Autopsia, divulgación.
Con el fin de dar a conocer qué es y para qué sirve la autopsia clínica, el grupo SAV presenta un modelo de información, dirigido a la sociedad y a los propios profesionales sanitarios.
El Boletín Informativo consta de los siguientes capítulos: ¿Qué es la autopsia?,
¿Cuáles son sus objetivos?, ¿Cuáles son las indicaciones?, ¿Cuál es el número
y la tasa de autopsias real y la estándar?, ¿Qué se necesita para realizar una
autopsia clínica?, ¿Qué cartera de servicios debe ofrecer Anatomía Patológica?
En la distribución de la información ha participado la Sección de autopsias
del hospital (SAV) y diversos Organismos oficiales (Consejería de Educación,
Consejería de Cultura, Consejería de Sanidad y Consumo, Fundación "Marqués de
Valdecilla" y Hospital Universitario "Marqués de Valdecilla").
¿Qué es la autopsia?
Etimológicamente, "autopsia" significa "ver uno mismo", es decir, "ver con
los propios ojos". En medicina, hay especialidades donde gran parte de la clave
del diagnóstico se basa en la visualización directa de las lesiones, tanto en
su aspecto morfológico como topográfico, por ejemplo la Dermatología. Otras
especialidades usan técnicas de visualización directa de los órganos internos,
como la endoscopia (colonoscopia, gastroscopia, cistoscopia, etc.). De esta
manera también se puede acceder a las diferentes cavidades, torácica (toracospopia,
mediastinoscopia), abdominal (laparoscopia), articular (artroscopia), etc. con
fines diagnósticos o terapéuticos.
Sin embargo, el exámen "con los propios ojos" de todos y cada uno de los órganos
del cuerpo solo es posible, obviamente, cuando el paciente ha fallecido. Por
eso, la autopsia no es sólo una técnica, sino que se trata de un procedimiento
complejo postmortem que estudia las alteraciones morfológicas, tanto macroscópicas
como microscópicas, de todos los órganos y tejidos provocadas por la enfermedad.
Al ser un procedimiento que se realiza después de la muerte, también recibe
el nombre de necropsia. Así pues, autopsia y necropsia son términos sinónimos.
Existen varios tipos de autopsia. Podríamos señalar básicamente tres:
a) Autopsias clínicas: son las autopsias de pacientes que fallecen por "causas naturales" o por una enfermedad. La autopsia confirma o, en su caso, determina el padecimiento fundamental, las alteraciones secundarias al mismo y aquellas otras derivadas del tratamiento, describe los hallazgos accesorios asintomáticos, silentes clínicamente, e investiga la causa de muerte. Este tipo de autopsias las realiza un médico anatomopatólogo (art. 1.3 de la Ley 29/19801 y art. 3.1 del Real Decreto 2230/19822, sobre autopsias clínicas).
b) Autopsias judiciales, las sometidas a un proceso judicial. El principal objetivo de la autopsia judicial es establecer la causa de muerte, muchas veces en circunstancias violentas, extrañas o poco claras, sospechosas de criminalidad (Ley de Enjuiciamiento Criminal, art. 340, 343 y otros). Este tipo de autopsias las realiza un médico forense. El art. 343 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal dice que "en los sumarios a que se refiere el artículo 340 (por muerte violenta o sospecha de criminalidad), aun cuando por la inspección exterior pueda presumirse la causa de la muerte, se procederá a la autopsia del cadáver por los médicos forenses, o en su caso por los que el juez designe, los cuales, después de escribir exactamente dicha operación, informarán sobre el origen del fallecimiento y sus circunstancias".
c) Autopsias fetales, las practicadas a los fetos fallecidos antes de nacer. Las autopsias fetales las realiza, al igual que las autopsias clínicas, un médico anatomopatólogo.
