autopsia, estandarización.
El grupo SAV presenta un modelo de organización de la Sección de Autopsias de Anatomía Patológica, en lo referente a la estandarización global de los procesos, con el fin de facilitar la gestión y de extraer datos objetivos que puedan ser comparados, entre sí a lo largo del tiempo y con otros hospitales.
La Guía consta de los siguientes capítulos: a) Terminología en patología autópsica; b) Indicadores de actividad (estadística de autopsias); c) Indicaciones de la autopsia. Número y tasa estándar; d) Requisitos para realizar una autopsia clínica; e) Cartera de servicios; y f) Apéndice, en el que se hace una breve reseña a todo el proceso productivo según el esquema clásico de estructura, proceso y resultados.
A) Terminología en patología autópsica
La autopsia clínica es el procedimiento postmortem que estudia las alteraciones morfológicas de los órganos y tejidos como consecuencia de la enfermedad. Así pues, cualquier estudio anatomopatológico postmortem, independientemente del tamaño de la muestra (autopsia parcial o completa) o de la técnica morfológica empleada, tendrá la categoría de autopsia o necropsia. Sin embargo, según el art. 3.4. del Real Decreto 2230/1982, de 18 de junio, sobre autopsias clínicas1, "no se entenderá formalmente como autopsia las tomas de muestras y las exploraciones realizadas dentro de las veinticuatro horas siguientes al fallecimiento, con la finalidad exclusiva de comprobar la causa de muerte".
Existen numerosas técnicas o procedimientos del estudio postmortem:
a) Técnica de Virchow.
b) Técnica de Ghon.
c) Técnica de Letulle.
d) Otras: ecopsia, PAAF, etc.
Las finalidades de la autopsia clínica son, entre otras, las siguientes:
- Determina o corrobora la naturaleza de la enfermedad (causa básica, inicial
o fundamental), así como su extensión.
- Investiga la causa inmediata e intermedia de muerte y aquellos procesos contribuyentes.
- Estudia los procesos secundarios o asociados y los accesorios.
- Correlaciona signos y síntomas clínicos de la enfermedad con los hallazgos
morfológicos terminales.
- Comprueba los resultados de la terapéutica médica o quirúrgica.
- Investiga, en su caso, aquellas enfermedades contagiosas, hereditarias o transmisibles.
Los beneficios de la autopsia son, pues, múltiples: determina la causa de muerte, detecta posibles errores diagnósticos, asegura la rentabilidad y validez de los nuevos procedimientos diagnósticos y terapéuticos, aporta información de las enfermedades nuevas y de las ya conocidas, y clarifica aspectos médico-legales en torno a la muerte.
Cada institución deberá adoptar la técnica más apropiada para que la autopsia cumpla estos objetivos, teniendo en cuenta criterios de eficacia y eficiencia.
La normativa legal vigente está recogida en la Ley de autopsias clínicas 29/1980 de 21 de junio (BOE 154 de 27 de junio de 1980)2 y el Real Decreto del Ministerio de Sanidad y Consumo sobre autopsias clínicas 2230/1982 (BOE 218 de 11 de septiembre de 1982)1. Algunas CCAA que tienen competencias en este materia han elaborado normas o recomendaciones complementarias (C/20 del 14 de septiembre de 1990 y C/4 del 6 de agosto de 1991, del Institut Català de la Salut).
A la hora de computar las autopsias, deben establecerse tres categorias: autopsias clínicas, autopsias fetales y autopsias judiciales.
a) Autopsias clínicas. Las autopsias clínicas, según su procedencia,
pueden ser:
- De pacientes ingresados en el propio hospital: autopsias clínicas
hospitalarias, desglosadas por Servicios. A efectos de estadística hospitalaria,
la autopsia clínica debe asignarse al Servicio de procedencia y al médico responsable,
independientemente del médico que solicita la autopsia y del Servicio al que
esté adscrito.
