La autopsia, método para el estudio mas completo del enfermo y la enfermedad e instrumento para garantizar la mejor calidad del trabajo médico, atraviesa una crisis mundial (1,2,3). En Cuba la situación es diferente y, aunque en los últimos años en las provincias habaneras las cifras han disminuido el índice nacional de autopsias se ha mantenido en la década del 90 en 40 % aproximadamente, según datos de la Dirección Nacional de Estadísticas del MINSAP.
En el ISMM se realizaron virtualmente el 100 % de las autopsias a los pacientes fallecidos, hasta mediados de los años 80. En los últimos años el índice ha descendido y en año 1996 solo alcanzó el 50 %. Las autopsias médico - legales no fueron realizadas sistemáticamente salvo los años 1986 ha 1988. La información procedente de las conclusiones finales de la autopsia desde Diciembre de 1962 fueron codificadas y estaban procesadas por IBM. En 1985 se creó un Sistema Automatizado de Registro y Control de Anatomía Patológica mas conocido por SARCAP (4) que permitió la creación de un Banco de Datos de Autopsias (BDA) con la información prospectiva a partir de ese año y retrospectiva de los anteriores. La presentación de los aspectos fundamentales de tan valiosa información para su más amplia utilización en trabajos futuros es el propósito de este trabajo.
Se procesaron todos los estudios postmortem realizados en el Hospital "Dr.
Luis Díaz Soto" de Diciembre 1962 a Diciembre 1995 y contenidas en el BDA creado
por el SARCAP que a su vez utiliza la Clasificación Internacional de Enfermedades
de la OMS y sus criterios de causas de muerte (5).
En el total de casos se precisó la edad, sexo y especialidades de egreso. Se
creó una base de datos con los casos de adultos y se obtuvieron además las causas
de muerte y morbilidad asociada. Se realizó una evaluación de la calidad, que
facilitó el SARCAP, a los diagnósticos premortem de los fallecidos autopsiados
de 1987 a 1995.
Las coincidencias se analizaron por separado para las causas básicas de muerte
(CBM) y las causas directas de muerte (CDM), incluida la causa intermedia de
muerte (CIM) y se clasificaron, como Total (T), Parcial (P), No existente (N)
o Insuficiente (I). Las coincidencia T se obtuvieron en la mayoría de los casos
automáticamente, al coincidir los códigos de los diagnósticos pre y postmortem.
De modo similar se obtuvieron las I cuando aparecieron los códigos 7999C o 7999M,
que equivalen a "Diagnóstico no precisado clínicamente" y "Diagnóstico no precisado
morfológicamente" en estos casos se consideró el dato insuficiente y de igual
forma la evaluación. Todas las evaluación P o N fueron realizadas por el autor
principal. Se consideró P cuando el diagnóstico coincidía en lo general y discrepaba
en lo particular (Ejemplo: diagnóstico clínico de cáncer de encéfalo que el
diagnóstico morfológico resultó cáncer broncógeno). Por último cuando no hubo
coincidencia diagnóstica se evaluó N.
El total de autopsias realizadas desde la fundación del Hospital hasta Diciembre de 1985 fue 10 099. De ellas el 57 % correspondió al sexo masculino y el índice M/F fue 1.33 % El rango de edades varió entre menores de 1 y 108 años y todas las décadas estuvieron representadas. Estos resultados son similares en las 7886 autopsias de adultos (Tabla 1).
En la Figura 1 se muestran las especialidades de egreso mas representadas, 26 especialidades fueron representadas. Solo no estuvieron representadas Dermatología y Alergia. La estadía correspondió, en general, con lo antes expresado.
Las principales CBM (Tabla 2) son los trastornos cardiovasculares particularmente la aterosclerosis seguidos de los tumores malignos principalmente los del pulmón, los que ocupan los primeros lugares.
En la Tabla 3 se observan las CDM y las CIM. Las infecciones y en especial la bronconeumonía, el infarto miocardio agudo y el tromboembolismo pulmonar constituyen los trastornos mas representados.
La evaluación de la calidad de las causas de muerte al hacer el análisis individual en cada caso ofrece los resultados que se muestran el la Tabla 4. La cifra de 32,6 % para las CBM y 28,5 % para las CDM reflejan mejor la realidad.