Las autopsias clínicas, según su procedencia, pueden ser:
1. De pacientes ingresados en el propio hospital: son las autopsias clínicas hospitalarias. A efectos de estadística hospitalaria, la autopsia clínica se asigna al Servicio de procedencia, es decir, al Servicio donde el paciente estuvo ingresado por última vez, y al médico responsable, independientemente del médico que solicita la autopsia y del Servicio al que esté adscrito.
2. De pacientes no ingresados en el propio hospital (urgencias, hospitalización domiciliaria, atención primaria-domicilios) o de pacientes provenientes de otros hospitales: autopsias clínicas extrahospitalarias.
¿Cuáles son sus objetivos?
Mucha gente se pregunta: ¿para qué sirve una autopsia clínica?, ¿qué datos
se van a obtener que no se sepan ya?, ¿para qué saber la causa de muerte, si
lo importante, el padecimiento fundamental, ya se conocía en vida? Si a esto
añadimos el acerbo cultural de nuestro medio, entenderemos que esta práctica,
la de autopsias, sea en realidad tabú, cuando el informe de autopsia debiera
ser el documento final que cerrara la historia clínica en todos los pacientes
fallecidos. Curiosamente, todos los impedimentos señalados más arriba prácticamente
desaparecen cuando se trata de una autopsia judicial.
Las finalidades de la autopsia clínica son, entre otras, las siguientes:
a) Determina o corrobora la naturaleza de la enfermedad, así como su extensión. Aunque hoy día muchas enfermedades son diagnosticadas en vida por diferentes medios, algunos muy sofisticados (tomografía axial computerizada, resonancia magnética, biopsias estereotáxicas, isótopos radioactivos, etc), la autopsia corrobora, complementa o, en ocasiones, modifica los diagnósticos iniciales. Otras veces es en la autopsia donde se descubre el padecimiento fundamental, también denominado causa básica, inicial o fundamental, puesto que se refiere a la enfermedad o lesión que inició los acontecimientos patológicos que condujeron a la muerte. Revistas médicas de prestigio internacional reconocido han puesto de manifiesto la vigente utilidad de la autopsia clínica, a pesar de los avances tecnológicos comentados.
b) Investiga la causa de muerte inmediata e intermedia y aquellos procesos
que han contribuido a ella. La causa inmediata de defunción es la enfermedad
o condición que causó finalmente la muerte. La causa intermedia de defunción
es la enfermedad o condición que ha contribuido a la causa inmediata. Pueden
existir otros procesos que contribuyan a la muerte, no relacionados ni desencadenantes
de la causa inicial o fundamental.
El Boletín Estadístico de Defunción (BED) es el documento a partir del cual
el Instituto Nacional de Estadística elabora el movimiento natural de la población.
En él se recoge la causa básica, inicial o fundamental, la causa intermedia
y la causa inmediata de fallecimiento y sirve, entre otras cosas, de guia para
orientar los planes de Salud de la población. Estamos convencidos que en la
cumplimentación del Certificado de Defunción y del Boletín Estadístico de Defunción,
que actualmente realiza el médico clínico, debería intervenir el médico anatomopatólogo,
una vez realizada la autopsia. De esta manera, los datos consignados en el Certificado
de Defunción y en el Boletín Estadístico de Defunción adquirirían mayor fiabilidad.
Este es, por otra parte, el espíritu de la Ley 29/19801,
de 21 de junio, y del Real Decreto 2230/19822,
de 18 de junio de autopsias clínicas, donde, en el art. 6.5, dice "el informe
de la autopsia remitido por el Servicio de Anatomía Patológica al Médico de
cabecera o en su caso, al Jefe del Servicio correspondiente, servirá para extender
el certificado médico del fallecimiento, que deberá reunir los requisitos legalmente
establecidos al efecto".
