Se acepta, en general, que la tiroiditis linfocítica y la enfermedad de Hashimoto
representan fases o estadios evolutivos de un mismo proceso inflamatorio, mediado
inmunológicamente y denominado genéricamente tiroiditis autoinmune, caracterizados
por la producción de anticuerpos que alteran la función tiroidea. La mayoría
de los pacientes con enfermedad de Hashimoto de larga evolución cursan con hipotiroidismo,
no obstante, algunos pacientes desarrollan hipertiroidismo cuadro conocido como
hashitoxicosis. Se puede definir como tal a una enfermedad mixta, caracterizada
por tirotoxicosis, gran aumento sérico de anticuerpos antitiroideos e histopatología
con presencia coincidente de hiperplasia-hipertrofia folicular, infiltración
linfocítica y formación de folículos linfoides.
Nuestro objetivo es comunicar el caso clínico de un paciente de sexo masculino
de 43 años de edad, que fue intervenido quirúrgicamente con un diagnóstico preoperatorio
de bocio nodular hipertiroideo. El exámen macroscópico (protocolo N° 114312)
reveló una pieza de tiroidectomía total derecha y subtotal izquierda de7 x 4
x 3,5 cm. y 5,4 x 4 x 3 cm. respectivamente y pesa en total 70 grs. Presenta
superficie externa lobulada, con vasos evidentes. Al corte color rosado, con
zonas parduscas y aspecto homogéneo. Los cortes histológicos mostraron tejido
tiroideo con folículos de tamaño variado, algunos dilatados con material coloide,
tapizados por epitelio columnar con proyecciones papilares intrafoliculares.
A nivel intersticial exhibía infiltrado inflamatorio crónico difuso, con acúmulos
linfoides y focos de hemorragia evolucionada. En otras áreas, los folículos
tiroideos eran pequeños y estaban revestidos por epitelio oxífilo, con las características
de células de Askanasy.
Nuestro objetivo es comunicar un caso clínico de hashitoxicosis, describir los
hallazgos histopatológicos y comentar la literatura sobre dicha asociación y
su repercusión clínica.
Hashitoxicosis, Tiroides, Hashimoto, Graves-Basedow
Se acepta, en general, que la tiroiditis linfocítica y la enfermedad de Hashimoto
representan fases o estadios evolutivos de un mismo proceso inflamatorio, mediado
inmunológicamente y denominado genéricamente tiroiditis autoinmune, caracterizados
por la producción de anticuerpos que alteran la función tiroidea.(13,
14)
La mayoría de los pacientes con enfermedad de Hashimoto de larga evolución cursan
con hipotiroidismo; no obstante, algunos pacientes desarrollan un cuadro clínico
de hipertiroidismo, lo cuál es conocido como hashitoxicosis.(13,
14) Dicho evento sería casual o fortuito,
ya que tanto la enfermedad de Hashimoto como el Graves-Basedow son afecciones
de tipo autoinmunitario.(19)
Nuestro objetivo es comunicar un caso clínico de hashitoxicosis, describir los
hallazgos histopatológicos y comentar la literatura sobre dicha asociación y
su repercusión clínica.
Caso clínico: Paciente de sexo masculino de 43 años de edad,
que consultó por agrandamiento de la glándula tiroides de 4 años de evolución,
con signos y síntomas de hipertiroidismo, presentando exoftalmía unilateral
izquierda. La ecografía reveló un bocio moderado, con nódulos hipoecoicos. Fue
intervenido quirúrgicamente, con diagnóstico clínico preoperatorio de bocio
nodular hipertiroideo. Anatomía Patológica: Protocolo N° 114312
Macroscopia: Pieza quirúrgica de tiroidectomía total derecha y
subtotal izquierda que mide 7 x 4 x 3,5 cm. y 5.4 x 4 x 3 cm. respectivamente
y pesa en total 70 gramos. Presenta superficie externa lobulada, con vasos evidentes.
Al corte presenta color rosado, con zonas parduscas y aspecto homogéneo, sin
formación de nódulos ni evidencias de áreas quisticas.(Fig.
2)
Microscopia: Los cortes histológicos obtenidos, previa inclusión
en parafina y tinción con hematoxilina-eosina, mostraron tejido tiroideo con
folículos de tamaño variado, algunos dilatados con material coloide clarofinamente
vacuolado en la periferia y de aspecto "apolillado", tapizados por epitelio
columnar con proyecciones papilares intrafoliculares (Fig.1)
. A nivel intersticial se observó un intenso infiltrado inflamatorio crónico
mononuclear difuso y conformando acúmulos linfoides, con centros germinales
reactivos. En otras áreas mostraba focos de hemorragia evolucionada, con napas
de macrófagos siderófagos. Por sectores los folículos tiroideos eran pequeños
y estaban tapizados por epitelio oxífilo, con las características de células
de Hurthle o Askanazy.(Fig.3)
PIEZA DE TIROIDECTOMÍA CON HIPERPLASIA DIFUSA Y AREAS DE TIROIDITIS CRÓNICA DE HASHIMOTO ("HASHITOXICOSIS").
La tiroiditis de Hashimoto, paradigma de enfermedad autoinmune órgano específico,
participa junto con el hipertiroidismo de Graves-Basedow y con la tiroiditis
atrófica, silente y postparto, en el concepto unitario de enfermedad tiroidea
autoinmune. El mismo espectroo patrón histopatológico sugiere dicho origen:
infiltración linfocítica difusa y formando centros germinales verdaderos, que
alternan con una población menos abundante de linfocitos B y de células plasmáticas
y que origina, sucesivamente, una inflamación crónica con daño progresivo en
los folículos y una destrucción del epitelio, con una reacción fibrosa secundaria
final que se expresa funcionalmente con hipotiroidismo crónico irreversible.
