Introducción: El carcinoma micropapilar infiltrante (CMI) es un tumor infrecuente que se considera una variante agresiva del carcinoma ductal infiltrante de mama. Su definición es histológica y se caracteriza arquitectónicamente porque el componente infiltrante está constituido por formaciones micropapilares y nidos epiteliales situados en el interior de espacios claros separados por una estroma conjuntiva densa. Es importante su reconocimiento histológico debido a que su evolución y pronóstico son significativamente peores que los de la variante convencional de carcinoma ductal infiltrante de mama.

Pacientes y métodos: Se estudiaron los casos de tres mujeres de 53, 55 y 62 años, con tumores mamarios de gran tamaño (mayores de 5 cm) unilaterales. Las pacientes fueron intervenidas mediante mastectomía total con linfadenectomía axilar. Los casos se estudiaron con microscopia óptica, inmunohistoquímica (receptores hormonales y factores de proliferación) y citometría de flujo (ploidía y fase S) (método de Hedley sobre bloques de parafina y tinción con yoduro de propidio; análisis mediante ModFit LT^TM v2.0).

Resultados: El componente infiltrante de los 3 tumores presentaba las características del CMI en un 70-90 % de su superficie (Fig.1). Se encontraban en estadio avanzado (estadio III) con elevado número de metástasis ganglionares, con patrón similar al del tumor original (Fig.2) y mostraban extensa permeación linfática mamaria (Fig.3), en 1 de ellos también en linfáticos dérmicos. La celularidad tumoral mostraba características apocrinas en 2 de ellos (Fig.4), observándose en estos un grado de mitosis y atipia nuclear alto y siendo intermedio en el tumor sin rasgos apocrinos (Fig.5). Las microcalcificaciones encontradas en los 3 tumores fueron escasas y aisladas, reconociéndose cuerpos de psammoma en 2 de ellos (Fig.6). Se observó componente de carcinoma ductal infiltrante de alto grado y de intraductal -con patrón variado, y en 2 de ellos con áreas de tipo comedocarcinoma (Fig.7)- en los 3 casos. Los receptores hormonales fueron positivos en los 3 tumores (Fig.8); c-erbB2 fue positivo en 2 casos (Fig.9) y negativo en el tumor sin celularidad apocrina; p53 fue positivo en 2 casos; Ki-67 indicaba en los 3 un bajo índice proliferativo. Dos tumores fueron diploides y presentaron fases S del 9,80 y 12,78 %, mientras que el tercero fue tetraploide (índice de ADN, 1,98) con una fase S del 27,37 %. Estos datos se resumen en las siguientes tablas:

Aunque Fisher et al. describieron ya en 1980 diversos tipos de carcinoma papilar infiltrante, es en 1993 cuando comienza a hablarse de un tipo histológico distintivo dentro de estos, al que se denomina carcinoma micropapilar infiltrante. Se trata de una variante con un patrón histológico característico y fácilmente reconocible, que parece tener un comportamiento agresivo y un pronóstico peor que el carcinoma ductal convencional. De las 5 series publicadas (1-5), que suman un total de 71 casos, se extraen las siguientes conclusiones:

• Los CMI tienen una incidencia baja (2,7 % en la serie de 27 casos de Luna-More [2]).

• Aparecen en mujeres con una media de edad de 50 años (4) (similar a otros carcinomas ductales).
• El tamaño medio tumoral varía entre 2,3 y 4,9 cm.

• En su presentación se encuentran frecuentemente en un estadio avanzado (2,4).

• Histológicamente se caracterizan por pequeños grupos epiteliales micropapilares -más frecuentemente sin ejes conjuntivos- y grupos sólidos o tubulares, distribuidos uniformemente, y situados en el interior de espacios claros separados entre sí por finos tractos conjuntivos densos. Las células tumorales son poligonales con citoplasmas eosinófilos -a veces con características apocrinas- o anfófilos y con un grado nuclear variable (más frecuentemente descrito como intermedio o alto) (4,5). Pueden observarse cuerpos de psammoma en un 25 % de los mismos. La necrosis es infrecuente (2,4).

• Se presentan con patrón micropapilar puro o, con mayor frecuencia, combinados con otros patrones (ductal infiltrante convencional, papilar, mucinoso) (1,2,5). Hay un componente de carcinoma intraductal en el 60-70 % de los CMI (comedocarcinoma, micropapilar-cribiforme) (2,4).

