con lo que nos vimos en la obligación de establecer una “Guía
Asistencial” a este tipo de pacientes. Empezamos a trabajar en un protocolo de
atención a pacientes tras cirugía cardíaca, con base en nuestro Grupo de
Investigación de Enfermería del Hospital de la Ribera (GIEHR), creado en abril
del 99, realizando una profunda investigación de protocolos, referencias,
artículos, y bibliografía en general, a pie de biblioteca y vía Internet, en el
que encontramos importante y valiosísima información, y confeccionamos el protocolo titulado “Cirugía Cardíaca y Enfermería”
en el que intentamos incluir una serie de procedimientos y cuidados de lo que
podríamos llamar de “última generación”. También pusimos en marcha una
innovación en lo que se refiere a la reposición volumétrica y electrolítica a
este tipo de pacientes, idea original de nuestro Coordinador médico el Dr. José
Gregori Mompó, presentando un Póster sobre este tema en las VIII Jornadas de
Enfermería de la Comunidad Valenciana en Anestesia, Reanimación y Terapia del
Dolor, titulado “Reposición volumétrica y electrolítica en el Post-operatorio inmediato
de Cirugía Cardíaca”, celebradas en junio de 2000, en el Hospital de Sagunto de
Valencia, España. La Fisioterapia Respiratoria, tras el destete de ventilación
mecánica, como parte importante de nuestro protocolo, es de vital importancia,
ya no sólo por lo que supone para el restablecimiento del paciente sino también
por que la Enfermería juega un papel importantísimo en este proceso, ya que
Enfermería es la que va a realizarla, va a instruir al paciente en su
realización y va a valorar su evolución.
PALABRAS CLAVE
ENFERMERÍA, CIRUGÍA CARDÍACA,
FISIOTERAPIA, RESPIRATORIA.
DESARROLLO
Definimos la fisioterapia respiratoria como el conjunto de técnicas con el
objeto de mejorar la dinámica respiratoria del paciente, en este caso sometido
a cirugía cardíaca. El término fisioterapia hace referencia al empleo de las
fuerzas naturales, luz calor, aire, agua, ejercicios, etc., en el tratamiento
de las enfermedades (7).
La indicación de la fisioterapia respiratoria
se debe ver desde dos vertientes; La profiláctica y la terapéutica. En los
pacientes sometidos a cirugía, el aprendizaje de la fisioterapia respiratoria
debe ser previo a la cirugía, si ésta ha sido programada con antelación, como
es en nuestro caso el 99% de las ocasiones, así se consigue una mayor y
eficiente colaboración permitiendo un período de entrenamiento para su correcta
realización en el postoperatorio (8).
La cirugía cardíaca ha experimentado un desarrollo en crecimiento importantísimo durante los últimos 25 años elevando la calidad de vida de los pacientes con patología coronaria (4), adquirida o congénita, gracias a:
- Mejora en la técnica quirúrgica y en la intervención en sí; Circulación extracorporea, etc.
- Mejora en el diagnostico de las patologías cardíacas más comunes.
- Diseño de material específico para las intervenciones quirúrgicas, junto con la fabricación de prótesis valvulares artificiales muy avanzadas.
- Mejoras en la calidad del cuidado postoperatorio, no solo a nivel del material; Respiradores mecánicos, bombas de perfusión, monitorización central con registro y determinación de arritmias, sino también en el ámbito personal; Enfermería cualificada.
El personal de Enfermería que atiende a pacientes postquirurgicos de cirugía cardíaca, no solo va a realizar su tarea básica del cuidar, es decir, hacer lo que el paciente no puede hacer por sí solo, sino también una serie de procedimientos, como profesionales independientes especializados, dentro de un grupo multidisciplinar; Registro y control de constantes vitales, incluido las presiones cardíacas a través del catéter pulmonar Swan-Ganz, parámetros de ventilación mecánica, administración de perfusiones farmacologias y sus ajustes según el tratamiento médico, fármacos puntuales, etc. Y tras su destete de ventilación mecánica, la fisioterapia respiratoria, pieza clave del gran “puzzle” del total de los cuidados y procedimientos a realizar. Explicamos el procedimiento de fisioterapia respiratoria empleado en nuestra unidad en este tipo de pacientes y hacemos una clasificación propia general de la fisioterapia respiratoria como ejercicios pasivos o activos, según si el paciente colabora activamente o se somete al procedimiento.