- De pacientes no ingresados en el propio hospital (urgencias, hospitalización
domiciliaria, Centros de Salud/domicilios) o de pacientes provenientes de
otros hospitales: autopsias clínicas extrahospitalarias.
b) Autopsias fetales. La autopsia fetal hace referencia a la practicada a un feto muerto en la fase fetal intermedia y en la fase fetal tardia. Se excluyen, pues, los abortos (muerte fetal temprana).
Definiciones de la O.M.S3,4:
- Muerte fetal es la muerte anterior a la completa expulsión o extracción
de su madre de un producto de concepción, con independencia de la duración del
embarazo; la muerte es indicada por el hecho de que después de dicha separación,
el feto no respira ni muestra ninguna otra evidencia de vida, tal como latido
del corazón, pulsación del cordón umbilical o movimiento apreciable de los músculos
voluntarios.
- Muerte fetal temprana (aborto): todas las muertes de fetos de menos
de 22 semanas de gestación (corresponden aproximadamente a un peso de 500 grs.
o menos). La duración de la gestación se mide desde el primer día del último
perídodo menstrual normal. Se considera feto viable aquel que tiene un
peso al nacer igual o superior a 500 grs5. Si tiene menos de 500 grs., se considera
aborto.
- Muerte fetal intermedia: fetos muertos con 22 o más semanas completas
de gestación, pero menos de 28 (su peso suele estar comprendido entre 500 y
1.000 grs).
- Muerte fetal tardia: muertes fetales con 28 semanas completas de gestación
o más (el peso fetal es mayor de 1.000 grs. ). El Ministerio de Sanidad y Consumo
(Subdirección General de Epidemiología) considera fallecimiento fetal tardio
la muerte de un feto con seis o más meses de gestación (24 semanas o más)5.
- Aborto es la expulsión o extracción de su madre de un feto o embrión
de menos de 500 grs. de peso o 22 semanas de gestación (muerte fetal temprana)
o cualquier otro producto de gestación de cualquier peso y específicamente determinado
(ejemplo: mola hidatidiforme), independientemente de la edad gestacional y si
hay o no evidencia de vida o si fue espontáneo o provocado.
- Nacido vivo es la expulsión completa o la extracción de su madre de
un producto de concepción, independientemente de la duración del embarazo, y,
el cual, después de dicha separación, respira o muestra cualquier otra evidencia
de vida, tal como, latido del corazón, pulsación del cordón umbilical o movimiento
apreciable de los músculos voluntarios, aparte de que se haya cortado o no el
cordón umbilical o la placenta permanezca unida". Hay que tener en cuenta que,
en España, para los efectos civiles, "sólo se reputará nacido el feto que tuviera
figura humana y viviere veinticuatro horas enteramente desprendido del seno
materno" (artículo 30 del Código Civil). A partir de 1975 el concepto estadístico
de defunción ha incorporado a los nacidos con vida fallecidos durante
las primeras 24 horas, adoptando el criterio de defunción recomendado por la
OMS. Por tanto, por defunción se entiende el fallecimiento de todo ser humano
nacido vivo6. Además, los nacidos
vivos son pacientes del hospital y pertenecen, por tanto, en caso de fallecimiento
a la categoria de "autopsias clínicas". Por otra parte, cuando se trata
de la expulsión de más de un producto de la concepción (nacimiento múltiple),
cada uno constituye un acontecimiento separado, ya sea un nacimiento vivo o
una defunción fetal4.
La interrupción voluntaria de embarazo (IVE) en España se encuentra despenalizada
en los tres supuestos siguientes, en base a la Ley Orgánica 5 de julio 1985,
núm. 9/85, de Reforma del Artículo 417-Bis del Código Penal (BOE 166 de 12 de
julio de 1985) 7:
- Primer supuesto: "Riesgo para la salud física o psíquica de la embarazada".
- Segundo supuesto: "Que el embarazo sea consecuencia de un hecho constitutivo
de delito de violación del artículo 429, siempre que el mencionado hecho hubiese
sido denunciado".
