El objetivo de este trabajo, es presentar el caso clínico-patológico de un
hombre de sexo masculino, de 76 años de edad, con un quiste en la región lateral
de cuello, que mostraba cambios carcinomatosos en su revestimiento interno,
plantear los diagnósticos diferenciales y destacar el valor de la historia clínica.
La literatura consultada destaca la dificultad que surge, al tener que diferenciar
un quiste branquial malignizado de la metástasis ganglionar cistificada de un
carcinoma. En este caso, la histopatología fue sugestiva de una lesión quística,
con zonas de carcinoma in situ en su revestimiento interno. No obstante, la
investigación de los antecedentes patológicos del paciente, permitió averiguar
que el mismo había sido operado por un carcinoma epidermoide de laringe, cuatro
años antes. Estos datos no fueron suministrados al patólogo actuante, ni en
el momento de la biopsia intraoperatoria ni durante el estudio diferido del
material resecado. Fueron indagados por el propio patólogo, motivado por los
hallazgos morfológicos.
Cabeza y cuello--Quiste branquial malignizado--Metástasis quistificada--Valor de la historia clínica
Los quistes branquiales o linfoepiteliales son estructuras que presentan las siguientes características generales(1): 1) se cree que se originan del enclavamiento de un conducto salival en un ganglio linfático. 2) se localizan habitualmente en el ángulo del maxilar inferior, estando cubiertos sólo por el borde anterior del músculo esternocleidomastoideo. 3) La edad de presentación más común es alrededor de los 30 años. 4) Presentan pared delgada y exhiben un revestimiento epitelial de tipo respiratorio o pavimentoso (Fig. 1 y 2). Los quistes linfoepiteliales pueden malignizarse, mostrando cambios anaplásicos de su epitelio de revestimiento(2). Esto es muy poco frecuente(3), sobre todo si se lo compara con las metástasis carcinomatosa quistificadas, en los ganglios linfáticos cervicales(1, 4). Un elemento morfológico de valor a favor de la existencia de un carcinoma primario de un quiste linfoepitelial, es observar la transición del epitelio de revestimiento normal al de tipo carcinomatoso(5).
Hombre de 76 años de edad que consulta por una tumoración en la región lateral del cuello, indolora, de 9meses de evolución. Ante esto, se decide realizar una biopsia por congelación, constatándose que el tumor en cuestión es de naturaleza quística. Sólo se hace en esta instancia un estudio citológico del contenido líquido del quiste, el que no arroja resultados positivos para malignidad. Se decide entonces estudiar todo el material en forma diferida.
MACROSCOPIA
Tumor quístico de 7cm. de diámetro, rodeado por tejido fibroadiposo. Al corte fluye líquido amarillento espeso. Pared blanquecina, firme, de 3 a 9 mm. de espesor. Superficie interna irregular, anfractuosa y amarillenta, con áreas hemorrágicas (Fig. 3).
MICROSCOPIA
Pared quística constituida por tejido fibroso, con moderado infiltrado linfocitario. La superficie interna está revestida por un epitelio estratificado hipercelular , que presenta hipercromatismo nuclear, anisocariosis, pérdida de la relación nucleo-citoplasma y figuras de mitosis, creando una franca apariencia de carcinoma in situ (Fig. 4). Sin embargo, al hacer nuevos cortes, puede verse como se originan, a partir de este revestimiento carcinomatoso, pequeñas prolongaciones invasoras hacia el estroma fibroso.
Antes de efectuar un diagnóstico definitivo, se decidió investigar los antecedentes patológicos del paciente (a partir de sus familiares). Esto permitió averiguar que el mismo había sido operado, aproximadamente cuatro años antes, por un carcinoma epidermoide de laringe(microendocirugía).
Ante la presencia de una lesión quística de cuello, como la descripta en esta
presentación, cabe plantearse el diagnóstico diferencial entre la metástasis
quistificada en ganglio linfático de un carcinoma epidermoide y un quiste branquial
o linfoepitelial malignizado. Un estudio realizado en el hospital universitario
de Liverpool(3), demostró el predominio
de las metástasis cervicales quistificadas sobre los quistes branquiales malignizados.
Esto se ve confirmado en otras comunicaciones al respecto(4-8).
Hay casos reportados en la literatura de quiste branquial malignizado, que al
igual que el comunicado aquí, presentaban invasión carcinomatosa en un sector
de la pared quística(5,9).
Ya se mencionó, que para apoyar morfológicamente el diagnóstico de un quiste
branquial malignizado, es necesario demostrar a la microscopía, la transición
entre el revestimiento epitelial normal y el carcinomatoso(5,9).
No obstante, este hallazgo no asegura el diagnóstico de carcinoma primario de
quiste branquial(1). Se debe tener en
cuenta también, a los fines de descartar una metástasis ganglionar, la ausencia
de estructuras linfoides con lobulación periférica, sinusoides perinodulares,
etc.(11).
En el presente caso, se consideraron muy importantes los antecedentes patológicos
del paciente (intervenido quirúgicamente por un carcinoma de laringe), los que
se investigaron por el patólogo actuante, a partir de lo motivado por los hallazgos
morfológicos (estos antecedentes no fueron suministrados por el cirujano, ya
que el mismo los desconocía). La morfología, apoyada por los resultados de la
investigación clínica, permitió arribar al diagnóstico de metástasis ganglionar
quistificada, de un carcinoma epidermoide de laringe.