Las complicaciones postoperatorias más frecuentes después de intervenciones quirúrgicas torácicas, son respiratorias; atelectasias y neumonía. La atelectasia está originada por la obstrucción bronquial, por secreciones y por inmovilidad del diafragma y pared torácica debido al dolor.
Con la fisioterapia respiratoria se realizan ejercicios para:
- Relajar los músculos.
- Eliminar las formas incoordinadas e ineficaces de actividad muscular respiratoria.
- Disminuir la frecuencia respiratoria.
- Disminuir le trabajo de respiración.
- Respirar lentamente, de formas relajada y rítmica.
- Disminuir las necesidades de O2.
La inspiración a través de la nariz permite la filtración, humidificación y calentamiento del aire, por lo que tendremos que comprobar la permeabilidad de estas, haciendo una completa limpieza con suero fisiológico en caso de obstrucción parcial o total.
Oxigenoretapia; es un factor importante en la recuperación de los pacientes sometidos a cirugía cardíaca, ya que mantiene unos niveles de O2 en sangre adecuados a las necesidades coronarias y orgánicas en general, sobre todo tratándose de una cirugía que requiere unas horas considerables de intervención, unido a la necesidad de ventilación mecánica, hasta el destete. Igualmente se aumenta la capacidad respiratoria y se previene las lesiones ocasionadas por hipoxemia.
En nuestra unidad utilizamos los siguientes procedimientos para realizar una correcta fisioterapia respiratoria tras la extubación:
- EJERCICIOS PASIVOS
Para la eliminación de secreciones:
1/ Nebulización
Objetivo; fluidificar las secreciones facilitando su expulsión.
Procedimiento; En nuestra unidad utilizamos la oxigenoterapia humidificada, a través de dos sistemas:
A/ Ventimask; FiO2 hasta el 50%.
- Válvula de conexión a fuente de O2.
- Caudalimetro de O2, para colocar el flujo de O2 por minuto deseado (Litros).
- Mascarilla con sistema de regulación de FiO2.
B/ Inspirón; FiO2 hasta el 99%.
- Válvula de conexión a fuente de O2.
- Caudalimetro de O2, para colocar el flujo de O2 por minuto deseado (Litros).
- Calentador de O2; con conector regulable de temperatura.
- Medidor del porcentaje de O2 (FiO2), hasta 99 %.
- Tubo coarrugado.
- Botella ajustable con rosca de agua bidestilada
- Mascarilla.
Así se favorece la humidificación de las secreciones, para una mejor expectoración por parte del paciente.
2/Tos asistida
La tos se define como una expulsión violenta del aire de los pulmones, como respuesta a la irritación de fibras sensitivas del aparato respiratorio. Si no existe acto reflejo, hay que estimularla. Si como consecuencia de la tos se produce un esputo, la tos se llama productiva (9).
Posición adecuada; Cabeza flexionada ligeramente hacia delante, hombros hacia delante y brazos relajados y apoyados; Se realiza una inspiración lenta y profunda por la nariz y se expulsa el aire por la boca, intermitentemente, en 2-3 golpes, repitiéndolo hasta conseguir una tos productiva.
3/ Clapping. Percusión y vibración
En principio esta contraindicado el clapping en el postoperatorio inmediato de cirugía cardíaca. Se reservaría por tanto para el paciente con problemas pulmonares, con retención importante de secreciones, una vez pasado un período razonable de tiempo y dependiendo del estado puntual y evolución del paciente.
Objetivo es desprender las secreciones de bronquios periféricos facilitando su desplazamiento a otros de mayor calibre o traquea.