- Tercer supuesto: "Presunción de que el feto habrá de nacer con graves taras
físicas o psíquicas". En este tercer supuesto se incluyen los casos de madre
VIH positiva.
c) Autopsias judiciales, las sometidas a la jurisdición forense, independientemente de la procedencia (hospitalaria o extrahospitalaria).
B) Estadística de autopsias. Indicadores
La Sección de autopsias de Anatomía Patológica debe registrar periódicamente los principales indicadores de actividad. Estos registros permitirían valorar la evolución de las autopsias dentro del propio hospital y comparar los resultados con otros hospitales:
- Número de autopsias clínicas hospitalarias, por Servicios y totales.
- Número de autopsias clínicas extrahospi-talarias, desglosadas (urgencias, hospitalización domiciliaria, otros).
- Número de autopsias clínicas totales (autopsias clínicas hospitalarias + autopsias clínicas extrahospitalarias).
- Número de autopsias judiciales.
- Número de autopsias fetales.
- Número de autopsias parciales y completas.
- Número de autopsias perinatales:
a) Del Período Perinatal I3,4
(estándar o básico): autopsias de fetos desde la 28 semana (24 según el Ministerio
de Sanidad y Consumo5) completa de gestación
(el peso fetal considerado debe estar por encima de los 1.000 grs.) y las defunciones
de recién nacidos vivos, cualquiera que fuese el peso al nacer, que ocurrieran
durante los primeros siete días completos de vida (168 horas). Es la suma de
autopsias realizadas a las muertes fetales tardias y neonatales precoces. En
ausencia de peso concocido, se estima que una longitud de 35 cm. vértex-talón
equivale a 1.000 grs.
b) Del Período Perinatal II3,4
(perinatal ampliado): autopsias de fetos desde la 22 semana completa de gestación
(el peso fetal considerado debe estar por encima de los 500 grs.) y las defunciones
de recién nacidos vivos, cualquiera que fuese el peso al nacer, que ocurrieran
durante los primeros siete días de vida. Es la suma de autopsias realizadas
a las muertes fetales tempranas y tardias y neonatales precoces.
- Número de autopsias neonatales precoces (autopsias realizadas a los recién nacidos vivos que hayan fallecido durante la primera semana de vida, menos de 168 horas).
- Número de autopsias neonatales tardias (autopsias realizadas a los neonatos muertos después del 7 dia postnatal cumplido y antes de los 28 dias postnatales).
- Número de autopsias neonatales (autopsias neonatales precoces + neonatales tardias).
- Número de autopsias post-neonatales (autopsias realizadas a los neonatos de más de 1.000 grs. muertos después de los 28 días completos hasta el año de vida).
- Número de autopsias infantiles (autopsias realizadas a los fallecidos durante el primer año de vida).
- Número de Servicios con autopsia.
- Número de Servicios con mortalidad sin autopsia.
- Número de Servicios con autopsias/Número de Servicios con mortalidad >0.
- Tasa de autopsias clínicas hospitalarias, por Servicios y global. La tasa de autopsias es el número de autopsias realizadas en el periodo partido por el número de fallecidos en el periodo y por 100.
- Número de Servicios con tasa de autopsias igual o mayor al 20 %.
- Número de Servicios con tasa de autopsias igual o mayor al 20 %/Servicios con mortalidad >0.
- Índice ajustado. Se obtiene dividiendo la tasa anual (periodo de estudio) por la tasa del año base
- Número estándar de autopsias clínicas hospita-larias, global y por Servicios (para el cálculo del número estándar de autopsias, véase apartado C).
- Tasa estándar de autopsias clínicas hospitalarias, global y por Servicios (para el cálculo de la tasa estándar de autopsias, véase apartado C).
- Evolución de los diversos indicadores.