La Figura 2 muestra la frecuencia diagnóstica de la infección, los tumores malignos y el daño multiorgánico tanto como causas de muerte como morbilidad asociada.
En la literatura revisada no apareció ningún estudio nacional ni extranjero con un número tan elevado de autopsias, todas las realizadas en un Hospital en un plazo de 33 años, y contenidas en un banco de datos con tan amplias posibilidades de estudio.
La elevada frecuencia de autopsias a fallecidos en edades avanzadas es reflejo del aumento de la esperanza de vida del país y es en estas edades donde generalmente son mayores las discrepancias diagnósticas y por tanto pueden ser detectadas la mayor cantidad de errores diagnósticos. Otros autores comentan el bajo número de autopsias realizadas en estas edades (1).
Es notable la amplitud de las especialidades de procedencia de los fallecidos estudiados y el porcentaje elevado de pacientes que al fallecer recibían los cuidados más avanzados. Los resultados del trabajo demuestran la utilidad del estudio postmortem a fallecidos con menos de 24 horas de ingresados y corroboran una vez mas que la importancia de una autopsia la determina fundamentalmente la calidad con que esta se realiza.
Al analizar las causas de muerte debe recordarse que el estudio es multicausal y los trastornos se agruparon por códigos de 3 dígitos. Por tanto la comparación no puede ser mecánica con estudios de mortalidad monocausales y que utilizan otras formas de agrupación. No obstante puede afirmarse que tanto en las CBM como entre las CDM y CIM los resultados son similares a los reportados por el MINSAP (6) que a sus vez se corresponden con los resultados de países desarrollados. Los principales diagnósticos finales de CDM y CIM correspondieron, en general, con las complicaciones propias de las principales CBM. El edema cerebral y el edema pulmonar preferentemente no cardiogénico - manifestaciones de daño multiorgánico- y el tromboembolismo pulmonar son trastornos que a pesar de su elevada frecuencia, pasan inadvertidos en las estadísticas oficiales de causas de muerte por corresponder a estudios de mortalidad monocausales y prácticamente desconocer las CDM y CIM. Los estudios multicausales permiten precisar la CDM y CIM y conocer la real trascendencia de estos trastornos. Aún cuando la labor preventiva para evitarlos como causa de muerte es mas limitada y circunscrita al Hospital, si se previenen y tratan adecuadamente podrían salvarse numerosas vidas humanas.
Otro aspecto importante, por la confusión que puede crear, es que la comparación
de los diagnósticos pre y postmortem de los principales trastornos que causan
la muerte son similares y por ende pudiera surgir la duda, ¿son realmente necesarios
los estudios postmortem ?
La mejor respuesta es el elevado porcentaje de discrepancias diagnósticas (Tabla
4) que se obtiene al evaluar cada caso individualmente. No obstante trabajos
realizados al respecto en diferentes países ofrecen resultados que, en ocasiones
sobrepasan estas cifras (1,7,8).
Un estudio realizado en Cuba con 17 736 autopsias adultos fallecidos en 1994
y presentado en el XI Fórum Nacional de Ciencia y Técnica mostró resultados
similares.
Un análisis por año permite comprobar las ventajas de recoger los diagnósticos premortem que mejor reflejen el pensamiento médico y no únicamente los señalados en el certificado de defunción. Las discrepancias diagnósticas (N) en los años 1994 y 1995, en que se siguió el primer procedimiento disminuyeron a 22,1 % en las CBM y 17,5 % en las CDM y CIM.
Las infecciones, presentes en casi las dos terceras partes de los fallecidos autopsiados, el daño multiorgánico con dos quintas partes y los cánceres en una cuarta parte demuestran la importancia de estos trastornos además de los cardiovasculares tanto como causas de muerte como morbilidad asociada.
Estos resultados deben considerarse un punto de partida en que debemos profundizar en el futuro.
La elevación en calidad y cantidad de los estudios postmortem - tarea fundamental de un programa nacional de autopsias - permitirá extender estas experiencias y confirmar cada vez la mayor utilidad de la autopsia: método para el control de la calidad del trabajo médico.
