El sarcoma de la estroma endometrial de bajo grado o miosis estromal endolinfática (MEE) es un tumor infrecuente que se origina en la estroma de la mucosa endometrial y que representa aproximadamente el 0,1 % de todos los tumores malignos del útero (1,2). La localización extrauterina (no metastásica) de la MEE es excepcional, de manera que hasta el momento se han descrito alrededor de 52 casos de MEE extrauterina primaria (3), generalmente en ovario, trompa y pelvis. En la mayor parte de estos casos se ha invocado un origen de la MEE a partir de la transformación maligna de la estroma de focos de endometriosis preexistentes (4,5), pero algunos autores sostienen que también se pueden originar a partir del denominado sistema mülleriano secundario (SMS) (6). En el caso objeto de esta presentación, la tumoración de la MEE se localizaba en epiplón mayor y no estaba en relación con endometriosis; el estudio posterior del sistema genital femenino de la paciente demostró la ausencia de otras masas tumorales.
La paciente, una mujer de 78 años de edad -con antecedentes reproductivos de 6 gestaciones, 2 abortos y 4 partos a término, y sin antecedentes patológicos de interés- presentaba una gran masa abdominal infraumbilical que se detectó mediante palpación y ecografía abdominal. Su nivel sérico de CA 125 era de 75,1 UI/ml (normal < 36 UI/ml). Fue intervenida con el diagnóstico preoperatorio de carcinoma de ovario o de tumoración epiploica. En el acto quirúrgico se observó que la tumoración dependía del epiplón mayor y que no infiltraba ninguna víscera abdominal, por lo que se realizó omentectomía total que incluía la masa abdominal. Tras el establecimiento del diagnóstico anatomopatológico, la paciente fue sometida a un estudio exhaustivo de la pelvis y del sistema genital -incluyendo histeroscopia y biopsia endometrial- sin que aparecieran otras lesiones tumorales. La paciente, un año mas tarde y sin realizarle histerectomía mas doble anexectomía, esta viva y libre de enfermedad. Sobre el tumor epiploico se realizaron estudio histológico convencional y estudios complementarios de inmunohistoquímica y citometría de flujo.
La tumoración era una formación sólida y parcialmente quística con grosor parietal variable, con ejes mayores de 18 X 17 X 10 cm (Figura 1). El estudio histológico demostró una proliferación neoplásica con bordes infiltrativos aunque relativamente bien delimitada y rodeada focalmente por una cápsula o pseudocápsula de tejido conjuntivo (Figura 2). Desde el punto de vista arquitectónico, el crecimiento tumoral era difuso, con vascularización prominente, extensas áreas de necrosis isquémica, zonas de hemorragia reciente y placas hialinas irregulares (Figuras 3-7). Los vasos presentaban un contorno circular y -debido sobre todo a la disposición de las células tumorales alrededor de los mismos- recordaban fuertemente a las arteriolas espirales del endometrio en fase proliferativa (Figuras 8 y 9). Las células tumorales -sobre una abundante trama reticulínica prácticamente unicelular (Figura 10)- mostraban citoplasma mal definido y núcleo redondeado o alargado, presentaban también una gran similitud con las células de la estroma endometrial de fase proliferativa y carecían de rasgos histológicos de atipia (Figura 11); el índice mitósico era de 1-2 imágenes por 10 campos de gran aumento (X400) (Figura 13). En el tejido epiploico periférico al tumor no se observaron imágenes de infiltración de luces vasculares. El diagnóstico anatomopatológico fue el de sarcoma de bajo grado de la estroma endometrial o MEE. El estudio inmunohistoquimico realizado posteriormente demostró positividad de las células tumorales para receptores estrogénicos y progesterónicos (Figura 13), además de positividad para vimentina y desmina. La citometria de flujo para ciclo celular reveló una población celular diploide (Figura 14) con fase S del 6,42 % (coeficiente de variación, 7,30; número de células, 11.115; valor chi-cuadrado reducido, 3,05; porcentaje de agregados y debris, 7,59).