C) Indicaciones de la autopsia. Número y tasa estándar
Según el Colegio Americano de Patólogos8, y como punto de partida, los siguientes criterios podrían ser útiles para la realización de la autopsia:
- Muertes en las que la autopsia pueda ayudar a explicar las complicaciones médicas existentes.
- Todas las muertes en las que la causa de muerte o el diagnóstico principal (padecimiento fundamental) no sea conocido con razonable seguridad.
- Casos en los que la autopsia pueda aportar a la familia o al público en general datos importantes.
- Muertes no esperadas o inexplicables tras procedimientos diagnósticos o terapéuticos, médicos o quirúrgicos.
- Muertes de pacientes que han participado en protocolos hospitalarios.
- Muertes aparentemente naturales no esperadas o inexplicables, no sujetas a la jurisdición forense.
- Muertes por infecciones de alto riesgo y enfermedades contagiosas.
- Todas las muertes obstétricas.
- Todas las muertes perinatales y pediátricas.
- Muertes por enfermedad ambiental u ocupacional.
- Muertes de donantes de órganos en los que se sospe-che alguna enfermedad que pueda repercutir en el receptor.
- Muertes ocurridas en las primeras 24 horas del ingreso en el hospital y/o en aquellas que pudieran estar influidas por su estancia hospitalaria.
El Real Decreto 2230/19821 recoge los
siguientes supuestos:
a) Que un estudio clínico completo no haya bastado para caracterizar suficientemente
la enfermedad.
b) Que un estudio clínico haya bastado para caracterizar la enfermedad suficientemente,
pero exista un interés científico definido en conocer aspectos de la morfología
o de la extensión del proceso.
c) Que un estudio clínico incompleto haga suponer la existencia de lesiones
no demostradas que pudieran tener un interés social, familiar o científico.
Globalmente, parece ser que una tasa de autopsias del 25% es aceptable (para
algunos autores mínimo, 5%; máximo 100%; medio, 20%)9.
Ya en 1985, la Ponencia Oficial del Congreso de la Sociedad Española de Anatomía
Patológica proponía alcanzar en los próximos años la tasa del 20% 10,11.
Sin embargo, como los fallecidos en cada Servicio varían ampliamente, parece
indicado relacionar las cifras estándar con las de mortalidad del Servicio9,12
(la tasa de mortalidad es igual al número de fallecidos en el periodo partido
por el total de ingresos en el periodo y por 100). Y así:
- Servicios con mortalidad inferior al 5%, el índice de necropsias debería ser
superior al 75%.
- Services con mortalidad entre 5 y 10%, el índice de necropsias debería ser
superior al 50%.
- Servicios con mortalidad mayor del 10%, el índice de necropsias debería ser
superior al 20%.
Un indicador estadístico de calidad es K x No/N, siendo K = 0,06 x M (mortalidad), No = número de autopsias del periodo de referencia y N = número de autopsias del periodo de evaluación.
D) Requisitos para realizar una autopsia clínica13
- "Certificado de muerte cierta" emitido por el médico que solicita
la autopsia, en el que se hará constar el día y la hora de fallecimiento.
- Certificado de autorización de estudio necrópsico (autorización) según
modelo normalizado. La autorización de necropsia que nosotros utilizamos
consta de tres hojas autocalcables: un ejemplar para la historia clínica, el
segundo para Anatomía Patológica y el tercero para el familiar o representante
legal que autoriza la autopsia. En el reverso de este último ejemplar
está insertado el siguiente texto informativo:
Información al familiar o representante legal que autoriza el examen postmortem
La autopsia clínica consiste en estudiar las alteraciones morfológicas de los órganos y tejidos provocadas por la enfermedad. Determina, por tanto, la naturaleza y extensión de la misma, comprueba los resultados del tratamiento médico o quirúrgico e investiga el posible componente contagioso, hereditario o transmisible. El hospital garantiza un trato correcto y respetuoso al cuerpo del fallecido, empleando, para realizar la autopsia, técnicas que no producen desfiguraciones externas.