Revisiones recientes (9, 11)
señalan un cierto paralelismo y a veces una notable analogía en el cuadro histológico
entre éstas enfermedades tiroideas autoinmunes, de manera que establecer el
límite preciso entre la enfermedad de Graves y la de Hashimoto, o entre éstas
y la tiroiditis silente o la tiroiditis peritumoral es dificultoso, casi imposible.
Algunos autores (1) dividen las tiroiditis
autoinmune en tiroiditis linfocítica (si solamente existe infiltración linfocítica
y no hay lesiones evidenciables en la glándula tiroidea) y tiroiditis de Hashimoto
(cuando además se añaden fibrosis, atrofia y eosinofilia). Dichos autores diferencian
dos formas clínicas: Bociógena (enfermedad de Hashimoto) y Atrófica (tiroiditis
atrófica), ambas con tendencia evolutiva hacia el hipotiroidismo y caracterizadas
por la presencia sérica de concentraciones elevadas de anticuerpos antitiroideos.
Está confirmada la asociación de tiroiditis de Hashimoto con otras enfermedades
autoinmunes en general , y especialmente con polimiositis localizada(6)
y difusa(17) , púrpura de Henöch-Schönlein,(10)
glomerulonefritis membranosa, cirrosis biliar primaria (16)
y síndrome de Sjogren(8) . Una revisión
reciente, revela que el Hashimoto y el sindrome de Sjogren son dos entidades
autoinmunes independientes entre sí y que no puede contemplarse a la tiroiditis
de Hashimoto como una manifestación extraglandular del síndrome de Sjogren.(8)
La evolución natural de la enfermedad de Hashimoto es hacia el hipotiroidismo
crónico. La RAIU (Captación de Yodo Radioactivo) aumenta en la fase inicial
por secreción de yodoproteínas fisiológicamente inactivas, en tanto que la T3-T4
y TSH se mantienen normales en su concentración sérica, pero a medida que las
lesiones tiroideas progresan y el parénquima va siendo sustituido por tejido
fibroso, el hipotiroidismo, clínica y bioquímicamente, se va conformando de
modo más patente. Este desarrollo de la enfermedad se puede distorsionar radicalmente
por la aparición de una tirotoxicosis y dicha incidencia puede ocurrir en virtud
de tres circunstancias: por la simultaneidad con una tiroiditis silente (tirotoxicosis
transitoria ), por la aparición de clones de linfocitos productores de anticuerpos
antireceptor TSH de tipo estimulante y por la coexistencia con una enfermedad
de Graves, lo que se conoce con el término universalmente aceptado de hashitoxicosis
. Al respecto, puede definirse la hashitoxicosis como una enfermedad mixta,
caracterizada por tirotoxicosis, aumento sérico de anticuerpos antitiroideos
(anticuerpos antimicrosomales con títulos superiores a 1: 6.400), prueba de
perclorato positiva (60 minutos despues de la administración de 1 gramo de perclorato
potásico la captación de yodo radioactivo debe descender en más de un 14 %)
e histopatología con presencia simultánea y coincidente de hiperplasia e hipertrofia
folicular, infiltración linfocítica y formación de folículos linfoides 2. A
veces es la enfermedad de Graves la entidad primitiva que se asocia con tiroiditis
de Hashimoto o, en otras ocasiones, acontece justamente lo contrario. Esta quizá
sea la razón que puede explicar las grandes diferencias que aparentemente existen
en la frecuencia de la hashitoxicosis. Cuando la investigación se realiza como
ha ocurrido tradicionalmente, en pacientes con diagnostico de tiroiditis de
Hashimoto, la incidencia es escasa (5-10%), (7)
mientras que dicha incidencia es mayor cuando los estudiados son pacientes con
hipertiroidismo de Graves, oscilando entonces la frecuencia de ésta asociación
entre un 20%, 12 37%, 5 50% 4 e incluso un 62%,15 según los autores consultados.
Una serie de datos semiológicos y gammagráficos permiten establecer el diagnóstico
diferencial entre hashitoxicosis y enfermedad de Graves. El bocio de la hashitoxicosis
es mayor y más duro, nodular y asimétrico. La irregularidad en la RAIU es más
manifiesta en la hashitoxicosis y en ésta el porcentaje de recidivas es mucho
mayor, como lo es también la predisposición al hipotiroidismo.(2)
En realidad, conviene remarcar un origen común, o por lo menos parecido, de
las entidades que integran el concepto de enfermedad tiroidea autoinmune, entre
las cuales se consignan cada vez más afinidades y menos discrepancias. Sería
razonable pensar que en las personas genéticamente predispuestas podrían actuar
mecanismos variados, verbigracia: virus, fármacos, enfermedades intercurrentes,
alteraciones hormonales, etc., que determinarían una pérdida de tolerancia hacia
los antígenos propios, con aparición de clones de linfocitos T que emigrarían
a la glándula tiroides y que al interaccionar con las células tiroideas y las
células B estimularían la producción de autoanticuerpos y la proliferación de
nuevas células T, que a su vez desencadenarían una respuesta inmune secundaria
responsable de la persistencia de los autoanticuerpos circulantes y del carácter
recurrente de la enfermedad.(14)