c) Estudia los procesos secundarios o asociados y los accesorios. Los procesos secundarios al padecimiento fundamental (causa básica o inicial), a veces, pero no siempre, son los que conducen finalmente a la muerte (causa intermedia o inmediata). En la autopsia, por otra parte, es habitual encontrar pequeñas lesiones que no han dado lugar a ningún tipo de manifestación clínica. En todas las autopsias, si se estudian cuidadosamente, aparecen varias lesiones de este tipo. Constituyen hallazgos accesorios, en tanto en cuanto no han repercutido en la evolución del paciente ni han modificado la historia natural de su enfermedad, pero muchas veces sí que tienen una extraordinaria importancia desde el punto de vista epidemiológico o patobiológico. Si no fuera por la autopsia, pasarían totalmente desapercibidos.
d) Correlaciona signos y síntomas clínicos de la enfermedad con los hallazgos morfológicos terminales, ejercicio que cobra especial relevancia en las sesiones anatomoclínicas que realizan los diferentes Servicios del hospital con el de Anatomía Patológica. La autopsia se erige aquí en un elemento trascendental para el control de calidad asistencial, junto con las actividades del Comité de Mortalidad, uno de cuyos miembros debe ser un anatomopatólogo. El art. 4.2 de la Ley 29/19801 y el art. 7.2 del Real Decreto 2230/19822 sobre autopsias clínicas dice "Todo caso autopsiado será objeto de una evaluación final clínico patológica y el material científico que de él se derive será puesto a disposición de los médicos para su formación y educación continuada, y será incluido en las estadísticas que cada Centro habrá de llevar reglamentariamente". Para la formación del personal sanitario (médicos en el pre y postgrado, MIR, técnicos especialistas de grado superior en Anatomía Patológica,...) y la educación continuada en prácticamente todas las especialidades médicas es preciso el concurso de la patología autópsica. El objetivo último es mejorar la asistencia sanitaria de la población.
e) Comprueba los resultados de la terapéutica médica o quirúrgica. El arsenal terapéutico, tanto médico como quirúrgico, disponible en la medicina científica actual es muy variado y eficaz, no exento, sin embargo, de efectos colaterales o secundarios. Una manera de comprobar la eficacia de estos recursos terapéuticos y de ver sus posibles efectos secundarios es precisamente en la sala de autopsias.
f) Investiga, en su caso, aquellas enfermedades contagiosas, hereditarias o transmisibles. A pesar de los avances de la medicina experimentados en los últimos años, queda todavía mucho camino por recorrer. Surgen, además, nuevas enfermedades, algunas de origen infeccioso, por ejemplo el SIDA. Otras, aún enigmáticas en determinados aspectos, como las encefalitis por virus lentos o priones. En fin, lesiones tumorales con determinada carga genética, transmisible de padres a hijos, que se ponen de manifiesto únicamente al realizar la autopsia. La investigación, pues, de todos estos aspectos permitirá a la ciencia médica seguir progresando como lo ha venido haciendo hasta ahora.
¿Cuáles son las indicaciones?
Según el Colegio Americano de Patólogos, y como punto de partida, los siguientes criterios podrían ser útiles para la realización de la autopsia:
- Muertes en las que la autopsia pueda ayudar a explicar las complicaciones
médicas existentes.
- Todas las muertes en las que la causa de muerte o el diagnóstico principal
(padecimiento fundamental) no sea conocido con razonable seguridad.
- Casos en los que la autopsia pueda aportar a la familia o al público en general
datos importantes.
- Muertes no esperadas o inexplicables tras procedimientos diagnósticos o terapéuticos,
médicos o quirúrgicos.
- Muertes de pacientes que han participado en protocolos hospitalarios.
- Muertes aparentemente naturales no esperadas o inexplicables, no sujetas a
la jurisdición forense.
- Muertes por infecciones de alto riesgo y enfermedades contagiosas.
- Todas las muertes obstétricas. - Todas las muertes perinatales y pediátricas.
- Muertes por enfermedad ambiental u ocupacional.
- Muertes de donantes de órganos en los que se sospe-che alguna enfermedad que
pueda repercutir en el receptor.
