Introducción
La sarcoidosis es una enfermedad extensamente distribuida en el mundo, morfológicamente
granulomatosa y con manifestasiones clínicas sistémicas. Su etiopatogenia aún
no ha podido ser aclarada. Presenta una histopatología común a muchas enfermedades,
las cuales deben ser excluidas antes de arribar a la conclusión diagnóstica
de sarcoidosis(diagnóstico morfológico de exclusión). El hecho que casi cualquier
órgano puede estar comprometido, crea también diagnósticos diferenciales a nivel
clínico
Objetivos
Nuestro objetivo es comunicar un caso de sarcoidosis cutánea con compromiso
pulmonar, planteando las dificultades que existieron para arribar al diagnóstico
de la enfermedad y discutiendo la metodología empleada a tal fin. Se hace además
una revisión bibliográfica general.
Caso clínico
Se presenta la historia de una paciente de 47 años de edad, con sarcoidosis
cutánea predominantemente facial y compromiso pulmonar, que recién después de
dos años y medio de la primera consulta, obtuvo un diagnóstico definitivo.
Material y método
Los estudios complementarios que se realizaron incluyeron radiografia y tomografía
computarizada, ambas de torax. Además se hizo ecografía abdominal. El material
de tres biopsias (perfomadas en el lapso de dos años) fué estudiado con el método
convencional de inclusión en parafina y tinción con hematoxilina y eosina, complementándose
con coloraciones para hongos y bacilos ácido-alcohol resistentes. Se empleó
además luz polarizada para descartar cuerpos extraños.
Resultados
Tanto la radiografia como la tomografía computarizada, mostraron imágenes reticulo-
nodulillares difusas en ambos campos pulmonares. La ecografía abdominal reveló
adenopatías retroperitoneales. El estudio histopatológico de la piel dejó ver
granulomas no caseificantes en toda la dermis.
Conclusión
La sarcoidosis es una enfermedad que se diagnostica por exclusión. Deben tenerse
en cuenta muchas enfermedades antes de arribar al diagnóstico de sarcoidosis,
tanto desde el punto de vista clínico como morfológico. En este caso, la morfología
sumada a la clínica permitió diagnosticar la enfermedad.
Dermatopatología--Trastorno sistémico-- Enfermedad granulomatosa--Diagnóstico de exclusión
La sarcoidosis es una enfermedad granulomatosa sistémica, de etiología desconocida,
cuyo diagnóstico histopatológico es de exclusión(1, 2, 3).
Esta patología tiene amplia distribución mundial. Afecta globalmente algo más
a mujeres que a hombres, ubicándose su máxima incidencia entre los 20 y los
40 años(puede también darse en niños). Presenta un fuerte predominio en la raza
negra de EE UU(diez veces más común que en la raza blanca). La cantidad de individuos
afectados varía de un país a otro, oscilando entre 11 a 600 casos por cada 100.000
personas. En Suecia es muy frecuente, mientras que en China y sudeste de Asia
es casi desconocida(4, 5, 6).
Hasta el momento no ha sido posible identificar el agente o los agentes etiológicos
de la enfermedad. Tampoco se ha podido determinar con certeza su patogenia.
En base a observaciones de muestras de tejidos con granulomas, se ha propuesto,
como base de esta patología, una disociación inmunológica entre las respuestas
periféricas y locales de los linfocitos T(4). En los granulomas es factible
encontrar linfocitos T cooperadores con signos de activación(7).
La sarcoidosis se caracteriza morfológicamente por la presencia de granulomas
no caseificantes. En ocasiones pueden verse otros elementos, aunque no patognomónicos,
como los cuerpos asteroides y los cuerpos de Schaumann(3).
Los primeros están formados por colágeno con periodicidad típica de 64nm a 70nm.
Aparentemente, el colágeno queda atrapado entre la células epiteliodes durante
el estadio de formación de las células gigantes. Los cuerpos de Schaumann se
originarían a partir de cuerpos residuales de los lisosomas(8).
Casi cualquier órgano de la economía puede estar comprometido por esta entidad
nosológica. El pulmón y los ganglios linfáticos mediastínicos presentan manifestaciones
radiológicas en el 90% de los casos(4).
