La incidencia de tumores hepáticos, especialmente adenomas, se ha incrementado desde 1960, tras la comercialización de anticonceptivos orales (ACO); éstos farmacos también se han asociado a otras lesiones hepáticas como hiperplasia nodular focal, con frecuencia múltiple (4,5,8) y peliosis. La relación entre ingesta de ACO y hepatocarcinomas en hígado sin cirrosis también ha sido señalada en algunos estudios aunque el riesgo es bajo y dependiente de la duración del consumo (1,2,3,8).
Se aporta un nuevo caso de hepatocarcinoma asociado a hiperplasia nodular focal múltiple en una paciente sometida a tratamiento con ACO.
Mujer de 43 años, multípara, en estudio por cuadro dispéptico, en la que se detecta elevación de transaminasas . La serología viral es negativa y los niveles de AFP son normales. Como antecedentes personales destaca la ingesta de anticonceptivos orales (ACO) combinados de forma no continua durante 22 años.
Con técnicas de imagen (ecografía y TAC) se detectan 3 LOES, la mayor de ellas, pediculada y subcapsular, en segmento IV.
Se interviene quirúrgicamente, realizándose lobectomía izquierda (segmentos II-III), hepatectomía atípica del segmento VIII y subsegmentectomía IV. La enferma ha recibido 6 ciclos de ADM y está asintomática y libre de enfermedad cerca de 2 años después de la intervención.
A) Segmento IV: tumoración de 10x9 cm subcapsular, acompañada de lecho hepático
de 5x1.2 cm de D.M. y vesícula biliar; al corte muestra aspecto heterogéneo
con áreas blanquecinas de consistencia moderada, junto a zonas necrótico -hemorrágicas
de consistencia blanda (fig 1). En la vesícula
se apreció colesterolosis.
B) Segmentos II, III y VIII: dos fragmentos de tejido hepático, el mayor de
12x8.5 cm, que muestra al corte 2 nódulos blanquecinos de 3x 2.5 cm y 1x 0.5
cm; el menor mide 3x3 cm y presenta un área blanquecina irregular de 0.8X0.4
cm (fig 2).
Hallazgos histopatológicos: La tumoración localizada en segmento IV está constituida por una proliferación de células epiteliales parecidas a los hepatocitos, dispuestas en trábeculas separadas por espacios vasculares (fig 3); en algunas áreas adopta un patrón más sólido y en otras disposición pseudoacinar; las células neoplásicas muestran grado variable de atipicidad, con focos de franca atipia y pleomorfismo citológico, así como actividad mitótica (fig 4). La bilis está ausente y se observa pérdida casi total de la trama reticulínica, quedando ésta conservada sólo en el área peritumoral y alrededor de estructuras vasculares. La neoformación está bien delimitada del parénquima adyacente por una cápsula fibrosa.
En el estudio inmunohistoquímico realizado se advierte expresión citoplasmática difusa de citoqueratinas CAM.5.2, así como de ferritina y alfa-1 antitripsina de forma focal y CEA en el polo apical de los hepatocitos, donde dibuja los canalículos biliares. La expresión de Ki 67 es moderada. La detección de alfa-fetoproteína y receptores hormonales (estrógenos y progesterona) en las células tumorales dio un resultado negativo.
Las tres lesiones restantes localizadas en los segmentos II, III y VIII histológicamente están constituidas por áreas irregulares de parénquima, sin transformación nodular, separadas por septos fibrosos de variable amplitud, acompañados de proliferación ductulilllar e inflamación (fig 5) y en los que se puede observar algún vaso con pared excéntricamente engrosada. El parénquima hepático adyacente a todas las lesiones es normal, no evidenciándose hallazgos histológicos característicos de cirrosis.
El hepatocarcinoma que ocurre en áreas de bajo riesgo, con virus B y C negativos, es una neoplasia infrecuente, especialmente si afecta a hígado sin cirrosis. Entre las 413 biopsias realizadas en nuestro hospital en el año 1998, sólo había 4 hepatocarcinomas (incluido el presente caso) y 3 de ellos estaban asociados a cirrosis.
Uno de los factores relacionados con el hepatocarcinoma es el consumo de hormonas androgénicas, que constituye un factor de alto riesgo (3) y que supera en frecuencia al adenoma; en cambio el consumo de ACO es un factor de bajo riesgo en la aparición de neoplasias hepáticas, especialmente adenoma, HNF y, más raramente, hepatocarcinoma (1,2,3,9); este riesgo va unido a la duración del consumo y a la dosis de estrógenos del preparado. La HN multifocal suele ir asociada también al consumo de ACO (4,5,8) y coincidir con adenomas en la misma paciente; son pocas las referencias en la literatura respecto a su asociación con hepatocarcinomas (6). Algunos estudios señalan a la HNF como lesión precursora de hepatocarcinoma fibrolamelar (7,8) lo que no sucede en nuestro caso ya que el tipo histológico de hepatocarcinoma observado es el común.
Una cuestión a la que no podemos dar respuesta es si el HCC presente en esta paciente se ha originado de novo o sobre una lesión benigna preexistente. No podemos excluir completamente la posibilidad de que esta lesión fuera inicialmente un adenoma, al ser una lesión encapsulada y con patrón citológico bien diferenciado en muchas áreas; sin embargo todos los cortes examinados de la tumoración muestran pérdida o desaparición de la trama reticulínica, hecho que, junto a las características citológicas señaladas (índice proliferativo celular, actividad mitótica, etc), pone de manifiesto el carácter maligno de la lesión.
En conclusión este caso ilustra el posible papel etiológico de los ACO en el desarrollo de hepatocarcinoma, ya que esta paciente carecía de otros factores de riesgo para la aparición de este tipo de neoplasia (serología viral negativa, ausencia de cirrosis, etc.)
Hepatocarcinoma, anticonceptivos orales, digestivo, hiperplasia nodular.