- Muertes ocurridas en las primeras 24 horas del ingreso en el hospital y/o
en aquellas que pudieran estar influidas por su estancia hospitalaria.
El Real Decreto 2230/19822 recoge los siguientes supuestos (art. 6.2):
a) Que un estudio clínico completo no haya bastado para caracterizar suficientemente
la enfermedad.
b) Que un estudio clínico haya bastado para caracterizar la enfermedad suficientemente,
pero exista un interés científico definido en conocer aspectos de la morfología
o de la extensión del proceso.
c) Que un estudio clínico incompleto haga suponer la existencia de lesiones
no demostradas que pudieran tener un interés social, familiar o científico.
Aunque la Ley 29/19801 y el Real Decreto 2230/19822, sobre autopsias clínicas, permite a los hospitales que los pacientes que "...fallezcan en los mismos puedan ser autopsiados sin más requisitos, si por los servicios médicos se estima necesario..." y que "los pacientes fallecidos en dichos hospitales que, por sí mismos o a través de su cónyuge o de sus familiares en primer grado, no hubiesen manifestado su oposición al procedimiento, podrán ser sometidos a un estudio autópsico...", en la práctica, la autopsia clínica se realiza cuando el médico la solicita y los familiares o el representante legal del fallecido lo consienten. Es, pues, un criterio arbitrario del clínico, con el consentimiento del familiar más próximo.
¿Cuál es el número y la tasa de autopsias real y la estándar?
Cuando hablamos de "número" de autopsias, nos referimos a la cifra de autopsias en términos absolutos y "tasa" de autopsias, al tanto por ciento de fallecidos a los que se les practica dicho exámen postmortem. La tasa de autopsias real varía ampliamente de un hospital a otro y de un país a otro (las autopsias extrahospitalarias ocupan un pequeño pocentaje). Hay países que tienen una gran tradición y experiencia en patología autópsica, como Cuba, Estados Unidos y algunos paises centroeuropeos, aunque las motivaciones sean totalmente diferentes. En estos sitios es posible encontrar hospitales con una tasa de autopsias superior al 75%. En España, se considera que la tasa global de autopsias estimada es del 4 o 5%.
El Hospital Universitario "Marqués de Valdecilla" ocupa un lugar privilegiado dentro de la red hospitalaria del Estado español, ya que tradicionalmente se han venido realizando muchas autopsias, si lo comparamos con otros hospitales de su categoría. Desde 1969 hasta la actualidad se han realizado más de 7.850 autopsias. En cinco de los treinta años se ha sobrepasado la cifra de 300 (314 en 1975, 333 en 1985, 336 en 1986, 304 en 1990 y 366 en 1998). Desde 1995 a 1998 se ha incrementado en un 57% el número de autopsias clínicas (de 148 en 1995 a 232 en 1998), se han mantenido el número de autopsias fetales (media anual de 41) y se han incrementado en un 225% el número de autopsias extrahospitalarias, pasando de 4 en 1995 a 13 en 1998. Aunque estas últimas cifras son bajas, uno de nuestros objetivos es precisamente potenciar la autopsia clínica extrahospitalaria. La estrecha relación con los médicos forenses se ha consolidado, de manera que nos han solicitado una media de 74 informes cada año.Los Servicios hospitalarios que más autopsias solicitan son Oncología, Medicina Intensiva, Medicina Interna, Neumología, Radioterapia y Hematología, incrementándose el número de Servicios cada año hasta llegar a 18 en 1998. La tasa de autopsias clínicas hospitalarias ha variado de 8,1% en 1995 a 12,8% en 1998. Durante este período de tiempo hemos pasado de dos Servicios con una tasa de autopsias superior al 20% (Oncología y Hematología) a siete Servicios con tasa del 20% o más (Psiquiatría, Oncología, Endocrinología, Pediatría, Radioterapia, Neumología y Hematología).
