Se han considerado diversas causas de criptorquidia, incluyendo factores hormonales y anomalías anatómicas. Se ha demostrado que un gran número de testículos no descendidos tienen una lesión primaria y congénita de las células germinales y probablemente de las células de Sertoli. Generalmente, el tipo de lesión observada es variable y se relaciona directamente con la localización inguinal y escrotal alta o intraabdominal del testículo criptorquídico. Sin embargo, la intensidad de las lesiones del testículo criptorquídico dependen también mucho de un tratamiento de descenso testicular quirúrgico retardado. Actualmente, se recomienda que este descenso testicular quirúrgico del testículo criptorquídico sea realizado en niños de dos o tres años de edad.
En la pubertad, las lesiones criptorquídicas progresan y ya en testículos de pacientes adultos se pueden encontrar dos tipos de lesiones: i) tubos seminíferos con un patrón de sólo células de Sertoli, y ii) un patrón mixto de esclerosis y fibrosis intersticial de los tubos seminíferos. Generalmente, cada paciente presenta uno de estos dos patrones, aunque en algunos casos, sobre todo en los testículos localizados en el canal inguinal alto, existen extensas áreas de fibrosis intersticial entremezcladas con otros tubos con un patrón de sólo Sertoli (1).
Alteraciones en los microvasos testiculares han sido observados tanto en la criptoquidia animal como en la del hombre, aunque estas lesiones no han sido bien establecidas (1). En el presente trabajo se realiza un estudio cuantitativo de la evaluación patológica de los microvasos testiculares en la criptorquidia y se describen, en nuestro conocimiento por primera vez, la actividad angiogénica y esteroidogénica de la hiperplasia multinodular de células de Leydig en el testículo criptorquídico postpuberal. Se comentan los criterios de diagnóstico diferencial con los tumores de células de Leydig benignos y con otras lesiones proliferativas congénitas y adquiridas de las células de Leydig.
En el presente trabajo se realiza un estudio cuantitativo de la evaluación patológica de los microvasos testiculares y de la secreción de testosterona en 47 testículos criptorquídicos postpuberales y en 10 testículos adultos normales (control), usando métodos inmunohistoquímicos para la detección del anticuerpo anti-endotelial CD 34 (Dako) a una dilución 1: 200 y el anticuerpo anti-testoterona (Biogenes) a una dilución 1: 400. Así mismo se ha usado un método de cuantificación estereológica para valorar los microvasos en el testículo criptorquídico.
La inmunoexpresión de testosterona en las células de Leydig aparece como un marcaje granular en el citoplasma; aunque existe una variación en la intensidad de inmunotinción de testosterona, como consecuencia de la diferente actividad esteroidogénica de estas células, la mayoría de las células normales tienen una moderada o intensa expresión de testosterona. De otra parte, la inmunoexpresión del anticuerpo anti CD34 se localiza en le citoplasma de las células endoteliales, lo que permite determinar muy bien el contorno de los microvasos, incluidos aquellos de muy escaso diámetro, sin embargo, no se observa inmunoreacción en otras células testiculares, incluyendo las células endoteliales de los vasos linfáticos.
En los testículos criptorquídicos postpuberales, con esclerosis túbulo-intersticial, las células de Leydig se agrupan en nódulos bien delimitados, pero no encapsulados, no existiendo áreas de hiperplasia difusa de células de Leydig. Estos nódulos son de diferente tamaño, se distribuyen difusamente por el parénquima testicular y no forman masas confluentes con nódulos adyacentes (Fig. 1a y b). En el interior de los nódulos existen células de Leydig de tipo adulto, con núcleo isomórfico y con abundante citoplasma; pero entremezcladas con estas células normales, otras células de Leydig muestran núcleos mas pleomórficos, en ocasiones binucleados, pero rara vez presentan mitosis; su citoplasma es más escaso, de aspecto fibrilar y de contorno menos nítido; por último, en algunos nódulos predominan las células de Leydig multivacuoladas y en otros son más frecuentes las células de Leydig poco diferenciadas, bien de tipo inmaduro-infantil o de tipo disgenético. La inmunoexpresión de testosterona en las células de Leydig de estos nódulos es muy variable, aunque menor que en las células de Leydig normales, existiendo nódulos con una evidente actividad esteroidogénica y adyacentemente a ellos, nódulos con mínima o ausencia de inmunoexpresión de Testosterona (Figs. 1c-e).