La piel se ve afectada en un cuarto de los pacientes con sarcoidosis sistémica(9).
Por otra parte, las lesiones cutáneas son las únicas expresiones de sarcoidosis
en en el 25% de los pacientes vistos en los departamentos de dermatología(10,11).
La presentación clínica del compromiso tegumentario es muy variada, observándose
máculas, pápulas, placas o nódulos, en cualquier parte de la piel. El color
de las lesiones puede ser rojo, púrpura o pardo, según el estadio en que se
encuentren(5). A veces recuerdan a las de otras enfermedades
cutáneas como el liquen plano(12) y el lupus eritematoso
sistémico(13). Hay que mencionar también, la rara afectación
del tejido celular subcutáneo, especialmente en forma de nódulos, acompañados
o no de lesiones cutáneas(14-16).
En ocasiones, la sarcoidosis cursa en forma asintomática y es descubierta incidentalmente
en una radiografía de torax de rutina o en el material obtenido de una autopsia(4,5).
En otros casos, comienza con síntomas inespecíficos como fiebre, decaimiento
general, artralgias y adenopatías periféricas. Puede también manifestarse con
síntomas provenientes de cualquiera de los sistemas afectados(pulmón, piel,
ojos, etc.)(4). Una forma rara de aparición de la enfermedad
es con eritema nodoso(sin otras lesiones cutáneas), adenopatía hiliar pulmonar
y fiebre. Estos casos suelen ser de excelente pronóstico, curando espontáneamente
en pocos meses(5,13).
Entre los métodos complementarios de diagnóstico, el laboratorio arroja datos
que no son constantes , es decir que eventualmente pueden faltar. Lo más clásico
de encontrar, aunque no necesariamente en conjunto, es hipercalcemia, hipercalciuria,
hiperuricemia, leucopenia e hiperglobulinemia(4). También
puede existir un aumento de la enzima de conversión de la angiotensina(17).
La gammagrafía corporal global con galio, señala el lugar más apropiado para
biopsiar. El galio es captado por los granulomas pero no por la fibrosis(18,19).
La biopsia pulmonar transbronquial, mediante broncoscopía con fibra óptica,
se considera un método de elección para confirmar el diagnóstico de sarcoidosis
sistémica(20).
El antiguo test de Kvein carece de practicidad, dada la dificultad de disponer
por mucho tiempo del antígeno utilizado(3).
La sarcoidosis es usualmente una enfermedad de buen pronóstico, con una tasa
de curación espontánea, después de meses o años de evolución, del 60% al 70%.
Aproximadamente un 30% de los pacientes quedan con lesiones residuales fibróticas(respiratorias,
oculares, etc.), pero que les permiten vivir por no ser tan intensas. La mortalidad
oscila entre el 3% al 6%, encontrándose como causa más frecuente de muerte la
fibrosis pulmonar, seguida de insuficiencia respiratoria y corazón pulmonar(1,4).
El uso de corticoides es útil en el control de los síntomas agudos o exacerbaciones
de la enfermedad, pero no marca diferencias en la evolución de la sarcoidosis
a largo plazo(5). También se pueden emplear inmuno supresores
específicos(5,21). Desde hace
poco tiempo se viene utilizando la melatonina con resultados prometedores(22).
Paciente de sexo femenino, de 47 años de edad, que acude a la consulta médica
por presentar lesiones maculares y papulosas en la cara (Figs. 1 y 2). Quince
años antes había sufrido una mastectomía derecha por un carcinoma ductal infiltrante,
con metástasis en los ganglios linfáticos axilares. El tratamiento quirúrgico
fue complementado con radioterapia y quimioterapia.
Se decide biopsiar una de las lesiones faciales, obteniéndose con esto un diagnóstico
histopatológico de acné rosacea papular.
En una segunda biopsia facial, realizada tres meses después de la primera, el
informe patológico planteó diagnósticos diferenciales entre tuberculosis, sarcoidosis,
micosis y acné rosacea.
Los exámenes de laboratorio arrojaron, como únicos datos de significación, anemia
y leucocitosis moderadas.