¿Cuántas autopsias deben realizarse? o, dicho de otra manera, ¿cuál debe ser la tasa de autopsias estándar? Aunque la tasa ideal probablemente sea la del 100% de los fallecidos, se acepta con un amplio consenso la del 20%, que es la tasa vigente hasta hace unos años en Estados Unidos para la acreditación hospitalaria. Nosotros pensamos, sin embargo, y es el modelo que venimos aplicando desde 1996 en el Hospital Universitario "Marqués de Valdecilla" (Santander), que el cálculo del número y de la tasa estándar de autopsias debe realizarse teniendo en cuenta la tasa de mortalidad de cada Servicio3,4. Así, Servicios con tasa de mortalidad menor del 5%, la tasa de autopsias debe ser igual o superior al 75%; Servicios con tasa de mortalidad entre el 5 y el 10%, la tasa de autopsias debe ser igual o superior al 50%; y Servicios con tasa de mortalidad mayor del 10%, la tasa de autopsias debe ser igual o superior al 20%. Siguiendo estos criterios, cuatro Servicios de nuestro hospital han superado la tasa estándar en el año 1998: Psiquiatría, Oncología, Radioterapia y Hematología. La tasa estándar global, para el mismo período de tiempo, es del 34,4% y el número de autopsias estándar, 622.
¿Qué se necesita para realizar un autopsia clínica?5
a) La realización de la autopsia, obviamente, sólo podrá hacerse previa constancia y comprobación de la muerte. La Ley 29/19801, en el art. 3.1 y el Real Decreto 2230/19822, en el art. 6.1, señalan que "para poder iniciar estos estudios deberá extenderse un certificado médico especial, en el que sólamente se consignará el hecho de la muerte cierta y que únicamente será válido a estos efectos", emitido por el médico que solicita la autopsia. En la práctica habitual, lo que el médico que solicita la autopsia extiende es el Certificado de Defunción y el Boletín Estadístico de Defunción.
b) Certificado de autorización de estudio necrópsico (autorización) según modelo normalizado. La autorización de necropsia que nosotros utilizamos consta de tres hojas autocalcables: un ejemplar para la historia clínica, el segundo para Anatomía Patológica y el tercero para el familiar o representante legal que autoriza la autopsia. En el reverso de este último ejemplar está insertado el siguiente texto informativo
Información al familiar o representante legal que autoriza el examen postmortem
Ž La autopsia clínica consiste en estudiar las alteraciones morfológicas de los órganos y tejidos provocadas por la enfermedad. Determina, por tanto, la naturaleza y extensión de la misma, comprueba los resultados del tratamiento médico o quirúrgico e investiga el posible componente contagioso, hereditario o transmisible. El hospital garantiza un trato correcto y respetuoso al cuerpo del fallecido, empleando, para realizar la autopsia, técnicas que no producen desfiguraciones externas (art. 3.2 de la Ley 29/19801 de autopsias clínicas).
Ž Usted recibirá en su domicilio un informe completo y detallado del resultado
de la autopsia con:
a) El padecimiento fundamental.
b) Todos los hallazgos principales, secundarios y accesorios.
c) La causa de muerte.
Ž La autopsia clínica se realiza en el Departamento de Anatomía Patológica del Hospital Universitario "Marqués de Valdecilla", por médicos especialistas. Allí podrá recabar la información adicional que necesite (tiempo de autopsia, disponibilidad del cadáver, tiempo de emisión del informe definitivo, etc.).
Ž Como norma, por motivos estéticos y funcionales, a todo paciente que se le practica la autopsia, se le pone un sudario. Excepcionalmente se le podrá vestir, para lo cual deberá ponerse en contacto con los celadores del mortuorio. No se contemplan excepciones en los pacientes "de alto riesgo".
