Las lesiones infraclínicas o no palpables de la mama corresponden a los hallazgos en estudios mamográficos o sonográficos que no poseen expresión clínica. La utilización cada vez más frecuente de estos métodos en el screening de las lesiones de mama para el diagnóstico temprano y tratamiento oportuno del cáncer de mama nos enfrenta cada vez más frecuentemente con la presencia de alteraciones mamográficas o ecográficas sospechosas. Ello ha determinado un cambio tanto en la actitud diagnóstica como en la terapeútica. La diagnóstica porque actualmente se hace necesario reconocer lesiones que todavía no han conformado masas palpables y solo pueden ser observadas en estos estudios. Es indudable que el hallazgo de sospecha de mayor frecuencia son las microcalcificaciones, las cuales han sido definidas tanto en el número como en sus características morfológicas como de mayor o menor sospecha. Aquellas dispersas, no agrupadas, de tamaño intermedio o grande que aparecen en varias mamografías de la paciente, con escasas o sin modificaciones en el tiempo, son poco sospechosas. En cambio aquellas agrupadas, que aparecen en un área más o menos pequeña de la mama y son de formas variables, con bordes espiculados o angulados y se modifican en el tiempo, especialmente aumentando en su número, son claramente sospechosas.

El cambio en la actitud terapeútica es todavía mayor, ya que el cirujano se enfrenta con lesiones que, en la mayor parte de los casos, no son observables macroscópicamente. Para ello es necesario marcar, previo a la cirugía, las alteraciones mamográficamente sospechosas, indicando el lugar de las posibles lesiones.

El estudio de la pieza quirúrgica, responsabilidad del patólogo, exige también un cambio de metodología diagnóstica. En el presente estudio mostramos los resultados del estudio sistematizado de lesiones no palpables de la mama.

Se estudiaron 98 casos de piezas quirúrgicas correspondientes a lesiones infraclínicas de la mama. Los casos fueron obtenidos del Servicio de Patología del Hospital Nacional de Clínicas de Córdoba y del Laboratorio Privado de Patología (práctica privada). En todos los casos el procesamiento fue el mismo. Se recibieron las piezas quirúrgicas marcadas para orientación de las mismas, según el sector de la mama que se estudió. A la mayoría de las piezas se les realizó mamografía previa al estudio macroscópico de las mismas. Se marcaron los límites quirúrgicos con tinta china. Antes de seccionar la pieza se colocó la misma orientada según la silueta de la mamografía de la pieza, se calcó la misma (la cual sirvió como esquema en el estudio de la pieza), y luego se seccionó seriadamente la totalidad de la misma, en cortes de 3 a 5 mm de espesor (ver esquema No.1). En el estudio histológico se consignaron en cada sector del esquema los hallazgos microscópicos para ser comparados con las mamografías de las piezas quirúrgicas y de las pacientes. De esta forma se pudo determinar con precisión la correlación histológica- mamográfica.

ESQUEMA No. 1

Los resultados del estudio de las piezas quirúrgicas en lesiones infraclínicas de la mama se encuentran resumidas en la Tabla No. 1.

$ Incluye carcinomas in situ e invasores.S Corresponde a la lesión predominante.

Las lesiones benignas fueron 55 casos (56,1%); que fueron tabuladas en cada uno de los grupos teniendo en cuenta el predomino de la lesión y la correlación clínica, es decir la imagen mamográfica que indujo a la cirugía (microcalcificaciones, aumento de la densidad, alteración de la arquitectura, etc.). No obstante hemos considerado además otras lesiones adyacentes a ellas que son de interés para su discusión. El diagnóstico más común en este grupo fue la adenosis en sus diferentes modalidades (simple, microquística, esclerosante, etc.) con 25 casos (25,5%). La misma se puso mamográficamente en evidencia por la presencia de microcalcificaciones o por un área poco definida de aumento de la densidad. Esta última se correlacionó histológicamente con focos de adenosis esclerosante, donde la proliferación fibroblástica e hialinización estromal de la lesión produjeron imágenes mamográficas sospechosas, con bordes estrellados.