El esquema taxonómico de los tumores de la estroma endometrial (TEE) propuesto originalmente por Norris y Taylor en 1966 (2) sigue siendo válido hoy en día a pesar de sus detractores (Evans, 1982 [7]; Hendrickson y Kempson, 1990 [8]) y de las modificaciones que en el mismo han introducido otros autores. Estos tumores están constituidos por células que muestran las características arquitectónicas y citológicas de la estroma del endometrio en fase proliferativa o del endometrio hiperplásico, y pueden adoptar la forma de nódulo estromal, sarcoma de la estroma endometrial de bajo grado o MEE, y sarcoma de la estroma endometrial de alto grado (8). Siguiendo el esquema de Norris y Taylor, la diferencia entre la MEE y el sarcoma estromal de alto grado -que en conjunto constituyen el 10-15 % de los tumores mesenquimales malignos del útero- radica fundamentalmente en el índice mitósico, que en el segundo debe ser superior a 10 imágenes por 10 campos de gran aumento (2).
La MEE es la forma más frecuente de TEE y representa aproximadamente el 0,1 % de los tumores malignos uterinos (4). Es una proliferación celular de bajo grado histológico constituida por elementos celulares redondeados, ovoides o alargados que carecen de atipia citológica y que muestran un índice mitósico bajo (siempre menor de 10 imágenes por 10 campos de gran aumento [X400]). Entre sus características morfológicas están el borde infiltrativo y la ocupación de espacios vasculares peritumorales, aunque quizá lo más típico desde el punto de vista histológico es la presencia de abundantes arteriolas similares a las de la mucosa endometrial de fase proliferativa, así como la abundancia en placas hialinas acelulares diseminadas en la tumoración (8). Es un tumor que crece de manera lenta y progresiva, y que puede dar lugar a recidiva o metástasis al cabo de 20-30 años de su diagnóstico inicial. Su pronóstico depende fundamentalmente del estadío de extensión en el momento del diagnóstico y su tratamiento es fundamentalmente quirúrgico, aunque se han obtenido buenos resultados tras la administración de tratamientos con progesterona (en relación con el hecho de que las células tumorales poseen receptores para estrógenos y progesterona). El diagnóstico diferencial histológico de la MEE se debe realizar fundamentalmente con los otros dos TEE (nódulo estromal y sarcoma estromal de alto grado) y con tumores uterinos de histogénesis muscular lisa (leiomioma, leiomiomatosis intravascular y leiomiosarcoma); a este respecto son importantes los criterios que se acaban de mencionar como característicos de la MEE, además de su positividad inmunohistoquímica para desmina (8).
Los TEE se pueden localizar de manera excepcional fuera de la cavidad uterina en ausencia de tumor uterino primario, y se han descrito casos -aproximadamente, 52- en ovario, trompa de Falopio, pelvis, recto, tabique recto-vaginal, ligamento ancho, sistema urinario, vagina, vulva, colon, omento y pleura (3-5,9). En la mayor parte de estos casos, el TEE estaba en relación con endometriosis por lo que su origen se atribuyó a la malignización de las células del componente estromal de los focos de endometriosis, teniendo en cuenta que en el 0,7-1 % de las pacientes con endometriosis se produce alguna forma forma de malignización de la misma. Un pequeño grupo de TEE ectópicos no se ha asociado a la presencia de lesiones de endometriosis (4), y en estos casos se ha propuesto un origen a partir de las células müllerianas pluripotenciales localizadas bajo el mesotelio peritoneal y ampliamente distribuidas en las cavidades pélvica y abdominal, en lo que constituye el denominado sistema mülleriano secundario (6,10,11). El diagnóstico diferencial histológico de los TEE ectópicos debe incluir, además de las entidades antes citadas para el caso de los localizados en el útero, los tumores fusocelulares mesenquimales malignos -sobre todo el fibrosarcoma- y el tumor fibroso solitario (12,13).
Es importante que el patólogo tenga en cuenta la posibilidad de un TEE ectópico en cualquier lesión de características mesenquimales localizada en la pelvis o la cavidad abdominal de pacientes de sexo femenino.
Tumor de la estroma endometrial extrauterino; miosis estromal endolinfática; endometriosis; sistema mülleriano secundario.