En el testículo criptorquídico humano, usando el anticuerpo anti endotelial CD 34 (Fig. 2), el volumen ocupado por el conjunto de arteriolas y vénulas, así como los capilares peritubulares representa la mitad del valor con respecto al testículo normal. Sin embargo, no se han visto diferencias significativas entre el volumen de los capilares intersticiales de la criptorquidia, con respecto a los capilares intersticiales del testículo normal. No existe evidencia de un verdadero proceso de angiogénesis en el testículo normal o en aquellos patrones de la criptorquidia con solo células de Sertoli.
En el interior de los nódulos de células de Leydig existen abundantes capilares que se aprecian mejor con el anticuerpo anti endotelial CD 34 (Fig. 2). En algunos nódulos, la proliferación capilar está aumentada, apareciendo un claro patrón angiomatoso. La mayoría de los capilares están bien formados, tienen una luz visible y están revestidos por múltiples células endoteliales, con evidente expresión de CD34 que se distribuye homogéneamente por todo el citoplasma. Además, en el interior de los nódulos de células de Leydig, existen vasos capilares de muy discreto diámetro -angiotubos-, delimitados por un endotelio CD 34 discontinuo; así mismo, también se puede objetivar la proliferación de células endoteliales aisladas, identificadas por su expresión de CD 34 (Fig. 2). Esta intensa proliferación angiomatosa de los nódulos de células de Leydig de la criptorquidia podría exigir el diagnóstico diferencial con un angioma capilar, pero éste tumor benigno es excepcional en el testículo y suele ser un hallazgo casual en una pieza de orquiectomia de pacientes adultos con un testículo bien desarrollado.
Sin embargo, la cuantificación de los microvasos con el anticuerpo endotelial CD34 revela una redución del número de los capilares intersticiales y peritubulares así como el número de arteriolas y vénulas del testículo criptorquídico del hombre adulto con respecto al del hombre adulto normal. Esta deficiencia vascular observada en el testículo criptorquídico humano puede ser el resultado de un mecanismo doble: una lesión malformativa primaria, lo que determina cambios disgenéticos de los tubos seminíferos, y una lesión secundaria como consecuencia de un patrón de esclerosis testicular muy frecuente en el testículo criptorquídico adulto. Es más, los capilares peritubulares y los capilares intertubulares presentes en el intersticio del testículo criptorquídico pueden tener lesiones progresivas como consecuencia del proceso fibrótico del parénquima testicular en la criptorquidia. En definitiva, en estos casos, el flujo sanguíneo testicular en la critporquidia del adulto estará notoriamente disminuido, desarrollándose una serie de lesiones microvasculares, que al igual que ocurre con las lesiones de las células de los tubos seminíferos y de las células de Leydig, son irreversibles en el testículo criptorquídico del hombre adulto.
La formación de nódulos de células de Leydig con actividad angiogénica y secretora de testosterona en el testículo criptorquídico ocurre en los pacientes postpuberales en los que existe atrofia del parénquima testicular y esclerosis túbulo-intersticial completa. Este patrón no se asocia a hiperplasia difusa de células de Leydig, la cual es muy infrecuente en el testículo criptorquídico, con excepción de los casos con síndrome de insensibilidad a los andrógenos (2); de otra parte hiperplasias difusas de células de Leydig son muy frecuentes en el síndrome de Klinefelter, pero no se asocian con una angiogénesis evidente, tampoco se ve especial neoformación microvascular en las hiperplasias difusas congénitas del testículo del recién nacido.
La hiperplasia multinodular de células de Leydig descrita en la criptorquidia postpuberal debe diferenciarse de los tumores de células de Leydig (3-5), los cuales aparecen frecuentemente como nódulos únicos, bien delimitados y encapsulados, en un testículo normalmente descendido. La mayoría de estos tumores benignos de células de Leydig no son secretores de testosterona y no tienen un patrón de angiogénesis como los nódulos de células de Leydig descritos en la presente comunicación.
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Fig. 1b. Testículo criptorquídico completamente esclerosado en el que existen numerosos nódulos de células de Leydig, bien delimitados, pero no encapsulados. Nótese la ausencia de hiperplasia difusa de células de Leydig y la diferente densidad de inmunotinción con testosterona. Anti Testosterona-H X 10. |