Usted recibirá en su domicilio un informe completo y detallado del resultado
de la autopsia con:
a) El padecimiento fundamental.
b) Todos los hallazgos principales, secundarios y accesorios.
c) La causa de muerte.
La autopsia clínica se realiza en el Departamento de Anatomía Patológica del Hospital Universitario "Marqués de Valdecilla", por médicos especialistas. Allí podrá recabar la información adicional que necesite (tiempo de autopsia, disponibilidad del cadáver, tiempo de emisión del informe definitivo, etc.).
Como norma, por motivos estéticos y funcionales, a todo paciente que se le practica la autopsia, se le pone un sudario. Excepcionalmente se le podrá vestir, para lo cual deberá ponerse en contacto con los celadores del mortuorio. No se contemplan excepciones en los pacientes "de alto riesgo".
La realización del estudio autópsico y el traslado del cadáver que sea necesario para la práctica de la autopsia no serán en ningún caso gravosos económicamente para la familia del fallecido (art. 2.1 de la Ley 29/1980 y art. 4.1 del Real Decreto 2230/1982).
Le agradeceríamos que cualquier queja o sugerencia la haga llegar a:
Dpto. de Anatomía Patológica
Sección de Autopsias
Hospital Universitario "Marqués de Valdecilla"
Avda. de Valdecilla, 1
39008 SANTANDER
Es importante que en la autorización de necropsia figure tanto el médico responsable y el Servicio de procedencia como, en caso de ser diferente, el médico que solicita la autopsia y el Servicio al que pertenece, a efectos de estadística hospitalaria. Ya comentamos más arriba que la autopsia debe ser asignada al Servicio de procedencia, independientemente del médico que la pida y del Servicio al que esté adscrito.
Otra cuestión de especial relevancia es la cumplimentación, en la misma hoja de autorización de necropsia, de los datos referentes a la dirección postal del familiar o representante legal del fallecido, para hacerle llegar por correo una copia del informe final de la autopsia (sin epicrisis).
- Resumen de la historia clínica en el que queden reflejados los siguientes
aspectos:
a) Datos de filiación
b) Antecedentes personales y familiares
c) Enfermedad actual
d) Datos más relevantes de la exploración física y exámenes complementarios
e) Padecimiento fundamental y causa de muerte de sospecha
f) Problemas clínicos que espera sean resueltos con el estudio anatomopatológico.
- Traslado del cadáver al Servicio o Dpto. de Anatomía Patológica. El traslado del cadáver, cuando éste proceda de su domicilio o de otro hospital, no será en ningún caso gravoso para los familiares (art. 2.1 de la Ley 29/1980 y art. 4.1 del Real Decreto 2230/1982)1,2.
E) Cartera de servicios de la Sección de autopsias del Departamento de Anatomía Patológica13
1.- Al médico y Servicio de donde procede la autopsia:
- Información (número de registro de la autopsia, MIR y patólogos responsables, ofertas de sesión, datos estadísticos de autopsias, ...)
- Presentación macroscópica de la autopsia: los médicos que solicitan la autopsia deben tener la posibilidad de participar en la presentación macroscópica de los órganos en la Sala de Autopsias.
- Informe provisional de los hallazgos macros-cópicos en un plazo de tiempo aproximado de 48 horas. En el informe provisional debe figurar, en orden sucesivo, el padecimiento fundamental, la patología secundaria al padecimiento fundamental, la patología accesoria y la causa de muerte.
- Informe definitivo en un plazo máximo de 30 dias, como aconseja el Colegio Americano de Patólogos14. En el informe definitivo debe figurar:
· Los hallazgos principales, secundarios y accesorios.
· El padecimiento fundamental (tipo y exten-sión).
· La causa de muerte.
· Epicrisis o comentario clínico-patológico basado fundamentalmente en la "solución
de problemas".
· Bibliografia.
- Sesiones clínico-patológicas.