• Desde el punto de vista inmunohistoquímico, la positividad para receptores hormonales, c-erbB2, p53 y Ki-67 es variable, no aportando rasgos característicos diferenciales para estos tumores. Se describen como aneuploides el 78 % de los tumores (entre 15 casos estudiados mediante citometría de flujo) (5)

• Los tumores con este patrón muestran una elevada capacidad para metastatizar en ganglios linfáticos axilares -afectando a un número elevado de ganglios- y para permear vasos linfáticos (2,4). Esta capacidad no parece depender de la extensión que ocupe el patrón micropapilar en la masa tumoral (2). En las metástasis se conserva el patrón del tumor original (1)

• La tasa de recidiva del tumor es elevada y a corto plazo (9 de 11 pacientes tuvieron recidivas en piel y pared torácica en un plazo medio de 24 meses) (4,5).

• El diagnóstico diferencial debe plantearse con la metástasis de un carcinoma seroso papilar del tracto ginecológico o con una permeación vascular-linfática extensa de un carcinoma ductal mamario convencional (1).

En resumen, nuestros tres casos coinciden con lo publicado en la literatura en cuanto a que el CMI es una variante agresiva de carcinoma mamario que se presenta en un estadio avanzado con invasión de vasos linfáticos y numerosas metástasis ganglionares axilares. Su reconocimiento se realiza por el patrón histológico característico. En nuestra serie de tres casos no se han observado hallazgos característicos inmunohistoquímicos ni de citometría de flujo (ciclo celular).

1-Siriaunkgul S, Tavassoli FA. Invasive micropapillary carcinoma of the breast. Mod Pathol 1993; 6:660-662.

2-Luna-More S, González B, Acedo C, Rodrigo I, Luna C. Invasive micropapillary carcinoma of the breast. A new special type of invasive mammary carcinoma. Pathol Res Pract 1994; 190:668-674.

3-Luna-More S, de los Santos F, Breton JJ, Canadas MA. Estrogen and progesterone receptors, c-erB-2, p53, and bcl-2 in thirty-three invasive micropapillary breast carcinomas. Pathol Res Pract 1996; 192:27-32.

4-Middleton LP, Tressera F, Sobel ME, Bryant BR, Alburquerque A, Grases P, Merino MJ. Infiltrating micropapillary carcinoma of the breast. Mod Pathol 1999; 12:499-504.

5-Tressera F, Grases PJ, Fábregas R, Fernández-Cid A, Dexeus S. Invasive micropapillary carcinoma. Distinct features of a poorly recognized variant of breast carcinoma. Eur J Gynaecol Oncol 1999; 20:205-208.

Pies de figuras:

Figura 1. Forma de crecimiento característica del carcinoma micropapilar infiltrante, con formaciones micropapilares y nidos epiteliales localizados en el interior de espacios calros separados por una estroma conjuntiva densa. (HE, X100.)

Figura 2. El crecimiento en los ganglios linfáticos con metástasis es similar al que se observa en el tumor primario. (HE, X100.)

Figura 3. Invasión de luces linfáticas por células tumorales. (HE, X100.)

Figura 4. En dos de los casos, las células que forman el tumor presentaban características citológicas indicativas de diferenciación apocrina. (HE, X100.)

Figura 5. Aspecto citológico no apocrino en uno de los tumores. (HE, X100.)

Figura 6. Microcalcificación con configuración de cuerpo de psamoma. (HE, X100.)

Figura 7. Imágenes de carcinoma intraductal de tipo comedocarcinoma (HE, X40.)

Figura 8. Positividad inmunohistoquímica para receptor estrogénico en el núcleo de las células tumorales. (X100.)

Figura 9. Positividad inmunohistoquímica para c-erbB2 en la membrana de las células tumorales. (X400.)

Preguntas para autoevaluación:

1. En el carcinoma micropapilar infiltrante de mama es frecuente la diferenciación

1. Epidermoide
2. Mucinosa
3. Intestinal
4. Apocrina
5. Tubárica

2. El carcinoma micropapilar infiltrante de mama es una entidad clínico-patológica cuyo pronóstico es

1. Igual que el del carcinoma ductal infiltrante
2. Peor que el del carcinoma ductal infiltrante
3. Mejor que el del carcinoma ductal infiltrante
4. Similar al del fibroadenoma
5. Similar al del papiloma intraductal

Palabras clave: Carcinoma micropapilar infiltrante; mama; pronóstico.