Procedimiento; Con las manos o aparato
mecánico. Se realiza, no de modo lento, rítmico, comenzando en las bases
pulmonares y subiendo hacia la tráquea; Las manos en forma de cuenco, indicando
al paciente que realice inspiraciones profundas y espiraciones lentas
haciéndolas coincidir con la vibración.
4/ Drenaje Postural
Eliminación pasiva. Por la acción de la gravedad las secreciones se desplazan de bronquios de pequeño calibre a otros de mayor tamaño, y traquea.
Posiciones:
- Trendelenbourg.
- Decúbito lateral derecho o izquierdo.
Procedimiento; Se seleccionará la adecuada posición dependiendo de las necesidades del drenaje, en la cual el paciente deberá estar mínimo 10 minutos. Deberemos evitar siempre los esfuerzos del paciente. Si la acompañamos a una buena oxigenación humidificada, y tos, se incrementarán los resultados.
* Si asociamos la percusión al drenaje postural será más efectiva esta técnica; Volvemos a recordar que en principio, la percusión está contraindicada inicialmente.
-
EJERCICIOS ACTIVOS
Los ejercicios que vamos a explicar son principalmente los que realizamos en nuestra unidad tras la cirugía cardíaca. Hay una serie de premisas que tendremos en cuenta antes de su realización, como son:
- La posición del paciente debe ser la adecuada; si está en la cama, semi-sentado, etc. Idealmente en el sillón.
- La explicación y las órdenes deben ser simples, acompañadas de demostraciones.
- Si ha comido, esperaremos por lo menos una hora y medía antes de iniciar los ejercicios.
1/ Ejercicios respiratorios con el TriFlo II ®.
Es un sistema compuesto por una boquilla conectado a un juego de bolas, cada una en un canal, en número de tres, representado cada una de ellas un esfuerzo inspiratorio cada vez mayor, es decir, con más dificultad.
Objetivo; Recuperar la conducta respiratoria normal y prevenir así las complicaciones respiratorias.
Procedimiento; Instruimos al paciente para que colocando la boquilla sistema en la boca, aspire a través de ella, intentando en primer lugar elevar la primera bola del sistema, hasta conseguir elevar la tercera.
Alenta la inhalación máxima prolongada. La respiración profunda normal, espontánea y automática, es sustituida tras cirugía abdominal o torácica, por una respiración superficial, suspendiendo las respiraciones profundas en un esfuerzo por reducir el dolor, provocando la acomulación de secreciones. Con este sistema volvemos al patrón respiratorio fisiológico.
2/ Llenado de bolsa
Procedimiento; Se la da al paciente una bolsa con un “pitorro” para que la hinche de forma gradual e intermitente.
3/Incentivado de tos y expectoración.
Se instruye al paciente de la forma en que debe toser y expectorar, según procedimiento explicado anteriormente, para que lo realice de forma activa.
-
Otros ejercicios y técnicas
1/ Respiración torácica o costal.
La posición será semisentado, en decúbito dorsal y cabeza apoyada.
Procedimiento:
- Mano en costillas inferiores, a nivel axilar, haciendo una ligera presión.
- Inspiración; Indicar al paciente que realice inspiraciones profundas, ejerciendo una limitada presión.
- Espiración; Acentuar la presión de la mano para facilitar la espiración completa.
2/ Respiración diafragmatica o abdominal.
Objetivo; Aumentar el uso del diafragma durante la respiración.
Posición del paciente recostado cómodamente y pared abdominal hacia delante.
Procedimiento:
- Inspiración; Relajación del abdomen, para un descenso del diafragma
- Espiración; Contracción del abdomen y retracción de la pared abdominal para que se eleve el diafragma.
- Enfermera/o; Colocar nuestras manos en el paciente para indicar los movimientos dependiendo de la respiración del paciente.
3/Respiración con los labios apretados.