- Otros: Boletín Informativo, Cursos-Seminarios, CD-ROM, Internet,...
El padecimiento fundamental es sinónimo de causa básica, o causa inicial
o fundamental de defunción consignada en el Boletín Estadístico de Defunción
(BED), es decir, "la enfermedad o lesión que inició la cadena de acontecimientos
patológicos que condujeron directamente a la muerte, o las circunstancias del
accidente o violencia que produjo la lesión fatal" (INE). La causa inmediata
de defunción es, según el BED, la enfermedad o condición que causó finalmente
la muerte. La causa intermedia de defunción es, según el BED, la enfermedad
o condición, si hay alguna, que haya contribuido a la causa inmediata. Pueden
existir otros procesos que contribuyan a la muerte, pero no relacionados ni
desencadenantes de la causa inicial o fundamental. De las cuatro causas de defunción
que pueden figurar informadas en el boletín de defunción (inmediata, intermedia,
inicial y otros procesos) se selecciona, para ser codificada, la causa
básica, según las reglas de selección establecidas por la 9ª revisión (está
a punto de salir la 10ª) de la CIE de la OMS. La fuente de información son los
boletines estadísticos de defunción, en el caso de fallecidos con más
de 24 horas de vida, y el boletín estadístico de parto para los nacidos
vivos que han fallecido durante las primeras 24 horas. Estos boletines son remitidos
mensualmente por los Registros a las Delegaciones Provinciales del INE.
2.- Al familiar o representante legal del fallecido:
- Información (qué es la autopsia, dónde se realiza, quién la realiza, buzón de sugerencias o quejas, etc.)
- Envio por correo del informe anatomopa-tológico final (excluida la epicrisis).
3.- Otros:
- Comité de mortalidad hospitalario.
- Divulgación-formación.
- Docencia pre y postgrado.
- Investigación.
F) Apéndice
1. Estructura (recursos)
1.1. Recursos humanos:
- Personal médico.
- Personal sanitario no facultativo.
- Personal no sanitario subalterno.
- Distribución del tiempo médico y previsión de recursos humanos [MIR, 8 horas (480 minutos)/autopsia + Facultativo Especialista, 4 horas (240 minutos)/autopsia].1.2. Recursos materiales:
- De la estructura general: ubicación (mínimo 100 metros cuadrados), accesos, circulación dentro del área de autopsias, instalaciones generales.
- De los espacios.
- Material fungible e inventariable.1.3. Recursos organizativos
- Organigrama.
- Contenidos funcionales de los puestos de trabajo (identificación del puesto, posición orgánica, dedicación, resumen del empleo o fundamento del puesto, deberes del puesto, es decir, funciones, actividades y tareas)
- Normas de funcionamiento
* Generales
* Normas de bioseguridad
2. Proceso (método): tareas y procedimientos
- Recepción y fichaje.
- Planificación estratégica.
- Práctica de la autopsia.
- Presentación de la autopsia.
- Informe provisional.
- Tallado.
- Sesión intradepartamental.
- Informe definitivo.
- Archivo.
- Otros (sesiones, investigación, ...)
3. Resultados
- Número, tasa de autopsias y otros indicadores (ver apartado II).
- Análisis descriptivo de la patología (Banco de datos)..
- Tiempo de emisión de informes.
- Otros (sesiones, publicaciones, etc.).
- Análisis de costes.
4. Control de calidad interno y externo
- Control de calidad de los recursos.
- Control de calidad del proceso.
- Control de calidad de los resultados:
* Interno:
Correlación citología-autopsia.
Correlación biopsia-autopsia. Audit.
* Externo:
Correlación clínico-patológica.
La estandarización de la autopsia según el modelo propuesto, modelo que venimos aplicando desde 1995, ha facilitado enormemente la gestión de la Sección de autopsias. La homogeneización de los estándares a nivel nacional o internacional permitiría comparar los resultados de los diversos hospitales con mayor fiabilidad.