También fue frecuente el hallazgo de fibroadenomas (FA): 9 casos (9,2%), manifestados mamográficamente con microcalcificaciones solamente (sin nódulos evidentes), las cuales indujeron a la extirpación, siendo la mayoría lesiones pequeñas de 2-3 mm de diámetro. En 3 casos de FA la mamografía presentó nódulos con microcalcificaciones. La esclerohialinosis y los cambios involutivos lobulillares y ductales representaron el 6,1% (6/98) y las hiperplasias epiteliales el 6,1% de los casos.

La proporción de carcinomas fue de 43,9% (43/98). De ellos 11 fueron in situ (25,6%) y 32 invasores (74,4%).(Tabla No. 2). La relación de lesiones benignas: malignas fueron de 1:1,3 con ligero predominio de las benignas (55/98 - 56,1%).

Los 43 casos de carcinomas corresponden a 39 pacientes, ya que observamos 2 bilaterales y simultáneos, que se presentaron como lesiones infraclínicas en ambas mamas. En otra paciente también observamos carcinoma bilateral, pero solo uno fue infraclínico. Otra particularidad que observamos en nuestro material fue la presencia de carcinoma lobulillar coexistiendo con carcinoma tubular en dos casos: en uno el carcinoma tubular invasor era multicéntrico con áreas muy pequeñas de carcinoma lobulillar invasor (CLI), variante clásica en fila india. El otro presentó CLIS extenso (mayor de 5 cm) con un foco microscópico de carcinoma tubular invasor típico (0,3 cm). En estos casos las lesiones fueron infraclínicas para ambos carcinomas.

De los 30 casos de carcinomas ductales invasores (CDI), 6 fueron con invasión inicial de la estroma en forma de escasos regueros microscópicos.

La edad promedio para los carcinomas infraclínicos fue de 52,6 años (36 a 75 años). La distribución etárea de los carcinomas in situ y los carcinomas invasores es similar en ambos grupos: el 70% de la población estudiada se encontró entre los 40 y 59 años.

El tamaño de los carcinomas ductales in situ (CDIS) varió de 0,3 a 6 cm, el promedio de 2,45 cm. El 50% de ellos (4/8) tuvo 0,5 cm o menos de extensión, pero 2 casos tuvieron 6 cm, abarcando la mayor parte de la pieza quirúrgica extirpada.

Los CDI tuvieron de 0,3 a 5 cm, promedio 1,9 cm. De ellos el 61,5% (16/26) tuvo 2 cm o menos (T1). En 4 casos no se determinó el tamaño. Los carcinomas lobulillares fueron sólo 2, escasos para elaborar conclusiones.

Las variantes histológicas de los CDIS fueron: 5 de bajo grado sin necrosis, 3 de grado intermedio con necrosis, 2 de alto grado con necrosis.

La proporción de neoplasias en nuestro material ha sido mayor a la reportada por otros autores de nuestro medio _{1, 2, 3}, pero similar a la de otros centros internacionales _4. No obstante se debe señalar que el número de CDIS (25,6%) resulta bajo teniendo en cuenta que el objetivo de realizar estudios mamográficos en mujeres clínicamente sin evidencias de cáncer, es disminuir la mortalidad. Esta proporción es similar a la de otros autores _5. Por otra parte es también llamativo que el tamaño de algunos CDIS fue considerable voluminoso: en promedio 2,45 cm; 3 casos eran T2 (2 de 6 cm y 1 de 5 cm) y 5 casos T1 (62,5%); del resto no tuvimos detalle de la medida tumoral. El tamaño de estos cánceres se determina por la superficie de la mama que está comprometida por la neoplasia; al consignar la misma en el esquema adjunto de la pieza y conociendo el espesor de los cortes se puede determinar con cierta precisión el tamaño de la misma. Hemos utilizado este método de cálculo tanto para los CDIS como los CDI. Comparando el tamaño tumoral de los CDIS infraclínicos con los CDIS de hallazgos incidental (7 casos) observamos que el 28,6% de estos últimos eran T1 y el 71,4% eran T2, la proporción T1/T2 es de 1,6/1 para los infraclínicos y de 1/2,4 para los restantes.