Durante este periodo se llevó a cabo una tomografía axial computada de torax,
de alta resolución. La misma mostró, fundamentalmente, un infiltrado pulmonar
intersticial de tipo retículonodulillar, difuso y bilateral. En el mediastino
no se descubrieron adenomegalias. Posteriormente y en el lapso de un año y medio,
se efectuaron tres radiografías de torax, con un año de diferencia entre las
dos primeras y de seis meses entre la segunda y la tercera. Todas ellas mostraron,
en resumen, un patron retículonodulillar difuso en ambos campos pulmonares,
con agrandamiento irregular de los hilios (Fig.3). Señalaron también, ausencia
de la sombra mamaria derecha. Al més de la última radiografía de torax, se realizó
una ecografía abdominal. La misma detectó adenopatías retroperitoneales.
Dos años después de la primera consulta y ante la persistencia de las lesiones
faciales, la paciente acudió nuevamente al médico. Esta vez presentaba disnea
ante esfuerzos moderados(ej. caminar a paso normal).
Se decidió entonces realizar una tercera biopsia cutánea de la cara. El diagnóstico
histopatológico, apoyado por los exámenes complementarios de diagnóstico anteriomente
realizados( Rx. de torax, TAC y ecografía) y luego de haber excluido morfológicamente
otras patologías(tuberculosis, micosis, cuerpos extraños, etc.), se inclinó
a favor de una sarcoidosis (Figs. 4 a 6).
Son varias las enfermedades, infecciosas y no infecciosas, que deben ser excluidas
antes de llegar a un diagnóstico morfológico de sarcoidosis. Es por esto que
el patólogo, ante la presencia de granulomas, debe tener en cuenta una lista
de numerosas patologías. Entre éstas se cuentan la tuberculosis, sífilis, lepra,
micosis, reacciones a cuerpos extraños, acné rosacea(diagnóstico de la primera
biopsia del caso que se comunica) y varias más(3,5,13). Se pueden usar coloraciones
especiales para evidenciar agentes infecciosos como bacilos ácido-alcohol resistentes
y hongos. El sílice y otros cuerpos extraños son posibles de individualizar
aplicando luz polarizada. El mercurio y el cromo, materiales utilizados en tatuajes,
se ponen de manifiesto fácilmente en los cortes teñidos con H & E. Por suerte,
el berilio casi no se usa en la fabricación de tubos fluorescentes y el zirconio
en la de desodorantes. Ambos son elementos capaces de provocar reacciones granulomatosas(18).
Para confirmar el diagnóstico de sarcoidosis, los hallazgos de la biopsia, luego
de excluirse morfológicamente otras patologías, deben ser apoyados al menos
por un signo típico resultante de la exploración clínica(5,18).
El caso que aquí se presenta, relata la historia de una paciente que durante
dos años y medio, deambuló con lesiones cutáneas faciales, sin lograr que se
le hiciera un diagnóstico definitivo. Esto fue a pesar de dos biopsias de piel
consecutivas, de tres radiografías de torax(en el lapso de un año y medio),
de una tomografia de torax y de una ecografía abdominal. Recién en la tercera
biopsia(dos años y medio después de la primera consulta y la única realizada
por los autores de la presente comunicación), los hallazgos de la misma fueron
cotejados con los resultados de las radiografía y tomografía antes mencionadas(las
imágenes obtenidas de las lesiones pulmonares en este caso, son, no sólo típicas
de sarcoidosis, sino también uno de los hallazgos más frecuentes de esta enfermedad).
De este modo, se llegó a la conclusión diagnóstica de sarcoidosis. Por supuesto
que esto se hizo después de haber excluido otras posibilidades patológicas,
usando técnicas morfológicas como coloraciones para hongos y bacilos ácido-alcohol
resistentes y luz polarizada para cuerpos extraños.Llegar a un diagnóstico de
sarcoidosis no es una tarea fácil. Sin embargo, si se lleva a cabo una meticulosa
exclusión morfológica de patologías y si se atiende a lo obtenido con la exploración
clínica, el camino hacia un diagnóstico definitivo se hace menos escabroso.Cabría
por último preguntarse, si la radio y quimioterapia que recibió la paciente
quince años antes, por su cancer de mama, pudieron haber alterado su estado
inmunológico y contribuido de esta forma al desarrollo de la sarcoidosis.