Ž La realización del estudio autópsico y el traslado del cadáver que sea necesario para la práctica de la autopsia no serán en ningún caso gravosos económicamente para la familia del fallecido (art. 2.1 de la Ley 29/19801 y art. 4.1 del Real Decreto 2230/19822).
Ž Le agradeceríamos que cualquier queja o sugerencia la haga llegar a:
Dpto. de Anatomía Patológica
Sección de Autopsias
Hospital Universitario "Marqués de Valdecilla"
Avda. de Valdecilla s/n
39008 SANTANDER
c)Resumen de la historia clínica (art. 6.2 del Real Decreto 2230/19822) en el que queden reflejados los siguientes aspectos:
- Datos de filiación
- Antecedentes personales y familiares
- Enfermedad actual
- Datos más relevantes de la exploración física y exámenes complementarios
- Padecimiento fundamental y causa de muerte de sospecha
- Problemas clínicos que espera sean resueltos con el estudio anatomopatológico (cuestionario de autopsia)
d)Traslado del cadáver al departamento de Anatomía Patológica. El traslado del cadáver, cuando éste proceda de su domicilio o de otro hospital, no será en ningún caso gravoso para los familiares (art. 2.1 de la Ley 29/19801 y art. 4.1 del Real Decreto 2230/19822).
¿Qué cartera de servicios ofrece el Departamento de Anatomía Patológica?5
A) Al médico y servicio de donde procede la autopsia:
- Información (número de registro de la autopsia, MIR y patólogos responsables, ofertas de sesión, datos estadísticos de autopsias, ...)
- Presentación macroscópica de la autopsia: los médicos que solicitan la autopsia tienen la posibilidad de participar en la presentación macroscópica de los órganos en la Sala de Autopsias.
- Informe provisional de los hallazgos macroscópicos en un plazo de tiempo aproximado de 48 horas. En el informe provisional figura, en orden sucesivo, el padecimiento fundamental, la patología secundaria al padecimiento fundamental, la patología accesoria y la causa de muerte (art. 6.4 del Real Decreto 2230/19822).
- Informe definitivo (art. 4.1 de la Ley 29/19801 y art. 7.1 del Real Decreto 2230/19822) en un plazo máximo de 30 dias, donde se especifican:* Los hallazgos principales, secundarios y accesorios.
* El padecimiento fundamental (tipo y exten-sión).
* La causa de muerte.
* Epicrisis o comentario clínico-patológico basado fundamentalmente en la "solución de problemas" del "Cuestionario de Autopsia".
* Bibliografia. - Sesiones clínico-patológicas.
- Otros: Boletín Informativo, Cursos-Seminarios, CD-ROM, Internet,...
B) Al familiar o representante legal del fallecido:
- Información: en el reverso del ejemplar de solictitud de autopsia que se entrega al familiar o representante legal del fallecido se puede leer qué es la autopsia, dónde se realiza, quién la realiza, buzón de sugerencias o quejas, etc. - Envio por correo del informe anatomopatológico final. Aunque el art. 2.4 de la Ley 29/19801 y el art. 6.6 del Real Decreto 2230/19822 señalan que "cuando los familiares lo soliciten expresamente tendrán tendrán derecho a un informe del resultado de la autopsia emitido asímismo por el Servicio de Anatomía Patológica que lo haya practicado", nosotros enviamos sistemáticamente una copia del informe anatomopatológico final a la persona que firmó la autorización, siempre y cuando en la solicitud de necropsia se haya cumplimentado correctamente los datos de filiación y la dirección postal.
C) Otros:
- Comité de mortalidad hospitalario.
- Divulgación-formación.
- Docencia pre y postgrado.
- Investigación.
La difusión de esta información en nuestro medio ha servido para concienciar a la sociedad y a los profesionales sanitarios de la importancia de la autopsia y su plena vigencia a las puertas del siglo XXI. Dos son los resultados inmediatos: una más clara aceptación de la autopsia por parte del responsable legal del fallecido y la inversión de la curva descendente de la tasa de autopsias.