Objetivo; Adiestrar los músculos de la respiración; Prolongar la espiración y disminuir la cantidad de aire atrapado y la resistencia. Inhalar a través de la nariz, y exhalar lentamente y uniformemente contra los labios apretados, mientras los músculos se contraen. Al apretar los labios, se aumenta la presión intraalveolar, prolonga la fase espiratoria, facilitando el vaciado del aire de los pulmones, propiciando la eliminación de CO2.
4/ Espirómetro Incentivo.
Previene la aparición de atelectasia postoperatoria. Se llama incentivo porque podemos ir aumentando la cantidad de aire que debe inspirar y anima al paciente a progresar cada día.
MATERIAL
Y MÉTODO
Hacemos un análisis del material y el
procedimiento utilizado para la Fisioterapia respiratoria en nuestra UVI.
RESULTADOS
-
La ausencia de complicaciones respiratorias, tras cirugía torácica, se
debe en gran parte a los correctos cuidados de Enfermería (6).
-
Realizando una correcta fisioterapia respiratoria eliminamos las
complicaciones derivadas del postoperatorio de la cirugía cardíaca.
-
Es preciso, antes de la intervención quirúrgica, instruir al paciente
en las técnicas de fisioterapia respiratoria a realizar post-intervención, para
un mayor dominio, corrección y efectividad.
-
Hemos comprobado de la asociación de varias técnicas de fisioterapia
respiratoria, incrementa en buen grado la efectividad y objetivo que
perseguimos.
-
Conseguimos un doble objetivo; Eliminamos las secreciones bronquiales
que dificultan el intercambio gaseoso, provocadoras de atelectasias y de
infecciones, y por otro lado potenciamos la musculatura específica
respiratoria, mejorando la dinámica respiratoria tanto torácica como abdominal.
-
Aumentamos el gasto cardíaco (GC) y disminuimos la FC y resistencias
periféricas.
-
Se mejora la actividad fibrinolitica, reduciendo el riesgo de
enfermedad tromboembolica.
CONCLUSIONES
-
Los resultados revelan que tras una correcta y eficaz fisioterapia respiratoria
las complicaciones respiratorias del postoperatorio de la cirugía cardíaca se
minimizan.
BIBLIOGRAFIA
-
(1) Torné Perez, E. E mail: ectorrep@arrakis.es. “Fisioterapia
Respiratoria”. En; Técnicas de Enfermería en UCI. Página WWW (http://www.arrakis.es/ectorrep/fisioterapia.htm).
13-7-2000.
-
(2) Bartlett RH. Prevencion and tratment of atelectasis. En: Current
topics in General Thoraric Surgery, Vol. 2: Perioperative Care. Peters RM,
Toledo j. Eds. Elsevier, New York. 1992: 221.
-
(3) Martín Serrano F., Cobo Castellano P. Et al. Guía práctica de
cuidados Intensivos . Postoperatorio de la cirugía cardíaca. Dto. de Cuidados
Intensivos de Hospital 12 de Octubre de Madrid.1998: 229-239.
-
(4) Torné Perez, E. E mail: ectorrep@arrakis.es. Cirugia cardíaca. Página
WWW (http://www.arrakis.es/ectorrep/cirugia.htm). 1-7-2000.
-
(5) Brunner LS, Suddarth DS.
Enfermería Práctica.En: Transtornos del aparato respiratorio. Ed. Marín.
Barcelona.1995: 67-136.
-
(6) Varela Simó G., Jiménez López MF. Cuidados Respiratorios Pre y
Postoperatorios. En: Cirugía torácica. Ed. Jarpyo Editores. Madrid.1996: 7-13.
-
(7) Masson. Diccionario Médico. Ed. Masson SA. 4ª Edición. 1998.
-
(8) Marmisa G., Fisioterapia Respiratoria. En: Manual de cuidados
intensivos para enfermería. Esteban A., Martín C. Ed. Springer-Verlag Ibérica. Barcelona. 1996: 199-215.
-
(9) Champney B., Smiddy FG. Síntomas, Signos y Síndromes. Definición y
descripción. Ediciones Doyma. Barcelona. 1987: 194.