En cuanto a los CDI el tamaño tumoral en 26 casos se ubicó el 61,5% como T1 (16/26) y el 38,5% T2 (10/26).Llamativamente el promedio de los CDI fue menor que para los CDIS: 1,9 cm. Esta diferencia sin duda está influenciada por el menor número de casos paro los CDIS que los CDI. En nuestra casuística de carcinomas clínicamente evidentes sobre un total de 214 casos el tamaño fue del 25,2% para los T1 (54/214) y 51,4% para los T2 (110/214). La diferencia entre ambos grupos es claramente significativa.

Relativo a la edad de los CDI el promedio fue de 52,6 años (n: 30, mayor 75 a. y menor 36 a.), en tanto para los CDIS fue de 54,8 años (n: 10, mayor 71 a. y menor 42 a.) la diferencia entre ambos grupos no es significativa.

En cuanto a las variantes histológicas de los CDIS debemos señalar que la mitad de ellos fueron de bajo grado sin necrosis (5/10), con escasas manifestaciones mamográficas por la falta de microcalcificaciones. En estos casos la imagen sospechosa no correspondió al CDIS, sino a la presencia de cambios de esclerohialinosis en otros sectores de la pieza, como así también a focos de adenosis. En todos los casos de CDI con invasión inicial de la estroma (6/30) todos fueron extensos CDIS de alto grado con necrosis, con pequeños focos de invasión, que se manifestaron mamográficamente por microcalcificaciones sospechosas.

La utilización rutinaria de la mamografía, y algo menos la ecografía, han aportado el conocimiento y la experiencia necesaria para un mejor y oportuno diagnóstico de las lesiones mamarias malignas que no se han evidenciado clínicamente todavía _{6, 7.} A ello debemos agregar que frecuentemente el hallazgo de alteraciones en las imágenes radiográficas obliga a la investigación de las mismas ante la sospecha de malignidad: el patólogo recepta muy frecuentemente las punciones guiadas (estereotáxicas, ecoguiadas, punción aspiración con aguja fina), de materiales en general pequeños _8,9,10. Si el diagnóstico es cáncer, se procederá a la marcación de dichas lesiones prequirúrgicamente y el estudio patológico completo de la pieza.

1. La mayoría de las lesiones infraclínicas fueron benignas (56,1%), de ellas las más comunes correspondieron a adenosis.

2. Las neoplasias representaron el 43,9%: 25,6% de carcinomas in situ y el 74,4% de invasores (en este último grupo 6/30 fueron con invasión inicial de la estroma). Si bien la proporción de neoplasias en la muestra es alta, mostrando una adecuada selección de pacientes para la cirugía, la cantidad de carcinomas invasores fue predominante.

3. El tamaño de los CDIS fue promedio 2,45 cm; algunos de ellos voluminosos, ocupando la mayor parte de la pieza.

4. No hubo mayores diferencias en cuanto a la edad de presentación entre CDIS y CDI, lo cual indicaría que en nuestro medio el diagnóstico de lesiones iniciales de cáncer es todavía insuficiente y tardío.

5. En los CDIS hay 50% de casos cuyas manifestaciones mamográficas no fueron las neoplasias, sino otras lesiones de la pieza (adenosis, fibroadenomas, esclerohialinosis) ya que correspondieron a carcinomas in situ de bajo grado sin necrosis ni microcalcificaciones.

Consideramos necesario la utilización masiva de la mamografía como método de detección oportuno de cáncer de mama, lo cual en décadas futuras podrá reducir la mortalidad para el mismo.

1. Bugarin J., Levit C., Alvarez L., Itala J., Rostagno R. Lesiones radiológicas mamarias no palpables. X Jornadas Argentinas de Mastología- Resúmenes de trabajos científicos- Rosario - Argentina - 1997

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El Hospital Nacional de Clínicas, es el Hospital Escuela de la Facultad de Ciencias Médicas de Córdoba. Fue inaugurado el 24 de mayo de 1913, bajo la dirección del Prof. Dr. Pedro Vella, catedrático titular de Clínica Quirúrgica. La figura señera del Hospital, padre de ilustres médicos que continúan enriqueciendo al país con su saber, fue reconocida por el Poder Ejecutivo Nacional, quién por Decreto Nro 1472/96, lo declaró Monumento Histórico, para continuar con el liderazgo de su accionar entrelazando históricamente el presente con el pasado.

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